Общие вопросы виктимологии
 Скачать 7.53 Mb.
|
|
▪ Как часто клиент играет? ▪ Зарабатывает ли он деньги, чтобы потратить их на игру? ▪ Как долго он играет, теряет ли ощущение пространства и времени, проигрывает ли больше, чем наметил? ▪ Проявляется ли тревожное беспокойство, если нет возможности реализовать азарт? ▪ Как велико желание отыграться за проигрыш? ▪ Думает ли об игре дома, на работе и т. д.? ▪ Наносит ли игра ущерб его занятиям, благополучию семьи? ▪ Продолжает ли клиент играть, несмотря на долги? В консультировании следует уделять внимание следующим обстоятельствам. Во-первых, очень важно выявлять степень суицидального риска клиента и обсуждать его эмоциональные переживания. Они характеризуются почти полной неосознанностью и никак не связываются с игровой зависимостью или саморазрушающим стилем жизни. Вместе с тем страх и отчаяние являются его постоянными спутниками, поэтому психическая боль может появиться внезапно и сделать суицидальные действия импульсивными. Во-вторых, следует со всей серьезностью относиться к самим по себе проявлениям игровой зависимости как формам саморазрушающего поведения и способствовать возникновению этого осознания у клиента. В-третьих, стимулируя его работу над эмоциональными переживаниями в настоящем, важно обеспечивать его навыками описания (вербализации) своего состояния, обусловленного игровой зависимостью. В-четвертых, следует принимать во внимание мощность психологических защит (отрицания, вытеснения, регрессии), которые, безусловно, встретятся в беседе. В-пятых, следует подчеркивать, что возможные позитивные результаты беседы являются только началом в длительном пути совладания с игровой зависимостью и требуют от клиента дальнейших усилий и настойчивости. Наиболее эффективной формой помощи при игровой зависимости являются «Анонимные Игроки», которые действуют на основе принципов групп «АА». Таким примером является программа «Жесткая любовь» («Tough Love»), предназначенная для компульсивных игроков и членов их семей, разработанная в США более четверти века назад Филлис и Дэвидом Йорком и получившая международное признание. В качестве профилактической меры могут служить рекомендации Калифорнийского совета по проблеме игровой зависимости. 1. Решите заранее, сколько времени и денег вы выделяете на азартную игру. 2. Играйте, осознавая, что вы скорее проиграете, чем выиграете, поэтому играйте на такую сумму, которую вы можете позволить себе потерять. 3. Принимайте обдуманные решения по поводу вашей игры — учитывайте случайности. 4. Расценивайте азартную игру как развлечение, а не как источник дохода. 5. Если вам достался хороший выигрыш — радуйтесь! Но напомните себе, что, вероятно, это больше никогда не повторится. 6. Не играйте в азартные игры, когда вы устали, вам скучно, вы взволнованы или сердиты. 7. Регулярно записывайте, сколько времени и денег вы потратили на азартную игру. 8. Воспринимайте вашу семью и друзей серьезно. Если они обеспокоены вашей игрой, они, возможно, видят что-то, чего вы не замечаете. 9. Играйте только на собственные деньги. Не одалживайте. 10. Осознайте, что в большинстве видов азартных игр вы не имеете влияния на ход игры, — результат случаен. 11. Во время игры прерывайтесь: пройдитесь, поешьте, выйдите на улицу, чтобы голова прояснилась. 12. Сохраняйте ясность мышления во время игры — ограничивайте потребление алкоголя. 13. Уравновешивайте азартную игру другими видами отдыха. 14. Идите играть вместе с тем, у кого нет проблем с азартными играми. 15. Не усугубляйте положение — не пытайтесь отыграть проигрыши. 16. Когда идете играть, не берите с собой кредитные и банковские карточки. 17. Установите себе лимит времени на игру. 18. Принимайте собственные решения по поводу азартных игр — не играйте из-за того, что другие так хотят. 19. Не используйте азартную игру как способ избежать негативных чувств или ситуаций. 20. Если вы озабочены своим пристрастием к азартной игре, поговорите с тем, кому вы доверяете. Для изоляции игроголика от привычного окружения целесообразна госпитализация на 2–3 месяца, во время которой для купирования сопутствующего депрессивного синдрома обычно применяется литий, а также начинается психодинамическая терапия. Используется также имажинативная (лат. imago — образ) десенситизация, когда больной представляет себя способным воздержаться от игры в различных, все более провоцирующих ситуациях. Пациенту также дают парадоксальное предписание играть в соответствии со строгим режимом, разработанным терапевтом. Эффективна групповая психотерапия, направленная на работу с образами и эмоциями, а также с проблемами общения, поскольку аддикты обычно испытывают значительные затруднения в этих сферах. Лечение начинается с 2–3-недельного курса индивидуальной поддерживающей терапии, направленной на преодоление фазы разочарования. Затем с пациентом и его семьей заключают контракт, согласно которому он обязуется сделать все возможное во избежание срыва. Проводится групповая терапия, фокусированная на коррекции манипулятивного поведения и выработке мотивации к участию в сообществе «Анонимных Игроков», с помощью которого пациент решает свои финансовые и семейные проблемы. В работе с патологическими игроками учитывают следующие терапевтические мишени. 