Топографическая анатомия. Обучающие тесты Топографическая анатомия шеи. Операции на органах шеи. Ситуационная клиническая задача
 Скачать 142.22 Kb.
|
|
Ситуационная клиническая задача. У больного флегмона забрюшинной клетчатки справа. Какой оперативный доступ и оперативный прием показан больному? Правильное решение. Больному с флегмоной забрюшинного пространства показана правосторонняя люмботомия с широким вскрытием и дренированием гнойника. Неправильное решение. Больному с флегмоной забрюшинного пространства показана правосторонняя ляпаротомия с широким вскрытием и дренированием гнойника. Больному производится диагностический ретропневмоперитонеум. После введения 100 мл газа подача его прекратилась. Укажите причину прекращения поступления газа. Что в этом случае должен предпринять хирург? Правильное решение. Вероятнее всего игла попала в спайку. Необходимо изменить её положение или провести пункцию повторно. Неправильное решение. Вероятнее всего полость полностью заполнена и поэтому необходимо перейти к следующему этапу диагностики Ситуационная клиническая задача. У больного паранефрит. Произведена люмботомия. Выделилось до 500 мл гноя. При обследовании гнойной полости врач обнаружил плотную шероховатую поверхность. Почки в полости определить не удалось. Гноетечение из раны в течение 3 недель. О развитии какого осложнения можно думать? Что следует предпринять врачу? Неправильное решение. Скорее всего, паранефрит осложнился развитием злокачественной опухоли. Необходимо провести дополнительное вскрытие и нефрэктомию. Правильное решение. Скорее всего, паранефрит осложнился развитием пионефроза. Необходимо провести дополнительное вскрытие и дренирование. Ситуационная клиническая задача. Больному планируется операция по поводу почечно-каменной болезни. Большой камень расположен в области лоханки. Какой оперативный доступ лучше избрать? Правильное решение. Лучшие результаты даст косой поясничный внебрюшинный доступ по Бергману - Израэлю. Неправильное решение. Лучшие результаты даст косой поясничный внебрюшинный доступ по Мак Бурнею. Ситуационная клиническая задача. Женщине 47 лет поставлен диагноз вазоренальной гипертонии, причиной которой служит атеросклеротическое сужение почечной артерии. Планируется пластическая операция на почечной артерии. Какой оперативный доступ лучше избрать? Неправильное решение. Лучше остановить свой выбор на использовании косого поясничного внебрюшинного доступа по Бергману - Израэлю. Правильное решение. Лучше остановить свой выбор на использовании срединной лапаротомии или торакофренолюмботомии по Х межреберью. Ситуационная клиническая задача. Во время паранефральной блокады больной почувствовал распирающую боль в поясничной области. Хирург обратил внимание на затруднение введения новокаина. При обратном движении поршня в шприц начала поступать кровь. Какая ошибка допущена хирургом? Правильное решение. Вероятнее всего, что хирург попал иглой под фиброзную капсулу почки. Это ошибка. Неправильное решение. Вероятнее всего, что хирург попал иглой в одну из поясничных артерий, отходящих от аорты. Это ошибка. Больному производят удаление почки. После перевязки сосудов в области ворот почки, на этапе выделения почки из околопочечной клетчатки, возникло сильное кровотечение. Укажите на возможные источники кровотечения. Неправильное решение. Наиболее вероятным источником кровотечения могло быть повреждение одной из артерий, отходящих от аорты к органам брюшной полости. Правильное решение. Наиболее вероятным источником кровотечения могло быть повреждение добавочных сосудов почки, подходящих к ее нижнему полюсу. Ситуационная клиническая задача. В хирургическое отделение поступил больной с закрытой травмой живота. Для ревизии органов брюшной полости больному была выполнена диагностическая лапаротомия срединным доступом. Укажите ориентиры для производства срединной лапаротомии. Перечислите ткани, послойно рассекаемые хирургом при срединной лапаротомии. С какой стороны следует обходить пупок? Правильное решение. Ориентирами являются: мечевидный отросток, пупок и лобковый симфиз. Хирург рассекает кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию (а в нижних отделах и второй - глубокий листок поверхностной фасции - Томпсонову пластинку), белую линию живота, внутрибрюшинную фасцию, предбрюшинную клетчатку, париетальную брюшину. Во избежание ранения круглой связки печени пупок обходят слева. Неправильное