РУКОВОДСТВО ПО ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ. Руководство по общей хирургии Учебное пособие. М. Оао Издательство Медицина
 Скачать 9.28 Mb.
|
|
Глава 7. БОЛЬ И ОБЕЗБОЛИВАНИЕ Анестезиологические пособия проводились с давних времен, хотя развитие специальности началось только в середине XIX в., а настоящее признание, связанное с созданием научной базы, пришло в 30-е годы XX в. В древних цивилизациях с целью обезболивания применяли опийный мак, листья коки, корень мандрагоры, алкоголь и даже флеботомию с кровопусканием, проводимым до утраты сознания, что давало хирургам возможность выполнить операцию. Древние египтяне применяли комбинацию опийного мака (морфин) и гиосциамуса (гиосциамин и скопола-мин). Регионарная анестезия в древности состояла в сдавливании нервных стволов (ишемия нерва) или применении холода (криоаналгезия). Инки практиковали местную анестезию: врачеватели жевали листья коки и разбрызгивали слюну, содержащую кокаин, в операционную рану. Хирургические вмешательства по большей части ограничивались лечением переломов, ран, проведением ампутаций и удалением камней желчного пузыря. Врачи некоторых древних цивилизаций выполняли трепанацию черепа. Главным показателем высокой квалификации хирурга древности была быстрота проводимых им манипуляций. Отсутствие надежных и безопасных методик анестезии сдерживало развитие хирургии. Первой была разработана методика ингаляционной анестезии, затем появились местная и регионарная анестезия, позже других стала развиваться внутривенная анестезия. Реальные предпосылки для разработки эффективных методов обезболивания начали складываться в конце XVIII в. Определяющее значение имело интенсивное развитие естественных наук, особенно химии и физики. Среди многочисленных открытий того периода было получение в чистом виде кислорода [Пристли Д., 1771] и закиси азота [Пристли Д., 1772]. В 1800 г. Хем-фри Деви опубликовал результаты изучения физико-химических и некоторых других свойств закиси азота — своеобразное снотворное и подавляющее чувствительность действие, а также возможность использования закиси азота с целью обезболивания при оперативных вмешательствах. Первую операцию под эфирным наркозом выполнил в 1842 г. американский хирург Кроуфорд В. Лонг. Затем он в течение нескольких лет накапливал наблюдения, не сообщая о них медицинской общественности. В 1844 г. американский зубной врач Гораций Уэллс использовал с целью обезболивания вдыхание закиси азота, однако демонстрация метода оказалась неудачной. Операция сопровождалась двигательным и речевым возбуждением больного и хирурги не поверили в эффективность метода. Интерес к закиси азота вновь возник в 1868 г., когда Эдмунд Андрюс применил ее в смеси с кислородом. В нашей стране первым стал систематически применять и изучать закись азота С. К. Кликович (1881 г.). 16 октября 1846 г. ученик Горация Уэллса зубной врач Т. Дж. Мортон в Бостоне успешно провел первую публичную демонстрацию общей анестезии посредством эфира — эта дата и стала исходной в истории общей анестезии. Открытие наркоза, который оказался эффективным методом обезболивания при хирургических вмешательствах, вызвало широкий интерес хирургов во всем мире; наркоз получил всеобщее признание. В нашей стране первую операцию под эфирным наркозом произвел 7 февраля 1847 г. профессор Московского университета Ф. И. Иноземцев, 104 а через неделю после этого метод столь же успешно был использован Н. И. Пироговым в Петербурге. Н. И. Пирогов внес самый большой вклад в изучение эфирного, а в последующем и хлороформного наркоза, одним из первых привлек внимание хирургов к осложнениям, которые могут возникнуть во время проведения наркоза. Затем наркоз стали применять и другие крупные отечественные хирурги — А. М. Филомафитский, В. А. Караваев и др.; в 1847 г. акушер Д. Симпсон в качестве наркотического средства успешно применил хлороформ для уменьшения боли при родах. В 1895 г. в хирургическую практику вошел хлорэтиловый наркоз, иногда в смеси с хлороформом, эфиром или одновременно с обоими анестетиками. Несмотря на внедрение в практику других ингаляционных анестетиков, эфир оставался наиболее распространенным ингаляционным анестетиком до начала 1960 г. Последние десятилетия XIX в. ознаменовались появлением принципиально новых средств и методов хирургического обезболивания. Первым шагом в этом направлении было открытие В. К. Анрепом в 1879 г. и К. Колле-ром в 1884 г. местно-анестетического действия кокаина. На основании этих данных были разработаны методы терминальной и инфильтрационной местной анестезий (в 1884 г. У. Холстед использовал кокаин для внутрикожной инфильтрационной анестезии и блокады периферических нервов). Спинномозговую анестезию (один из вариантов регионарной анестезии) впервые выполнил А. Вир в 1898 г., введя раствор кокаина в субарахнои-дальное пространство. Он первым в 1908 г. описал внутривенную регионарную анестезию. Из русских хирургов о своем опыте применения спинномозговой анестезии первым сообщил Я. Б. Зельдович в 1900 г. Во второй половине XIX в. хирургия достигла значительных успехов. Развитие хирургии и освоение более сложных операций повысили требования к их анестезиологическому обеспечению. В 1902 г. профессор Военно-медицинской академии Н. П. Кравков предложил наркоз с помощью гедонала, введенного парентерально, что заложило основы неингаляционного наркоза. Наиболее