Топографическая анатомия. Обучающие тесты Топографическая анатомия шеи. Операции на органах шеи. Ситуационная клиническая задача
 Скачать 142.22 Kb.
|
|
Правильное решение. При выполнении перидуральной анестезии игла проходит кожу с подкожной жировой клетчаткой, надостную и межостную связки, желтую связку, наружный листок твердой мозговой оболочки. После проникновения иглы через наружный листок твердой мозговой оболочки физиологический раствор свободно проходит в перидуральное пространство. Неправильное решение. При выполнении перидуральной анестезии игла проходит кожу с подкожной жировой клетчаткой, желтую связку, межостную и надостную связки, наружный листок твердой мозговой оболочки. После проникновения иглы через наружный листок твердой мозговой оболочки физиологический раствор свободно проходит в перидуральное пространство. Ситуационная клиническая задача. При проекции сегментов спинного мозга на позвонки приходится учитывать несоответствие длины спинного мозга и позвоночного столба. Так, у взрослого человека поясничные сегменты располагаются на уровне Th X-XI и частично Th XII, а крестцовые сегменты – Th XII – L I. Определите проекцию шейных, верхнегрудных и нижнегрудных сегментов спинного мозга. Правильное решение. При определении проекции сегментов спинного мозга следует учитывать, что первые четыре шейные позвонка соответствуют одноименным спинномозговым сегментам. Начиная с пятого шейного позвонка и в верхне-грудном отделе (с первого грудного позвонка по четвертый) спинномозговые сегменты располагаются на один позвонок выше соответствующего по счету позвонка, в средне-грудном отделе (пятого грудного позвонка по восьмой) – на два позвонка, в нижне-грудном отделе (с девятого грудного позвонка по двенадцатый) – на три позвонка выше. Неправильное решение. При определении проекции сегментов спинного мозга следует учитывать, что первые четыре шейные позвонка соответствуют одноименным спинномозговым сегментам. Начиная с пятого шейного позвонка и в верхне-грудном отделе (с первого грудного позвонка по четвертый) спинномозговые сегменты располагаются на один позвонок ниже соответствующего по счету позвонка, в средне-грудном отделе (пятого грудного позвонка по восьмой) – на два позвонка, в нижне-грудном отделе (с девятого грудного позвонка по двенадцатый) – на три позвонка ниже. Ситуационная клиническая задача. Что такое сакральная анестезия? Правильное решение. Введение анестетика через выходное отверстие крестцового канала в эпидуральное пространство крестцового канала с целью блокады крестцово-копчиковых сплетений. Неправильное решение. Введение анестетика через входное отверстие копчикового канала в эпидуральное пространство копчикового канала с целью блокады копчиковых сплетений. Ситуационная клиническая задача. Что такое перидуральная анестезия? Куда вводится анастетик? Правильное решение. Ведение анестетика в эпидуральное пространство между наружным и внутренним листками твердой мозговой оболочки. Неправильное решение. Ведение анестетика в эпидуральное пространство под твердую мозговую оболочку. Обучающие тесты: Топографическая анатомия груди. Операции на грудной стенке и органах груди. Ситуационная клиническая задача. Обратилась больная 22 лет, кормящая грудью. Беспокоят боли в области верхнего наружного квадранта левой молочной железы, температура тела 39° С. При осмотре молочная железа увеличена, кожа гиперемирована, блестяща, прощупывается инфильтрат, в центре которого определяется флюктуация, из соска при надавливании выделяется гной. Какое заболевание у больной? Тактика хирурга. Правильное решение. У больной интрамаммарный абсцесс молочной железы. Больной показано вскрытие гнойника. Вскрытие осуществляется под общим наркозом радиальным разрезом (не доводя его до ареолы соска) с обязательным наложением контраппертуры на внешней поверхности железы. Полость дренируется силиконовой трубкой. Неправильное решение. У больной ретромамарный абсцесс молочной железы. Больной показано вскрытие гнойника. Вскрытие осуществляется под общим наркозом разрезом по нижнему краю молочной железы. Полость дренируется силиконовой трубкой. Ситуационная клиническая задача. Молодая кормящая грудью женщина, 21 года, диагностирован мастит с интрамаммарным расположением гнойника молочной железы. Под общим обезболиванием хирург вскрыл его радиальным разрезом длиной 6 см. Разрез не доходит до ареолы соска на 1,5 – 2 см. Пальцем, введенным в полость гнойника, разделил тяжи и перемычки, все