РУКОВОДСТВО ПО ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ. Руководство по общей хирургии Учебное пособие. М. Оао Издательство Медицина
 Скачать 9.28 Mb.
|
|
Введение питательных веществ в просвет тонкой кишки. Зонд в тонкую кишку вводят с помощью эндоскопической аппаратуры или во время операции. Для постановки зонда с помощью эндоскопической аппаратуры используется специальная металлическая струна. При эндоскопии обычно используют дуоденоскоп, который вводят в начальные отделы тонкой кишки. Затем по биопсийному каналу эндоскопа вводят тонкую металлическую струну, которая на конце не имеет выраженной жесткости, что позволяет легко управлять ею в просвете желудочно-кишечного тракта и не травмировать стенку кишечной трубки. Длина струны должна как минимум соответствовать длине двух эндоскопов, что позволяет оставаться концу струны в том месте, где ее установили. После установки струны эндоскоп извлекают из просвета желудочно-кишечного тракта, нанизывая его при этом на струну, помощник при этом фиксирует струну (этот прием позволяет избежать извлечения струны вместе с эндоскопом). После того как эндоскоп извлечен, по струне устанавливают тонкий зонд, необходимую длину которого перед исследованием измеряют. После проведения зонда до нужного места струну извлекают. Зонд для питания из полости рта перемещают в носовой ход. Для этого используют тонкий желудочный зонд, который через носовой ход вводят в полость рта. Затем зонд для энтерального питания фиксируют к желудочному зонду, и последний вместе с энтеральным зондом выводят через носовой ход. Зонд для энтерального питания фиксируют к крыльям носа с помощью пластыря или подшивают его. Зонд вводят как на неопери-рованном желудке, так и для питания после операций на желудке. Зонд для питания можно вводить во время операции через желудок, также можно вводить непосредственно и в тонкую кишку, выполняя подвесную еюностомию. Периодически необходимо контролировать местоположение зонда. Для этого выполняется рентгенологическое исследование брюшной полости и одновременно в зонд вводят жидкое контрастное вещество. Введение питательных веществ в просвет толстой кишки (см. Питательные клизмы). Парентеральное питание. Парентеральное питание осуществляют путем введения растворов в периферические и центральные вены. Для этого осуществляют катетеризацию вен (см. Пункция и катетеризация вен). Показанием для проведения парентерального питания является предоперационный период как средство подготовки для операции, а также послеоперационный период, особенно при выполнении операций на желудочно-кишечном тракте. Парентеральное питание широко применяется при тяжелых травмах, ожогах, кровопотере, при отказе от приема пищи, при септических состояниях. Для проведения парентерального питания используют: • белковые препараты: плазма, альбумин, белковые гидролизаты, гидро-лизат казеина, аминопептид, аминазол и др.; 47
При проведении парентерального питания необходимо следить за состоянием больного и вводить питательные смеси со скоростью, рекомендуемой в аннотациях к растворам. 3.4. Особенности ухода за оперированными больными 3.4.1. Уход за больными после операций на голове Больные после операций на голове довольно часто находятся в бессознательном состоянии, что требует повышенного ухода за ними. В послеоперационном периоде положение больного зависит от характера операции. Если операцию выполняли в области свода черепа, то больной лежит на спине или на боку, противоположном месту операции. Если оперативное пособие выполнялось в области задней черепной ямки, то больного укладывают на бок. У этого контингента больных возможно психомоторное возбуждение, поэтому по возможности необходимо создать щадящие условия окружающей обстановки, чтобы не спровоцировать судороги. В момент судорог больной может сорвать повязку, удалить катетеры, поэтому повязку на голову накладывают в виде чепца и для прочности фиксируют клеолом. Повязка на голове может обильно промокать; менять ее необходимо осторожно, избегая повреждения головного мозга. Во многих случаях руки и ноги больного фиксируют к кровати с помощью бинтов. У таких больных может возникнуть отек головного мозга, поэтому, помимо специальной лекарственной терапии, желательно прикладывать к голове пузырь со льдом. Так как больные не в состоянии контролировать свои физиологические отправления, им одевают памперсы и постоянно катетеризируют мочевой пузырь. В связи с этим необходимо регулярно промывать катетер, находящийся в мочевом пузыре. Необходимо также проводить профилактику пролежней, подкладывать под крестец больного резиновый круг, периодически менять положение больного и проводить лечебный массаж. При