РУКОВОДСТВО ПО ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ. Руководство по общей хирургии Учебное пособие. М. Оао Издательство Медицина
 Скачать 9.28 Mb.
|
|
Уход за больными после операций на нижних конечностях. На конечностях выполняют оперативные пособия по поводу заболеваний опорно-двигательного аппарата, сосудов, травматических повреждений, гнойных заболеваний. После операции накладывают фиксирующие гипсовые повязки, лонгеты, эластические повязки, аппарат Илизарова, укладывают конечность на шину Беллера. В первые несколько суток у больных строгий постельный режим. Затем в зависимости от течения послеоперационного периода больные переходят на полупостельный режим. При движении больные используют приспособления для повышения устойчивости: трость, 64 костыли. При уходе за этими больными основное внимание уделяют состоянию повязки, правильному положению конечности на шине Белл ера. Очень важно следить за окраской кожных покровов и объемом конечности (измеряется с помощью сантиметра на нескольких уровнях: нижней трети голени, верхней трети голени, средней трети бедра, верхней трети бедра). Важно отметить состояние кожных покровов вокруг спиц. После операций на сосудах (венах) на нижнюю конечность накладывают эластический бинт. Туры бинта должны плотно прилегать к коже и накладываться один на другой; при этом обязательно забинтовывают пятку. Для профилактики осложнений назначают лечебную гимнастику, учат больного сгибать ноги в голеностопных и коленных суставах. Для профилактики послеоперационных тромбозов необходимо как можно раньше активизировать больных. После операций на артериях нижних конечностей больные более длительное время соблюдают постельный режим, но их также пытаются как можно раньше активизировать в зависимости от состояния и течения послеоперационного периода. При гнойных заболеваниях больные вынуждены длительное время находиться на постельном режиме. Конечность располагается на шине Беллера. Ввиду обильного промокания повязок производят частую смену их поверхностных слоев. Если у больных с гнойными заболеваниями во время операции оставлены дренажи, необходимо постоянно контролировать их состояние, фиксировать количество и характер отделяемого. Иногда дренажи используют для промывания ран; в этом случае промывная система должна сохранять проходимость и хорошо функционировать. Так как больные ограничены в движениях, им необходима помощь в смене постельного и нательного белья, гигиенических процедурах (обтирание с помощью влажных салфеток) при физиологических отправлениях. Питаться больные могут самостоятельно, однако только лежа в постели. Г л а в а 4. КЛИНИЧЕСКАЯ ГИГИЕНА ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ В ХИРУРГИИ 4.1. Структура и задачи хирургического стационара |Для оказания хирургической помощи существует несколько видов хирургических стационаров. Стационары общего профиля — больным оказывают все виды хирургической помощи. Многопрофильные хирургические стационары — помимо общехирургической, больным оказывают и специализированную хирургическую помощь (травматология, кардиохирургия, ортопедия, нейрохирургия и др.). В настоящее время строят в основном многопрофильные стационары, которые входят в больничный комплекс. Специализированные хирургические стационары — больным оказывают специализированную хирургическую помощь (кардиология, нейрохирургия, ортопедия, ожоговые отделения и т. д.). Структура хирургического стационара зависит от его назначения и мощности. К числу основных структур относят приемное отделение, хирургические отделения, операционный блок, отделение реанимации, лечебно-диагностические подразделения (лаборатория, отделение функциональной диагностики, рентгенодиагностики, физиотерапевтическое и др.). 4.2. Лечебно-охранительный режим стационара Важное значение для успешного лечения больных имеет лечебно-охранительный режим, которому уделяют особое внимание в хирургических стационарах в силу специфики его деятельности. Под лечебно-охранительным режимом подразумевают комплекс мероприятий, направленных на создание благоприятных условий для больных во время их пребывания в стационаре — физический и психический покой, распорядок дня, в котором четко регламентировано время лечебно-диагностических процедур, прием пищи, послеобеденный отдых и др. Следует по возможности организовать досуг больных, иметь в отделении небольшую библиотеку, разместить в холле телевизор, который больные смотрят в вечернее время. Посещение больных родственниками предусмотрено в вечернее время, когда основные лечебно-диагностические процедуры в стационаре заканчиваются. Важное значение имеют прогулки на свежем воздухе по территории больницы, лучше во второй половине дня. Важное значение в лечебно-охранительном режиме являются меры, направленные на профилактику у больных отрицательных эмоций. Например, утром, во время смены медицинского персонала, не рекомендуются громкие разговоры, шум, хлопанье дверьми и т. д. Измерение температуры тела следует проводить после подъема больных; перевязки производить при закрытых дверях, чтобы другие больные не видели загрязненный перевязочный материал, хирургические инструменты со следами крови др. Перевязочный материал необходимо собирать в специальный непрозрачный пакет, чтобы во время выноса его из отделения он не бросался в глаза больным. Важное значение в создании лечебно-охранительного режима имеет соблюдение вопросов медицинской деонтологии медицинским персоналом при контакте с больными. 