1. Навязчивые мысли об игре, влечение к атмосфере игры. При неудовлетворении этих влечений возникает чувство дискомфорта, внутреннего напряжения. 2. Перевод с помощью игры субдепрессии в радость или злость на себя или ситуацию, чтобы оживить себя в ситуации риска, разрядиться, получить причину плохого настроения: не везет в игре. 3. Сверхценная идея быстрого и легкого обогащения. 4. Реализация фактора веры, надежды на выигрыш. 5. Авторитетная группа, разделяющая взгляды на риск, надежду и мифы о выигрыше. 6. Перенос значимой жизнедеятельности в атмосферу игры, неопределенности исхода, риска, с появлением чувства насыщенности и значимости бытия (Онг, 2002). A. Щербаков с соавторами (2003) описывают четыре этапа психодраматерапии гемблинга. A. Щербаков с соавторами (2003) описывают четыре этапа психодраматерапии гемблинга. 7. Создание личного мифа о собственном болезненном состоянии, с обозначением Провокатора и Судьбы. 8. Работа с генограммой: интрапсихическое дистанцирование от семейного наследия. 9. Разыгрывание истории о собственном Большом марафоне. 10. Проработка раннего детского опыта и сегодняшних проблем. B. В. Зайцев и А. Ф. Шайдулина (2003) разработали поэтапную программу терапии гемблинга. Диагностический этап включает постановку диагноза, определение стадии игровой зависимости, выяснение индивидуальных особенностей фаз игрового цикла. Психообразовательный этап посвящен осознанию пациентом невозможности вернуть свое первоначальное отношение к игре и необходимости полного отказа от игры. Пациенту рассказывают о причинах и симптомах заболевания, его течении и методах лечения, типичных ситуациях, провоцирующих срыв, а также о вариантах отношений с окружающими при отказе от игры. Пациенту предлагают живо вообразить свою жизнь, в которой никогда не будет игры. При этом его желание играть резко усиливается, он осознает, насколько трудно и сколь необходимо контролировать его. Этап создания стратегий контроля над импульсом к игре направлен на понимание пациентом того, что: 1. с момента игрового срыва он не в состоянии проконтролировать свое поведение; 2. отсутствие осознаваемого желания играть не означает способности контролировать игровой импульс. Пациент обучается осознавать и различать постоянное желание играть и резкое ситуационное усиление игрового импульса под воздействием внешних обстоятельств. Контроль за игровым поведением достигается путем выработки у пациента способности замечать признаки надвигающегося срыва: усиление фантазий об игре, нарастание эмоционального напряжения, появление уверенности в выздоровлении. Регуляция состояний транса достигается благодаря достижению пациентом понимания того, каким образом он вводит себя в состояние транса после принятия решения играть и как он может контролировать этот процесс. Работа над ошибками мышления заключается в выявлении иррациональных установок, связанных с игрой, анализе мотивов поведения, касающихся игры и ее последствий. Этап планирования состоит в составлении программы ближайших жизненных задач: выплата долгов, восстановление финансового благополучия, нормализация рабочих отношений. Для профилактики срыва важно обсудить причины прежних срывов и выработать мотивацию к постановке задачи контроля игрового поведения и шире — овладения навыками эмоциональной саморегуляции. Основными направлениями психотерапии при игровой зависимости являются: 1. подавление желания играть на осознанном и подсознательном уровнях; 2. контроль поведения вне игры и, в частности, недопущение нарастания азарта и других гедонистических внутренних состояний психофизического напряжения; 3. изменение субъективного отношения к игре с пристрастно крайне желанного сначала на негативное, а потом и нейтрально- безразличное; 4. коррекция всех ошибок логического мышления игрока, а именно: ▪ ошибок желания. Они возникают из-за выраженного желания играть, субъективно-пристрастного отношения к игре и крайней значимости результата (выигрыша). За азарт и бурные эмоции по поводу выигрышей и проигрышей игрок расплачивается конечным фиаско и зависимостью. Из-за зависимости происходит аберрация восприятия игры с возникновением неоправданных надежд (иллюзий игрока), которые нуждаются в жестком и полном развенчании; ▪ ошибок познания, познавательной