Топографическая анатомия. Обучающие тесты Топографическая анатомия шеи. Операции на органах шеи. Ситуационная клиническая задача
 Скачать 142.22 Kb.
|
|
Ситуационная клиническая задача. При выполнении срочной операции по поводу ущемленной косой паховой грыжи хирург после вскрытия грыжевого мешка обнаружил изолированную петлю тонкой кишки с признаками некроза. После резекции некротизированного участка кишки, ввиду несоответствия диаметра просвета приводящей и отводящей петель, хирург наложил межкишечный анастомоз по типу “бок в бок”. Размер соустья в два раза превысил диаметр приводящей петли. В послеоперационном периоде возникла кишечная непроходимость в области соустья. Какие вероятные причины этого осложнения? Как их можно предупредить? Правильное решение. Для профилактики развития кишечной непроходимости при наложении анастомоза «бок в бок» размер соустья должен равняться диаметру кишки в месте соустья с добавлением 1,5 см. При несоблюдении этого правила в месте соустья возможна инвагинация участка кишки, что и приведет к кишечной непроходимости. Неправильное решение. Для профилактики развития кишечной непроходимости анастомоз между петлями тонкой кишки после частичной ее резекции накладывается только по типу «конец в конец». При несоблюдении этого правила и правильного наложения швов можно избежать кишечной непроходимости. Ситуационная клиническая задача. При резекции тонкой кишки с последующим наложением межкишечного соустья по типу “конец в конец”, хирург пересек петлю кишки в поперечной плоскости. Какие ошибки в действиях хирурга вы усматриваете? Развитие каких осложнений можно ожидать в послеоперационном периоде? Неправильное решение. При наложении на тонкой кишке соустья по типу «конец в конец» пересекать кишку надо в полукруглом направлении, т.к. кровоснабжение свободного и брыжеечного краев неодинаково, кроме того, просвет анастомоза будет при этом шире и кишечный шов не вызовет сужения. Это позволит избежать возникновения кишечной непроходимости и несостоятельности кишечного шва. Правильное решение. При наложении на тонкой кишке соустья по типу «конец в конец» пересекать кишку надо в косом направлении, т.к. кровоснабжение свободного и брыжеечного краев неодинаково, кроме того, просвет анастомоза будет при этом шире и кишечный шов не вызовет сужения. Это позволит избежать возникновения кишечной непроходимости и несостоятельности кишечного шва. Ситуационная клиническая задача. У больного при выполнении операции аппендэктомии при мобилизации отростка с культи брыжейки соскользнула лигатура. Открылось кровотечение. Наложить зажим на культю брыжейки не удается. Что следует предпринять хирургу для остановки кровотечения? Правильное решение. Если не представляется возможным наложить зажим на брыжейку червеобразного отростка, остановить кровотечение можно путем наложения кровеостанавливающего зажима и пережатия подвздошно-ободочной артерии (ветвь верхней брыжеечной артерии). Неправильное решение. Если не представляется возможным наложить зажим на брыжейку червеобразного отростка, остановить кровотечение можно путем наложения кровеостанавливающего зажима и пережатия подвздошно-ободочной артерии (ветвь нижней брыжеечной артерии). Ситуационная клиническая задача. Мальчик, 14 лет, поступил в хирургическое отделение с жалобами на боли в правой подвздошной области. Заболел остро, была однократная рвота. При осмотре в правой подвздошной области определяется мышечное напряжение и боли при пальпации. Симптомы раздражения брюшины положительные. Язык обложен незначительным беловатым налетом. Температура субфебрильная. Какое заболевание можно предполагать мальчика? Какую операцию предстоит выполнить ребенку? В чем заключается особенность проведения оперативного приема у детей при этой патологии? Неправильное решение. Это воспаление червеобразного отростка с не типичным медиальным расположением. Ребенку показана хирургическая операция – аппендэктомия. Оперативный доступ по по средней линии на два сантиметра ниже пупка, послойное рассечение передней брюшной стенки, ревизия органов брюшной полости, нахождение илеоцекального угла, слепой кишки и червеобразного отростка. Удаление червеобразного отростка у детей целесообразно проводить лигатурным способом. Правильное решение. Это воспаление червеобразного отростка с его типичным подвздошно-паховым расположением. Ребенку показана хирургическая операция – аппендэктомия. Оперативный