66 4.3. Приемно-диагностическое отделение Приемное отделение является важной структурой хирургического стационара. В приемном отделении проводят регистрацию, первичный осмотр, санитарно-гигиеническую обработку больного и устанавливают предварительный диагноз. Больные поступают в стационар по направлению поликлиники, доставляются машиной скорой помощи или самотеком, без направления. Значение приемного отделения особенно возрастает, если стационар оказывает экстренную хирургическую помощь. В приемном отделении решают, куда госпитализировать больного: в хирургическое отделение или непосредственно в операционный блок. При необходимости в приемное отделение вызывают заведующего хирургическим отделением. Приемное отделение состоит из вестибюля, регистратуры, смотровых кабинетов и санитарного пропускника, изолятора, диагностических палат. Вестибюль приемного отделения должен быть чистым, светлым, по возможности уютным. В нем располагаются диваны, кресла, журнальный столик. В зависимости от обстановки в приемном отделении у больного создается определенное впечатление о стационаре. В вестибюле располагается регистратура, где на больного заводят историю болезни — документ, в котором будет отражено лечение больного. После регистрации больного направляют на первичный прием к специалисту. В приемном покое располагается кабинет хирурга, где осуществляют первичный осмотр больных. Кабинет хирурга оборудован кушеткой для больного, столом для хирурга, где он оформляет медицинскую документацию, и стулом. В смотровом кабинете обязательно должны быть резиновые медицинские перчатки. Так как на приемном отделении лежит важная задача в установлении правильного предварительного диагноза, оно должно быть оснащено лабораторией для выполнения экспресс-анализов. В приемном отделении находятся рентгеновский, УЗИ-ка-бинеты. Для тех случаев, когда первичную хирургическую обработку ран можно произвести на уровне приемного отделения, в нем существует перевязочная с необходимым набором хирургических инструментов. Довольно часто в приемный покой доставляют больных с подозрением на инфекционное заболевание, поэтому должен быть предусмотрен изолятор для наблюдения за больными до перевода их, при необходимости, в инфекционные больницы. В многопрофильном хирургическом стационаре в приемном отделении предусмотрены кабинеты врачей-специалистов — терапевта, невропатолога, травматолога, уролога, гинеколога и др. После осмотра больного врачом приемного отделения проводят санитарную обработку, объем которой определяется состоянием больного и тяжестью его заболевания. Если диагностирована острая хирургическая патология и больной находится в тяжелом состоянии, санитарная обработка минимальна. Сестра обтирает тело больного салфетками, смоченными дезинфицирующими растворами, обращая особое внимание местам скопления пота и образования опрелостей (подмышечные впадины, у женщин складки под молочными железами, паховые складки). Если позволяет состояние, больной принимает гигиенический душ. Больной раздевается в смотровом кабинете, где его осматривают на наличие педикулеза и предпринимают соответствующие меры. При выявлении педикулеза ставят отметку в истории болезни. Проводят также дезинфекцию белья и верхней одежды. После санитарной обработки больного отправляют в отделение в сопровождении медицинского работника. В зависимости от состояния больного он идет сам или доставляется на сидячей или 67 лежачей каталке. При этом важно следить, чтобы больной не контактировал с больными, которых выписывают из стационара или госпитализируют в другие отделения. 4.4. Хирургическое отделение В основе структуры и организации работы хирургического отделения лежит принцип, учитывающий нозологические формы заболевания пациентов. Это позволяет избежать пребывания в отделении больных с различной патологией и является профилактикой развития осложнений, внутриболь-ничной инфекции. Если раньше пациенты с патологией органов брюшной полости, опорно-двигательного аппарата, гнойно-септической патологией и др. размещались в основном в общехирургических отделениях, то в настоящее время имеется узкая профилизация отделений. В многопрофильных стационарах имеются сосудистое, торакальное, абдоминальное, проктологическое, онкологическое и другие отделения. В стационарах, где оказывается экстренная хирургическая помощь, в одном отделении находятся больные с различной хирургической патологией. По возможности стационары выделяют отделения плановой и экстренной хирургии. Все хирургические отделения имеют однотипную структуру: больничные палаты, процедурный кабинет, перевязочная, сестринский пост, столовая, санитарные узлы и туалеты, кабинет заведующего отделением, ординаторская, кабинет старшей медицинской сестры, сестринская, кабинет сестры-хозяйки. Работа хирургического отделения неразрывно связана с приемным покоем больницы и операционным блоком. Палаты хирургического отделения. В отделении предусмотрено развертывание палат на различное количество коек, стандартно — 4—6. Однако в отделении обязательно предусматривают наличие палат на 1—2 больных. Они необходимы для изоляции больных с гнойно-септическими состояниями, возникающими при осложнениях со стороны послеоперационной раны. Также в отделении существует послеоперационная палата, обычно на 4 койки, где ведется тщательное динамическое наблюдение за состоянием больных в ближайшие часы после операции. При стабильном состоянии больного его переводят в общую палату хирургического отделения. Во всех помещениях хирургического отделения не должно находиться посторонних предметов, но в то же время быть самое