РУКОВОДСТВО ПО ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ. Руководство по общей хирургии Учебное пособие. М. Оао Издательство Медицина

• Название: Руководство по общей хирургии Учебное пособие. М. Оао Издательство Медицина
• Анкор: РУКОВОДСТВО ПО ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ.doc
• Дата: 02.02.2017
• Размер: 9.28 Mb.
• Имя файла: РУКОВОДСТВО ПО ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ.doc
• Тип: Руководство; #1831
• страница: 1 из 96

66Учебная литература для студентов медицинских вузов

Н.А. Ефименко,

В.Е. Розанов, П.Н. Зубарев

_{УКОВОДСТВО}

ПО ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ

Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов

Москва "Медицина" 2006

УДК 617(075.8) ББК 54.5 Е91

Федеральная программа книгоиздания России

Рецензенты:

Савельев Виктор Сергеевич — академик РАН и РАМН, заведую­щий кафедрой факультетской хирургии РГМУ имени Н. И. Пиро-гова, главный хирург Минздравсоцразвития России;

Емельянов Сергей Иванович — заслуженный врач Российской Фе­дерации, доктор медицинских наук, профессор, заведующий ка­федрой общей хирургии лечебного факультета МГМСУ.

Ефименко Н. А., Розанов В. Е., Зубарев П. Н.

Е91 Руководство по общей хирургии: Учебное пособие.— М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2006.— 752 с: ил.— (Учеб. лит. Для студентов медицинских вузов).— ISBN 5-225-04682-7

Учебное пособие включает базовую информацию по всем разделам курса «Общая хирургия», в том числе по уходу за хирургическими больными, предусмотренную типовой программой по данной дисциплине. Каждая глава дополнена современными данными, существенно расши­ряющими кругозор студента.

Для студентов медицинских институтов.

ББК 54.5

ISBN 5-225-04682-7 © Коллектив авторов, 2006

Все права авторов защищены. Ни одна часть этого издания не может быть занесе­на в память компьютера либо воспроизведена любым способом без предварительного письменного разрешения издателя.

КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ

Бфименко Николай Алексеевич — доктор мед. наук, профессор, член-кор­респондент РАМН, заслуженный врач РФ, лауреат премии Правительства Москвы в области науки и техники, начальник кафедры хирургии Государ­ственного института усовершенствования врачей МО РФ, главный хирург МОРФ.

Розанов Валерий Евгеньевич — доктор мед. наук, профессор кафедры хи­рургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Зубарев Петр Николаевич — доктор мед. наук, профессор, заслуженный врач РФ, начальник кафедры общей хирургии Военно-медицинской акаде­мии.

Бабкин Олег Владимирович — кандидат мед. наук, доцент кафедры хирур­гии МПФ ММА им. И. М. Сеченова.

Галеев Ильгиз Кадырович — доктор мед. наук, заслуженный врач РФ, ди­ректор Кемеровского областного центра медицины катастроф.

Грицюк Андрей Анатольевич — кандидат мед. наук, заслуженный врач РФ, доцент кафедры хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ, главный травматолог Военно-морского флота РФ.

Заварина Ирина Константиновна — кандидат мед. наук, доцент кафедры хи­рургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Кричевский Анатолий Львович — доктор мед. наук, профессор кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ Кемеровской государственной медицин­ской академии, президент Ассоциации травматологов-ортопедов Кузбасса.

Ушаков Игорь Иванович — кандидат мед. наук, заслуженный врач РФ, до­цент кафедры хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ, главный онколог МО РФ.