деятельности — когнитивных ошибок ( типичная ошибка игрока, тактики подлавливания крупного выигрыша; иллюзии выбора и безошибочного прогноза); ▪ ошибок веры — иррациональных убеждений (например, безусловной веры в свои способности, успехи, фарт, везение, удачу, счастливый случай); 5. формирование твердого, четкого понимания клиентом невозможности конечного выигрыша при наличии зависимости; 6. подавление болезненного, навязчиво компульсивного (неудержимого) характера игры с изменением поведения; 7. осознание неэффективности всей игровой деятельности по всем критериям выбора, принятия решения и по результату; 8. совершенствование механизмов принятия решения в плане переработки информации состояния в информацию управления (Ивченко и др., 2002); 9. выявление абсурдности, нелепости, бессмысленности азартной игры на деньги как целостной практической деятельности с переключением на другие виды деятельности, приносящие ранее зависимому человеку не меньшие удовольствия, чем прежний игровой наркотик. 5.9.5. Консультирование и психотерапия при нарушениях пищевого поведения Ожирение Курсы похудания, как правило, оказываются неэффективными, если не удается побудить больного к смене инстинктивно- эмоционального поведения, при котором гиперфагия и избыточный вес перестали бы для него быть необходимыми. Успехи терапии на практике столь низки потому, что игнорируется баланс наслаждения больного, для которого в целом более приемлемым и переносимым является сохранять свой избыточный вес, чем разбираться со своими проблемами. В ходе диетического лечения свыше 50 % больных демонстрируют такие симптомы, как нервозность, раздражительность, повышенную утомляемость, широкий круг депрессивных проявлений, которые могут также проявляться в виде диффузного страха. Причинами частого неуспеха психотерапевтического лечения ожирения могут быть следующие. ▪ Исключительно симптоматически ориентированный подход с разъяснением органических и функциональных нарушений не только неадекватен проблеме больного с ожирением, но также нередко имеет следствием то, что он в конце концов чувствует себя не столько больным, сколько неразумным и эмоционально отвергаемым. ▪ Отсутствие тщательного анализа поведения, его условий и мотиваций при лечении поведенческого нарушения. ▪ Трудности при преодолении социологических факторов, например семейных или национальных привычек к употреблению высококалорийной пищи. ▪ Клиенты гораздо чаще не выполняют назначения психотерапевта, чем можно подумать. Именно это поведение больных раздражает терапевта, в особенности потому, что он предполагает, что больной, который не следует предписаниям, не готов к сотрудничеству. Во многих работах, однако, показано, что больной часто не в состоянии понять или запомнить указания терапевта, поскольку они слишком сложны, но не осмеливается просить разъяснения или повторения. Как можно мотивировать больного к сотрудничеству и к соблюдению терапевтических предписаний? Важнее всего активное участие больного в терапии. Для этого психотерапевт должен сначала найти мостик контакта с больным. Чем лучше он сможет понять больного, тем легче ему это удастся. Он должен определить, как глубоко личностно затронут больной потерей, ставшей для него привычной, найти возможности совладания с конфликтом и получения удовольствия другими способами. Затем должен быть создан план индивидуального лечения с учетом личных и производственных обстоятельств. Клиенту должна быть дана возможность тренировки и контроля непривычного для него пищевого поведения. Поведенческая терапия Большинство авторов свидетельствуют об эффективности поведенческой психотерапии, направленной на изменение неадекватных поведенческих стереотипов (Basler, Schwoon, 1977; Brownell, 1983; Stunkard, 1980). Принцип похудения чрезвычайно прост — ограничить потребление калорий, по современным диетологическим представлениям, в первую очередь — жиров (Гинзбург и др., 1997). Самое трудное — следовать этому принципу на практике. Программа поведенческой психотерапии, предлагаемая Uexkull (1990), включает пять элементов: 1. Письменное описание поведения во время еды. Клиенты должны подробно записывать, что они ели, сколько, в какое время, где и с кем это происходило, как они при этом себя чувствовали, о чем говорили. Первая реакция клиентов на эту утомительную и отнимающую много времени процедуру — ропот и недовольство. Однако, обычно спустя две недели, они отмечают значительный положительный эффект от ведения подобного дневника. Например, один коммерсант, проводящий много времени в дороге, впервые начал анализировать, что он злоупотребляет едой в основном только в автомобиле, где у него заготовлены большие запасы сладостей, орешков, картофельных хлопьев и пр. Осознав это, он убрал из автомобиля съестное и смог после этого значительно похудеть. 