Топографическая анатомия. Обучающие тесты Топографическая анатомия шеи. Операции на органах шеи. Ситуационная клиническая задача
 Скачать 142.22 Kb.
|
|
Правильное решение. При наличии широкого основания у дивертикула Меккеля производят его клиновидную резекцию в пределах подвздошной кишки с последующим ушиванием кишечной раны, при узком же его основании показано удаление дивертикула с использованием операции типа аппендэктомии лигатурным способом. Неправильное решение. При наличии широкого основания у дивертикула Меккеля производят его овальную резекцию в пределах подвздошной кишки с последующим ушиванием кишечной раны, при узком же его основании показано удаление дивертикула с использованием операции типа аппендэктомии лигатурным способом. Ситуационная клиническая задача. При выполнении паранефральной блокады вкол иглы производится в углу, образуемом 12 ребром и наружным краем выпрямителя туловища, продвигают иглу перпендикулярно поверхности тела, раствор новокаина вводят в околопочечную клетчатку. Какие слои последовательно проходит конец иглы при выполнении паранефральной блокады? Неправильное решение. Игла проходит следующие слои: кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию, поверхностный и глубокий листки грудино-поясничной фасции, мышечные слои, продольную фасцию, забрюшинную клетчатку, забрюшинную фасцию или позадипочечную фасцию, второй слой забрюшинной клетчатки, околопочечную клетчатку. Правильное решение. Игла проходит следующие слои: кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию, поверхностный и глубокий листки грудино-поясничной фасции, мышечные слои, поперечную фасцию, собственно забрюшинную клетчатку, забрюшинную фасцию или позадипочечную фасцию, второй слой забрюшинной клетчатки, околопочечную клетчатку. Ситуационная клиническая задача. В урологическом отделении прооперирован больной с почечно-каменной болезнью. Операция удаления камней выполнена оперативным доступом по Бергману-Израэлю. Послеоперационный период протекал гладко. В последующем у больного развилась атрофия нижних отделов прямой, внутренней косой и поперечной мышц живота на стороне операции. Кроме того, при неврологическом обследовании отмечено нарушение кожной чувствительности в паховой области. Объясните с топографо-анатомической точки зрения развившееся у больного осложнение. Правильное решение. В ходе операции были повреждены подреберный, подвздошно-паховый и подвздошно-подчревный нервы. Неправильное решение. В ходе операции был поврежден симпатический ствол на уровне оперативного доступа по Бергману-Израэлю. Ситуационная клиническая задача. В ходе операции по поводу злокачественной опухоли почки оказалось, что опухоль проросла в печень, 12-перстную кишку и восходящую ободочную. Какая почка поражена опухолью? Дайте топографо-анатомическое обоснование такого распространения патологического процесса. Неправильное решение. Опухолью поражена левая почка, так как со стороны брюшной полости она примыкает своей передней поверхностью к печени, горизонтальному отделу 12-перстной кишки и нисходящей части ободочной кишки. Правильное решение. Опухолью поражена правая почка, так как со стороны брюшной полости она примыкает своей передней поверхностью к правой доле печени, нисходящему отделу 12-перстной кишки и восходящей части ободочной кишки. Ситуационная клиническая задача. В хирургическое отделение доставлен больной со сквозным пулевым ранением левой половины туловища. Входное отверстие раны расположено на передней брюшной стенке, у левого края рёберной дуги, вблизи хряща X ребра. Выходное отверстие располагается слева и сзади, в XI межреберье, между лопаточной и околопозвоночной линиями. Раненый в состоянии шока, резко анемичный, АД - 60\10 мм Hg ст., гемопневмоторакс, выраженная гематурия, в области входного отверстия определяется небольшое количество кишечного содержимого. Опишите повреждения, причинённые пулей. С топографо-анатомических позиций дайте обьяснение повреждений при этом ранении, исходя из указанного направления раневого канала и клинических признаков. Правильное решение. В результате ранения у больного возникла острая кровопотеря из поврежденных сосудов почки, кишечника, лёгкого и плевры, что и привело к развитию шока и падению артериального давления. Ранение определенно сквозное: с повреждением плевральной полости - в ней скопились кровь и воздух; с повреждением левой почки и её сосудов - в моче появилась кровь; повреждением