Ответы к госэкзамену по хирургии. Общая хирургия

• Название: Общая хирургия
• Анкор: Ответы к госэкзамену по хирургии.doc
• Дата: 27.04.2017
• Размер: 5.42 Mb.
• Имя файла: Ответы к госэкзамену по хирургии.doc
• Тип: Документы; #6070
• Категория: Медицина
• страница: 58 из 64

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ МУЖСКОГО БЕСПЛОДИЯ

Прогностические факторы.

К основным факторам, влияющим на прогноз бесплодия, относятся:

– Длительность бесплодия;

– Первичное или вторичное бесплодие;

– Результаты анализа спермы;

– Возраст и фертильный статус партнерши.

Основные причины мужского бесплодия.

1. Нарушение функции яичек:

– Крипторхизм;

– Орхит (вирусной этиологии);

– Перекрут яичек;

– Цитотоксическая терапия (химиотерапия);

– Лучевая терапия;

– Генетические нарушения (синдром Кляйнфельтера, делеции Y-хромосомы).

2. Эндокринные нарушения:

– Синдром Кальмана;

– Синдром Прадера-Вилли;

– Поражения гипофиза (аденома, инфекция).

3. Обструкция мужских половых путей:

– Врожденное отсутствие семявыносящих протоков/придатков яичек;

– Кисты мюллеровых протоков предстательной железы;

– Обструкции придатков яичек (инфекционные, врожденные);

– После оперативных вмешательств в области паха или на органах мошонки.

4. Антитела к сперматозоидам.

5. Прием лекарственных препаратов, воздействие вредных факторов окружающей среды, стресс, заболевания.

6. Варикоцеле.

7. Проблемы сексуального характера/нарушения эякуляции.

8. Идиопатические.

Анализ спермы.

Обзор стандартных показателей анализа спермы в соответствии с критериями ВОЗ 1992 г.

Объем                                                           ≥ 2.0 мл

pH                                                                  7.0 - 8.0

Концентрация сперматозоидов                 ≥ 20 миллионов/мл

Общее количество сперматозоидов           ≥ 40 миллионов/эякулят

Подвижность                                                 ≥ 50 % сперматозоидов с поступательным движением или 25 % с быстрым поступательным движением в течение 60 минут после семяизвержения

Морфология                                                 ≥ 14 % сперматозоидов нормальной формы*

Лейкоциты                                                   < 1 миллиона/мл

Иммунный тест                                            < 20 % сперматозоидов с адгезированными частицами

САР-тест*                                                    < 10 % сперматозоидов с прилипшими частицами

* Оценка производится в соответствии с критериями Kruger и Menkfeld.

** САР = Смешанная антиглобулиновая реакция.

 Частота проведения анализа спермы.

Если, в соответствии с критериями ВОЗ, показатели спермы нормальные, достаточно проведения одного исследования. В том случае, если имеются отклонения от нормы, по крайней мере, двух показателей, необходимо проведение дальнейших андрологических исследований.

Важно различать олигозооспермию (< 20 миллионов сперматозоидов/мл), астенооспермию (< 50 % подвижных сперматозоидов) и тератозооспермию (< 14 % нормальных форм).

Довольно часто все три патологии встречаются одновременно в виде синдрома олиго-астено-тератозооспермии (ОАТ). В случаях выраженного ОАТ синдрома (< 1 миллионов сперматозоидов/мл), как и при азооспермии, отмечена повышенная частота обструкции мужских половых путей и генетических нарушений.

Исследование гормонального статуса.

По сравнению с общей популяцией у мужчин, страдающих бесплодием, эндокринные нарушения встречаются чаще, однако, абсолютное их количество невелико. Исследование гормонального статуса может быть ограничено определением уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ) и тестостерона. У мужчин с диагностированной азооспермией или выраженной ОАТ важно проводить различия между обструктивными и необструктивными поражениями. Достоверным прогностическим критерием обструкции является нормальный уровень ФСГ в сочетании с нормальными размерами яичек. Тем не менее, у 29 % мужчин с нормальным уровнем ФСГ, обнаруживаются нарушения сперматогенеза.