значительный успех в развитии неингаляционной общей анестезии связан с появлением производных барбитуровой кислоты; в развитие барбитурового наркоза большой вклад в нашей стране внес И. С. Жоров. Одновременно с развитием неингаляционной анестезии продолжали поиски новых ингаляционных анестетиков. Начало XX в. ознаменовалось значительным расширением арсенала средств для общей анестезии и дальнейшим совершенствованием методики ее проведения. Одновременно велся поиск новых средств для местного обезболивания. Были синтезированы и применены прокаин, новокаин; использован адреналин для продления действия местных анестетиков; разработаны методики эпидуральной анестезии поясничного отдела спинного мозга (1921). Основным методом местной анестезии в нашей стране стало инфильтра-ционное обезболивание (А. В. Вишневский), повысился интерес к проводниковой и спинальной анестезии (В. Ф. Войно-Ясенецкий), расширялись показания к применению спинномозговой анестезии (С. С. Юдин). Дальнейшее развитие хирургии, особенно новых сложных ее разделов, требовало принципиально нового подхода к анестезиологическому обеспечению операций и их безопасности. Прежде всего это касалось специальных мер профилактики опасных функциональных расстройств систем ды- 105   хания и кровообращения. Одним из приоритетных направлений стало совершенствование эндотрахеального метода общей анестезии и проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Успешному решению задачи способствовало использование открытой Г. Грифитсом и Э. Джонсоном в 1942 г. возможности с помощью кураре достигать миорелаксации с выключением спонтанного дыхания.В нашей стране эндотрахеальный метод начали применять в 1946 г. Быстро рос арсенал фармакологических средств, предназначенных для общей анестезии (фторотан, виадрил, препараты для нейролептаналгезии, метоксифлуран, натрия оксибутират, пропанидид, кетамин и др.). 7.1. Болевой синдром Понятия «боль» и «болезнь» тесно связаны. В широком смысле боль является предупреждающим сигналом о возникновении в организме нарушений. Боль относится к самому раннему признаку повреждения, будь то травма, ожог или хирургическое вмешательство. При этом боль перестает быть только естественным биологическим «сигналом опасности». В сочетании с различными анатомическими повреждениями она становится одним из главных патологических состояний, входящих в понятие «болевой синдром». 7.1.1. Механизмы и причины возникновения боли Болевой синдром, возникающий в результате оперативных вмешательств, механической травмы, ожогов, наряду с кровопотереи и гипоксией инициирует развитие всей цепи патологических реакций организма, объединяемых понятием «хирургический стресс». Выраженность болевого синдрома, своевременность и полнота его устранения определяют тяжесть, течение и исход хирургического лечения. Отсутствие достаточного обезболивания в комплексе лечебных мероприятий значительно утяжеляет состояние больных, увеличивает сроки реабилитации после операций, повышает частоту и тяжесть послеоперационных осложнений. Боль — «это своеобразное психическое состояние человека, определяющееся совокупностью физиологических процессов в центральной нервной системе, вызванных к жизни каким-либо сверхсильным или разрушительным раздражителем» [Анохин П. К., 1958]. Существует множество определений понятия «боль», большинство из которых описывают ее как целостную реакцию организма. Благодаря сложной интегративной реакции организма на повреждающий фактор и обеспечивается комплекс защитных и приспособительных реакций, направленный на устранение фактора агрессии и результата его воздействия. Однако при воздействии чрезмерных раздражителей, одним из которых является сильная, длительная боль в результате травмы или операции, защитные реакции выходят за пределы физиологической нормы, приобретают патологический характер и приводят к глубоким функциональным и метаболическим расстройствам. Исключительно важное патогенное значение имеет боль в остром периоде после тяжелых травм и обширных хирургических вмешательств. 106 7.1.2. Характеристика боли Физиологическая (нормальная) боль возникает в тех случаях, когда происходит активация ноцицептивных афферентных окончаний от адекватных болевых стимулов, играющих роль пускового механизма защитных реакций организма. Для патологической боли характерны новые патологические интеграции, возникающие в системе болевой чувствительности — в результате генерации эктопических импульсов в поврежденном нерве, эпилептиформ-ными разрядами в структурах ЦНС, угнетении физиологических антиноци-цептивных механизмов. Реакция на боль может значительно отличаться не только у разных больных, но и у одного и того же больного в зависимости от условий ее возникновения. А Острая боль возникает в результате заболевания, травмы, нарушения функций внутренних органов или мышц. Этот тип боли сопровождается нейроэндокринным стрессом, выраженность которого соответствует интенсивности ноцицептивного воздействия. Наиболее распространенные виды острой боли — посттравматическая послеоперационная, боль в результате острого заболевания внутренних органов (панкреатит, инфаркт миокарда). В результате лечения или самостоятельно острая боль проходит в течение определенного времени. В зависимости от места возникновения и клинических характеристик выделяют три типа острой боли — поверхностную, глубокую соматическую и висцеральную.
