ОБЩАЯ НОЗОЛОГИЯ лекции. Общая нозология
 Скачать 162.82 Kb.
|
|
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ БЕЛКОВОГО ОБМЕНА Белки занимают ведущее место среди органических элементов. На их долю приходится более 50% сухой массы клетки. Они выполняют ряд важнейших биологических функций. Основные функции белков 1. Белки входят в состав ферментов, обеспечивающих регуляцию всех видов обмена веществ. 2. Все двигательные функции организма обеспечиваются взаимодействием сократительных белков - актина и миозина. 3. Белки выполняют пластическую функцию: она заключается в восполнении и новообразовании различных структурных компонентов клетки и тканей 4. Энергетическая функция белков заключается в обеспечении организма энергией, образующейся при расщеплении белков. 5. Белки обусловливают онкотическое давление крови и межтканевой жидкости, участвуют в регуляции водного обмена. 6. Белки входят в состав гормонов и нуклеиновых кислот. 7. Белки выполняют транспортную роль: обеспечивают перенос гормонов, липидов, лекарственных веществ. Основные этапы нарушения 1. Нарушение переваривания 2. Нарушение всасывания 3. Нарушение промежуточного обмена 4. Нарушение конечного этапа обмена белков Нарушение переваривания Переваривание белков начинается в желудке под влиянием фермента пепсина. Большое влияние на его активность оказывает соляная кислота. Выработке соляной кислоты способствуют дигестивные гормоны - гастрин и секретин. При хроническом гастрите, раке желудка выработка этих гормонов снижается. Уменьшается секреция соляной кислоты, активность пепсина снижается. Окончательное переваривание белков завершается в верхнем отделе тонкого кишечника под действием ферментов поджелудочной железы и клеток кишечника. В поджелудочной железе вырабатываются пепсин, химотрипсин, карбоксипептидаза, эластаза. Выработка панкреатического сока и ферментов контролируется секретином и панкреозимином. Нарушение выработки ферментов может быть обусловлено воспалительными процессами в поджелудочной железе, при интоксикациях, при инфекционных процессах, раке поджелудочной железы. Под влиянием ферментов поджелудочного сока полипептиды расщепляются до дипептидов. Последний этап переваривания белков (мембранное пищеварение) происходит при участии ферментов, синтезируемых клетками кишечника - аминопептидаз и дипептидаз. Эти ферменты расщепляют дипептиды до аминокислот. Нарушения мембранного пищеварения наблюдаются при энтеритах. Проявлениями нарушения переваривания белков является развитие гнилостной диспепсии, метеоризм, боль. Нарушение всасывания Всасывание аминокислот осуществляется по механизму активного переноса аминокислот в кровь, по механизму осмотической диффузии. В этом случае играет роль специфический переносчик. Его активность зависит от энергии АТФ, К+ -Na+ -АТФазы и ионов натрия. При гипоксии снижается выработка энергии и аминокислоты из кишечника в меньшей степени, чем в норме, поступают в кровь. Ограничение всасывания аминокислот наблюдается также при хронических воспалительных процессах в кишечнике, инфекционных заболеваниях, опухолях. При снижении всасывания аминокислот развивается белковое голодание. В ряде случаев, например, при остром воспалении повышается проницаемость кишечной стенки и может наблюдаться усиление всасывания не только аминокислот, но и полипептидов. В этом случае возможно развитие аллергических реакций. В кровеносное русло могут попадать аммиак, продукты гниения белков (индол, скатол): развивается интоксикация. Нарушение промежуточного обмена белков. 1. Нарушение белкового состава крови 2. Изменение обмена тканевых белков Нарушение белкового состава крови В норме содержание белков в крови составляет 65-85 г/литр. Изменение белкового состава крови проявляется в виде диспротеинемий. Основные формы диспротеинемий 1. Гиперпротеинемия 2. Гипопротеинемия 3. Собственно диспротеинемия Гиперпротеинемия Гиперпротеинемия - увеличение содержания в крови белков свыше 85 г/литр. Их увеличение может возникать после вакцинации, при усилении выработки γ -глобулинов. В крови могут появляться патологические белки: развивается парапротеинемия. При воспалении, ревматизме в крови могут обнаруживаться белки острой фазы, представленные β-глобулинами. При раке печени обнаруживается эмбриональный белок - α фетопротеин. Опухолевое поражение миелоидной ткани (миеломная болезнь) вызывает выработку в плазматических клетках патологических белков ( γ -глобулинов). Гипопротеинемия Гипопротеинемия - снижение содержания белков в крови ниже 65 г/литр. Различают три формы гипопротеинемий: 