необходимое. Больничная мебель должна быть прочной, функциональной и удобной для больных, легко передвигаться (кровати имеют на ножках колеса), что облегчает медицинскому персоналу уход за больными. Лучше использовать мебель из гладких материалов, устойчивых для влажных уборок и обработок. Обычно используют металлические кровати с сеткой, натянутой пружинами по показаниям — функциональные кровати. Функциональная кровать оборудована специальными приспособлениями, которые облегчают пребывание и перемещение больного в кровати; они в обязательном порядке имеют надкроватный столик и приспособления для съемного столика. У каждой кровати имеется прикроватный столик-тумбочка. Над каждой кроватью устанавливается струна для подвешивания флаконов для проведения инфузионной терапии. Все кровати снабжены сигнализацией для экстренного вызова медицинского персонала. Палаты оборудованы централизованно подведенным кислородом. 68 Сестринский пост оборудован пультом сигнализации, соединенным с палатами, столиком, в котором хранится медицинская документация, закрывающимся на ключ шкафом, в котором хранят медицинские препараты. На сестринском посту находятся термометры, тонометр и фонендоскоп. В зависимости от мощности и специализации отделения в нем разворачивают разное количество сестринских постов. В общехирургических и травматологических отделениях сестринский пост предусмотрен на 25, в отделениях грудной хирургии — на 15 больных. В послеоперационных палатах выделяется индивидуальный сестринский пост. Процедурный кабинет. В процедурном кабинете выполняют инъекции больным, которым назначен активный режим, забирают кровь на анализы. Кабинет оборудован кушеткой для больного, где ему выполняют инъекции, двумя рабочими столиками: один — для ведения медицинской документации, на втором располагается стерильный перевязочный материал (ватные шарики), 70° раствор спирта, пинцет в антисептическом растворе, набор лотков, жгут для остановки кровотечения. В процедурном кабинете находятся металлические медицинские шкафы со стеклянными стенками. В шкафах располагается набор медикаментов, необходимых для планового лечения больных, а также для оказания помощи при неотложных состояниях (например, анафилактический шок). Обязателен холодильник, в котором хранят сыворотки и цоликлоны для определения групп крови больного и пробирки с сыворотками больных, которым выполняют гемотрансфузии, штативы с чистыми пробирками для забора крови. В процедурном кабинете предусмотрены два стула с вращающимися сидениями, ведра для использованного материала, системы для переливания крови, штативы для проведения инфузионной терапии. Инъекции выполняют одноразовыми шприцами; использованные шприцы замачивают в 3 % растворе хлорамина и затем утилизируют. Медицинский персонал работает в процедурном кабинете обязательно в медицинских перчатках. Мебель в процедурном кабинете должна быть удобной для проведения ежедневных уборок и не портиться от обработки антисептическими растворами. Стены и пол процедурного кабинета покрыты кафельной плиткой, что облегчает их обработку. Перевязочная — медицинский кабинет, где осуществляется наблюдение и коррекция течения раневого процесса у больных после операций. В хирургическом отделении обычно разворачивают две перевязочные. Одна из них служит для перевязок у больных с гладким течением операционной раны, в другой перевязывают больных с осложненным течением послеоперационной раны. Перевязочную располагают таким образом, чтобы в нее было удобно доставить больного на лежачей каталке. Перевязочная должна быть просторной, хорошо освещена, оборудована бестеневой лампой. Стены, потолок и пол перевязочной покрывают материалом, удобным для влажной уборки (кафель, масляная краска). В перевязочной предусмотрена приточно-вытяжная вентиляция, обеспечивающая двукратную смену объемов воздуха в течение 1 ч. Помимо этого, перевязочная оборудуется кондиционером и бактерицидными лампами. В перевязочной не должно находиться лишних предметов, обычно в перевязочной располагаются перевязочный стол для больных, подставки-скамейки для больных, передвижная бестеневая лампа, шкаф для хранения медицинских препаратов (антисептиков), подставка под биксы и биксы с перевязочным материалом, столы — один для размещения хирургического инструментария, другой стол для медикаментов и отдельно стол перевязочного материала. Перевязочная обязательно должна быть оборудована жгутом 69 для остановки кровотечения. В перевязочной также имеется ведро с педалью и крышкой для использованного перевязочного материала. Использованный перевязочный материал замачивается 3 % раствором хлоргексидина и затем утилизируется. В перевязочной находятся фартуки для защиты одежды медицинского персонала. Вешалка для верхней одежды больных. Больные, которые могут самостоятельно передвигаться, идут на перевязку в сопровождении медицинского персонала. Больные, у которых постельный режим, доставляются в перевязочную на лежачей каталке. Перед входом в перевязочную лежит коврик, смоченный антисептическим раствором. Больные перед перевязкой снимают верхнюю одежду с помощью медицинского персонала. Медицинский персонал работает в перевязочной в операционных костюмах, на голове надета шапочка, лицо закрывает маска, все перевязки проводят в резиновых перчатках. Устанавливается строгая очередность перевязок, в первую очередь перевязываются больные, которым накануне выполнена операция. Затем перевязываются больные с гладким течением послеоперационного периода. В последнюю очередь перевязываются больные, у которых