повороте больного на бок при смене постельного белья второй ухаживающий фиксирует его голову во избежание травматизации. Больного ежедневно обтирают влажной салфеткой, умывают его и по возможности чистят зубы. Если у больного возникает рвота, во избежание аспирации рвотных масс голову больного поворачивают набок и подставляют лоток. После рвоты тщательно очищают полость рта и носовые ходы. Для этого с помощью роторасширителя открывают ротовую полость и тампоном с антисептиком, фиксированным корнцангом, обрабатывают полость рта. Для очищения носовых ходов используют турунды, смоченные антисептическим раствором. Турунду вводят в носовой ход и вращательными движениями удаляют ее вместе с примесью рвотных масс. Для профилактики рвоты и декомпрессии желудочно-кишечного тракта больным через носовой ход вводят постоянный желудочный зонд, который используют и для энтерального питания. Так как у больных, оперированных на голове, часто нарушено глотание, питание осуществляют парентеральным путем. У этих больных довольно часто возникают расстройства дыхания, поэтому крайне важно пристально следить за частотой и 48 ритмом дыхания. Больные с угнетением дыхательного центра часто находятся на продленной искусственной вентиляции легких с помощью аппаратов ИВЛ. Для этого производят интубацию больных — вводят дыхательную трубку в трахею. Для улучшения вентиляции легких этим больным накладывают трахеостому, за которой надо тщательно ухаживать. Необходимо проводить профилактику застойной пневмонии — выполнять массаж, ставить банки, горчичники. Для предупреждения развития контрактур в суставах проводят лечебную гимнастику, которая заключается в сгибании и разгибании конечностей. Так как больные довольно часто дышат открытым ртом, необходимо смачивать губы влажной салфеткой и аспирировать слюну и слизь из полости рта и носовых ходов. Для этого используют специальный полиэтиленовый катетер, который располагают в банке с раствором антисептика на прикроватном столике у больного. Для очищения катетер соединяют с отсосом и вводят его в полость рта и носовые ходы. Важно следить за состоянием глаз, которые могут быть постоянно открыты. Для профилактики высыхания роговицы в глаза закапывают раствор альбуцида, вазелиновое масло, склеивают веки с помощью пластыря. Для снятия возбуждения у этих больных, помимо специальной терапии, используют лечебные клизмы с лекарственными средствами,снимающими возбуждение у больных. 3.4.2. Уход за больными после операций на глазах Больные, перенесшие операцию на органах зрения, достаточно активны, в большинстве случаев могут ухаживать за собой, однако в первые дни после операции плохо ориентируются в пространстве (особенно если операция выполнена на обоих глазах), поэтому им необходима определенная помощь. В первые часы после операции больной находится на строгом постельном режиме, по возможности с фиксированной головой. В послеоперационном периоде применяют холод: пузырь со льдом прикладывают ко лбу в области надбровных дуг, следя, чтобы он не соприкасался с наложенной на глаза повязкой. Больной может принимать пищу спустя 6—8 ч после операции. В том случае, если больной плохо ориентируется в пространстве, его кормят как обычно — через рот. Больному необходима помощь при физиологических отправлениях, и так как он активен, то его необходимо просто проводить до туалетной комнаты. Больному оказывают помощь в проведении гигиенических процедур. Пока на глазах лежит повязка, лицо протирают влажными салфетками. После снятия повязки используют специальные марлевые ширмочки. Их готовят из бинтов, перекидывая через круговую повязку вокруг головы. В послеоперационном периоде больному закапывают глазные капли, закладывают мази, делают глазные ванночки с растворами лекарственных средств. Больной подносит ванночку к глазам и, опуская голову, соприкасается открытыми глазами с лекарственным раствором. Довольно широко используют и примочки лекарственными средствами. Стерильную вату, смоченную лекарственным раствором, прикладывают к закрытым глазам. Так как раствор довольно быстро высыхает, необходимо как можно чаще менять вату, обильно смачивая ее. В процессе лечения больных возникает необходимость и в применении сухого тепла. Для этого используют специальные глазные грелки или стеклянные пузырьки вместимостью до 20 мл. Пузырек или грелку наполняют горячей водой (около 80 °С), укрывают салфеткой и прикладывают к больному глазу. 