1. Предпеченочную 2. Печеночную 3. Постпеченочную Предпеченочная форма Такая форма возникает при дефиците белков в пище, нарушении переваривания и всасывания белков. У детей может развиваться болезнь квашиоркор - в основе заболевания лежит дефицит пищевого белка. В крови снижается содержание альбуминов, развиваются отеки, нарушается функция ЦНС, дети отстают в росте. Печеночная форма В печени нарушается синтез альбуминов, фибриногена, протромбина. Основными причинами этой формы являются воспалительные процессы в печени, болезнь Боткина (вирусный гепатит), паразитарные заболевания, наркомания, токсические поражения печени. Постпеченочная форма Она возникает при потере белков. Это явление может наблюдаться при обширных воспалительных и нагноительных процессах (синдром раневого истощения), при опухолях (раковая кахексия), при потере сывороточных белков при ожогах, заболеваниях почек. Собственно диспротеинемия Такая диспротеинемия характеризуется изменением соотношения белковых фракций. В норме альбуминов в крови содержится 55%, глобулинов - 40%, фибриногена - 5%. Снижение синтеза альбуминов вызывает развитие отеков, расстройства липидного обмена вследствие нарушения образования липопротеинового комплекса, эндокринопатии. Гиперглобулинемия возникает при воспалении, парапротеинемиях. Снижение синтеза фибриногена - гипофибриногенемия и афибриногенемия - приводит к развитию кровотечений. Нарушение обмена тканевых белков В тканях превращение белков происходит под влиянием тканевых ферментов - пептидаз. Усиление распада тканевых белков наблюдается при воспалении, распаде опухоли, при лихорадке, аутоаллергических процессах. Развивается пептидная интоксикация. В тканях белки подвергаются процессам трансаминирования, дезаминирования и декарбоксилирования. Трансаминирование. Трансаминирование приводит к образованию аминокислот. В норме содержание аминокислот в крови составляет около 3,5 мМоль/литр. Сущность трансаминирования заключается в обратимом переносе аминогруппы от аминокислоты на α -кетокислоту без промежуточного образования свободного аммиака. Реакция катализируется аминотрансферазами, кофактором которых является пиридоксальфосфат (витамин В6 ). Аминотрансфераза Аминокислота ---------------------------------------- α -кетокислота NH Нарушения трансаминирования могут возникать при недостаточности пиридоксальфосфата (подавлении сульфаниламидными препаратами кишечной флоры, частично синтезирующий витамин: торможении синтеза витамина В6 при лечении фтивазидом), при ограничении синтеза белков (голодание, заболевания печени). При возникновении некроза в отдельных тканях (миокард, легкие, печень) происходит избыточное образование аминокислот, что приводит к развитию гиперацидемии и гипераминацидурии. Стимулируют этот процесс глюкокортикоиды и тироксин. Дезаминирование Сущность дезаминирования заключается в переносе аминогруппы от аминокислоты на α-кетокислоту с образованием свободного аммиака. Реакция катализируется аминооксидазами. В норме содержание аммиака в крови не превышает 3,5 ммоль/литр. При ускорении процессов дезаминирования накапливается аммиак, развивается аммонийная интоксикация. Она возникает при гипоксии, гипоэргозе, действии нитритов. Аммиак влияет на генный аппарат и может вызывать мутацию через нарушение синтеза ДНК. Аминооксидаза Аминокислота ------------------------------------ α -кетокислота NH3 При угнетении дезаминирования в крови накапливаются аминокислоты развивается гипераминацидемия с последующим выведением избытка аминокислот с мочой - гипераминацидурия. Нарушение дезаминирования возникает при недостатке витаминов В2 , В6 , никотиновой кислоты, при гипоксии. Декарбоксилирование В процессе декарбоксилирования образуются СО2 и биогенные амины. При ускорении этого процесса содержание аминов в крови возрастает. СО2 Аминокислота ------------------------ Амины Причины: гипоксия, ишемия тканей, воспаление, аллергические процессы. Так, например, при ускорении процессов декарбоксилирования гистидин превращается в гистамин. Накопление гистамина приводит к патологии капилляров, повышается их проницаемость. СО2 Гистидин ------------------------------------------ Гистамин При нарушении обмена триптофана образуется серотонин: наблюдается спазм гладкой мускулатуры, сосудов мозга, легких, нарушение функции нервной системы. Триптофан ----------------------------------Серотонин СО2 Нарушение конечного этапа обмена белков Конечными продуктами обмена белков являются аммиак, мочевина, мочевая кислота, креатинин. Основным показателем нарушения выведения этих