имеется подозрение на возможное осложнение со стороны операционной раны. Перевязки проводит только врач. Перевязка состоит из нескольких этапов: снятие старой повязки и туалет кожи, выполнения манипуляций в ране, наложение новой повязки, фиксация повязки. После завершения рабочего дня перевязочная должна быть тщательно вымыта растворами антисептиков, включается бактерицидная лампа на 30 мин и перевязочная закрывается на ключ. Гнойное отделение — отделение, в котором концентрируются больные с гнойно-септическими заболеваниями и осложненным течением послеоперационного периода со стороны послеоперационной раны или полостей, где выполнялись оперативные вмешательства. Учитывая контингент больных, к гнойным отделениям предъявляют повышенные требования в плане соблюдения санитарно-гигиенических норм. По своей структуре гнойное отделение соответствует обычному отделению. Обычно гнойное отделение размещают изолированно от других отделений. Вход в отделение снабжают тамбуром, где находятся халаты для медицинского персонала из других отделений. Посещение гнойного отделения медперсоналом из других отделений строго ограничен, при необходимости посещения производится смена халатов. Контакт больных из гнойного отделения с пациентами из других отделений категорически запрещен. По возможности в отделении размещают операционный блок, оборудование гнойной операционной и перевязочной соответствует оборудованию чистых операционной и перевязочной. Обработка инструментов, операционного белья производится отдельно от других отделений. Использованный перевязочный материал замачивают в 3 % растворе перекиси и затем уничтожают. Ежедневно в отделении проводят влажную уборку, а раз в месяц — генеральную уборку. Санитарно-гигиенический режим отделения. Ежедневно в отделении проводят уборку, проветривают палаты. Проветривание палат является обязательной процедурой и об этом необходимо информировать больных. Для проветривания открывается форточка или фрамуга окна. При проветривании необходимо тщательно укрывать больных и следить, чтобы не было сквозняков. В современных стационарах нет необходимости проводить проветривание палат, так как они оборудованы кондиционерами и вентиляцией. Во время проведения уборки больные, которые могут ходить, покидают палату. Уборку палат лучше проводить в утренние часы. Уборка должна быть влажной. Уборку начинают с прикроватных столиков. Прове- 70 ряют, чтобы в них не было скоропортящихся продуктов, убирают все лишнее, оставляя только необходимые предметы (предметы личного туалета, литературу для чтения). Затем влажной тряпкой, смоченной раствором антисептика, протирают поверхность столика и обрабатывают поверхность кровати. Затем обрабатывают подоконники, трубы центрального отопления и радиаторы, собирают пыль с пола и протирают его влажной тряпкой. Подметать и протирать пол необходимо от стен палаты и окон по направлению к середине и затем по направлению к двери. В настоящее время для сбора пыли применяется пылесос, если позволяет состояние больных. Необходимо учитывать, что пылесос создает довольно сильные шумовые эффекты, что может отрицательно влиять на психическое состояние больных. Поэтому, несмотря на то что он облегчает значительно труд медицинских работников, применять его нужно по показаниям. В обязательном порядке ежедневно проводят влажную уборку холлов и коридора в отделении. По показаниям уборка может проводиться два раза в день. Дважды в месяц проводят влажную уборку стен, плафонов для освещения и оконных рам. 4.5. Операционный блок Операционный блок — подразделение стационара, состоящее из операционных и вспомогательных помещений, которые предназначены для выполнения хирургических операций. В многопрофильных стационарах вместо операционного блока выделяют операционное отделение. Все операционные блоки делятся на общепрофильные, в которых выполняется большинство хирургических операций в различных областях, и специализированные хирургические блоки, где операции выполняются в одной области (кардио-хирургические, нейрохирургические, ожоговые, травматологические). В большинстве хирургических стационаров хирургические блоки бывают общепрофильными и комбинированными, в которых предусматривают асептические и септические операционные. В асептических операционных выполняют плановые операции, в септических операционных выполняют экстренные операции, так как в большинстве случаев экстренные операции выполняют по поводу гнойно-септических заболеваний. Если в больнице есть гнойное отделение, то в операционном отделении предусматривают операционный блок для септических операций, который должен быть изолирован от асептического операционного блока (обычно их располагают в различных крыльях этажа). Однако по возможности операционный блок для септических операций размещают непосредственно в гнойном отделении. В специализированных стационарах разворачивают в основном асептические операционные блоки (кардиохирургия, ортопедия, нейрохирургия). Операционный блок обязательно располагают за пределами хирургического отделения и подальше от входа и санитарных узлов. Обычно операционный блок располагают на верхнем этаже здания, и он занимает полностью этаж. Если такой возможности нет, то операционный блок отделяют от остальных помещений хирургического отделения тамбуром, оборудованным источниками бактерицидного ультрафиолетового излучения. При расположении операционного блока учитывают, чтобы в операционную не попадали прямые солнечные лучи. Поэтому окна операционного блока ориентируют обычно в направлении на