доступ по Волковичу-Дьяконову через точку Мак-Бурнея - косой попеременный разрез в правой паховой области. Удаление червеобразного отростка у детей целесообразно проводить лигатурным способом. Ситуационная клиническая задача. При выполнении операции аппендэктомии по поводу острого аппендицита после выведения слепой кишки в операционную рану хирургу не удается отмобилизовать верхушку червеобразного отростка и вывести ее. Какие действия необходимо предпринять хирургу, чтобы провести оперативный прием и завершить операцию? Как называется такой прием? Правильное решение. В случае, когда верхушка червеобразного отростка в рану не выводится, хирург обязан применить ретроградный способ удаления отростка. В брыжейке у основания отростка зажимом Бильрота проделывается отверстие и через него червеобразный отросток перевязывается лигатурой. Отросток пересекается. На слепую кишку у основания отростка накладывается кисетный шов. Культя пересеченного отростка погружается в кисетный шов и фиксируется. Для более надежной перитонизации культи дополнительно накладывается Z-образный шов. Только после выполнения этой части операции хирург приступает к выделению червеобразного отростка в направлении от основания к верхушке. Неправильное решение. В случае, когда верхушка червеобразного отростка в рану не выводится, хирург обязан расширить доступ путем дополнительного разреза кожи и расслоения мышц передней брюшной стенки. Таким образом увеличивается площадь обзора и хирург беспрепятственно может провести ревизию брюшной полости, найти и вывести в на операционное поле весь червеобразный отросток. Изменять последовательность удаления червеобразного отростка недопустимо. Червеобразный отросток должен быть обязательно выведен на операционное поле полностью. Ситуационная клиническая задача. Больному с признаками острой кишечной непроходимости выполнена резекция сигмовидной кишки с наложением анастомоза по типу “конец в конец”. В послеоперационном периоде возникла несостоятельность анастомоза и каловый перитонит. Можно ли было во время операции предупредить возникновение перитонита? Неправильное решение. Несостоятельность анастомоза возникает из-за провисания оставшихся частей сигмовидной кишки. Вместо анастомоза лучше всего наложить искусственный задний проход. Правильное решение. Несостоятельность анастомоза возникает из-за натяжения оставшихся частей сигмовидной кишки. Вместо анастомоза лучше всего наложить искусственный задний проход. Ситуационная клиническая задача. Больному выполняется резекция илеоцекального угла. Как следует ушить герметично культю восходящей ободочной кишки, чтобы во всех швах была задействована брюшина? Правильное решение. Производя резекцию илеоцекального угла, необходимо рассечь брюшину справа от слепой кишки, расположенной интраперитонеально. Затем, отделив кишку от брюшины и резецировав ее, закрыть лоскутом брюшины культю восходящей ободочной кишки с помощью наложения трехрядного кишечного шва. Неправильное решение. Производя резекцию илеоцекального угла, необходимо рассечь брюшину слева от слепой кишки, расположенной экстраперитонеально. Затем, отделив кишку от брюшины и резецировав ее, закрыть лоскутом брюшины культю восходящей ободочной кишки с помощью наложения трехрядного кишечного шва. Ситуационная клиническая задача. Больному произведена срединная лапаротомия. После вскрытия брюшной полости хирург обнаружил аппендикулярный абсцесс. Как должен поступить хирург? Неправильное решение. При наличии аппендикулярного абсцесса необходимо сразу же провести аппендэктомию, т.к. высока вероятность возникновения перитонита. Аппендектомия проводится через существующий разрез. После проведения операции слои брюшной стенки послойно зашиваются. Правильное решение. При наличии аппендикулярного абсцесса аппендэктомию не проводят, т.