РУКОВОДСТВО ПО ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ. Руководство по общей хирургии Учебное пособие. М. Оао Издательство Медицина
 Скачать 9.28 Mb.
|
|
52 шает проходимость дыхательных путей. В связи с этим процедуру лучше повторять, чем очищать трахею непрерывно в течение длительного времени. Между процедурами больному дают ингаляцию кислорода. Перед повторной процедурой катетер промывают стерильным физиологическим раствором, для чего закрывают отверстие тройника и через катетер поступает физиологический раствор. Для лучшего удаления секрета перед процедурой через трахеостомическую трубку закапывают ферментные препараты (трипсин, химотрипсин). Если во время процедуры возникает кашель, катетер срочно удаляют, так как при этом нарушается нормальная проходимость дыхательных путей. При кашле через трахеостомическую трубку возможно отхожде-ние мокроты, поэтому наготове должна быть пеленка, чтобы собирать отделяемое из трахеостомической трубки. При длительном стоянии трахеосто-мической трубки возможно арозивное кровотечение. При появлении крови из трахеостомической трубки необходимо немедленно поставить в известность врача, так как это грозное и тяжелое осложнение. Кроме того, кровь может попасть в нижележащие отделы дыхательных путей и привести к развитию осложнений. К тяжелым, требующим усиленного ухода относятся больные, оперированные по поводу заболеваний вилочковой железы, сопровождающихся мышечной слабостью — миастенией. У них нарушены функции дыхания, глотания; они не могут ухаживать за собой, положение этих больных вынужденное. В связи с этим такие больные требуют полного ухода — гигиенических мероприятий: умывания, подмывания, перестилания постели, профилактику пролежней и др. Этим больным часто назначают зондовое питание. Вследствие слабости дыхательных мышц больные длительное время находятся на продленной ИВЛ, предусматривающей наложение трахеосто-мы. Следует отметить, что основной контингент больных составляют дети, уход за которыми имеет специфические особенности. Больным после операции на гортани необходим тщательный уход за повязкой, трахеостомической трубкой, трахеостомой. В некоторых случаях возникает необходимость в искусственном зондовом кормлении. Уход за больными, оперированными по поводу гнойных заболеваний шеи, предусматривает частую смену пеленок, покрывающих раны шеи, из-за обильного гнойного отделяемого, вследствие оставления в ранах тампонов и дренажей. Необходимо следить, чтобы повязки обильно не промокали кровью, ибо это свидетельствует о кровотечении. Если после операции оставляют дренажные трубки, необходимо следить, чтобы они нормально функционировали и не забивались некротическими тканями или гнойным отделяемым. Для этого целесообразно по назначению врача раз в сутки промывать дренажи раствором антисептиков (диоксидин, фурацилин). Больные находятся в положении лежа с приподнятым головным концом кровати. Из-за общего плохого самочувствия они с трудом могут ухаживать за собой, поэтому часто возникает необходимость проведения гигиенических процедур, кормления больного. В тяжелых случаях требуется искусственное зондовое питание. 3.4.7. Уход за больными после операций на молочной железе К операциям в области грудной клетки относятся операции на молочной железе. Их выполняют по поводу гнойных заболеваний молочной железы и опухолей. 53 После операции по поводу гнойных заболеваний молочной железы накладывают косыночную или мягкую бинтовую повязку, поддерживающую молочную железу. Больную укладывают на постель с приподнятым головным концом, под спину (на матрац) кладут клеенку, так как повязка обычно сильно промокает. Особенность ухода за этими больными заключается в своевременной смене поверхностных слоев повязки, которые обильно промокают гноем и раневым отделяемым. При оставлении после операции дренажей необходимо следить, чтобы они не забивались некротическими массами и гноем. Движение руки у больных ограничено со стороны операции, поэтому может понадобиться помощь при приеме пищи. При тяжелом течении заболевания, кроме кормления, могут понадобиться элементы ухода по выполнению гигиенических процедур. При опухолях молочной железы выполняют различные по объему операции: удаляют часть молочной железы (секторальная резекция), удаляют ее полностью (мастэктомия). После секторальной резекции молочной железы на рану накладывают мягкую клеевую повязку. Для облегчения состояния больной дополнительно накладывают повязки, поддерживающие молочную железу. Обычно после этих операций больные придерживаются полупостельного режима и в состоянии обслуживать себя. После мастэктомии необходимо проявлять к пациенткам особое внимание, по возможности стараться создать обстановку психологического комфорта, так как эта калечащая операция очень тяжело переносится больными. Кроме того, пациентки ориентированы, что подобные