2 . Контроль стимулов, предшествующих акту еды. Он предполагает выявление и устранение провоцирующих еду стимулов: легкодоступных запасов высококалорийной еды, сладостей. Количество таких продуктов в доме необходимо ограничивать, а доступ к ним делать трудным. На случай, когда невозможно противостоять желанию что-то съесть, под рукой должны быть низкокалорийные продукты, такие как сельдерей или сырая морковь. Стимулом к еде может быть также определенное место или время суток. Например, многие люди едят, сидя перед телевизором. Как и в экспериментах Павлова по выработке условного рефлекса у собак, включение телевизора служит своеобразным условным стимулом, ассоциирующимся с едой. Чтобы сократить и контролировать излишние условные стимулы, клиенту советуют есть только в одном месте, даже если речь идет всего лишь об одном кусочке или глотке. Чаще всего таким местом служит кухня. Целесообразно создать также новые стимулы и усилить их исключительное воздействие. Например, клиенту можно посоветовать использовать для еды отдельную изысканную посуду, серебряные столовые приборы, салфетки бросающегося в глаза цвета. Клиентов просят использовать эту посуду даже для самых незначительных приемов пищи и перекусов. Некоторые клиенты даже берут свои столовые приборы с собой, если они едят вне дома. 3 . Замедление процесса еды. Клиентов учат навыку самостоятельно контролировать прием пищи. Для этого их просят считать во время еды каждый глоток и кусок. После каждого третьего куска нужно откладывать столовый прибор, пока этот кусочек не будет пережеван и проглочен. Постепенно паузы удлиняются, достигая сначала минуты, а затем и дольше. Лучше начинать удлинять паузы в конце еды, так как тогда они переносятся легче. Со временем паузы становятся длиннее, чаще и начинаются раньше. Клиенты учатся также отказываться во время еды от всех одновременных занятий, таких как чтение газеты или просмотра телепередачи. Все внимание должно быть сосредоточено на процессе еды и на получении удовольствия от пищи. Необходимо создать вокруг уютную, приятную, спокойную и расслабленную атмосферу, и, конечно же, избегать разговоров за столом. 4 . Усиление сопутствующей активности. Клиентам предлагается система формальных поощрений за изменение своего поведения и похудение. Клиенты получают очки за каждое достижение в изменении и контроле своего поведения: ведение дневника, подсчет глотков и кусков, паузы во время еды, прием пищи только в одном месте и из определенной посуды и т. д. Дополнительные очки можно заработать, если, несмотря на большое искушение, им удалось найти альтернативу еде. Тогда все предшествующие очки могут, например, удвоиться. Накопленные очки суммируются и превращаются при помощи членов семьи в материальную ценность. Для детей это может быть поход в кино, для женщин — освобождение от домашней работы. Очки можно переводить также в деньги. 5. Когнитивная терапия. Клиентам предлагается спорить с собой. Терапевт помогает при этом подыскать подходящие контраргументы в монологе клиента. Например, если речь идет о похудении, то в ответ на утверждение: «Нужно так много времени, чтобы похудеть», контраргумент мог бы звучать так: «Но я все же худею, а теперь я учусь сохранять достигнутый вес». Относительно способности к похудению сомнение может быть таким: «У меня никогда ничего не получалось. Почему должно получиться сейчас?» Контраргумент: «Все имеет свое начало, а сейчас мне поможет эффективная программа». Если речь заходит о целях работы, то в ответ на возражение: «Я не могу прекратить украдкой хватать кусочки еды», контраргумент может быть таким: «А это и нереально. Я просто буду стараться делать это пореже». По поводу возникающих мыслей о еде: «Я постоянно замечаю, что думаю о сказочном вкусе шоколада», можно предложить такой контраргумент: «Стоп! Такие мысли только фрустрируют меня. Лучше подумать о том, как я загораю на пляже» (или о любой другой деятельности, которая особенно приятна клиенту). Если возникают отговорки: «В моей семье все полные. У меня это наследственное», деятельности, которая особенно приятна клиенту). Если возникают отговорки: «В моей семье все полные. У меня это наследственное», контраргумент мог бы быть: «Это осложняет похудение, но не делает его невозможным. Если я выдержу, то добьюсь успеха». Суггестивная психотерапия Этот вид терапии закрепляет установку на правильное пищевое поведение и наиболее эффективна у клиентов с психологической защитой по типу регрессии, истероидными личностными особенностями. На всех этапах лечения используются элементы нейролингвистического программирования как современного направления поведенческой психотерапии необихевиористской ориентации. НЛП способствует «подстройке» к клиенту и повышению эффективности взаимодействия с ним на основе клинически выявляемых психических характеристик. Успешно используются также методы гештальттерапии, транзактного анализа, арт-терапии, психодрамы, телесно-ориентированной терапии, танцевальной терапии и семейной психотерапии. Анорексия Для лечения анорексии различными авторами предлагалось множество терапевтических мер ( Garner, Garfinkel, 1997; Jasper, Maddocks, 1992; Vandereycken et al ., 1987; Cash, 1997; Srinivasagam et al ., 1995). Уже это, а также и частые противоречия между отдельными рекомендациями позволяют убедиться в неуверенности в успехе и в недостатке специфических методов. Обычно рекомендуется лечение в специальных центрах с хорошо взаимодействующим персоналом и комбинацией различных терапевтических мероприятий ( Kohle, Simons, 1979). Наиболее выраженный эффект дает семейная терапия. Обоснованная оценка семейной терапии дана в работе (Weber, Stierlin, 1989). Специалисты по поведенческой терапии перешли от оперантного обусловливания к интегрированному воздействию. Метод включает на первом этапе применение поведенческой и обучающей техники, а на втором — лечение, направленное на психосоциальные проблемы (Basler, 1979). Первый контакт затрудняет холодная, пассивная и часто недоверчивая позиция больных. Уже Фрейд считал недопустимым амбулаторное лечение, так как «эти близкие к смерти больные имеют способность так овладевать аналитиком, что ему становится невозможным преодолеть фазу сопротивления». Терапия проходит трудно, в том числе из-за отсутствия сознания болезни у клиентов. Происходит «обмен ударами» с врачом, который клиент легко может выиграть достижением минимального веса ( Ziolko, 1971). В стационаре следует обращать больше внимания и усилий не на самого больного, а на трудности в его отношениях с другими больными, персоналом и другими врачами. Эти трудности усиливаются с течением времени, а именно по мере того, как все более выступающее противоборство противоположных импульсов производит впечатление капризности и зловредности (Kutemeyer, 1956). В начале лечения по концепции поведенческой терапии находится фаза компенсаторного питания. Если не удается изменить пищевое поведение дальнейшим использованием поведенческих методов, следует использовать питание зондом по жизненным показаниям. Терапия основана на принципе оперантного кондиционирования пищевого поведения. Больные изолируются, ситуация питания обогащается присутствием терапевта. В то время как в начале лечения больной награждается за каждую прибавку веса, на последующей стадии вознаграждение дается за удержание рекомендованного веса (Schaefer, Schwarz, 1974). Наряду с поведенческими концепциями применяются телесно-ориентированные методы лечения, которые позволяют провести коррекцию искаженных представлений о внешности, оптимальном весе, режиме питания и физической активности. Успешно используются также методы гештальттерапии, транзактного анализа, арт-терапии, психодрамы, танцевальной терапии (Малкина-Пых, 2004, а). Булимия Как и при психосоматических заболеваниях вообще, для выбора адекватного лечения в каждом отдельном случае булимии следует принимать во внимание особенности больного — возраст, мотивацию, хронизацию, способность к адекватной самооценке, физическое и психическое состояние, тяжесть расстройства личности, злоупотребление алкоголем, опасность суицидов и т. д. Представители разных школ сообщают об эффективности практически любого лечения — от классического психоанализа до семейной терапии, от поведенческой терапии до индийской медитации, от феминистических групп до стационарной или пролонгированной амбулаторной терапии. Сравнительные данные о показаниях и прогнозах при различных методах лечения можно представить следующим образом ( Lacey, 1985; Fairburn et al., 1991; Fairburn et al ., 1992; Ricca et al ., 2000): Амбулаторное лечение, при котором клиент остается в своих обычных условиях, адекватно для большинства больных женщин и часто бывает достаточным. Стационарное лечение для страдающих булимией показано только в тех случаях, когда в картине болезни на первый план выступают выраженные аномальные черты личности, суицидальные тенденции, злоупотребление алкоголем и т. п. При пищевом поведении, причиняющем ущерб организму, нельзя игнорировать симптомы и ограничиваться раскрытием неосознанных таящихся в раннем детстве повреждений. Как и при других нарушениях питания и формах наркомании, противопоказана непрямая раскрывающая психотерапия. Методом выбора являются системоцентрированные конфронтирующие и структурированные вмешательства и активное ведение лечения, направленное на преодоление симптомов, прежде всего в ограниченных во времени формах. Успех лечения стабилизируется последующими защищающими, сопровождающими и при необходимости — раскрывающими формами лечения. Контролируемые методы когнитивно-поведенческого лечения с последующим катамнестическим исследованием дали положительные результаты, которые не были достигнуты при применении других методов ( Fairburn, 1985; Fairburn et al ., 1986; Fairburn et al ., 1993; Spangler, 1999; Wilson 1999; Ricca et al ., 2000). При любых формах психотерапии должны быть включены следующие этапы. 