решение. Ориентирами являются: мечевидный отросток, пупок и лобковый симфиз. Хирург рассекает кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию (а в нижних отделах и второй - глубокий листок поверхностной фасции - Томпсонову пластинку), белую линию живота, внутрибрюшинную фасцию, предбрюшинную клетчатку, париетальную брюшину. Во избежание ранения круглой связки печени пупок обходят справа. Ситуационная клиническая задача. Оперируя 7-летнего ребенка по поводу ущемленной пупочной грыжи, хирург произвел вертикальный доступ к грыжевому мешку, расширив грыжевые ворота. При этом грыжевой мешок самопроизвольно вправился в брюшную полость. Хирург произвел пластику грыжевых ворот по способу Сапежко и послойно закрыл операционную рану. Есть ли ошибка в действиях хирурга? Неправильное решение. Хирург все сделал правильно - произвел вертикальный доступ к грыжевому мешку, рассек ущемляющее кольцо, расширив грыжевые ворота для вправления грыжевого содержимого. Далее хирург произвел пластику грыжевых ворот по способу Сапежко и послойно закрыл операционную рану. Правильное решение. Хирург должен вскрыть грыжевой мешок в области дна, зафиксировать его грыжевое содержимое, после этого рассечь ущемляющее кольцо, тщательно осмотреть грыжевое содержимое и, лишь убедившись в его жизнеспособности, вправить его в брюшную полость. После этого прошить грыжевой мешок в области шейки и отсечь избыток брюшины. Операция заканчивается пластикой грыжевых ворот и послойным ушиванием операционной раны. Ситуационная клиническая задача. В хирургическую клинику поступил больной с проникающим ранением брюшной полости в области пупка. Перечислите поврежденные при этом слои брюшной стенки. Правильное решение. Повреждены следующие слои брюшной стенки: кожа, пупочное кольцо, пупочная фасция, париетальная брюшина. Неправильное решение. Повреждены следующие слои брюшной стенки: кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, пупочное кольцо, пупочная фасция, париетальная брюшина. Ситуационная клиническая задача. В хирургическую клинику поступил больной с проникающим ранением брюшной полости в левой паховой области. Перечислите поврежденные при этом слои брюшной стенки. Неправильное решение. Повреждены следующие слои брюшной стенки: кожа, подкожная клетчатка, наружная и внутренняя косые мышцы живота, поперечная мышца, предбрюшинная клетчатка и париетальная брюшина Правильное решение. Повреждены следующие слои брюшной стенки: кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, Томпсонова пластинка, наружная и внутренняя косые мышцы живота, поперечная мышца, поперечная фасция, предбрюшинная клетчатка и париетальная брюшина Ситуационная клиническая задача. В хирургическое отделение машиной скорой помощи доставлена больная 28 лет. Два часа тому назад появились резкие боли в правой паховой области. Больная тучная. Разлитая болезненность брюшной стенки, но больше вокруг пупка и в правой паховой области. Здесь же определяется нерезкое защитное напряжение мышц, слабое раздражение брюшины. Температура 38о С. Была рвота. Пульс в пределах 80 - 90 ударов в минуту. При влагалищном исследовании определяется резкая болезненность правых придатков матки. У больной третий месяц задержка менструаций. Какой диагноз должен поставить хирург? Каким разрезом войдет в брюшную полость? Правильное решение. По всей вероятности у больной разрыв правой трубы, наступивший при внематочной трубной беременности. Дифференциальная диагностика этой патологии, особенно с острым аппендицитом, затруднительна. При возможности необходимо произвести пункцию заднего свода. Для вскрытия брюшной полости более предпочтителен параректальный разрез Ленандера - Добротворского, позволяющий произвести ревизию придатков и червеообразного отростка. Для более широкого обзора брюшной полости слева и справа в необходимых случаях можно использовать срединную лапаротомию. Неправильное решение. По всей вероятности у больной разрыв правой трубы, наступивший при внематочной трубной беременности. Дифференциальная диагностика этой патологии, особенно с острым аппендицитом, затруднительна. При возможности необходимо произвести пункцию заднего свода. Для вскрытия брюшной полости более предпочтителен разрез по Федорову, позволяющий произвести ревизию придатков и червеообразного отростка. Для более широкого обзора брюшной полости слева и справа в необходимых случаях можно использовать срединную лапаротомию. Ситуационная