операции выполняют по поводу злокачественных новообразований. Для закрытия послеоперационного шва накладывают мягкую клеевую повязку. Обычно в подмышечной ямке оставляют дренаж для удаления крови и лимфы. Режим у больных после операции постельный. Может понадобиться помощь в кормлении больных и в выполнении гигиенических процедур. Нередко развивается отек верхней конечности вследствие лим-фостаза. Со второго дня после операции начинают лечебную гимнастику для профилактики лимфостаза, проводят лечебный массаж и бинтуют руку эластическим бинтом от пальцев кисти до плечевого сустава. В настоящее время для этих целей используют нарукавники из эластической ткани. Лечебная гимнастика также необходима для профилактики контрактур суставов со стороны оперированной руки, особенно в области плечевого сустава. 3.4.8. Уход за больными после операций на органах грудной полости Больные после операций на органах грудной полости в первые дни после операции находятся в отделении реанимации, оборудованном специальными приборами для ИВЛ, центральной подачи кислорода. В современных палатах установлены мониторы, которые позволяют следить за важнейшими функциональными показателями оперированного. После пробуждения от наркозного сна больному придают возвышенное положение, облегчающее работу сердечно-сосудистой системы и органов дыхания, отхождение мокроты из дыхательных путей. На операционную рану грудной клетки накладывают мягкую клеевую асептическую повязку. В плевральной полости оставляют дренажи для удаления воздуха и выпота. Дренирование может быть пассивным и активным, когда воздух и экссудат из дренажей аспирируется с помощью аппаратов, создающих отри- 54 дательное давление. Очень важно следить за проходимостью дренажа, количеством и качеством отделяемого. Тревожный признак — обильное более 50 мл в час поступление крови по дренажу, требующее немедленного вмешательства врача. В первые часы после операции возможно активное поступление геморрагического отделяемого. Для того чтобы определить, есть ли активное кровотечение, берут отделяемое по дренажу для определения в нем уровня гемоглобина. В норме количество гемоглобина со временем должно уменьшаться. Существует простая проба для определения продолжающегося кровотечения: кровь из дренажа свертывается. Если это «старая» кровь, она не свертывается. В первые часы и сутки после операции, как правило, отмечается поступление воздуха по дренажу из плевральной полости в виде пузырьков в жидкости. Особенно часто это наблюдается при удалении части легкого, что обусловлено проникновением воздуха через его поврежденный участок. В дальнейшем при благоприятном течении послеоперационного периода поступление воздуха по дренажу прекращается. Наличие его через несколько дней после операции заставляет заподозрить осложнение (формирование бронхиального свища). Полное отсутствие отделяемого по дренажу также должно вызывать беспокойство — это бывает, когда дренаж вовсе не функционирует, и требует срочного врачебного вмешательства. При нарушении герметичности дренажа воздух может засасываться в плевральную полость, оттеснять и сдавливать легкое, органы средостения, создавая угрозу для жизни больного. Такое состояние проявляется резкой одышкой, беспокойством, учащением пульса, синюшностью кожных покровов. Подобное осложнение может возникнуть, если плевральная полость зашита наглухо, а в ней скапливаются воздух и жидкость. Этим больным показана срочная плевральная пункция. После внутригрудных операций для поддержания достаточной вентиляции легких назначают ингаляции увлажненным кислородом. Профилактика легочных осложнений заключается в предварительном обучении больного дыхательным упражнениям и откашливанию мокроты, частой смене положения в постели с приподнятой грудной клеткой. Вибрационный массаж грудной клетки заключается в ритмическом поколачива-нии грудной клетки в местах проекции легких кулаком правой руки по левой кисти, приложенной к грудной клетке. Для того чтобы легочная ткань хорошо расправлялась, больного заставляют надувать шарики или детские игрушки. С этой же целью назначают круговые банки, горчичники. Если больной плохо откашливает мокроту, производят аспирацию с помощью катетера. В первые сутки больному назначают постельный режим, однако для профилактики осложнений его стараются активизировать как можно раньше. В первые сутки больному проводят парентеральное питание, а в последующие дают пищу через рот. При этом может понадобиться помощь в кормлении больного. 3.4.9. Уход за больными после операций на пищеводе Операции на пищеводе часто сопряжены с одномоментным вскрытием грудной и брюшной полостей, что делает их высокотравматичными. Подобные операции выполняют и при травмах и повреждениях в обеих полостях. Вследствие этого больные требуют тщательного ухода с целью профилактики послеоперационных осложнений и адекватного обезболивания. 