1. В одной или нескольких диагностических беседах с клиенткой выясняются ее нынешнее пищевое поведение и общая жизненная ситуация, большей частью хаотическое и скрываемое от других и от самой себя пищевое поведение во всех его деталях — число приемов пищи, ее количество, приготовление к еде, ситуации, в которых возникало такое поведение, и прежде всего предшествующее этому настроение, а затем эмоциональный фон в нынешней жизненной ситуации с ее трудностями и конфликтами и внешними и внутренними обстоятельствами. 2. Клиентке предлагается новый режим приема пищи в форме письменной программы с четкой регуляцией частоты и времени приема, количества и вида пищи. Для этого в тетради, которую клиентка ведет ежедневно, отмечаются все детали питания. 3. На специально выделенной странице тетради описываются важнейшие события дня, настроение и прежде всего ситуации, в которых возникают рецидивы булимии, с их зависимостью и связью с эмоциональным состоянием. 4. Развитие общей жизненной и конфликтной ситуации, а также симптоматика рецидивов булимии обсуждаются один раз в неделю в индивидуальной получасовой беседе с психотерапевтом (женщиной или мужчиной). План питания и жизни на следующую неделю составляется с учетом физиологической потребности. Клиентка взвешивается в присутствии своего психотерапевта, который, таким образом, «документирует» ответственность за ее массу тела и состояние здоровья. 5. Далее присоединяются групповые беседы с клиентками с булимией. Этот этап лечения длится более 10 недель; беседы проводят после обеда или вечером в поликлинике индивидуально или в группах Этот этап лечения длится более 10 недель; беседы проводят после обеда или вечером в поликлинике индивидуально или в группах или комбинируя эти методики. Тактика лечения такова, что после 10-недельной интенсивной программы необходимо проводить индивидуальные беседы с клиентками вначале с малыми, а затем со все б о льшими интервалами времени (через несколько недель, затем — месяцев), но всегда в твердо установленные сроки. Для клиенток то обстоятельство, что кто-то интересуется ими постоянно и разделит с ними ответственность, если они сообщат о последующих рецидивах, служит большой поддержкой. Как показывают многочисленные наблюдения, булимические приступы могут возникать и при последующих кризисных ситуациях. Семейная терапия, как и при нервной анорексии, дает положительные результаты. Терапия испытанием. Булимика помещают в условия соблазна или шока: отправляют в ресторан или магазин, битком набитый лакомствами, заставляют примерять купальники в бутиках и активно делать все то, что обычно вызывает у него приступы обжорства, но не поддаваться искушению. Если клиент вытерпит первое время, то обретет силы противостоять желаниям. Психотерапия межличностных отношений лечит причины булимии, лежащие в межчеловеческих связях. Терапевт исследует, как саморазрушительные пищевые привычки помогают клиентке справляться со стрессом. Если обжорство наступает, когда человек должен был испытывать гнев, значит, он «заедает» свои чувства вместо того, чтобы выразить их (открытое проявление гнева кажется опасным или невозможным). Рвота может заменять «выпуск наружу» чувств, задавленных глубоко внутри. Успешно используются также методы гештальттерапии, транзактного анализа, арт-терапии, психодрамы, телесно-ориентированной терапии, танцевальной терапии. Основными видами психотерапии, используемыми для нормализации пищевого поведения, являются: рациональная психотерапия (Dubois P ., 1912), рационально-эмоциональная (Ellis A ., 1950), нейролингвистическое программирование (Бендлер Р., Гриндер Дж., 1975), позитивная психотерапия (Пезешкиан Н., 1972), поведенческая терапия. Для дезактуализации психотравмирующей ситуации, вызывающей у клиента состояние острого или хронического эмоционального напряжения, используются транзактный анализ Эрика Берна, гештальттерапия ( Perls F.S .), символдрама (кататимно-имагинативное переживание по Лейнеру Г., 1980). Обязательными условиями, учитывавшими и изменявшими психологию пищевого поведения в процессе психотерапевтического воздействия, являлись следующие: выработка мотиваций к здоровому питанию, четкая постановка и формирование программы похудения, визуализация и конкретизация цели, обязательное составление плана, ведение пищевого дневника, быстрое или постепенное изменение пищевых привычек, настрой на веру в успех и выработка уверенности в себе, психологическая защита при возникновении ситуации возможного нарушения диеты (ситуации соблазна или эмоционального напряжения). 