клиническая задача. Производя оперативное вмешательство по поводу косой паховой грыжи, хирург рассек кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Какие слои брюшной стенки необходимо еще рассечь хирургу, чтобы обнажить грыжевой мешок? Правильное решение. Грыжевой мешок при косой паховой грыже покрыт кожей, подкожной клетчаткой, поверхностной фасцией, Томпсоновой пластинкой, апоневрозом наружной косой мышцы живота и влагалищной оболочкой семенного канатика. Неправильное решение. Грыжевой мешок при косой паховой грыже покрыт кожей, подкожной клетчаткой, поверхностной фасцией, апоневрозом наружной и внутренней косыми мышцами живота и внутренней семенной фасцией. Ситуационная клиническая задача. У больного на второй день после операции по поводу левосторонней паховой грыжи появились боли по ходу левого семенного канатика. Левая половина мошонки увеличена в размерах, отечна, синюшна. Укажите причину данного осложнения. Дайте свои рекомендации. Неправильное решение. При завязывании последнего шва на апоневрозе наружной косой мышцы живота у наружного угла раны вновь образованное отверстие должно пропускать кончик зажима Кохера. По всей видимости, в описанном случае хирург этого правила не придерживался. Был сдавлен семенной канатик, вследствие чего осложнилось течение послеоперационного периода. Правильное решение. При завязывании последнего шва на апоневрозе наружной косой мышцы живота у внутреннего угла раны вновь образованное отверстие должно пропускать кончик мизинца. По всей видимости, в описанном случае хирург этого правила не придерживался. Был сдавлен семенной канатик, вследствие чего осложнилось течение послеоперационного периода. Ситуационная клиническая задача. Больному показано срочное оперативное вмешательство по поводу ущемленной паховой грыжи. После проведенной премедикации и наркоза хирург послойным рассечением тканей обнажил грыжевой мешок, вскрыл его, но грыжевого содержимого в мешке не обнаружил. Какая грубая ошибка допущена при подготовке больного к операции? Правильное решение. Чтобы исключить самовправление грыжи операции по поводу ущемленных паховых грыж целесообразнее проводить под местным обезболиванием без предварительной премедикации. При общем наркозе с применением миорелаксантов мышцы брюшной стенки расслабляются, что приводит к самовправлению грыжи и требует от хирурга ревизии брюшной полости для нахождения ущемленного органа и оценки степени ущемления. Операции у детей проводятся под общим наркозом. Неправильное решение. Для исключения самовправления грыжи необходимо в начале операции пальцем придавить грыжевое содержимое у грыжевых ворот. Только после этого осуществлять доступ к грыжевому мешку, рассечь его и изучить грыжевое содержимое. Ситуационная клиническая задача. Во время операции грыжесечения у больного мальчика 12 лет обнаружили, что внутри грыжевого мешка находится яичко. Какая грыжа у ребенка? Объясните механизм ее возникновения. В чем заключаются особенности оперативного приема в таких случаях? Неправильное решение. У больного прямая врожденная паховая грыжа. Причина - незаращение влагалищного отростка брюшины. При операции необходимо изолировать ушитый паховый канал от полости мошонки, ушив влагалищний отросток брюшины. Правильное решение. У больного косая врожденная паховая грыжа. Причина - незаращение влагалищного отростка брюшины. При операции необходимо изолировать ушитый паховый канал от полости мошонки, ушив влагалищний отросток брюшины. Ситуационная клиническая задача. Во время операции по поводу ущемленной грыжи в грыжевом мешке были обнаружены две петли тонкой кишки. После рассечения ущемляющего кольца и их осмотра они признаны жизнеспособными (розового цвета, просматривается перистальтическая волна, сосуды брыжейки пульсируют) и вправлены в брюшную полость. Была произведена обработка грыжевого мешка и пластика грыжевых ворот. На следующий день у больного появились признаки перитонита. Какая ошибка была допущена хирургом? Правильное решение. Скорее всего хирург имеет дело с ретроградным ущемлением, при котором ущемлена брыжейка петли тонкой кишки, находящаяся не в грыжевом мешке, а в брюшной полости. Необходимо после фиксации грыжевого содержимого рассечь ущемляющее кольцо, осторожно потягивая за петли, тщательно осмотреть всю петлю кишки по обе стороны от места ущемления. Неправильное решение. Скорее всего хирург имеет дело со ступенчатым ущемлением, при котором