кишечника - во входном отверстии имеется характерные признаки кишечного содержимого. Неправильное решение. В результате ранения у больного возникла острая кровопотеря из поврежденных сосудов почки, кишечника, лёгкого и плевры, что и привело к развитию шока и падению артериального давления. Ранение определенно сквозное: с повреждением плевральной полости - в ней скопились кровь и воздух; с повреждением правой почки и её сосудов - в моче появилась кровь; повреждением кишечника - во входном отверстии имеется характерные признаки кишечного содержимого. Ситуационная клиническая задача. У больного обнаружена флюктуирующая припухлость в поясничной области справа ниже 12-го ребра у наружного края выпрямителя туловища. На операции обнаружен гнойник, распространяющийся из забрюшинной клетчатки. Дайте топографо-анатомическое обоснование такому распространению гнойного процесса. Неправильное решение. Гнойный процесс из забрюшинной клетчатки проник через слабое место в поясничной области – поясничного треугольника Пети. Правильное решение. Гнойный процесс из забрюшинной клетчатки проник через слабое место в поясничной области – поясничное пространство Лесгафта-Грюнфельда. Ситуационная клиническая задача. Выполняя операции аппендэктомии по поводу гнойного прободного аппендицита, хирург констатировал ретроперитонеальное положение червеобразного отростка. Ретроградно удалил червеобразный отросток. При ревизии правого бокового канала и поддиафрагмального пространства обнаружил абсцесс. Объясните с топографо-анатомических позиций развитие этого осложнения. В чем состоят особенности осуществления оперативного приема при деструктивных аппендицитах? Правильное решение. При перфорации червеобразного отростка, расположенного ретроперитонеально, воспалительный процесс из клетчатки параколон перешел на клетчатку собственно забрюшинного пространства и, достигнув, поддиафрагмального пространства привел к формированию внебрюшинного поддиафрагмального абсцесса. Абсцесс вскрывают поясничным разрезом. При деструктивных формах течения аппендицита хирург в обязательном порядке должен провести ревизию правого бокового канала и правой половины поддиафрагмального пространства. Неправильное решение. При перфорации червеобразного отростка, расположенного ретроперитонеально, воспалительный процесс из клетчатки параколон перешел на клетчатку собственно забрюшинного пространства и, достигнув, поддиафрагмального пространства привел к формированию внебрюшинного поддиафрагмального абсцесса. Абсцесс вскрывают чрезбрюшинным разрезом. При деструктивных формах течения аппендицита хирург в обязательном порядке должен провести ревизию правого бокового канала и правой половины поддиафрагмального пространства. Ситуационная клиническая задача. На почве брюшного тифа с язвенным поражением кишечника у больного образовались спайки между подвздошной кишкой и передней брюшной стенкой, затем сформировались кишечные свищи, сообщающиеся в подвздошно-паховой области с предбрюшинной клетчаткой и далее - с забрюшинной клетчаткой правой половины живота. В последующем в правой половине грудной полости между отслоённой париетальной плеврой и диафрагмой сформировался гнойник с кишечным содержимым. Проведите топографо-анатомический анализ этого наблюдения. Неправильное решение. Вследствие данного процесса, кишечное содержимое стало проникать в забрюшинную клетчатку и распространяясь кверху, достигло щели Ларрея и Морганьи в диафрагме, где отслаивало постепенно париетальную плевру от диафрагмы и рёбер, в результате в правой половине грудной полости образовался обширный мешок, стенками которого были - отслоенная плевра и внутригрудная фасция. Правильное решение. Вследствие данного процесса, кишечное содержимое стало проникать в забрюшинную клетчатку и распространяясь кверху, достигло щели Бохдалека в диафрагме, где отслаивало постепенно париетальную плевру от диафрагмы и рёбер, в результате в правой половине грудной полости образовался обширный мешок, стенками которого были - отслоенная плевра и внутригрудная фасция. Ситуационная клиническая задача. В ходе операции по поводу осложнённого гнойного пиелонефрита обнаружены следующие гнойные скопления и затёки: в фасциальное влагалище подвздошной мышцы, поддиафрагмальное пространство, в паранефральную клетчатку, в фасциальное влагалище большой поясничной мышцы, в забрюшинное клетчаточное пространство. Восстановите последовательность и пути распространения гнойного