север, северо-восток или северо-запад. Состав помещений операционного блока зависит от специализации хирур- 71 гического стационара и объема хирургической помощи, выполняемого отделениями хирургического стационара. Как минимум в состав операционного блока входят операционный зал, предоперационная, помещения для оборудования (материальная, инструментальная), а также производственные помещения (стерилизационная, автоклавная). В современных стационарах в состав операционного блока автоклавная не входит, так как она располагается в центральном стерилизационном отделении. В современных операционных блоках располагаются другие производственные помещения, где размещается лаборатория для срочной обработки рентгенограмм, биохимическая лаборатория для контроля за функциональным состоянием организма при проведении операции. В операционном блоке выделяют помещение, где находится холодильник, в котором хранится кровь. Обязательно предусматривают помещение для медицинского персонала, который принимает участие в операциях, в этой комнате медицинский персонал переодевается перед операцией: снимают одежду, в которой работают в отделении, и одеваются в специальную операционную одежду: рубаху, штаны, шапочку, бахилы. Переодеваются в специальных кабинках. Кабины имеют вход в зоне строгого режима, куда входят в обычной одежде, и выход в предоперационную, куда входят, переодевшись в операционную одежду. Комната для записи протоколов операции, в которой находится операционный журнал, который запрещено выносить из операционного блока. В этой комнате может быть устроен диктофонный узел, при этом комнату защищают от постороннего шума. В операционном блоке предусмотрен кабинет заведующего операционным блоком и старшей медицинской сестры. Обязательно предусмотрено помещение для среднего медицинского персонала, где они переодеваются, в этой комнате предусмотрены индивидуальные шкафы для одежды медицинского персонала, помещение для сотрудников анестезиологической службы. Эти помещения обычно используются в качестве комнат для дежурного медицинского персонала, поэтому в них может располагаться телевизор. В операционных блоках предусмотрена душевая комната, где медицинский персонал имеет возможность принять душ после операций. Операционный блок делится на 3 зоны: зону «стерильного режима», зону строгого режима и зону обычного режима. К зоне «стерильного режима» относятся предоперационная и операционная, в зону строгого режима входят следующие помещения: комната, где медицинский персонал производит заготовку перевязочного материала и операционного белья, комната для хранения аппаратуры, инструментария, медикаментов. Стены и пол помещений операционного блока сделаны из водостойких материалов, которые непроницаемы для пыли и позволяют многократно производить обработку их поверхности дезинфицирующими растворами. Операционный блок отделяется от других отделений больницы специальным тамбуром, двери в операционный блок должны быть постоянно закрыты. Доступ в операционную строго ограничен. Количество людей в операционном блоке должно быть ограничено. В ходе выполнения операции в ней находится медицинский персонал, который непосредственно занят в выполнении операции. При необходимости в операционной могут присутствовать врачи лечебного учреждения, не занятые в выполнении операции. Лица, неизвестные персоналу, в операционную не допускаются. При посещении операционных студентами они переодеваются в операционное белье, надевают маски, бахилы. За поведением студентов в операционном блоке отвечает их преподаватель. В современных операционных блоках над потолком операционной делается стеклянный купол, через который студенты наблюдают 72 за ходом операции. Для получения более полной информации в бестеневую лампу монтируется видеокамера, которая демонстрирует этапы операции на телевизоре. Предоперационная — помещение, которое непосредственно примыкает к операционному залу. Предоперационные относятся к зоне стерильного режима, поддержание чистоты в ней такое же, как в операционной. В предоперационной медицинский персонал готовится к операции, моют руки под краном со щетками, обработку рук завершают в операционном зале. Для этих целей в предоперационной имеются два или три умывальника, к которым подведена горячая и холодная вода. Кран умывальника оборудован специальным приспособлением, которое позволяет закрывать кран локтем. Над умывальниками крепятся зеркала. На умывальнике находятся песочные часы, с помощью которых хирурги и медицинские сестры определяют время, необходимое для обработки рук. Рядом с умывальниками устанавливается вешалка с клеенчатыми или пластиковыми фартуками, которые хирург надевает во время мытья рук. В некоторых случаях эти фартуки остаются на хирургах во время выполнения операций. В предоперационной находится специальный столик с баночками, куда помещают удаленные органы или ткани во время операции. В предоперационной находятся стеклянные шкафы, в которых хранятся инструменты, необходимые при выполнении операций. Операционный зал (операционная) строят с расчетом на один операционный стол. В многопрофильных больницах предусматривают операционную под определенное отделение, это является профилактикой внутрибольнич-ной инфекции. Расположение в операционном зале одного операционного стола благоприятно действует на психику больного, так как он не наблюдает процесс операции, которую могут проводить на другом операционном столе, при наличии нескольких операционных столов в операционной. На рис. 4.1 представлена операционная для общехирургических