55 После резекции и пластики пищевода наряду с мерами, принимаемыми обычно при операциях на органах грудной полости, особое внимание уделяют созданию максимального покоя для анастомоза пищевода с кишкой. В первые сутки больной должен воздерживаться даже от проглатывания слюны, все время сплевывая ее. Этот этап очень тяжел для больного и требует неустанного внимания персонала, так как мучительная жажда и сухость во рту иногда толкают больного на поступки, причиняющие ему вред (может выпить воду). Для уменьшения жажды назначают интенсивное парентеральное введение жидкости. В первое время после операции больному проводят сбалансированное парентеральное питание, и только с 5-х суток разрешают пить жидкость маленькими глотками. Постепенно диету расширяют. Широко применяют энтеральное питание, которое более предпочтительно, чем парентеральное. Для парентерального питания во время операции за анастомоз проводят тонкий зонд, через который осуществляют энтеральное питание с первых суток после операции. Для энтерального питания широко используют гастростому. Гастростому накладывают при непроходимости пищевода, пищу вводят непосредственно в желудок. Для наложения гастростомы обязательно выполняют чревосечение (лапаротомию). В первые дни, когда еще не сформировался свищевой канал, возможно выпадение трубки, которую ни в коем случае не следует самостоятельно пытаться вставить обратно. Неквалифицированная попытка «вслепую» вставить трубку в свищ может окончиться попаданием в свободную брюшную полость и развитием перитонита. Для того чтобы содержимое желудка постоянно не вытекало, трубку на период кормления сгибают и перевязывают или пережимают зажимом. При временном свище резиновую трубку фиксируют к передней брюшной стенке швами, тесемками, липким пластырем. При неудалимом раке пищевода формируют постоянный губовидный свищ, подшивая слизистую оболочку желудка к коже. Когда свищ сформируется, вводят трубку только для процедуры кормления. Перед кормлением на конец трубки надевают воронку. Пища должна быть высококалорийной, жидкой или полужидкой, теплой. Для получения однородной смеси ее можно смешивать в миксере. В смесь вводят яйца, мясные и молочные супы, протертое мясо, фрукты, овощи, сливки, сметану, масло, соки. Желательно часть пищи (кусочек хлеба, котлету, мягкие фрукты) давать через рот: больной ее основательно пережевывает, а затем выплевывает в воронку, откуда она попадает в желудок. Этот прием способствует утолению голода, возбуждает секрецию пищеварительных желез, включает обработку пищи слюной. Для предупреждения раздражения кожу вокруг свища смазывают индифферентными мазями (цинковая, дерматоло-вая, паста Лассара и др.). Больные в связи с резким истощением предрасположены к образованию пролежней, в связи с чем туалет кожи, смена белья, перемена положения в постели приобретают важное профилактическое значение. В связи с тем что в течение длительного времени больной находится на постельном режиме, ему необходима помощь при гигиенических процедурах. Физиологические отправления больной выполняет также в постели, ему необходимо подавать утку, подкладное судно. В тех случаях, когда возникают осложнения после операций, особенно гнойно-септические, уход за больным требует повышенного внимания. 56 3.4.10. Уход за больными после операций на передней брюшной стенке Операции на передней брюшной стенке выполняют по поводу грыж. Наружные грыжи брюшной стенки живота — это выхождение внутренних органов, покрытых брюшиной, через естественные или искусственно созданные отверстия в мышечно-апоневротическом слое передней брюшной стенки. Особые сложности по уходу возникают при операциях по поводу больших грыж, когда в грыжевой мешок выходит большое количество внутренних органов. Во время операции эти органы вправляют в брюшную полость, что приводит к изменению внутрибрюшного давления и создает дополнительную нагрузку на сердечно-легочную систему. Поэтому для профилактики осложнений перед операцией вправляют органы в брюшную полость, надевают бандаж. В послеоперационном периоде внимательно следят за состоянием сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Для профилактики осложнений больных рано активизируют, проводят дыхательную гимнастику, назначают банки, горчичники. Режим в послеоперационном периоде полупостельный. Больные могут самостоятельно ухаживать за собой. В первые несколько дней им трудно дойти до столовой, поэтому пищу приносят в палату. Так как в грыжевой мешок могут выходить петли кишечника, то у этих больных довольно часто возникают проблемы со стулом. В предоперационном периоде им тщательно очищают кишечник. Если возникают проблемы со стулом в послеоперационном периоде, то назначают клизмы, так как тужиться нормально они не могут из-за болей в области послеоперационной раны. После операции на область