5.9.6. Консультирование и психотерапия созависимых клиентов Суть консультирования созависимых клиентов заключается в том, что консультант имеет дело с клиентом, который считает, что его проблемы явились следствием разрушительного поведения другого человека, и поэтому достижение собственного комфорта видит в изменении партнера, кого-то из детей или даже родителей. Чаще всего такой обратившийся не подозревает, что является созависимым и сам нуждается в психотерапии. Соответственно, он редко бывает готов взять на себя ответственность за свою часть проблемы и прилагать активные усилия для ее разрешения (Емельянова, 2004). С другой стороны, мировой опыт психотерапии показывает, что вся жизнь человека напрямую связана с комплексом устоявшихся семейных взаимоотношений. Стремясь изменить образ жизни клиента, психотерапевт сталкивается с противоречивыми явлениями: все члены семьи нацелены на помощь «проблемному» родственнику и, в то же время, каждым своим шагом саботируют его конструктивные изменения. Оказавшись в трудной ситуации «запроса по изменению другого», консультант не может «заставить» такого клиента пройти полный курс семейной или хотя бы индивидуальной психотерапии, хотя и должен использовать любую возможность для наиболее полного информирования клиента о том, почему это необходимо. Но точно так же он не может согласиться менять «другого». Работа психолога с созависимым клиентом определяется уровнем, на котором клиент готов работать. Информационный уровень подразумевает предоставление психологической информации с целью сделать клиента более грамотным. Уровень оказания помощи при переживании острого кризиса. Созависимые люди довольно часто оказываются в ситуации кризиса. В этом они мало отличаются от других людей. Вместе с тем, они склонны к «застреванию» в кризисном состоянии и переживают его, как правило, намного острее. Любая ситуация, нарушающая статус-кво, несущая неопределенность, требующая выбора, принятия на себя ответственности за результат и ошибки, переживается как кризисная и по сути ею и является, так как требует серьезных изменений в привычном укладе жизни и моделях взаимоотношений. Но подобные изменения воспринимаются созависимыми клиентами как невозможные, поскольку в основе их устоявшихся моделей отношений лежит мощная защита от чувства несостоятельности и высокой тревожности. Именно поэтому, чтобы сохранить их, они практически всегда нуждаются в кризисной психологической поддержке. Уровень выработки решения в ситуации трудного выбора. Выбор — это не только обретение чего-либо, это еще и отказ — даже прежде всего отказ — от какой-то другой возможности. Необходимость сказать «нет» очевидной возможности всегда более или менее фрустрирует человека, в связи с чем принятие решения сильно затрудняется. Что же говорить о созависимых клиентах, бессознательные потребности которых требуют полного контроля над ситуацией! Выбор дается им нелегко. Они склонны ускользать от решения, одновременно настаивая на нем. Они горят нетерпением стабилизировать ситуацию, но при этом находят множество причин для того, чтобы отодвинуть необходимость взять на себя ответственность. Или, наоборот, под влиянием невыносимой тревожности импульсивно бросаются производить какие-то изменения, не продумав возможных последствий. От консультанта требуется умение не только выстраивать в стройную логическую цепочку хаотический набор информации, предоставляемой клиентом, но и стимулировать его применить найденное в рамках сеанса решение на практике. Уровень получения коммуникативных навыков. Здесь основное содержание работы заключается в репетициях, тренировках и ролевых играх, совсем незаметно переходящих в область когнитивной психотерапии. Обсуждение причин неудач при взаимодействии с « трудным» членом семьи неизбежно выводит не только на неконструктивные способы общения, но и на анализ чувств, переживаемых клиентом, его деструктивных установок и паттернов жизненного сценария. И здесь он, не будучи настроен на такую работу, может остановить психолога, который в этом случае еще какое-то время продолжает оставаться тренером — до того момента, пока клиент не удовлетворится полученными навыками или не почувствует себя готовым к новому «погружению». Уровень психотерапевтической глубины содержит в себе самые большие возможности, и если клиент и консультант, наконец, добрались до него, то это само по себе — уже достижение. Зато и профессионализма от психолога он требует немалого. Последний, пятый уровень тесно связан