Шестопалов Александр Ефимович — доктор мед. наук, заслуженный врач РФ, профессор кафедры хирургии Государственного института усовершен­ствования врачей МО РФ, начальник отделения гнойной реанимации Глав­ного военного клинического госпиталя им. акад. Н. Н. Бурденко МО РФ.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Часть I. Введение в предмет 9

Глава 1. Краткая история хирургии 10

1. 
   Понятие о хирургии 10
   
2. 
   История хирургии 10
   
3. 
   Современное состояние хирургии 25
   

Глава 2. Организационные, морально-этические и юридические основы хирур­
гической деятельности.— О. В. Бабкин 28

1. 
   Организация хирургической помощи 28
   
2. 
   Этика и деонтология в хирургии 30
   

Часть II. Общие вопросы хирургии 35

Глава 3. Общий уход за хирургическими больными.— О. В. Бабкин 36

1. 
   Клиническая гигиена медицинского персонала 36
   
2. 
   Клиническая гигиена больного 39
   
3. 
   Питание больных 44
   
4. 
   Особенности ухода за оперированными больными 48
   

Глава 4. Клиническая гигиена окружающей среды в хирургии.— О. В. Бабкин66

1. 
   Структура и задачи хирургического стационара 66
   
2. 
   Лечебно-охранительный режим стационара 66
   
3. 
   Приемно-диагностическое отделение 67
   
4. 
   Хирургическое отделение 68
   
5. 
   Операционный блок 71
   
6. 
   Отделение реанимации и интенсивной терапии 78
   

Глава 5. Асептика 80

1. 
   Виды и распространенность хирургической инфекции 80
   
2. 
   Профилактика эндогенной инфекции 81
   
3. 
   Планировка и принципы работы хирургического стационара 82
   
4. 
   Организация работы хирургического отделения и операционного блока 82
   
5. 
   Подготовка рук хирурга к операции 93
   
6. 
   Подготовка и обработка операционного поля 96
   

Глава 6. Антисептика 97

1. 
   Механическая антисептика 97
   
2. 
   Физическая антисептика 98
   
3. 
   Химическая антисептика 99
   
4. 
   Биологическая антисептика 100
   

Глава 7. Боль и обезболивание.— А. Е. Шестопалов 104

1. 
   Болевой синдром 106
   
2. 
   Местная анестезия 112
   
3. 
   Общая анестезия 125
   
4. 
   Мониторинг безопасности анестезии 143
   
5. 
   Осложнения наркоза 146
   

Глава 8. Переливание крови и ее компонентов 153

1. 
   Группы крови системы AB0 154
   
2. 
   Группы крови системы Rh 160
   

4

3. 
   Клиническое значение групповой дифференциации (учение о совмести­мости) 162
   
4. 
   Трансфузионные средства 163
   
5. 
   Методы переливания крови 170
   
6. 
   Обязательные исследования при переливании крови 175
   
7. 
   Острые гемотрансфузионные реакции и осложнения 178
   
8. 
   Организация службы крови и донорства в России 182
   

Глава 9. Водно-электролитные нарушения у хирургических больных и принци­
пы инфузионной терапии.— А. Е. Шестопалов 187

1. 
   Основные причины нарушений водно-электролитного баланса 187
   
2. 
   Электролитный обмен 189
   
3. 
   Основные виды нарушений водно-электролитного обмена 193
   
4. 
   Кислотно-основное состояние 195
   
5. 
   Инфузионная терапия водно-электролитных нарушений и кислотно-ос­новного состояния 199
   