некротизированные ткани удалены. Достаточно ли этих действий хирурга для создания оптимальных условий для опорожнения гнойника? Какие топографо-анатомические особенности строения молочной железы должны определять тактику хирурга? Правильное решение. Молочная железа фиксирована к ключице подвешивающей связкой, поэтому для улучшения оттока гной из абсцесса, локализующегося на переднебоковой поверхности железы, показано наложение контраппертуры на нижней поверхности с дренированием гнойника силиконовой трубкой. Разрез не должен достигать ареолы соска, чтобы не вызвать повреждение млечного синуса, что может привести к образованию свища. Неправильное решение. Молочная железа имеет достаточно хорошую систему кровоснабжения и лимфооттока, поэтому наложение дополнительного разреза для дренажа гнойника не имеет необходимости. Достаточно для дренажа из гнойника силиконовой трубки, вставленной в разрез при вскрытии. Ситуационная клиническая задача. Лимфогенное метастазирование при раке молочной железы может идти в 7—8 направлениях. В силу этого правильному и полноценному обследованию регионарных лимфатических узлов придается немаловажное значение. Назовите топографо-анатомические области и группы лимфатических узлов, в которых производится их пальцевое обследование при подозрении на рак молочной железы. Назовите пути возможного метастазирование опухоли в зависимости от локализации опухоли в различных квадрантах молочной железы. Где определяется «сигнальный» лимфатический узел? Назовите наиболее частую локализацию опухолевого процесса. Неправильное решение. При раке молочной железы достаточно обследовать подмышечные и подключичные лимфатические узлы, так как они в первую очередь воспринимают опухолевые клетки при метастазировании и являются «сигнальными». Правильное решение. При раке молочной железы необходимо обследовать подмышечные, надключичные, подключичные, парастернальные лимфоузлы, а также лимфатические узлы передней брюшной стенки. При локализации рака в латеральных отделах молочной железы распространение ракового процесса происходит в направлении расположения подмышечных лимфоузлов; в медиальных отделах - в парастернальные; в верхних отделах - в надключичные и подключичные; в нижних отделах - в поддиафрагмальные и лимфоузлы предбрюшинной клетчатки. Ситуационная клиническая задача. Радикальная мастэктомия по Холстеду-Майеру - наиболее распространенное вмешательство при раке молочной железы. Идея операции заключается в одновременном удалении «единым блоком» молочной железы вместе с большой и малой грудными мышцами, фасциями, подкожной клетчаткой и пакетом лимфатических узлов в подключичной, подмышечной и подлопаточной областей. Чем обусловлена необходимость удаления каждого из этих анатомических образований? Правильное решение. Необходимость удаления молочной железы "единым блоком" (одновременное удаление с грудной железой большой и малой грудных мышц, фасций, подкожной клетчатки, подключичных, подмышечных, подлопаточных лимфоузлов) связана с особенностями метастазирования. Раньше всего метастазы появляются в т.н. «сигнальных лимфоузлах» - узлы Зоргиуса, Роттера, а также лимфатических узлах в толще большой и малой грудных мышц. Неправильное решение. Необходимость удаления молочной железы "единым блоком" (одновременное удаление с грудной железой большой и малой грудных мышц, фасций, подкожной клетчатки, подключичных, подмышечных, подлопаточных лимфоузлов) связана с особенностями кровоснабжения и способностью лимфатической системы дренировать раневую область после мастэктомии. Ситуационная клиническая задача. Лимфогенное метастазирование при раке молочной железы наиболее часто (60—70% случаев) идет через грудной путь - к парамаммарным узлам и далее к лимфатическим узлам подмышечной впадины. При какой локализации рака в молочной железе чаще наблюдается такой путь метастазирования? По какому направлению возможно попадание опухолевых клеток в подмышечный пакет лимфоузлов? Правильное решение. В лимфатические узлы подмышечной области метастазирование происходит преимущественно от латеральных отделов молочной железы. Распространение опухолевых клеток в лимфатические узлы подмышечной впадины происходит по трем направлениям: через передние грудные лимфатические узлы (узлы Зоргиуса), расположенные под нижним краем большой грудной мышцы на уровне III ребра; интрапекторально - через лимфатические узлы Роттера, расположенные между большой и малой грудными мышцами; - транспекторально - по