РУКОВОДСТВО ПО ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ. Руководство по общей хирургии Учебное пособие. М. Оао Издательство Медицина
 Скачать 9.28 Mb.
|
|
Глава 5. АСЕПТИКА 5.1. Виды и распространенность хирургической инфекции Во всех видах хирургической работы требуется соблюдение следующего правила: все, что приходит в соприкосновение с раной, должно быть свободно от бактерий, т. е. стерильно. Для проведения в жизнь этого правила следует хорошо знать источники, из которых бактерии могут попасть в рану. Принято различать два основных источника возможного загрязнения раны — экзогенный, при котором возбудители попадают в рану из внешней среды, и эндогенный, или аутогенный, при котором источником инфекции служит сам организм больного. ▲ Экзогенная инфекция подразделяется на воздушную, капельную, контактную, имплантационную. Источником воздушной инфекции являются микробные клетки, находящиеся в воздухе во взвешенном состоянии. Особенно насыщен микробами воздух городов, закрытых помещений, больниц. Борьба с воздушной инфекцией — это прежде всего борьба с пылью. Основные мероприятия, направленные на уменьшение воздушной инфекции, сводятся к следующему:
Капельная инфекция — разновидность воздушной инфекции, когда источником инфицирования является воздух, загрязненный капельками слюны изо рта и дыхательных путей больного, персонала или мелкими каплями других инфицированных жидкостей. Капельная инфекция, как правило, наиболее опасна для больного. Основные мероприятия, направленные на борьбу с капельной инфекцией, — запрещение разговоров в операционной, обязательное ношение марлевых масок, прикрывающих рот и нос персонала, а также своевременная текущая уборка операционных. Контактная инфекция — инфицирование раны при соприкосновении с ней нестерильных инструментов, инфицированных рук, материалов. Профилактика контактной инфекции заключается в стерилизации всех приборов, инструментов и материалов, соприкасающихся с раной, и строгом соблюдении правил обработки рук хирурга. Важная роль принадлежит также оперированию в перчатках и выполнению большинства манипуляций с тканями при помощи инструментов, а не рук. Имплантационная инфекция вносится в рану шовным материалом, тампонами, дренажами, протезами. Профилактика этой инфекции заключа- 80  ется в их тщательной стерилизации, по возможности более редком использовании оставляемых в ране инородных тел (применение бестампон-ного метода лечения ран, рассасывающихся шовных материалов). Им-плантационная инфекция часто может быть дремлющей (латентной) и проявить себя только через длительный период времени при ослаблении защитных сил организма. Особое значение профилактика имплантационной инфекции приобретает при пересадке органов и тканей, так как иммунодепрес-сорные вещества подавляют защитные силы организма, в результате чего обычно невирулентная сапрофитная микрофлора становится весьма опасной. В предупреждении экзогенного инфицирования основная роль принадлежит асептике.Асептика — комплекс мероприятий, задача которых — предупреждение попадания микробов на рану, объект, в пространство различных микроорганизмов, путем применения различных способов стерилизации и соответствующей организации работы в операционной. Методами асептики ведется борьба с экзогенной инфекцией. Предупреждение воздушной инфекции в хирургических отделениях зависит от их устройства и оборудования, организации работы в них и мероприятий, направленных на уменьшение загрязнения воздуха новыми микробами и уничтожение уже имеющихся в нем. 5.2. Профилактика эндогенной инфекции Борьба с инфицированием операционной раны микробами, находящимися в тканях и органах самого больного, осуществляется несколькими способами.