к. высока вероятность возникновения несостоятельности кишечных швов. Нужно дренировать брюшную полость и, дождавшись “холодного периода”, через 4-6 недель удалить червеобразный отросток. Ситуационная клиническая задача. После операции по поводу острого прободного аппендицита и дренирования брюшной полости возник правосторонний поддиафрагмальный абсцесс. В чем ошибка хирурга? Правильное решение. Правосторонний поддиафрагмальный абсцесс после операции при остром прободном аппендиците возникает из-за недостаточной ревизии и дренирования правого бокового канала. Неправильное решение. Правосторонний поддиафрагмальный абсцесс после операции при остром прободном аппендиците возникает из-за недостаточной ревизии и дренирования левого бокового канала. Ситуационная клиническая задача. У больного опухоль правых отделов поперечной ободочной кишки. Какую операцию необходимо ему выполнить? Правильное решение. При локализации опухоли в правых отделах поперечной ободочной кишки более предпочтительно выполнение hemicolectomia dextra. Неправильное решение. При локализации опухоли в правых отделах поперечной ободочной кишки более предпочтительно выполнение hemicolectomia sinistra. Ситуационная клиническая задача. Больному по поводу ущемленной паховой грыжи произведена резекция тонкой кишки. Сформируйте на тонкой кишке анастомоз “конец в конец”, который бы не нарушил кровоснабжение края кишки, был бы герметичным, асептичным и не вызывал бы воспалительного процесса в области соустья (анастомозита). Неправильное решение. При резекции тонкой кишки для формирования на ней анастомоза “конец в конец”, который бы не нарушал кровоснабжения края кишки, был бы герметичным, асептичным и не вызывал бы развитие анастомозита, необходимо провести овальную резекцию тонкой кишки и брыжейки и на сшиваемые концы наложить двухрядный кишечный шов. Правильное решение. При резекции тонкой кишки для формирования на ней анастомоза “конец в конец”, который бы не нарушал кровоснабжения края кишки, был бы герметичным, асептичным и не вызывал бы развитие анастомозита, необходимо провести клиновидную резекцию тонкой кишки и брыжейки и на сшиваемые концы наложить двухрядный кишечный шов. Ситуационная клиническая задача. Резекция тонкой кишки. Анастомоз “конец в конец”. При наложении второго ряда швов справа и слева были проколоты прямые артерии кишки. С целью остановки кровотечения хирург прошил кровоточащие артерии справа и слева. В послеоперационном периоде наступила несостоятельность анастомоза. Какова причина несостоятельности? Назовите технические приемы, предупреждающие нарушения кровоснабжения анастомоза. Правильное решение. В случае прокола прямых кишечных артерий, участки кишки, кровоснабжаемые этими сосудами, следует резецировать. В противном случае развитие некроза тканей из-за нарушения кровоснабжения приведет к несостоятельности анастомоза. Избежать этого можно только выполнением клиновидного иссечения Неправильное решение. брыжейки до границ резецируемых участков кишки. В случае прокола прямых кишечных артерий, участки кишки, кровоснабжаемые этими сосудами, следует резецировать. В противном случае развитие некроза тканей из-за нарушения кровоснабжения приведет к несостоятельности анастомоза. Избежать этого можно только выполнением овального иссечения брыжейки до границ резецируемых участков кишки. Ситуационная клиническая задача. У больного выявлен аппендикулярный абсцесс. Каким образом можно осуществить оперативный доступ? В чем будет заключаться идея оперативного приема? Правильное решение. При наличии аппендикулярного абсцесса последний должен быть вскрыт внебрюшинным доступом по Н.И. Пирогову (разрез 8-10 см параллельно и выше пупартовой связки латеральнее пальпируемой опухоли). Дренажную трубку выводят через рану или через контрапертуру по задней подмышечной линии таким образом, чтобы дренаж был установлен в нижней точке гнойника в положении больного на спине. Неправильное решение. При наличии аппендикулярного абсцесса последний должен быть вскрыт доступом по Н.И. Пирогову (разрез 8-10 см по белой линии 2-3 см от пупка - при необходимости разрез может быть продлен до симфиза). Дренажную трубку выводят через рану или через контрапертуру по задней подмышечной линии таким образом, чтобы дренаж был установлен в нижней точке гнойника в положении больного на спине. Ситуационная клиническая задача. Больному произведена резекция поперечной ободочной кишки. Концы кишки свести не удается. Закончите операцию. Правильное решение. Если после резекции поперечной ободочной кишки концы свести не удалось, нужно наложить илио-трансверзо-анастомоз “конец в бок”, предварительно резецировав слепую и восходящую ободочную кишки. Неправильное решение. Если после резекции поперечной ободочной кишки концы свести не удалось, нужно провести резекцию части тонкой кишки и выполнить резецируемым участком пластику толстой кишки. Ситуационная клиническая задача. Во время операции резекции желудка хирург повредил среднюю ободочную артерию. Дайте