Микробиологический анализ.

Показаниями для проведения микробиологического анализа являются нарушения в анализе мочи, инфекции мочевыводящих путей, «инфекции мужских добавочных желез» (ИМДЖ) и заболевания, передаваемые половым путем (ЗППП). Клиническое значение наличия лейкоцитов в сперме все еще не определено. Однако в сочетании с небольшим объемом семенной жидкости это может свидетельствовать о (частичной) обструкции семявыбрасывающего протока, вызванной (хроническим) инфекционным поражением предстательной железы или семенных пузырьков. Инфекции половых органов могут приводить к образованию свободных радикалов кислорода, оказывающих сперматотоксическое действие. Гонорея и хламидиоз также могут вызывать обструкцию половых путей.

Генетический анализ.

Значительное количество нарушений мужской фертильности которые принято считать идиопатическими, в действительности обусловлены генетическими нарушениями. Их можно выявить при сборе подробного семейного анамнеза и проведении анализа кариотипа. Это позволит не только установить правильный диагноз, но и позволит провести соответствующую генетическую консультацию. Последнее может быть очень важным с появлением методики интрацитоплазматического введения сперматозоидов (ICSI), так как нарушения фертильности и, возможно, соответствующие генетические дефекты могут передаваться по наследству.

Ультразвуковое исследование.

Ультразвуковое исследование является эффективным методом выявления поражений органов мошонки. Цветное допплеровское сканирование мошонки позволяет выявить наличие варикоцеле приблизительно у 30 % мужчин, страдающих бесплодием. Опухоли яичек могут быть обнаружены у 0.5 % мужчин, страдающих бесплодием, наличие микрокальцинатов в яичках, потенциально являющееся предраковым состоянием, определяется приблизительно у 5 % мужчин, страдающих бесплодием, особенно у пациентов с крипторхизмом в анамнезе.

Проведение трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ) показано мужчинам со сниженным объемом спермы (< 1.5 мл) с целью исключения обструкции семявыбрасывающих протоков, вызванной срединной кистой предстательной железы или стенозом семявыбрасывающих протоков.

Биопсия яичек.

Показаниями для выполнения биопсии яичек являются азооспермия или выраженная ОАТ при наличии нормальных размеров яичек и нормального уровня ФСГ. Целью биопсии является проведение дифференциального диагноза между недостаточностью функции яичек и обструкцией мужских половых путей.

Принята следующая патоморфологическая классификация:

–   Отсутствие семявыносящих канальцев (склероз канальцев);

–   Сертолиев синтиций (синдром Дель Кастилло);

–   Половое недоразвитие – незавершенный сперматогенез, не далее стадии сперматоцита;

–   Гипосперматогенез – присутствуют все типы клеток до сперматозоидов, однако имеется явное снижение количества образующихся сперматогоний.

При биопсии может быть выявлен рак яичек in situ, особенно у мужчин с двусторонними микрокальцинатами в яичках и у мужчин, имеющих в анамнезе опухоли яичек.

 ЛЕЧЕНИЕ.

Консультации, беседы с врачом.

Иногда низкое качество спермы обусловлено влиянием определенных факторов образа жизни: например, злоупотреблением алкоголем, приемом анаболических стероидов, интенсивными занятиями спортом (длительные тренировки, чрезмерные занятия силовыми видами спорта) и повышением температуры мошонки при ношении теплого белья, посещении сауны или приеме горячих ванн или при работе с источниками тепла. Многие лекарственные препараты также могут оказывать повреждающее воздействие на сперматогенез.

Медикаментозное (гормональное) лечение.

Хирургическое лечение.

При мужском бесплодии применяются следующие виды оперативных вмешательств: Лечение варикоцеле, Микрохирургия/эпидидимовазостомия, Вазовазостомия, МАСП (микрохирургическая аспирация спермы из придатка яичка), Трансуретральное рассечение семявыбрасывающих протоков и т.д.