лимфатическим сосудам, пронизывающим толщу большой и малой грудных мышц через лимфатические узлы, расположенные внутри мышц между их волокнами. Неправильное решение. В лимфатические узлы подмышечной области метастазирование происходит преимущественно от медиальных отделов молочной железы. Распространение опухолевых клеток в лимфатические узлы подмышечной впадины происходит по трем направлениям: через поверхностные грудные лимфатические узлы (узлы Зоргиуса), расположенные под кожей на уровне большой грудной мышцы по краю III ребра; интрафациольно - через лимфатические узлы Роттера, расположенные между фасциями грудной клетки; - трансфациально - по лимфатическим сосудам, пронизывающим фасции грудной клетки через лимфатические узлы, расположенные внутри фасций между их волокнами. Ситуационная клиническая задача. Больной, с опухолевым узлом в молочной железе, хирургом произведена секторальная резекция молочной железы. Назовите основные показания к данной операции. Перечислите основные этапы секторальной (экономной) резекции молочной железы. Неправильное решение. Показаниями к секторальной резекции являются злокачественные опухоли и осложненные кисты молочной железы. Основные этапы операции: разрез производится в виде удлиненного эллипса над пальпируемым уплотнением. Отпрепаровывают в обе стороны кожу с подкожной клетчаткой и производят иссечение уплотненных тканей одной или нескольких долек в виде клина в пределах здоровых тканей по междольковым промежуткам. После тщательного гемостаза стенки образовавшейся полости соединяют несколькими кетгутовыми швами и накладывают швы на кожу. Рану дренируют резиновой полоской на 1 -2 суток. Правильное решение. Показаниями к секторальной резекции являются доброкачественные опухоли и ретенционные кисты молочной железы. Основные этапы операции: разрез производится в виде удлиненного эллипса над пальпируемым уплотнением. Отпрепаровывают в обе стороны кожу с подкожной клетчаткой и производят иссечение уплотненных тканей одной или нескольких долек в виде клина в пределах здоровых тканей по междольковым промежуткам. После тщательного гемостаза стенки образовавшейся полости соединяют несколькими кетгутовыми швами и накладывают швы на кожу. Рану дренируют резиновой полоской на 1 -2 суток. Ситуационная клиническая задача. У молодой, кормящей грудью женщины диагностирован мастит с ретромаммарным расположением абсцесса. Хирург для вскрытия гнойника ограничился производством двух глубоких радиальных разрезов на молочной железе (апертура и контрапертура) и дренировал рану силиконовой трубочкой. Оправдана ли выбранная хирургом тактика? Какие хирургические разрезы используются в гнойной хирургии для вскрытия ретромаммарных абсцессов молочной железы? Правильное решение. Хирург поступил не правильно. Оптимальным доступом для вскрытия и дренирования ретромаммарного абсцесса является разрез Барденгейтера - дугообразный разрез под молочной железой по ходу кожной складки. Этот доступ позволяет легко проникнуть в ретромаммарное клетчаточное протсранство. Неправильное решение. Хирург поступил правильно. Оптимальным доступом для вскрытия и дренирования ретромаммарного абсцесса является два глубоких радиальных разрезов на молочной железе (апертура и контрапертура) и дренирование раны силиконовой трубочкой. Ситуационная клиническая задача. В хирургическое отделение машиной скорой помощи доставлен больной с колото-резаной раной грудной клетки. При осмотре обнаружена колото-резаная рана в IV межреберье слева по передней подмышечной линии, размером 1,0 х 1,5 см. Состояние больного тяжелое, дыхание поверхностное, частое. Кожные покровы бледные. Пульс слабый. Артериальное давление низкое. О ранении, каких органов можно думать? Хирургическая тактика. Какой оперативный доступ более предпочтителен в данном случае? В чем будет заключаться оперативный прием? Правильное решение. Учитывая тяжелое состояние больного, поверхностное дыхание, локализацию ранения в "опасной зоне", можно предположить ранение сердца и ранение легкого. Оптимальным доступом является переднебоковая торакотомия в IV или V межреберье с ревизией органов грудной полости. При ранении легкого рану зашивают П-образными швами шелковыми лигатурами № 3. При ранении сердца перикард рассекают вдоль и кпереди диафрагмального нерва. Рану сердца зашивают узловыми шелковыми швами через все слои. Швы затягивают до соприкосновения краев раны, избегая прорезывания мышцы. После зашивания раны сердца полость перикарда