продуктов из организма является изменение уровня небелкового (остаточного) азота в крови. Увеличение содержания в крови азотистых веществ носит название гиперазотемия. Различают продукционную, или печеночную, гиперазотемию, связанную с накоплением в крови аминоазота и аммиака. При почечной недостаточности развивается ретенционная гиперазотемия, связанная с накоплением в крови креатинина, мочевины и мочевой кислоты свыше 25 мМоль/литр (при норме 12-24 мМоль/литр). При рвоте потеря ионов хлора вызывает развитие гипохлоремической гиперазотемии. Большое значение имеет нарушение образования и выделения мочевой кислоты. Мочевая кислота - конечный продукт обмена аминопуринов (аденина и гуанина) у человека. В норме содержание мочевой кислоты у человека составляет 0,25 ммоль/литр. Повышение концентрации мочевой кислоты возникает при избыточном потреблении продуктов, которые содержат пуриновые основания (печень, почки), при нефритах, лейкозе. Избыточное накопление мочевой кислоты приводит к развитию подагры - заболевания, характеризующегося отложением кристаллов мочевой кислоты в хрящах, почке, коже, мышцах. Развивается воспаление, образуются подаргические узелки в тканях, мелких суставах, что вызывает нарушение функций. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ В последние десятилетия, несмотря на достижения медицинской науки, заболевания сердечно-сосудистой системы по-прежнему занимают первое место. Это - ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь, пороки сердца, атеросклероз. Довольно часто они сопровождаются развитием недостаточности кровообращения. Недостаточность кровообращения - это состояние, при котором сердечно-сосудистая система не способна обеспечить ткани и органы достаточным количеством крови, в первую очередь, кислородом для оптимального обмена веществ в этих органах и тканях. По механизму развития различают: 1) сердечную недостаточность кровообращения, обусловленную ослаблением работы сердца как насоса; 2) сосудистую недостаточность кровообращения, связанную с нарушением тонуса сосудов и упруго-вязких свойств их стенок; 3) смешанную сердечно-сосудистую недостаточность кровообращения Патофизиология сердечной недостаточности Сердечная недостаточность - это состояние, которое характеризуется снижением нагнетательной функции сердца, что приводит к неадекватному снабжению органов и тканей организма кровью и кислородом. Показателями сердечной недостаточности являются сердечный индекс (СИ) и ударный индекс (УИ). В норме СИ = 3500 мл/мин × м2 , УИ = 50 мл/м2. При сердечной недостаточности эти показатели снижаются. По происхождению различают следующие формы сердечной недостаточности: 1. Миокардиальную форму 2. Перегрузочную форму 3. Аритмическую форму 4. Перикардиальную форму Миокардиальная форма возникает при ишемической болезни сердца, миокардитах Перегрузочная форма. Различают перегрузку объемом (преднагрузку) и перегрузку давлением (постнагрузку). Перегрузка объемом возникает при перегрузке желудочков сердца избыточным объемом крови (при недостаточности клапанного аппарата сердца, избыточном переливании крови и кровезаменителей). Перегрузка давлением (сопротивлением) возникает в том случае, когда создается дополнительная нагрузка на сердце на выходе крови из сердца, например, при стенозе устья аорты и легочной артерии, гипертонической болезни. Аритмическая форма. Наиболее частыми причинами этой формы являются множественные экстрасистолы, мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия, нарушения проводимости. Перикардиальная форма возникает при воспалительных процессах в перикарде (формирование спаек между перикардом и эпикардом), выпоте в перикард (гидроперикардит). В этом случае страдает диастола, наполнение сердца кровью снижается, уменьшается систола. Независимо от формы сердечной недостаточности развивается сердечная слабость, в основе которой лежат общие механизмы: 1. Биоэнергетическая недостаточность 2. Разобщение электромеханического сопряжения. Биоэнергетическая недостаточность Любая мышца сокращается благодаря активности сократительных белков: актина и миозина. Это сокращение обеспечивается энергией АТФ, которая вырабатывается в процессе обмена веществ, и наличием креатинфосфата (КФ). При гипоксии уменьшается образование энергии (АТФ, КФ), нарушается образование актомиозинового комплекса, снижается активность систолы (сокращение миокарда). АТФ, КФ А + М -------------- систола 02 Разобщение электромеханического сопряжения Сокращение сердца определяется ионами кальция, которые активируют актомиозиновый комплекс. При