81  5.3. Планировка и принципы работы хирургического стационараПравильное размещение и оснащение хирургического отделения во многом определяет успех лечения хирургических больных. Обеспечение профилактики раневой инфекции является одной из главных задач планировки отделения. Площадь палат определяется из расчета 6,5—7,5 м2 на одну штатную койку. Наиболее удобны небольшие палаты — на 2—4 койки. Кроме палат, развертывают подсобные помещения: перевязочную, манипу-ляционную, санитарный узел, ванную, кабинет заведующего отделением, ординаторскую, столовую, буфетную, бельевую и др. Обычно создают несколько хирургических отделений, имеющих не менее 30 коек каждое. При профилировании хирургических отделений учитывают особенности контингента больных, диагностики, лечения заболеваний и оборудования палат. Обычно выделяют чистое, гнойное и травматологическое отделения; в больших стационарах существуют специализированные хирургические отделения: сердечно-сосудистое, торакальное, абдоминальное, урологическое, онкологическое и др. Такое разделение позволяет избежать смешивания различных контин-гентов больных и возникновения ряда осложнений при их лечении. Особо важное значение имеет раздельное размещение больных с гнойными процессами и больных без воспалительных процессов; нахождение их вместе, в общих отделениях или палатах, является серьезным нарушением современных правил госпитализации хирургических больных и связано с опасностью гнойных осложнений у больных, перенесших асептические операции. В палатах хирургических отделений развертывают палаты на разное количество коек, но не более 6. Кроме того, выделяют палаты на 1—2 койки, предназначенные для помещения больных, находящихся в тяжелом состоянии или нуждающихся в изоляции. Больничная мебель для всех помещений должна быть удобной для больного, облегчать персоналу уход за больными, легко передвигаться, быть удобной для содержания ее в чистоте, не портиться от мытья и влажной дезинфекции. Размеры мебели должны соответствовать возрастным группам больных. Основным предметом является металлическая кровать с пружинной сеткой. Очень удобна в пользовании кровать на колесиках, на которые она опускается рычагом — ее может легко передвинуть одна санитарка. У каждой кровати должен быть подголовник; рядом должны стоять столик-тумбочка и табурет. Необходимо иметь надкроватный съемный столик для кормления тяжелобольных (по 1 столику на каждые 5 коек), подставки для подвешивания ампул при капельном переливании крови (1 подставка на каждые 5—10 коек), носилки-каталку и кресло-каталку (по 1 штуке на каждые 10—15 коек). 5.4. Организация работы хирургического отделения и операционного блока 5.4.1. Стерилизация Стерилизация — полное освобождение какого-либо вещества или предмета от микроорганизмов путем воздействия на них физическими или химическими факторами — является основой асептики. Она осуществляется различными методами, соответственно разнообразию стерилизуемых предметов и материалов. 82 Стерилизация инструментов, перевязочного материала, операционного белья включает следующие этапы: подготовка материала, укладка, стерилизация и хранение. ▲ Для стерилизации перчаток используются следующие методы:
После надевания перчаток на руки их тщательно протирают марлевым шариком, смоченным 96 % спиртом для удаления остатков талька с наружной поверхности. ▲ Стерилизация хирургических инструментов и приборов применяется в целях профилактики ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов В и С, внутригоспитальной инфекции. Все изделия медицинского назначе ния, применяемые при манипуляциях с нарушением целости кожных покровов и слизистых оболочек или соприкасающиеся с поверхно стью слизистых оболочек, а также используемые при проведении гнойных операций или оперативных манипуляций у инфекционного больного, после каждого использования следует подвергать дезинфек ции, предстерилизационной очистке и стерилизации. Все инструменты (шприцы, иглы, канюли, пинцеты, скальпели, катетеры, зажимы кровоостанавливающие, зубоврачебный, хирургический, гинекологический и другой инструментарий), а также перчатки хирургов, капилляры, меланжеры, микропипетки и др. после использования подвергают дезинфекции — разбирают и погружают в 3 % раствор хлорамина на 60 мин или 4 % раствор перекиси водорода на 90 мин. Иглы перед погружением в дезинфицирующий раствор промывают этим раствором путем насасывания его шприцем, специально выделенным для этих целей. Использованные шприцы собирают в отдельную емкость и по окончании работы дезинфицируют, как и другой медицинский инструментарий. Дезинфицирующий раствор применяют однократно. По окончании дезинфекции проводят предстерилизационную очистку. Медицинский инструментарий промывают проточной водой над раковиной в течение 30 с до полного удаления запаха дезинфицирующего средства. Промытый и продезинфицированный медицинский инструментарий замачивают в горячем (50—55 °С) моющем растворе (моющее средство «Биолот» 5 г, вода питьевая 995 мл) в течение 15 мин при полном погружении изделий. Температура раствора в процессе замачивания не поддерживается. Используют и другие составы моющего раствора: пергидроль 20 мл, стиральный порошок типа «Новость» или «Астра» 5 г, вода 975 мл; 2—2,5 % раствор перекиси водорода 200 мл, стиральный порошок типа «Новость» 5 г, вода 795 мл. После замачивания инструменты моют в том же растворе. Вымытый медицинский инструментарий прополаскивают под проточной водой в течение 3 мин, а затем 30—40 с в дистиллированной воде. Промытый медицинский инструментарий сушат горячим воздухом в сушильном шкафу при температуре 85 °С до полного исчезновения влаги. 