Глава 10. Нарушения свертывания крови у хирургических больных и методы их

коррекции 205

1. 
   Коагуляционная система 205
   
2. 
   Тромбоцитарная система 207
   
3. 
   Сосудистая система 208
   
4. 
   Методы исследования системы гемостаза 208
   
5. 
   Влияние хирургических операций на гемостаз 213
   
6. 
   Профилактика и лечение тромбоэмболических осложнений 214
   
7. 
   Средства, повышающие активность коагуляционной системы 215
   
8. 
   Средства, повышающие активность тромбоцитарной системы 216
   
9. 
   Средства, повышающие резистентность сосудистой стенки 217
   

Ю.Ю.Антикоагулянтная терапия 217

Глава 11. Кровотечение 221

1. 
   Классификация кровотечений 221
   
2. 
   Защитно-приспособительные реакции организма на острую кровопо-терю 222
   
3. 
   Последствия острой кровопотери 224
   
4. 
   Диагностика кровотечения 225
   
5. 
   Основные принципы лечения кровотечений 230
   
6. 
   Современные принципы лечения кровопотери 236
   
7. 
   Кровосберегающие технологии в хирургии 237
   

Глава 12. Питание хирургических больных.— А. Е. Шестопалов 240

1. 
   Причины нарушения питания 240
   
2. 
   Диагностика недостаточности питания 242
   
3. 
   Определение потребности в основных нутриентах 247
   
4. 
   Установление показаний и выбор метода нутритивной поддержки. . . . 249
   

Глава 13. Эндогенная интоксикация в хирургии и принципы ее коррекции 258

1. 
   Основные виды эндотоксикоза у хирургических больных 258
   
2. 
   Общеклинические и лабораторные признаки эндотоксикоза 259
   
3. 
   Общие принципы купирования эндотоксикоза 262
   

Глава 14. Неоперативная хирургическая техника 272

1. 
   Десмургия 272
   
2. 
   Транспортная иммобилизация 291
   
3. 
   Инъекции, пункции и инфузии.— О. В. Бабкин 301
   
4. 
   Дренирование и тампонирование ран и полостей тела.— О. В. Бабкин311
   
5. 
   Дренирование и зондирование внутренних полых органов.— О. В.Бабкин314
   
6. 
   Катетеризация мочевого пузыря 318
   

5

Глава 15. Обследование хирургических больных.— О. В. Бабкин 319

1. 
   Осмотр 320
   
2. 
   Сбор анамнеза 320
   
3. 
   Исследование органов и систем 324
   

Часть III. Основы клинической хирургии 335

Глава 16. Критические нарушения жизнедеятельности у хирургических боль­
ных 336

1. 
   Шкальная оценка состояния больного 336
   
2. 
   Виды нарушений жизнедеятельности у хирургических больных 338
   
3. 
   Виды, симптоматика и диагностика терминальных состояний 365
   
4. 
   Шок 372
   

Глава 17. Основы гнойно-септической хирургии 396

1. 
   Общие вопросы острой хирургической инфекции 396
   
2. 
   Гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки 412
   
3. 
   Гнойные заболевания клетчаточных пространств 433
   
4. 
   Гнойные заболевания железистых органов 447
   
5. 
   Гнойные заболевания серозных полостей 453
   
6. 
   Гнойные заболевания кисти и стопы 470
   
7. 
   Гнойные заболевания костей и суставов 483
   
8. 
   Хирургический сепсис 492
   
9. 
   Специфическая хирургическая инфекция 500
   

Глава 18. Основы хирургии повреждений 511

1. 
   Общие вопросы хирургии повреждений 511
   
2. 
   Раны 525
   
3. 
   Травма головы 551
   
4. 
   Травма груди '. . 556
   
5. 
   Травма живота 562
   
6. 
   Инородные тела в желудочно-кишечном тракте 569
   
7. 
   Повреждения мягких тканей, сухожилий и суставов.— А. Л. Кричевский,
   

И. К. Галеев 571

8. 
   Переломы 580
   
9. 
   Вывихи 590
   
10. 
    Термические повреждения 600
    
11. 
    Лучевые ожоги 621
    
12. 
    Химические ожоги 625
    

Глава 19. Основы хирургии нарушений регионарного кровообращения .... 628

1. 
   Нарушения артериального кровообращения 628
   
2. 
   Нарушения венозного кровообращения 639
   
3. 
   Нарушения лимфообращения.— И. К. Заварина 646
   
4. 
   Некроз 649
   

Глава 20. Основы хирургической онкологии.— И. И. Ушаков 662

1. 
   Общая характеристика опухолей 662
   
2. 
   Пути метастазирования 664
   
3. 