операций. Двери операционного зала должны быть гладкими, они должны хорошо изолировать операционную от других помещений. В современных операционных устанавливают раздвижные двери. Соединения между стенами и потолком делают закругленными. Стены и потолок окрашивают цветами, которые не утомляют глаза: серо-зеленого, зелено-голубого или бледно-голубого. В центре пола операционной размещают сток, для быстрого удаления воды его делают широким. Подоконники отсутствуют, а наличники на окнах делают на уровне стены. В операционной должно быть хорошее естественное освещение, поэтому окна операционной делают большими, с малым количеством перегородок. Окна операционной обычно ориентируют на север, северо-восток и восток. Это позволяет избегать сильного нагревания операционной лучами солнца и яркого солнечного света, который может ослеплять хирургов во время операции. Освещение операционной осуществляется с помощью плафонов, которые снабжают металлической сеткой, предупреждающей выпадение осколков, если стекло плафона будет разбито. Для освещения операционного поля используются бестеневые лампы. Стационарные бестеневые лампы крепятся над операционным столом. В лампах находится 10—12 светильников, которые располагаются по поверхности лампы под различными углами. Шарнирные устройства в этих лампах позволяют менять их положение, перемещать в вертикальном и горизонтальном направлении, придавать необходимый наклон, это позволяет хорошо фокусировать лучи в области операционного поля, операционные лампы снабжены специальными рукоятками, на которые одеваются стерильные колпаки, это позволяет хирургу самостоятельно регулировать све- 73  Рис. 4.1. Операционная для общехирургических операций. товой поток в ходе операции, направляя пучок света в необходимое место. Для дополнительного освещения используются передвижные лампы-рефлекторы. Лампы устанавливаются на подставку на колесиках, поэтому их легко можно перемещать по операционной. Лампы сделаны таким образом, что их можно обрабатывать с помощью дезинфицирующих растворов. В операционном блоке должны быть предусмотрены источники аварийного освещения: светильники с питанием от аккумулятора, электрические фонари, свечи. Операционные оснащены бактерицидными лампами, которые предназначены для обеззараживания воздуха. Бактерицидные лампы включаются в конце операционного дня, после уборки операционной. Во время работы бактерицидных ламп в помещении находиться медицинскому персоналу нельзя. Микроклимат в операционном зале поддерживается с помощью кондиционеров и вентиляционными установками с преобладанием притока воздуха над вытяжкой. Воздух, поступающий в операционную, подвергается двухступенчатой очистке (грубой и тонкой). Для тонкой очистки воздуха применяются фильтры (бактериальные и электрические). Кратность воздухообмена в операционном зале должна составлять от 6 до 15 раз в час. Температура в операционной поддерживается в пределах 22—26 °С, с влажностью воздуха около 50 %. 74 Операционная оборудуется соответственно характеру выполняемых оперативных вмешательств в стационаре. Минимальный набор оборудования в операционной состоит: операционный стол, малый инструментальный стол, большой инструментальный стол, стерильные биксы на подставках, осветительная аппаратура, аппаратура для проведения общего обезболивания, аппаратура для диатермокоагуляции, электроотсосы, вакуум-система, операционная мебель (столы металлические на колесиках, металлические шкафы со стеклянными стенками, металлические стулья с вращающимся сиденьем, специальные подставки под тазы, металлические подставки под ноги), установка для мытья рук хирурга во время операции, дефибриллятор. Операционный стол представляет собой сложную конструкцию (рис. 4.2). Устанавливают его в центре операционного зала перпендикулярно к окну. Основанием стола является массивная тумба с тремя ножками. Внутри тумбы расположен масляный компрессор, который приводится в действие электродвигателем, с помощью которого можно поднимать или опускать стол. К тумбе крепится металлическая планка, которая состоит из секций, скрепленных между собой с помощью шарниров. При необходимости положение секций можно изменять или часть секций можно снимать. К столу придается специальное оборудование, с помощью которого можно фиксировать конечности или придавать необходимое положение телу больного на операционном столе. Операционный стол управляется с помощью педалей и специальных ручек или автоматически с помощью пульта, который приводит в действие электродвигатель. Рабочее место операционной сестры оборудуется большим инструментальным столом, на котором располагается набор стерильных инструментов, необходимый для выполнения операций, запланированных на данный операционный день. Рядом с большим инструментальным столом располагаются биксы со стерильным операционным бельем и перевязочным материалом. Для выполнения операции операционная сестра накрывает малый инструментальный столик, на котором располагается необходимое количество инструментов и перевязочного материала. На отдельном столике располагаются антисептические препараты в стерильных банках для обработки рук хирурга и операционного поля. Из дополнительного оборудования в операционной располагается аппарат для диатермокоагуляции и электроотсосы.  Рис. 4.2. Стол операционный универсальный пятисекционный: управление механическое и электрическое; рентгено-проницаемый по всей длине; регулировка высоты, наклона, излома, положения Тренделен-бурга и анти-Тренделен-бурга. 