83  Рис. 5.1. Автоматический паровой стерилизатор: температура стерилизации 121, 134 °С, возможность установки 85 °С формальдегидной программы для стерилизации особо термочувствительных материалов, включая эндоскопы. Металлические инструменты, стеклянные приборы и резиновые трубки стерилизуют с помощью высоких температур, губительно действующих на белковую молекулу микробной клетки. Для этого используют кипящую воду (100 °С) — метод кипячения; сухой жар (180—200 °С) — сухожаровой метод; пар (100— 140 °С) — метод автоклавирования. Стерилизацию кипячением производят в металлических стерилизаторах с сеткой и плотно закрывающейся крышкой. В стерилизатор наливают воду и добавляют гидрокарбонат натрия для получения 2 % раствора. Жидкость доводят до кипения, опускают в нее разобранные и сложенные на сетке инструменты. Когда вода снова закипит, замечают время начала стерилизации. По окончании стерилизации сетку с инструментами вынимают из кипятильника, после чего инструменты раскладывают на инструментальном столике, покрытом стерильной простыней. Сроки стерилизации кипячением следующие: металлические инструменты — 20 мин, стеклянные приборы — 20 мин, резиновые предметы — 10 мин. Режущие инструменты лучше кипятить без добавления соды в течение 5 мин, предварительно обернув режущую часть марлей. Шприцы и иглы лучше не подвергать кипячению, а стерилизовать посредством автоклавирования или сухожаровым методом. Сухожаровую стерилизацию инструментов проводят в специальных герметически закрывающихся шкафах, в которые инструменты укладывают на специальные противни. Температура воздуха в сухожаровой камере достигает 200 °С, длительность стерилизации 40 мин. Стерилизация изделий медицинского назначения паровым методом осуществляется в паровых стерилизаторах (автоклавах) (рис. 5.Г). При наличии ультразвукового аппарата можно осуществлять стерилизацию инструментов погружением их в ванну с 20 % раствором хлоргексиди-на биглюконата. Экспозиция после включения аппарата — 1 мин. Катетеры, оптические приборы и электрохирургические инструменты, а также обычные инструменты в настоящее время проходят газовую и лучевую стерилизацию. Принцип работы современных стерилизационных систем основан на использовании плазмы (газ пероксида водорода). Свойства пара пероксида водорода вместе с действием низкотемпературной плазмы газа (45 °С) гарантируют эффективность стерилизатора по отношению к микроорганизмам с самой высокой сопротивляемостью. Отсутствие влаги исключает возникновение коррозии, в процессе стерилизации не нарушаются функциональные характеристики даже самых тонких инструментов. 84 а Стерилизация перевязочного материала и белья. Перевязочный материал и белье, используемые во время операций и при перевязках, должны быть стерильны. Операционное белье, марлевые салфетки и хирургические перчатки, а также инструменты стерилизуют путем ав-токлавирования. Наиболее надежный контроль стерилизации обеспечивается бактериологической проверкой материала, но этот метод требует значительного времени. Исходя из этого, чаще всего применяют два основных метода, при которых ответ получается сразу.
В последнее время широко применяют разовое белье. В комплект стерильного белья одноразового пользования входят 3 простыни и 2 пеленки. По краям простыней — полоска липкой ленты. Каждый пакет запечатан в полиэтиленовую пленку, под которой должен быть вкладыш «Хирургический комплект», «Радиационно стерилизовано. Стерильно. Только для одноразового пользования». ▲ Лучевая стерилизация осуществляется ионизирующим излучением большой энергетической мощности, проникающим на различную глубину в стерилизуемый материал. В практических целях используют (3- и у-облуче- ние. Для стерилизации у-излучением (быстрые электроны) или лучами б0Со необходима доза облучения не менее 2,5 Мрад. Для каждого определенного процесса стерилизации доза облучения должна быть подобрана экспери ментально. Особенно удобна стерилизация гамма-лучами шовного материала — кетгута, шелка, капроновых и других полимерных нитей, который теряет при такой обработке только ничтожное количество запаса прочности. Стерилизация у-лучами производится вместе с упаковкой для стерилизации сывороток, вакцин, биологических тканей, применяемых в хирургии в качестве протезов, лекарственных препаратов, медицинских изделий одноразового пользования (системы для переливания крови и др.). Существенным препятствием к широкому внедрению лучевого метода стерилизации является опасность проникающей радиации для людей. Это заставляет создавать громоздкую и очень дорогую систему противолучевой защиты у-установок, что пока доступно только специализированным предприятиям. ▲ Химическая стерилизация (холодная) — с помощью окиси этилена при температуре, не превышающей коагуляцию белка (от 45 до 60 °С). Окись этилена оказывает бактерицидное действие за счет алкилирования протеи нов бактерий, растворима в воде, спиртах, эфирах. В окиси этилена стерилизуют катетеры из искусственных материалов, шланги, протезы, эндоскопы, кардиостимуляторы, отдельные узлы аппара- 85  |