со всеми предыдущими, из предшествующих, различающихся по степени глубины психологической работы уровней, может естественно перетекать в психотерапию, и в то же время является длительным и совершенно особенным взаимодействием клиента и консультанта. Успешность продвижения от уровня к уровню зависит от нескольких факторов: 1. степени разделения ответственности за разрешение проблемы; 2. степени готовности активно разрешать свою часть проблемы; 3. степени глубины и жесткости причин, создавших условия для развития созависимости; 4. степени развития зависимости члена семьи, которая в свою очередь усугубляет деструктивность созависимости, поскольку люди, имеющие склонность к созависимым отношениям, часто выбирают партнеров, ведущих деструктивный образ жизни (алкоголиков, наркоманов). Как правило, созависимые клиенты не умеют разделять ответственность вообще, в том числе и за возникновение проблем. Все они убеждены, что их благополучие полностью зависит от изменений значимого другого. А вот способ давления на него избирается в соответствии с личными склонностями. Одни чувствуют себя беспомощными жертвами и передают ответственность за изменение ситуации «проблемному» члену семьи, а затем психологу, ожидая, что: ▪ «проблемный» член семьи «сам все поймет и исправится» (психолог необходим для получения сочувствия и внимания); ▪ психолог повоздействует на «проблемного» близкого в нужном жертве направлении. Другие чувствуют себя всемогущими и берут на себя ответственность за управление судьбами близких, но именно за изменение ситуации и свое благополучие предлагают отвечать вначале «проблемному» члену семьи, а затем психологу. Они: ▪ собираются самостоятельно менять «отбившегося от рук», и им нужен инструктаж о методах воздействия (а фактически — методах эффективной манипуляции и давления); ▪ ожидают, что психолог выполнит их указания и окажет влияние на «проблемного близкого» в нужном «властелину» направлении. « Всемогущие» клиенты высказывают определенные требования по «исправлению» близкого, поскольку убеждены, что знают, что конкретно должен сделать психолог, и предъявляют требования к его активности. Они готовы «стараться». И если им не предоставляют чудодейственные способы «исправления» и «влияния», обвиняют консультанта в непрофессионализме. Какую бы позицию ни занимал клиент — жертвы или «всемогущего» — если он собирается решать проблему путем изменения близкого, по сути, он не берет на себя ответственность за свое участие в развитии проблемы отношений и за свою часть изменений. Он « заказывает» изменение партнера ему самому или психологу. При этом он всегда готов описать, как именно должен измениться значимый другой, исходя из собственных представлений о «хорошем» человеке, в соответствии со своими потребностями и возможностью «употреблять» партнера для своего наполнения. Разумеется, им самим это не осознается. Дело осложняется еще и тем, что партнер (или другие близкие) действительно может вести деструктивный образ жизни, и в таком Дело осложняется еще и тем, что партнер (или другие близкие) действительно может вести деструктивный образ жизни, и в таком случае желание воздействия для «исправления» выглядит весьма резонно. Объяснение, что изменить другого невозможно без его собственного желания и его собственных усилий, просто не принимается. К сожалению, опыт показывает, что созависимые клиенты нередко так и остаются на позициях «заказчика». Иногда они готовы идти даже на насильственные методы, и доказать им, что насилие не может созидать, а способно лишь разрушить личность — и насильника, и его жертвы, — как правило, довольно трудно. Тем не менее среди обратившихся есть и такие, которые занимают указанные позиции лишь по причине незнания или заблуждений, предубеждений, основанных на мифах. С такими клиентами вполне возможна конструктивная работа. При этом от консультанта требуется умение распознать «заказчика» и уметь в процессе беседы перевести их в позицию «собственно клиент». « Собственно клиент» — это психически здоровый человек, который обращается к психологу, чтобы разрешить свою проблему. При этом он предполагает или сразу указывает на свою роль в происхождении проблемы. Он считает себя ответственным за ее разрешение и готов действовать для ее разрешения. «Заказчик» — это человек, который заказывает консультанту изменение другого человека в нужном ему направлении и не видит своей роли в происхождении проблемы. Он считает, что необходимо изменить другого человека так, чтобы его («заказчика») это устраивало. Почти всегда такой человек стремится переложить на психолога ответственность за решение проблемы. Чтобы перевести «заказчика» в «клиенты», консультанту необходимо рассмотреть ситуацию с точки зрения чувств клиента, задавшись вопросами: |