снижении свободного кальция в цитозоле снижается активность актомиозинового комплекса, что приводит к уменьшению механической работы сердца. Са2+ Потенциал действия ----------- А + М ------сокращение 02 Наиболее часто встречается миокардиальная форма сердечной недостаточности. Разберем механизмы развития этой формы на примере ишемической болезни сердца (ИБС). ИБС - это дисфункция сердца, острая или хроническая, возникающая вследствие абсолютного или относительного уменьшения снабжения миокарда артериальной кровью. Такая дисфункция часто, хотя и не всегда, связана с патологией в коронарных артериях (эксперты Всемирной Организации здравоохранения). Выделяют острую и хроническую формы ИБС. Острая форма ----------- ИБС ---------- Хроническая форма Донекротическая Некротическая Постинфарктное Кардиосклероз (ишемическая) стадия стадия состояние Стенокардия Инфаркт миокарда Стенокардия - острая стадия ИБС, возникающая при абсолютном или относительном нарушении коронарного кровотока и сопровождающаяся болями за грудиной с характерной иррадиацией в левую руку и левую подлопаточную область. Инфаркт миокарда - острая стадия ИБС, характеризующаяся развитием некроза отдельных участков миокарда. Хроническая форма характеризуется развитием постинфарктного состояния: проявляется слабостью, снижением артериального давления, приступами стенокардии, головными болями. В дальнейшем некротический участок может замещаться соединительной тканью и подвергаться склерозированию. Механизмы развития ишемической болезни сердца Выделяют: 1. Коронарогенные механизмы 2 Некоронарогенные механизмы Коронарогенные механизмы Различают: 1. Кардиостенозирующие 2. Коронароспастические Коронаростенозирующие механизмы отражают изменения структуры коронарных артерий. Наиболее частыми причинами ИБС являются коронаросклероз, воспалительные изменения в коронарных сосудах, эмболия, тромбоз. Эти причины приводят к уменьшению коронарного кровотока (в норме коронарный кровоток равен 80 мл/мин × 100 г массы миокарда; потребление кислорода миокардом - 8 мл/мин × 100 г массы миокарда). При снижении коронарного кровотока менее 60 мл/мин × 100 г массы миокарда вызывает развитие абсолютной коронарной недостаточности. Коронароспастические механизмы Эти механизмы отражают функциональные изменения коронарных сосудов. Происходит коронароспазм и развивается абсолютная коронарная недостаточность. Коронароспазм по происхождению бывает центрального и периферического характера. Центральный механизм Стресс ----------- Гипоталамус -------------------- Симпатическая нервная система Вазопрессин Норадреналин Миогенный тонус -адренорецепторы Нейрогенный тонус При действии стресса происходит активация гипоталамуса, стимуляция симпатической нервной системы. В результате повышения функции СНС освобождается норадреналин. Он влияет на -адренорецепторы сосудов, возрастает нейрогенный тонус. При избыточной выработке вазопрессина этот гормон вызывает повышение миогенного тонуса. Периферические механизмы 1. Интеркоронарный рефлекс 2. Кардио-коронарный рефлекс 3. Висцерокоронарный рефлекс Интеркоронарный рефлекс возникает при наличии патологии в одной из коронарных артерий или ее веточке (атеросклеротическая бляшка, тромб, эмбол). В этом случае происходит раздражение рецепторов и патологическая импульсация с этой артерии поступает на интактную артерию, вызывает ее сужение, спазм. Кардио-коронарный рефлекс Импульсация на коронарные артерии поступает с поврежденного миокарда (участков микронекроза, гипоксических участков) и вызывает их спазм. Импульсация на коронарные артерии может поступать с сосочковых мышц, которые даже в покое находятся в состоянии относительной гипоксии. При физической нагрузке гипоксия возрастает, и импульсация с сосочковых мышц поступает на коронарные сосуды и вызывает их спазм. Висцеро-коронарный рефлекс В этом случае импульсы на коронарные сосуды поступают с пораженных внутренних органов: желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки), органов грудной полости ( при заболеваниях легких), при желчнокаменной и почечнокаменной болезни. Возникающая импульсация вызывает спазм коронарных сосудов. Развивается абсолютная коронарная недостаточность. Некоронарогенные механизмы Эти механизмы отражают несоответствие доставки кислорода к миокарду (ДО2 ) и его потребности в кислороде (П02 ). П02 > ДО2 Эти механизмы не связаны с вовлечением в патологических процесс коронарных сосудов. Развивается относительная коронарная недостаточность. Выделяют: 1. Метаболические механизмы 2. Гемодинамические механизмы |