топографо-анатомическое объяснение особенностей проведения этой операции. Неправильное решение. Несостоятельность анастомоза поперечной ободочной кишки, наложенного одновременно с выполнением резекции желудка, возникла из-за повреждения средней ободочной артерии. Для того, чтобы избежать данного осложнения, резекцию желудка надо проводить рассечением желудочно-ободочной связки не более 10-12 см левее привратника. Правильное решение. Несостоятельность анастомоза поперечной ободочной кишки, наложенного одновременно с выполнением резекции желудка, возникла из-за повреждения средней ободочной артерии. Для того, чтобы избежать данного осложнения, резекцию желудка надо проводить рассечением желудочно-ободочной связки не менее 10-12 см левее привратника. Ситуационная клиническая задача. Больному решено наложить противоестественный задний проход. Назовите виды наложения противоестественного заднего прохода. Правильное решение. Существует два вида наложения искусственного заднего прохода: двуствольный - периферический отрезок кишки оставлен; одноствольный - периферический отрезок резецирован. Неправильное решение. Существует три вида наложения искусственного заднего прохода: двуствольный - периферический отрезок кишки оставлен; одноствольный - периферический отрезок резецирован; пристеночный – когда в рану выводят участок сигмовидной кишки, подшивают и через несколько суток вскрывают. Ситуационная клиническая задача. Больному с тромбозом верхней брыжеечной артерии выполнена обширная резекция тонкой кишки с наложением илео-трансверзо-анастомоза по типу «бок в бок». В послеоперационном периоде наступила несостоятельность межкишечного анастомоза. Швы разошлись на задней губе анастомоза. Назовите причину развившейся несостоятельности выполненного хирургом межкишечного анастомоза. Неправильное решение. Несостоятельность задней губы илео-трансверзо-анастомоза по типу «бок в бок» произошла из-за повреждения правой ободочной артерии, которая кровоснабжает большую часть поперечной ободочной кишки. Правильное решение. Несостоятельность задней губы илео-трансверзо-анастомоза по типу «бок в бок» произошла из-за повреждения средней ободочной артерии, которая кровоснабжает большую часть поперечной ободочной кишки. Ситуационная клиническая задача. Раны кишки ушивают в поперечном направлении по отношению к продольной оси органа. Объясните необходимость такой техники наложения швов. Правильное решение. Раны кишки ушивают в поперечном направлении по отношению к продольной оси для того чтобы исключить сужение ее просвета. Неправильное решение. Раны кишки ушивают в поперечном направлении по отношению к продольной оси для того чтобы исключить нарушение кровоснабжения. Ситуационная клиническая задача. Ребенка 5 лет оперируют с подозрением на острый аппендицит. Воспалительных изменений в червеобразном отростке нет. При ревизии терминальных отделов подвздошной кишки хирург обнаружил слепое мешковидное выпячивание с явными признаками воспаления. Выпячивание располагается на противобрыжеечной стороне подвздошной кишки на расстоянии 25 см от илеоцекального угла. Обнаруженное выпячивание напоминает червеобразный отросток, заканчивается колбовидным утолщением на конце, имеет узкое основание. Что обнаружено хирургом? Какова тактика хирурга? Какая операция должна быть выполнена ребенку? Неправильное решение. При ревизии подвздошной кишки обнаружен дополнительный червеобразный отросток расположенный на подвздошной кишке в стадии острого воспаления. Его необходимо удалить, т.к. он может вызвать клинику острого живота. В зависимости от его строения выполняется такая же операция как при аппендэктомии. Правильное решение. При ревизии подвздошной кишки обнаружен не облитерированный участок желточно-кишечного протока в стадии острого воспаления. Дивертикул Меккеля необходимо удалить, т.к. он может вызвать клинику острого живота. В зависимости от характера основания дивертикула (узкое или широкое) выполняется операция типа аппендэктомии или клиновидно иссекается основание дивертикула с последующим ушиванием раны по обычной методике. Ситуационная клиническая задача. Во всех случаях осложненного течения дивертикула Меккеля показана экстренная операция. Техника удаления дивертикула во многом зависит от характера патологии и ширины его основания. Какой способ резекции дивертикула Меккеля изберет хирург при широком основании дивертикула и какой - при узком его основании? |