   Клиническая классификация опухолей 664
   
4. 
   Клиническая диагностика опухолей 666
   
5. 
   Лечение онкологических больных 667
   
6. 
   Принципы организации онкологической службы 675
   

Глава 21. Основы пластической хирургии и трансплантологии.— А. А. Грицюк676

1. 
   Свободная пересадка кожи 678
   
2. 
   Пластическое замещение дефектов мышц 680
   
3. 
   Пластика сухожилий 681
   
4. 
   Пластика нервов 682
   
5. 
   Пластика сосудов 682
   

6

6. 
   Костная пластика 683
   
7. 
   Реплантация конечностей и их сегментов 685
   
8. 
   Эндопротезирование 687
   
9. 
   Трансплантация органов 687
   

Глава 22. Основы хирургии паразитарных заболеваний— О. В. Бабкин .... 691

1. 
   Эхинококкоз 691
   
2. 
   Альвеококкоз 693
   
3. 
   Аскаридоз 694
   
4. 
   Описторхоз 697
   

Глава 23. Основы хирургии врожденных пороков развития 699

1. 
   Пороки развития костей черепа 699
   
2. 
   Пороки развития головного мозга 700
   
3. 
   Пороки развития лица 701
   
4. 
   Пороки развития глаз 702
   
5. 
   Пороки развития шеи 702
   
6. 
   Пороки развития позвоночника и спинного мозга 703
   
7. 
   Пороки развития грудной клетки и органов грудной полости 704
   
8. 
   Пороки развития сердца 706
   
9. 
   Пороки развития пищевода 710
   
10. 
    Пороки развития живота и органов пищеварения 711
    
11. 
    Пороки развития мочеполовой системы 715
    
12. 
    Пороки развития таза 719
    
13. 
    Пороки развития конечностей 719
    

Часть IV. Этапы лечения хирургических больных 721

Глава24. Первая медицинская помощь 722

Глава 25. Амбулаторная помощь 725

Глава 26. Стационарная хирургия 731

1. 
   Предоперационный период 731
   
2. 
   Период операции 736
   
3. 
   Послеоперационный период 745
   

Введение в предмет

Глава 1. КРАТКАЯ ИСТОРИЯ

ХИРУРГИИ

1.1. Понятие о хирургии

Слово «хирургия» (греч. cheir — рука, ergon — действие) пришло к нам из глубины веков, означая «рукодействие», ремесло, мастерство. Это поня­тие соответствовало начальному этапу ее развития, когда хирургия ограни­чивалась несложными механическими приемами по устранению лишь ви­димых признаков заболевания — раны, кровотечения и др.

Хирургия — медицинская клиническая дисциплина, направленная на на­учное исследование, профилактику, диагностику и лечение заболеваний и нарушений, при которых основное определяющее значение имеют оперативные вмешательства руками хирургов с помощью инструментов и приборов.

Хирургический метод лечения заключается не только в удалении какого-либо органа или части его, но и в восстановлении функций, нарушенных болезнью.

Хирургический метод лечения занимает большое место в клинической медицине, так как около '/₃ всех заболеваний составляют именно хирурги­ческие болезни.

Успехи современной хирургии во многом обязаны тем ее основопола­гающим разделам, которые составляют предмет «Общая хирургия». Труд­но себе представить достижения в кардиохирургии, трансплантологии, онкологии и других областях хирургии без развития методов асептики и антисептики, современных представлений о раневом и инфекционном процессах, новых подходов в предоперационной подготовке и послеопе­рационном ведении больных, революционных открытий в области транс-фузиологии.

Вместе с тем ряд областей хирургии выделился в самостоятельные разде­лы медицины: травматология и ортопедия, онкология, офтальмология и оториноларингология, детская хирургия, акушерство и гинекология, нейро­хирургия и челюстно-лицевая хирургия, сердечно-сосудистая хирургия, урология, микрохирургия и пластическая хирургия.

1.2. История хирургии

История хирургии — чередование успехов и разочарований, триумфов и забвений имен и методов, история, которую нельзя прочитать однажды... Только листая пожелтевшие от времени страницы этой истории осозна­ешь, как труден был путь освоения хирургии. Сколько необходимо было мужества, уверенности или надежды на последний спасительный шанс в безысходной ситуации и у врача, и у больного во все времена.