75 Аппарат для диатермокоагуляции используется для остановки кровотечения, рассечения тканей. Для работы аппарата к телу больного фиксируют пассивный пластинчатый свинцовый электрод. Электроотсос используют для удаления различных жидкостей во время операции из полостей тела. Использованный перевязочный материал во время операции сбрасывают в тазы, которые устанавливают рядом с операционным столом на специальных подставках. В операционной находится также аппаратура для проведения наркоза. В операционной запрещаются разговоры, излишнее хождение. Работа в операционной должна протекать спокойно, без суеты. Во время операции медицинский персонал работает в основном молча. Нужные распоряжения отдаются спокойным, ровным голосом. Распоряжения хирурга должны быть немногословны и носить характер команд. После операции хирурги должны складывать в определенные места маски, халаты, операционное белье. Использованный перевязочный материал собирают в пакет и утилизируют. Использованные инструменты после операции очищают от крови и биологических материалов. Для этого их моют в проточной воде со щетками. Очистку инструментов облегчают специальные аппараты для мойки хирургических инструментов или ультразвуковые ванны. Уборка операционной. Предусмотрено 5 видов уборки операционной. а Текущая уборка осуществляется непосредственно во время операции. Вытирают случайно попавшие на пол операционной кровь, биологические жидкости. С пола убирают упавший перевязочный материал.
76 Стерилизационная. В состав операционного блока входит стерилизаци-онная, в которой осуществляют стерилизацию хирургических инструментов. Хранить инструменты в стерилизационной нецелесообразно, так как там имеется повышенная влажность, это может приводить к коррозии хирургического инструментария. Стерилизацию инструментов производят путем кипячения, поэтому в стерилизационной находятся несколько стерилизаторов различной емкости. Стерилизационная располагается непосредственно рядом с операционным залом. В стене, соединяющей эти два помещения, имеется окно с широким подоконником. Стерильные инструменты в стерилизаторе подают в операционную через это окно. Санитарка ставит стерилизатор на подоконник, снимает крышку и операционная сестра извлекает стерильные инструменты. Материальная — помещение, где хранят и заготавливают перевязочный материал, операционное белье, запас медикаментов. Материальная комната обычно располагается рядом с предоперационной. В материальной имеется несколько шкафов, окрашенных масляной краской для удобства их обработки. В шкафах хранят марлю, бинты, запасы операционного белья, медикаменты и другие материалы, необходимые во время операции. В отдельном шкафу в биксах хранят стерильный перевязочный материал и операционное белье. В центре материальной расположен большой стол, который служит для заготовки перевязочного материала. Перевязочный материал заготавливают медицинские сестры и санитарки. Заготовка перевязочного материала. Для заготовки перевязочного материала используют белую гигроскопическую марлю. Для проведения операций готовят салфетки, тампоны, турунды, шарики. ▲ Салфетки бывают трех типов: большие, средние и малые. Большие салфетки готовят из кусков марли размером 40 х 60 см, средние — из кусков марли размером 37 х 30 см; для приготовления малых салфе ток используют кусок марли размером 20 х 15 см. Перевязочный материал готовят на специальном чистом столе. При заготовке перевязочного материала очень важно обращать внимание, чтобы концы марли не были сильно разволокнены, так как это может привести к попаданию волокон в операционную рану. С этой целью края марли подворачивают внутрь. При заготовке салфеток сначала подворачивают большие края марли с таким условием, чтобы они заходили несколько один за другой. Затем заворачивают малые края марли до соприкосновения их. Для окончательной подготовки салфетки к работе заготовленный материал складывают вдвое. а Для приготовления тампонов используют такие же по размеру куски марли, как и для приготовления салфеток. Свободные края марли заворачивают внутрь, забирая с каждого края 5—7 см. Затем марлю складывают пополам еще два раза. В результате образуется полоска из марли. Образовавшуюся полоску складывают таким образом, чтобы один край был длиннее другого на 5—7 см. После этого полоску складывают вдвое. Свободный край длинного конца заворачивают на образовавшийся тампон. Средний тампон готовят из средней салфетки. Для приготовления среднего тампона образовавшуюся полоску марли складывают в продольном и поперечном направлении. Методика приготовления малого тампона аналогична методике приготовления среднего тампона. ▲ Для приготовления турунды используют марлевый бинт шириной около 5 см и длиной 50 см. Края бинта подворачивают внутрь, затем в 77 продольном направлении складывают большие края бинта до соприкосновения. После этого образовавшуюся полоску в натянутом состоянии разглаживают руками. После этого полоску складывают вдвое и вновь разглаживают в натянутом состоянии. а Для приготовления шариков используют марлю размером 10 х 10 см, можно и бинт шириной 10 см. Шарик готовят в виде кулька, для чего приготовленный кусок марли складывают пополам и оборачивают его вокруг указательного пальца; свободный конец заправляют внутрь кулька. ▲ Медицинский персонал готовит также операционные маски. Марлю складывают в 3—4 слоя и прошивают по краям. Размер маски должен быть не меньше 15 х 20 см. К углам образовавшегося прямоугольника пришивают тесемки, длина которых не должна быть менее 30 см. В некоторых клиниках в настоящее время широко используют