послеоперационной раны накладывают мягкую асептическую наклейку. В течение часа после операции накладывают на повязку пузырь со льдом. При операциях по поводу паховых грыж, помимо этого, можно наложить мягкую Т-образную повязку на промежность или применить суспензорий для профилактики отека мошонки. Хороший эффект дает использование плавок из синтетического материала. При выполнении грыжесечений по поводу паховых грыж могут возникнуть проблемы с мочеиспусканием, поэтому этих больных до операции тренируют мочиться в положении лежа. Если после операции больной не может помочиться, прикладывают теплую грелку на область мочевого пузыря, вводят лекарственные средства. Если и эти мероприятия оказываются неэффективными, мочевой пузырь катетеризируют. 3.4.11. Уход за больными после операций на органах брюшной полости Для выполнения операций на органах брюшной полости выполняют чревосечение (лапаротомию). В зависимости от характера патологического процесса в брюшной полости лапаротомию проводят по средней линии или в любой области живота. Лапаротомию используют для различных по характеру и объему оперативных вмешательств. В первую очередь это операции на всех отделах желудочно-кишечного тракта, желчевыводящей системе и печени, поджелудочной железе и селезенке. Помимо этого, в брюшной полости широко выполняют операции на сосудах, в том числе расположенных забрюшинно. Лапаротомный доступ широко используют для выполнения операций на мочевыводящей системе. Используется данный доступ и для оперативных вмешательств на нервной системе. 57 В послеоперационном периоде на область операции прикладывают пузырь со льдом; следят за состоянием повязки. Обильное промокание повязки кровью свидетельствует о кровотечении в области послеоперационной раны. Обильное промокание повязки серозным отделяемым бывает при эвентрации — выхождении внутренних органов из брюшной полости вследствие расхождения швов в области послеоперационной раны. Особого труда диагноз эвентрация не представляет, так как под повязкой обычно обнаруживают петли кишечника. Грозным осложнением в послеоперационном периоде является внутрибрюшное кровотечение. У больного отмечаются бледность кожных покровов, коллапс, холодный липкий пот. Для контроля за состоянием брюшной полости после операции в ней оставляют дренажи. При внутреннем кровотечении по дренажам отделяется геморрагическое содержимое. Дренажи позволяют получать информацию и о других патологических состояниях в брюшной полости. При уходе за больными с дренажами в брюшной полости необходимо фиксировать характер и количество отделяемого в течение суток. Отделение по дренажам кишечного содержимого, желчи является грозным признаком и требует незамедлительного оперативного лечения. В послеоперационном периоде возможны и гнойно-септические осложнения: нагноение раны, перитонит (см. Уход за больными с перитонитом). При нагноении раны повязка обильно промокает гнойным отделяемым, поэтому необходимо часто менять поверхностные слои повязки. В зависимости от характера нагноения раны больной вынужден соблюдать постельный режим, что увеличивает объем ухода за ним. Все больные нуждаются в обязательных профилактических мерах для предупреждения пневмоний — лечебной гимнастике, банках, горчичниках. Для профилактики воспаления вен нижних конечностей всем больным проводят их эластическое бинтование, назначают лечебную гимнастику, лекарственные средства. 3.4.12. Уход за больными после операций на желудке Объем и характер операций, выполняемых на желудочно-кишечном тракте, довольно разнообразны, различны по степени тяжести и общего травматического воздействия на организм. Для закрытия послеоперационной раны используют мягкие клеевые повязки. После операции в течение нескольких суток больному назначают постельный режим. Больной лежит на спине с приподнятым головным концом. Для предотвращения рвоты в ближайшие часы после операции в желудке оставляют зонд. Он служит также для контроля кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта, поэтому очень важно следить за цветом отделяемого по зонду. Появление в большом количестве отделяемого геморрагического характера или цвета «кофейной гущи» свидетельствует о кровотечении. Необходимо обратить внимание на общее состояние больного: при кровотечении кожные покровы бледные, возможны холодный пот, резкая общая слабость, головокружение, артериальная гипотензия. Эти симптомы требуют немедленного вмешательства. Следует обращать внимание не только на характер, но и на количество отделяемого по зонду за сутки. После операции может наблюдаться застой в оперированном желудке в связи с нарушением эвакуации, обусловленной отеком анастомоза или атонией желудка. При этом по зонду эвакуируется значительное количество содержимого. Больные жалуются на боль и тяжесть в эпигастральной области, отрыжку, срыгивание и рвоту, обычно от- |