процесса. Правильное решение. Сначала гнойный процесс распространился на паранефральную клетчатку, затем в забрюшинное клетчаточное пространство и в поддиафрагмальное пространство, затем в фасциальное влагалище большой поясничной мышцы и отсюда в фасциальное влагалище подвздошной мышцы. Неправильное решение. Сначала гнойный процесс распространился на паранефральную клетчатку, затем в забрюшинное клетчаточное пространство и в поддиафрагмальное пространство, затем в фасциальное влагалище подвздошной мышцы и отсюда в фасциальное влагалище большой поясничной мышцы. Ситуационная клиническая задача. Больному поставлен диагноз забрюшинной флегмоны. Выяснено, что причиной явился инфицированный панкреонекроз. Назовите слои клетчатки, по которым гной проник в собственно забрюшинное клетчаточное пространство. Неправильное решение. Позади хвоста поджелудочной железы располагается селезенка. Именно с этим связано возникновение воспаления вокруг селезенки, а затем только проникновение гноя в клетчатку собственно забрюшинного пространства. Правильное решение. Позади хвоста поджелудочной железы располагается левая почка. Именно с этим связано возникновение сначала паранефрита, а затем только проникновение гноя в клетчатку собственно забрюшинного пространства. Ситуационная клиническая задача. В хирургическое отделение машиной скорой помощи доставлен больной, молодой человек 17 лет, с колото-резаной раной. При осмотре в поясничной области справа обнаружена рана, расположенная под XII ребром у наружного края разгибателя спины. Состояние больного средней тяжести. Какие органы, вероятнее всего, могут быть повреждены, какие слои пройдет хирург при первичной хирургической обработке раны? Правильное решение. При такой локализации раны могут быть повреждены правая почка, правая доля печени, нисходящая часть 12-перстной кишки и восходящая ободочная кишка. При прогрессивном расширении раны и выполнении первичной хирургической обработки хирург пройдёт слои: кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, собственную фасцию, поверхностный и глубокий листки грудино-поясничной фасции, мышцы, поперечную фасцию, собственно забрюшинную клетчатку, позадипочечную фасцию, паранефрон. Неправильное решение. При такой локализации раны могут быть повреждены правая почка, правая доля печени, нисходящая часть 12-перстной кишки и восходящая ободочная кишка. При прогрессивном расширении раны и выполнении первичной хирургической обработки хирург пройдёт слои: кожу, подкожную клетчатку, поперечную фасцию, собственную фасцию, поверхностный и глубокий листки грудино-поясничной фасции, мышцы, продольную фасцию, собственно забрюшинную клетчатку, позадипочечную фасцию, паранефрон. Ситуационная клиническая задача. У больного с хроническим туберкулёзным спондилитом появилась припухлость над крылом подвздошной кости у наружного края широчайшей мышцы спины, при пункции получен казеозного характера гной. Какое осложнение можно предполагать, почему оно образовалось именно в этом месте? Неправильное решение. Это осложнение - натечный абсцесс, который распространился по ходу поясничной мышцы и располагается в поверхностных слоях поясничной области, проникнув через поясничное пространство Пети и поясничный треугольник Лесгафта – Грюнфельда. Правильное решение. Это осложнение - натечный абсцесс, который распространился по ходу поясничной мышцы и располагается в поверхностных слоях поясничной области, проникнув через поясничное пространство Лесгафта – Грюнфельда и поясничный треугольник Пети. Ситуационная клиническая задача. К хирургу в поликлинике обратился больной 37 лет с приступами острых болей в поясничной области справа, иррадиирущих по наружному краю прямых мышц живота в пах и в мошонку. В анамнезе у больного отмечено наличие почечнокаменной болезни. Дайте анатомическое обоснование иррадиации болей. Правильное решение. У больного закупорка камнем мочеточника вероятнее всего вызвала сдавление половой ветви бедренно-полового нерва, что и привело к появлению болей в паховой области и мошонке. Неправильное решение. У больного закупорка камнем мочеточника вероятнее всего вызвала сдавление запирательного нерва, что и привело к появлению болей в паховой области и мошонке. Ситуационная клиническая задача. Мужчина 43 лет при резком торможении троллейбуса ударился левой поясничной областью о поручень. При обследовании в больнице установлен диагноз подкапсулярного разрыва левой почки. Где будет локализована