49 3.4.3. Уход за больными после операций на ушах После операции накладывают мягкую бинтовую (неополитанскую) повязку. Можно использовать пращевидные повязки на голову, которые прикрывают при этом ушную раковину. После операций на ухе больной соблюдает постельный режим от 2 до 5 сут. Укладывают больного на здоровую сторону, при этом ограничивают движения головой. Так как активность больного ограничена, ему необходимо создать максимально возможные комфортные условия. Для физиологических отправлений используют подкладное судно и мочеприемник. Больной может самостоятельно питаться — пищу размещают на прикроватном столике. Если больной не может ухаживать за собой, его кормят с помощью ложки. Гигиенические процедуры заключаются в протирании лица влажными салфетками. Ежедневно осуществляют уход за ушной раковиной и наружным слуховым проходом, заушной областью. При необходимости на область уха ставят компресс. 3.4.4. Уход за больными после операций в области носа После операции больному накладывают пращевидную повязку; производят переднюю тампонаду носа. В ближайшем послеоперационном периоде следят за состоянием тампонов. При обильном промокании кровью в любое время суток необходимо ставить в известность врача, который сменит тампон или выполнит заднюю тампонаду носа (по показаниям). При промокании сукровичным отделяемым пращевидной повязки необходимо регулярно менять ее. Больной после операции на носе довольно активен и может самостоятельно ухаживать за собой. При операциях на придаточных пазухах носа в первые сутки после операции возможно нарушение оттока слезной жидкости, в связи с чем следует тщательно промывать глаза. Для профилактики воспаления в глаза закапывают раствор альбуцида. После удаления тампонов из носовых ходов необходимо ежедневно ухаживать за ними, удаляя корочки и отделяемое носовых ходов. С этой целью их обрабатывают турундой с антисептическим раствором или промывают с помощью резинового катетера, шприца и лотка. 3.4.5. Уход за больными после операций в полости рта и глотки Больным после операциях на зубах выполняют шинирование с помощью проволочных шин. Повязки обычно пращевидные. У больных после операции нарушаются функции жевания, самоочищения полости рта, речи, глотания. После операции больному придают возвышенное (полусидячее) положение верхней части туловища и головы, которое предотвращает аспирацию раневого содержимого из полости рта. Больному на грудь повязывают клеенку, чтобы нательное белье не загрязнялось отделяемым из полости рта, выдают ему специальные пакеты для сбора слюны и раневого отделяемого. В первые несколько дней после операции больным запрещают разговаривать, поэтому общаются с ними исключительно с помощью письма. Общие гигиенические процедуры больной выполняет самостоятельно. Важное значение имеет гигиена полости рта, а так как сами больные не могут выполнять данные процедуры, они составляют основ- 50 ной предмет ухода. Несколько раз в день промывают полость рта, особенно после каждого приема пищи, с помощью шприцев, груши или катетеров, присоединенных к шприцу. Перед промыванием под подбородок больного устанавливают лоток. С помощью шпателя отодвигают щеку больного и несильной струей промывают раствором антисептика сначала преддверие полости рта, а затем собственно полость рта, направляя струю в межзубные промежутки. При необходимости, помимо промывания, протирают десны, промежутки между зубами марлевыми шариками, смоченными в растворе антисептика. Шарик для обработки полости рта фиксируют с помощью пинцета. Иногда возникает необходимость удалять кусочки пищи, которые застряли между зубами или шинами; с этой целью используют зубочистки. Для кормления больных применяют высококалорийную жидкую пищу. Во время кормления больной сидит. Грудь ему закрывают клеенкой; кормление осуществляют с помощью поильника с длинным носиком. Можно использовать и обычный поильник, но присоединяют к нему длинную резиновую трубку. Трубку вводят в полость рта через дефект между зубами или позади последнего коренного зуба в задние отделы полости рта. Поступление пищи регулируют, периодически сжимая резиновую трубку. Если больной находится в тяжелом состоянии, исключающем кормление из поильника, через носовой ход вводят зонд в полость желудка. Наиболее частой операцией в области глотки является удаление миндалин. После операции больной находится в положении лежа, чаще на правом боку, с приподнятым головным концом. К шее прикладывают пузырь со льдом, располагая его в области угла нижней челюсти. Под щеку подстилают резиновую пеленку, на которую укладывают полотенце, в которое стекают слюна и раневое отделяемое. Если состояние больного позволяет, для сбора слюны ему дают лоток, который он подкладывает под щеку. Больной лежит с полуоткрытым ртом, чтобы слюна и раневой секрет не скапливались в полости рта, а свободно вытекали наружу. Следует внимательно наблюдать за отделяемым из полости рта. При обильных кровянистых выделениях можно думать о кровотечении из области операции, требующем незамедлительного вмешательства врача. Необходимо также следить, чтобы больной не заглатывал кровянистые выделения во избежание переполнения желудка и возникновения рвоты. В первые сутки после операции больной воздерживается от приема пищи. Рекомендуют мороженое, что улучшает гемостаз в области раны. Прием пищи разрешают на 2-е сутки после операции; она должна быть жидкой и не содержать раздражающих веществ. 