ущемлена брыжейка петли тонкой кишки, расположенная дистально или проксимально от зажатых петель. Необходимо после фиксации грыжевого содержимого рассечь ущемляющее кольцо, осторожно потягивая за петли, тщательно осмотреть всю петлю кишки по обе стороны от места ущемления. Ситуационная клиническая задача. Хирург, оперируя больного с ущемленной бедренной грыжей, рассек внутреннее кольцо бедренного канала вверх. Правильно ли поступил хирург? Правильное решение. Нет, неправильно. При операциях по поводу ущемленных бедренных грыж, когда необходимо расширить внутреннее отверстие бедренного канала, следует помнить, что снаружи оно отграничено бедренной веной, сверху - паховой связкой и нижней надчревной артерией, медиально - лакунарной связкой, которую и рассекают. Неправильное решение. Правильно. При операциях по поводу ущемленных бедренных грыж, когда необходимо расширить внутреннее отверстие бедренного канала, следует помнить, что снаружи оно отграничено бедренной веной, медиально - лакунарной связкой, сверху - паховой связкой, которую и рассекают. Ситуационная клиническая задача. Хирург, оперируя больного с ущемленной бедренной грыжей, рассек внутреннее кольцо бедренного канала с медиальной стороны. После рассечения возникло сильное кровотечение. Какая ошибка допущена хирургом при выполнении операции? Неправильное решение. Иногда запирательная артерия отходит не от внутренней подвздошной артерии, а от наружной подвздошной артерии, располагаясь в этом случае с медиальной стороны у внутреннего отверстия бедренного канала. Этот вариант назван "короной смерти", так как ранение запирательной артерии в этом случае дает опасное для жизни кровотечение. Хирург должен проверить, нет ли пульсации артерии у медиального края внутреннего отверстия бедренного канала. При ее наличии необходимо пережать сосуд между зажимами, перевязать его и пересечь. Правильное решение. Иногда запирательная артерия отходит не от внутренней подвздошной артерии, а от нижней надчревной артерии, располагаясь в этом случае с медиальной стороны у внутреннего отверстия бедренного канала. Этот вариант назван "короной смерти", так как ранение запирательной артерии в этом случае дает опасное для жизни кровотечение. Хирург должен проверить, нет ли пульсации артерии у медиального края внутреннего отверстия бедренного канала. При ее наличии необходимо пережать сосуд между зажимами, перевязать его и пересечь. Ситуационная клиническая задача. У больной 48 лет во время операции по поводу внутрибрюшинного кровотечения при ревизии на диафрагмальной поверхности правой доли печени обнаружена кровоточащая рана. Какой прием должен использовать хирург для временной остановки кровотечения? Какие особенности топографии структур печеночно-двенадцатиперстной связки лежат в основе этого приема? Правильное решение. В печеночно-двенадцатиперстной связке проходит печеночная артерия и воротная вена. Под связкой располагается сальниковое отверстие. Для временной остановки кровотечения при разрыве печени необходимо ввести указательный палец в сальниковое отверстие, а указательным пережать связку сосудами, но не более чем на 5 - 6 минут. Неправильное решение. В печеночно-двенадцатиперстной связке проходит чревный ствол и печеночная вена. Под связкой располагается сальниковое отверстие. Для временной остановки кровотечения при разрыве печени необходимо ввести указательный палец в сальниковое отверстие, а указательным пережать связку сосудами, но не более чем на 5 - 6 минут. Ситуационная клиническая задача. Больному 53 лет выполняется срочная операция по поводу перфоративной язвы желудка. Во время ревизии брюшной полости перфоративное отверстие на передней стенке не обнаружено. В правом боковом канале обнаружено желудочное содержимое. Какими должны быть дальнейшие действия хирурга в этом случае? Правильное решение. Произошла перфорация задней стенки желудка в сальниковую сумку. Через сальниковое отверстие содержимое желудка попало в правый боковой канал. Хирургу необходимо войти в сальниковую сумку, рассекая желудочно-ободочную связку, ушить язву желудка, провести дренирование брюшной полости. Неправильное решение. Произошла перфорация задней стенки желудка в сальниковую сумку. Через сальниковое отверстие содержимое желудка попало в левый боковой канал. Хирургу необходимо войти в сальниковую сумку, рассекая желудочно-ободочную связку, ушить язву желудка, провести дренирование брюшной полости. |