Очень многие факты, практические знания, положения, которыми мы пользуемся в настоящее время, имеют свои истоки в глубокой древности.

Еще за несколько веков до нашей эры существенных успехов в оказании хирургической помощи достигли врачи в древнем Египте, Индии, Вавило­не, Греции и Риме. «Многих воителей стоит один врачеватель искусный» — говорил великий поэт древности Гомер. Знаменитый врач Гиппократ

10

(460—377 гг. до н.э.) заложил основы научной медицины и хирургии. Из­вестны его способы лечения гнойных ран, остановки кровотечений, элемен­ты операционной техники и др. Цельс (конец I в. до н.э. —середина I в. н.э.) дал стройное изложение медицинских знаний того времени, определил пять классических симптомов воспаления, предложил способ остановки кровотечений лигированием сосудов. Врач Гален (130—210) собрал колос­сальный фактический материал по анатомии и физиологии. Его труды на протяжении многих последующих веков служили базой для дальнейших изысканий и открытий. Ибн Сина (Авиценна) (980—1037) был выдающимся диагностом и оставил после себя разносторонние труды по естествознанию, философии, медицине. Наиболее значимый его труд «Канон врачебного искусства» в пяти томах представляет собой детальное изложение основных положений теоретической и практической медицины того времени. Он соз­дал методы остановки кровотечений давящей повязкой, сформулировал правила иссечения опухолей и удаления их в пределах здоровых тканей, пользовался гипсовой техникой, использовал при операциях наркотические вещества, включая опий, мандрагору и белену, описал технику ряда хирур­гических операций.

Потребовались тысячелетия, чтобы сформировалось понимание необхо­димости глубоких анатомических исследований, и анатомия стала научной базой хирургии. Этот период в истории хирургии справедливо именуется анатомическим. Первым представителем анатомической школы в хирур­гии был А. Везалий (1514—1564), который в период жесточайшей инкви­зиции начал в Испании изучение строения человеческого тела путем вскрытия трупов, за что был обвинен в ереси и отлучен от церкви. Не­смотря на притеснения и гонения, итогом его изысканий на протяжении всей жизни явился труд «De corporis humani fabrica» (1543), в котором бы­ло представлено много новых (по тому времени) сведений об анатомии человеческого тела. Наиболее крупными и влиятельными медицинскими школами в этот период были итальянская и французская (университеты в Падуе — XI в. и в Солерно — XIII в.).

Среди имен того времени в области хирургии известны такие, как Лук-ка (использование ингаляционных наркотических веществ), Роджер и Ро­ланд (техника кишечного шва), Мондевиль и Ги де Шолнак (применение турунд, ранний и первичный шов раны без признаков нагноения, вытяже­ние бедра при переломах). Знаменитый французский хирург Амбруаз Паре (1517—1590) создал учение об огнестрельных ранах, доказав, что это осо­бый вид ушибленных ран, и изменив на этом основании взгляды на ха­рактер их лечения. Он же усовершенствовал технику ампутаций и пере­вязки сосудов, внес свои приемы в акушерскую практику. Основываясь на работах Везалия, Гарвей (1578—1657) после тринадцатилетних изысканий создал теорию кровообращения и установил роль сердца как насоса, ука­зал на истинное значение малого круга кровообращения, доказал, что ар­терии и вены представляют собой один замкнутый круг кровообращения. Это открытие положило начало новому этапу в развитии хирургической науки и всей теоретической медицины, который по праву называется фи­зиологическим. К этому же времени относится и гениальное создание Ле-венгуком (1632—1723) микроскопа, позволившего создать увеличение до 270 раз. В дальнейшем Биша (1771—1802) описал микроскопическое строение и выделил 21 ткань человеческого организма, заложив прочный фундамент гистологии. Все это дало мощный толчок развитию хирургии уже не как чисто анатомической, а практической медицины, базирующей­ся на знаниях физиологии человеческого организма. К началу XVIII в.