3.4.6. Уход за больными после операций на шее Самое большое количество операций на шее выполняют по поводу заболеваний щитовидной железы. Уход за этими больными представляет определенные трудности. В первую очередь им необходимо создать обстановку психологического комфорта, так как психика у этих больных высоколабильна, а операционная травма переносится очень тяжело. При тяжелом течении болезни больным назначают индивидуальное наблюдение. На операционную рану накладывают мягкую клеевую повязку. Повязка может промокать раневым отделяемым серозно-геморрагического характера, так как в ране довольно часто оставляют резиновые выпускники. Необходимо пристально следить и оценивать характер отделяемого. Если повязка 51 обильно промокает кровью, речь идет о кровотечении. Последнее представляет особую опасность, так как органы в области шеи обильно крово-снабжаются. Внезапно возникшее кровотечение бывает обильным, и больной за короткий промежуток времени может потерять большое количество крови. После операции больной лежит с приподнятым головным концом кровати, голова наклонена несколько вперед. Такая поза позволяет расслабиться мышцам шеи, и больной легче переносит послеоперационный период. Важно следить за общим состоянием больного, так как в послеоперационном периоде может развиться тиреотоксический криз, функциональный гипопаратиреоз, требующие незамедлительных мер. Выраженное беспокойство, гиперемия кожных покровов, тремор рук, одышка, тахикардия, гипертермия — все эти симптомы характерны для тиреотоксического криза. При запоздалой или неквалифицированной медицинской помощи тиреотоксический криз может закончиться летально. При функциональном гипопаратиреозе, который развивается в результате случайного удаления паращитовидных желез, регулирующих кальциевый обмен, сначала отмечаются парестезии в области лица, конечностей, а затем появляются судороги. В ходе операции возможно повреждение возвратного нерва, поэтому очень важно следить за голосом пациента: осиплость или полная его потеря свидетельствуют об осложнении. У эмоционально лабильных больных это осложняет уход за ними. Необходимо проявлять максимум терпения, внимания, особенно при потере голоса, когда контакт возможен только с помощью переписки. При парезе голосовых связок в результате повреждения возвратных нервов больные могут поперхиваться при глотании жидкости, поэтому им ограничивают прием воды, а пищу дают в полужидком состоянии.Наиболее грозным осложнением при повреждении возвратных нервов является выраженная дыхательная недостаточность, в некоторых случаях требующая выполнения трахео-стомии. Трахеостома — это свищ с трахеей, который создан искусственно для облегчения дыхания больного. Уход за трахеостомическим отверстием представляет ответственную задачу. Неправильный и неаккуратный уход приводит к выраженной дыхательной недостаточности, которая может закончиться летально. Воздух, поступающий в дыхательные пути через трахеостому, не увлажняется и не очищается, как это происходит при вдыхании его через естественные дыхательные пути. Это способствует инфицированию и высыханию слизистой трахеи. Во избежание этих побочных явлений целесообразно прикрывать трахеостомическую трубку влажной однослойной марлевой салфеткой, не создающей затруднений для дыхания. Секрет, выделяемый из трахеи через трахеостомическую трубку, раздражает кожу, поэтому область около трахеостомической трубки обрабатывают защитными мазями, вокруг трубки подкладывают марлевые салфетки, которые меняют по мере загрязнения. Трахеостомическая трубка может забиваться секретом, поэтому ее необходимо периодически промывать. Для этого ее извлекают из наружной трубки, промывают, обрабатывают антисептическим раствором и вновь вставляют в наружную трубку. Необходимо также очищать трахею от скопившегося в ней секрета. Для этого используют катетеры, которые подключают к отсосу через тройник. Перед введением катетер смазывают стерильным вазелином или смачивают водой. Во время вдоха больного катетер быстро вводят на глубину 10—15 см, после чего закрывают отверстие тройника и производят электроотсосом аспирацию секрета из трахеобронхиального дерева. Процедура не должна быть продолжительной, так как катетер умень- |