гематома? Правильное решение. Гематома будет локализована в клетчатке собственно забрюшинного пространства и в паранефрон. Неправильное решение. Гематома будет локализована околопочечной клетчатке и в околокишечной клетчатке. Ситуационная клиническая задача. В хирургическое отделение поступила больная с жалобами на припухлость в поясничной области ниже 12-го ребра. Можно ли предположить наличие у неё грыжи? Неправильное решение. Да, можно. Грыжа будет выходить через слабое место поясничной области - это треугольник Пети.. Правильное решение. Да, можно. Грыжа будет выходить через слабое место поясничной области - это треугольник Лесгафта-Грюнфельда. Ситуационная клиническая задача. В урологическое отделение доставлен больной с острой почечной коликой. Больной жалуется на боли в поясничной области, иррадиирующие в нижний отдел живота, паховую область, половые органы и передне-медиальную поверхность бедра в месте расположения овальной ямки. Какими топографо-анатомическими взаимоотношениями можно объяснить данную иррадиацию болей? Правильное решение. Скорее всего это можно объяснить продвижением камня по мочеточнику и сдавлением при его продвижении бедренно-полового нерва. Неправильное решение. Скорее всего это можно объяснить продвижением камня по мочеточнику и сдавлением при его продвижении запирательного нерва. Ситуационная клиническая задача. В хирургическое отделение доставлен больной с закрытой травмой живота после автодорожной аварии. Произведена лапаротомия, повреждения внутренних органов брюшной полости не обнаружено. При ревизии правого бокового канала и правой брыжеечной пазухи обнаружена обширная забрюшинная гематома. В каких анатомических слоях скопилась кровь, которая просматривается через париетальную брюшину? Неправильное решение. В результате повреждения сосудов забрюшинного пространства кровь будет скапливаться в слоях забрюшинной клетчатки. Правильное решение. В результате повреждения сосудов забрюшинного пространства кровь будет скапливаться в слоях околокишечной клетчатки. Ситуационная клиническая задача. В ходе нефрэктомии при выделении почки из жировой капсулы и попытки вывести её в рану возникло интенсивное артериальное кровотечение. Почечная артерия не повреждена. Дайте объяснение возникшего кровотечения. Как следует выполнять этот этап операции, чтобы избежать такого осложнения? Правильное решение. При выделении почки из жировой капсулы необходимо помнить о возможности подхода к нижнему полюсу почки нескольких дополнительных сосудов, повреждение которых может дать трудно останавливаемое кровотечение. Поэтому эти сосуды должны быть в обязательном порядке изолированы и перевязаны. Неправильное решение. При выделении почки из жировой капсулы необходимо помнить о том, что рядом расположена аорта, от которой отходят артерии кровоснабжающие органы брюшной полости, повреждение которых может дать трудно останавливаемое кровотечение. Поэтому эти сосуды должны быть в обязательном порядке бережно отодвинуты тупым способом. Ситуационная клиническая задача. При выполнении операции нефрэктомии, хирург произвел мобилизацию и вывел в операционную рану почку, выделил почечную ножку. В каком порядке располагаются элементы почечной ножки и в какой последовательности хирург должен выполнять их обработку? Неправильное решение. В почечной ножке последовательно выделяют – артерию, почечные вену, мочеточник и заднюю стенку лоханки. Сначала обрабатывают вену, затем артерию и только в последнюю очередь мочеточник. Правильное решение. В почечной ножке последовательно выделяют - почечные вену, артерию, мочеточник и заднюю стенку лоханки. Сначала обрабатывают артерию, затем вену и только в последнюю очередь мочеточник. Ситуационная клиническая задача. У больной вскрыт правосторонний паранефральный гнойник. Удалено около 500 мл гноя, произведено дренирование. При перекладывании больной на каталку, через трубку выделилось дополнительно еще 300 мл гноя. Внесите коррективы в предварительно выставленный диагноз. Какие дополнительные мероприятия нужно провести? Правильное решение. У больной в результате паранефрита гной проник в собственно забрюшинную клетчатку и затем распространился в клетчатку малого таза. Необходимо произвести вскрытие и дренирование. Неправильное решение. У больной в результате паранефрита гной проник в околокишечную клетчатку и затем распространился в поддиафрагмально пространство. Необходимо произвести вскрытие и дренирование. |