одноразовые маски, приготовленные в фабричных условиях. В операционном блоке предусмотрена инструментальная, где хранят запас инструментов и различного оборудования, которое не используется в данный момент в работе операционной. Инструментарий хранят в специальных остекленных шкафах. Инструменты раскладывают по полкам соответственно их назначению. Обязательно в операционном блоке выделяют помещение, где находится аппаратура для проведения наркоза. Помещение это должно быть достаточно просторным, так как наркозные аппараты довольно громоздки и при проведении дезинфекции их приходится разбирать. Оборудование в гнойной операционной аналогично чистой операционной. Инструменты, перевязочный материал, операционное белье хранят и стерилизуют отдельно от чистой операционной. Использованный перевязочный материал из гнойной операционной сжигают. Контроль за соблюдением санитарно-гигиенических норм в операционном блоке. В операционном блоке проводят бактериологический контроль воздуха, посевы со стен операционной и аппаратуры и оборудования, которая расположена в операционном зале. Контроль осуществляют ежемесячно. Также ежемесячно проводят контроль за качеством обработки рук медицинского персонала перед операцией. Бактериологическому контролю подвергают каждую партию шовного материала, выборочно проводят контроль за перевязочным материалом и хирургическим инструментарием. Контроль за качеством текущей дезинфекции проводят без предупреждения об этом медицинского персонала обычно раз в месяц. Для выявления среди медицинского персонала носителей патогенной микрофлоры ежегодно проводят диспансеризацию с исследованием мазков из носа и зева. Выявленные носители подвергаются санации и затем у них повторно проводят обследование. 4.6. Отделение реанимации и интенсивной терапии В отделении реанимации и интенсивной терапии (ИТ) находятся больные в критических состояниях, которые угрожают их жизни. Особенностью оказания медицинской помощи больным в отделениях реанимации и ИТ является лечение синдромов, к которым относятся шок, коматозное состояние различной этиологии, предагональное состояние и состояние клинической смерти, расстройства водно-электролитного баланса, гемокоагу- 78 ляционные синдромы, расстройства кислотно-основного состояния и метаболических функций в организме, дыхательная недостаточность, почечная, печеночная недостаточность и т. д. Причинами образований этих синдромов могут быть декомпенсированные формы различных заболеваний или их осложнения, травмы различной этиологии, состояние после тяжелых оперативных вмешательств и их осложнения. Работа медицинского персонала в отделении реанимации и ИТ значительно отличается от работы в других отделениях высокой интенсивностью и психоэмоциональными нагрузками. Во время работы средний медицинский персонал непрерывно следит за состоянием больных и при малейших изменениях немедленно сообщает врачу. В отделении реанимации и ИТ нередко возникает состояние клинической смерти у больных. Грамотно и вовремя проведенные реанимационные мероприятия позволяют спасти жизнь больного. Поэтому не только врачи, но и средний медицинский персонал в совершенстве владеют методами реанимационных мероприятий. Уход за больными, находящимися в отделении реанимации и ИТ, требует особого внимания и терпения со стороны медицинского персонала (см. уход за больными). Учитывая тяжелый контингент больных, отделения реанимации и ИТ оснащены необходимой аппаратурой для поддержания жизненных функций организма. В отделении находятся аппаратура для проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ), набор для экстренной интубации легких, имеется оборудование для проведения дезинтоксикационной терапии (гемодиализ, гемосорбция, плазмаферез, лимфосорбция). Для динамического наблюдения имеется аппаратура за контролем состояния больного, которая фиксирует состояние жизненно важных функций организма. Реанимационные отделения оснащены лабораторией, которая позволяет немедленно выдавать результаты о функциональном состоянии органов и систем организма. В реанимационном отделении находится передвижной рентгеновский аппарат, позволяющий производить исследование больных непосредственно в отделении. При необходимости больным выполняют эндоскопические исследования и проводят исследования с использованием аппаратуры для ультразвукового исследования. Для консультаций больных, находящихся в отделении реанимации, привлекают специалистов различных специальностей. Главным в реанимационном отделении является реанимационный зал, в котором располагается 6—8 реанимационных коек. Такое устройство удобно для наблюдения за состоянием больных. При необходимости с помощью передвижных ширм больные могут быть отграничены друг от друга. Больные находятся на функциональных кроватях, которые легко можно перемещать вместе с больным. При поступлении в отделение реанимации и ИТ больного с тяжелым инфекционным заболеванием его размещают в отдельном боксе (1—2-местная палата). В отделении реанимации, кроме реанимационного зала, имеются помещения для врачей и среднего медицинского персонала, материальная (в которой располагается аппаратура для проведения лечебных мероприятий), лаборатория, помещение для проведения экстракорпоральной детоксикации. В отделении реанимации и ИТ строго соблюдают правила асептики и антисептики. Медицинский персонал работает в специальных костюмах и стерильных перчатках. В конце рабочего дня обязательно принимают душ и меняют одежду. Ежегодно проводят диспансеризацию медицинского персонала и своевременную санацию.  |