А Хроническая боль сохраняется после разрешения острой фазы заболевания в течение не менее 3 мес (от 1 до 6 мес). Главным отличием хронической боли от острой является не временной фактор, а качественно иные нейрофизиологические, психофизиологические и клинические соотношения. Ее формирование в большей степени зависит от комплекса психологических факторов, нежели от характера и интенсивности периферического ноцицептивного воздействия. Наиболее распространенные формы хронической боли связаны с заболеваниями костно-мышечной системы, внутренних органов, повреждениями периферической нервной системы — нервов, нервных корешков и спинномозговых узлов (каузалгия, фантомные боли в конечностях, гер- 107 пес), повреждениями ЦНС (инсульт, травма спинного мозга), злокачественными новообразованиями, в том числе с поражением нервной системы. 7.1.3. Средства и принципы лекарственного лечения болевого синдрома В ЦНС имеются опиатные рецепторы, которые в совокупности со специальными нейромедиаторами (эндорфины, энкефалины) образуют естественную антиноцицептивную (противоболевую) систему организма, активация которой устраняет или значительно уменьшает чувство боли, нормализует эмоциональные и вегетативные реакции. Вместе с тем существуют ситуации, когда физиологические возможности этой системы исчерпываются. Своевременно не блокированные патологические реакции на боль могут проявиться отсроченными осложнениями, опасными для жизни больного — желудочным кровотечением, нарушением дыхания, кишечной недостаточностью и др. после травм и операций. Своевременное и адекватное обезболивание (аналгезия, анестезия) ускоряет выздоровление, наступление устойчивой компенсации при травмах и хирургических вмешательствах и является важнейшим компонентом послеоперационного лечения. Многоуровневый и многокомпонентный характер болевой реакции диктует необходимость комплексного подхода к ее устранению и профилактике. Терапия болевого синдрома проводится комплексно, различными методами, предусматривает своевременное устранение боли, купирование психоэмоциональных реакций и предупреждение развития расстройств функций жизненно важных органов и систем. Большинство методов, используемых для изучения боли, основываются на субъективных ощущениях самого больного. Это в основном психологические и психофизиологические тесты — визуально-аналоговая шкала (ВАШ), цифровые шкалы, метод описательных определений боли, комплексный болевой опросник и др. По методу ВАШ на отрезке прямой длиной 10 см больной отмечает интенсивность боли. Начало линии слева — отсутствие боли, конец отрезка справа — нестерпимая боль. Для удобства количественной обработки на отрезок нанесены деления через каждый сантиметр. На цифровых шкалах лечения обозначают цифрами от 0 до 10 или от 0 до 100. Об интенсивности болевого синдрома судят и по его клиническим проявлениям — АД, ЧСС, цвету кожных покровов, частоте дыхания, голосовой реакции, а также по субъективным ощущениям больного — характеру, интенсивности, локализации, области распространения, иррадиации болей. Оценивают объективную картину травматических повреждений с учетом их локализации, объема, функциональной значимости. При утрате больным сознания или неадекватной оценки им болевых ощущений, при психических стрессах, сопровождающих травму, о характере болевого синдрома судят только исходя из знаний обстоятельств травмы. Выбор метода обезболивания зависит от характера повреждения и его тяжести. В настоящее время методы лечения болевого синдрома предполагают как центральную (ЦНС), так и периферическую блокаду болевой им-пульсации путем применения центральных наркотических (опиаты, опиоиды) анальгетиков, ненаркотических (нестероидные противовоспа- 108 лительные препараты — НПВП) анальгетиков, различных блокад местными анестетиками. Характеристика современных анальгетиков. По химической природе, характеру и механизмам фармакологической активности современные анальгетики делят на 2 основные группы. А Наркотические анальгетики включают морфин, промедол, омнопон и близкие к нему алкалоиды (опиаты) и синтетические соединения, обладающие опиатоподобными свойствами (опиоиды). А Ненаркотические (противовоспалительные) анальгетики включают синтетические производные салициловой кислоты пиразолона, апилина и других соединений (кеторолак, аспирин, анальгин, бутадион, вольтарен и др.). Наркотические анальгетики блокируют таламические центры болевой чувствительности и передачу болевых импульсов к коре большого мозга, а также воздействуют на опиатные рецепторы, связываясь с ними и действуя подобно эндогенным опиатам (энкефалины, эндорфины). Существует несколько видов опиатных рецепторов, имеющих различную функциональную значимость: ц (мю), к (каппа), 5 (дельта), а (сигма). Особенности фармакологического действия разных наркотических анальгетиков определяются спецификой их связывания с определенными видами этих рецепторов. А Центральные анальгетики наркотического ряда представлены следующими группами:
Налоксон, налтрексон и их аналоги, являясь чистыми антагонистами опиатов, не обладают анальгетической активностью и для лечения болевого синдрома не применяются. Агонисты опиатов — наркотические анальгетики морфинового ряда морфин, омнопон, промедол, фентанил и др. — до настоящего времени часто служат единственным средством полноценного обезболивания. |