освобождают от сгустков крови. Рану в перикарде ушивают редкими шелковыми швами. В задней стенке перикарда делают "окно". Рану грудной клетки зашивают послойно наглухо. Неправильное решение. Учитывая тяжелое состояние больного, поверхностное дыхание, локализацию ранения в "опасной зоне", можно предположить ранение сердца и ранение легкого. Оптимальным доступом является переднебоковая торакотомия в VI или VII межреберье с ревизией органов грудной полости. При ранении легкого рану зашивают узловыми швами шелковыми лигатурами № 3. При ранении сердца перикард рассекают вдоль и кпереди диафрагмального нерва. Рану сердца зашивают узловыми шелковыми швами через все слои. Швы затягивают до соприкосновения краев раны, избегая прорезывания мышцы. После зашивания раны сердца полость перикарда освобождают от сгустков крови. Рану в перикарде ушивают редкими шелковыми швами. В задней стенке перикарда делают "окно". Рану грудной клетки зашивают послойно наглухо. Ситуационная клиническая задача. В поликлинику обратился больной с ушибом переднебоковой грудной стенки справа. При осмотре хирург обнаружил резкую болезненность в месте ушиба, подвижность V ребра по средней подмышечной линии, крепитация, ограничение (щажение) дыхательных движений. Что, вероятнее всего, у больного в месте ушиба грудной стенки? Чем опасны эти ранения? Что необходимо предпринять для облегчения состояния больного? Тактика хирурга. Неправильное решение. В месте ушиба переднебоковой грудной стенки, скорее всего травма или трещина ребра. В пользу этого предположения говорят болезненность ребра в месте травмы. Подвижность и иногда крепитация у ребер присутствует в норме. Опасность такой травмы заключается в возможном воспалении ребра и окружающих тканей. Для уменьшения болевого синдрома больному с травмой ребра показано проведение межреберной новокаиновой блокады. Больному требуется покой и амбулаторное наблюдение не менее чем на неделю. Правильное решение. В месте ушиба переднебоковой грудной стенки, скорее всего перелом ребра. В пользу этого предположения говорят болезненность в месте травмы, подвижность и крепитация ребра. Опасность такой травмы заключается в возможной перфорации внутригрудной фасции и париетальной плевры острыми концами сломанного ребра и развитии пневмоторакса. Для уменьшения болевого синдрома больному с изолированным переломом ребра показано проведение межреберной новокаиновой блокады. Скорее всего, хирург ограничится наложением широкой сдавливающей грудную клетку повязки (полотенце, простынь). Фиксирующая повязка накладывается на грудную клетку на выдохе. Ситуационная клиническая задача. У больного с закрытым переломом ребра по передней подмышечной линии со смешением костных отломков возникло сильное кровотечение с образованием межмышечной гематомы в толще грудной стенки и гемотораксом. Какие кровеносные сосуды и слои грудной стенки оказались при этом повреждены? Правильное решение. У больного с тупой травмой груди и переломами ребер со смещением отломков в области передней подмышечной линии произошло ранение межреберных сосудов и боковой артерии груди с образованием межмышечной гематомы в грудной стенке и гемотораксом. Возникновение гемоторакса по всей видимости связано с повреждением париетальной плевры. Неправильное решение. У больного с тупой травмой груди и переломами ребер со смещением отломков в области передней подмышечной линии произошло ранение межреберных сосудов и верхней артерии груди с образованием межмышечной гематомы в грудной стенке и гемотораксом. Возникновение гемоторакса по всей видимости связано с повреждением париетальной плевры. Ситуационная клиническая задача. При выполнении поднадкостничной резекции ребра у больного по поводу остеомиелита возник пневмоторакс. Какую ошибку допустил хирург? Правильное решение. При отделении надкостницы с задней поверхности ребра распатором Дуайена или при введении реберных кусачек была повреждена внутригрудная фасция и париетальная плевра. Неправильное решение. Хирург не обратил внимание на участок воспаления, на месте которого может быть повреждена внутригрудная фасция и париетальная плевра. Поэтому при вскрытии участка воспаления хирург автоматически вскрыл плевральную полость с возникновением пневмоторакса. Ситуационная клиническая задача. Торакотомия по межреберью выполняется разрезом, проводимым вдоль середины межреберного промежутка. Дайте анатомо-хирургическое обоснование целесообразности такого рассечения межреберного промежутка. |