РУКОВОДСТВО ПО ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ. Руководство по общей хирургии Учебное пособие. М. Оао Издательство Медицина
 Скачать 9.28 Mb.
|
|
Рис. 5.2. Озонатор «Орион-ОШ» в комплекте со стерилизационной камерой. тов искусственного кровообращения, а также наркозную и дыхательную аппаратуру. Метод озонирования с помощью специальных озонаторов (рис. 5.2) является наиболее экономным, экологически безопасным и эффективным методом стерилизации. Озон (03) — аллотропная форма кислорода, газ с резким характерным запахом. Патогенетический эффект озонотерапии определяется его высоким окислительно-восстановительным потенциалом, что обусловливает выраженную дезинфицирующую активность в отношении бактерий, вирусов и грибов. Метод позволяет проводить экспресс-стерилизацию хирургических инструментов, оборудования, термонеустойчивых изделий. Контроль стерильности. Большое значение для работы хирургических отделений имеет регулярный контроль бактериологической лаборатории за санитарно-гигиеническим режимом (обсемененность различных объектов и воздуха), стерильностью рук оперирующих, перевязочного материала, белья, шовного материала. Бактериологическое исследование воздушной среды предусматривает определение общего содержания микробов в 1 м3 воздуха. Общее количество колоний в 1 м3 воздуха до начала работы должно быть не выше 500, во время работы — не выше 1000. Золотистый стафилококк до начала работы высеваться не должен. В процессе работы в 1 м3 воздуха должно содержаться не более 10 колоний. Бактериологическое исследование микробной обремененности предметов внешней среды направлено на выявление всех видов микробной флоры. Забор проб с поверхностей различных объектов осуществляют методом смывов. Периодически (1 раз в 15—20 дней) исследуют посевы с рук хирургов и операционных медицинских сестер перед началом операции. Посевы с рук берет старшая операционная медицинская сестра так, чтобы персонал не знал, когда и у кого он будет взят. Результаты посева должны обсуждаться и сопоставляться с частотой послеоперационных осложнений. Такой контроль, несомненно, содействует улучшению качества мытья рук и 86 уменьшает количество послеоперационных осложнений. Следует обязательно ежедневно контролировать эффективность стерилизации в автоклаве перевязочного материала и белья пробой на расплавление серы, каждые 10 дней делать посев стерильного материала. Особого внимания заслуживает бактериологический контроль шовного материала. Посевы шелка и кетгута следует делать до начала стерилизации, во время ее и при хранении готового к употреблению материала не реже 1 раза в 10 дней. Регулярный контроль помогает своевременно установить инфицирование считавшегося стерильным шовного материала и избежать осложнений. Для учета контроля стерильности рук, перевязочного и шовного материала старшая операционная сестра должна иметь специальные тетради, в которые вносят все полученные данные. Для оценки чистоты хирургических инструментов после механической обработки и промывания производят контроль с помощью тестов на скрытую кровь. Применяют следующие тесты на скрытую кровь (амидопирино-вая проба, бензидиновая проба). ▲ Стерилизация материала для швов требует особой тщательности по двум причинам: во-первых, производство нитей связано с возможностью их значительного загрязнения, во-вторых, значительная часть швов остается в глубине раны и сохранившиеся в них микробы инфицируют ткани. Наилучшими являются синтетические шовные материалы, выпускаемые в стерильных упаковках. • Стерилизация шелка по способу Кохера. Применяют крученый и пле теный шелк; последний прочнее, но стоимость его значительно вы ше. Толщина шелковых нитей различна: ее обозначают на мотках номерами — от 00 до 16 (чем больше номер, тем толще нить). Рас крученный моток шелковых нитей моют в теплой мыльной воде в течение не менее 10 мин, прополаскивают в чистой воде и высуши вают стерильным полотенцем. После этого сестра, одетая как для выполнения операции, перематывает шелк на предметные стекла или стеклянные катушки и опускает их в эфир на сутки для полного обезжиривания и растворения жировосковых капсул, имеющихся у некоторых микробов. Через сутки после пребывания в эфире катуш ки с шелком перекладывают в спирт на 24 ч для обезвоживания (де натурация белка микробных тел). Затем их кипятят в растворе суле мы 1:1000 в течение 10 мин. Хранят шелк в 96 % спирте в банках. Каждые 10 дней спирт меняют и берут посев на стерильность из ни тей шелка.
87 цию лавсановой нити можно осуществлять автоклавированием, а также раствором диоцида (1:1000—1:5000). ▲ Изготовление и стерилизация кетгута. Кетгут изготавливают из серозного и мышечного слоев кишечника овец. Учитывая сильную загрязненность сырья различными бактериями, при его производстве большое внимание уделяют уменьшению инфицированности. Однако это не дает гарантии от бактериальной загрязненности готового кетгута даже спороносными бактериями (столбняк, сибирская язва и др.). Возможность значительной бактериальной загрязненности сухого кетгута требует особо тщательного его приготовления. Ниже приведены основные из существующих методов обработки кетгута. • Сухая стерилизация нитей кетгута в парах йода (по Ситковскому). Кетгут опускают в эфир на 12—24 ч. Стандартную нить кетгута разрезают на 3 части и тщательно протирают марлевым тампоном, смоченным в растворе дихлорида ртути 1:1000. Нити, обработанные сулемой, опускают в 2 % водный раствор йодита ка лия, что делает кетгут восприимчивым к парам йода. Экспозиция в этом растворе определяется толщиной нити (все нулевые номера — на 30 с, а остальные — на число минут, соответствующее номеру нити). Кетгут сматывают в колечки, нани зывают на длинные нити и в два ряда подвешивают в стерильную стеклянную банку с притертой крышкой. Расстояние кетгута от дна банки — 60—70 мм. На дно банки предварительно насыпают кристаллический йод, обязательно учитывая величину банки и сохраняя необходимую концентрацию паров йода. Расчет 20 па кетов сухого кетгута: в банку вместимостью 3 л — 40 г йода, в банку вместимостью 5 л — 60 г йода. Пробку банки заливают парафином (поверх стерильной марлевой салфетки). Ежесуточно банку встряхивают для обеспечения свободного доступа паров йода во все промежутки между кетгутом. Кетгут тонкий (№ 0—1) готов через 3 сут, № 2, 3, 4 — через 4 сут, № 5 и 6 — через 5 сут. По истечении срока стерилизации кетгут перекладывают в сухую стерильную банку, беря в это время посев на стерильность.
Применяют также стерильный кетгут, хранящийся в ампулах, которые приготавливают заводским путем. В настоящее время производят кетгут, медленно рассасывающийся в тканях. Его нити покрыты золотой или хромовой пленкой. Заготовка кетгута возлагается на операционных медицинских сестер под постоянным контролем старшей операционной сестры. Банки с кетгутом хранят в отдельном затемненном запертом шкафу. Каждую порцию кетгута подвергают обязательному бактериологическому контролю. Посев берут из каждой банки от разных нитей кетгута в 6 пробирок: 3 на бульон и 3 на среду Тароцци. Результаты лабораторных исследований бережно сохраняют. На банку с кетгутом, допущенную к употреблению, наклеивают этикетку с указанием номера кетгута, даты начала и конца стерилизации, даты и номера бактериологического анализа. 88 5.4.2. Специальные функциональные зоны операционного блока Операционная и вспомогательные помещения входят в состав операционного блока. Назначение последнего заключается в создании наиболее благоприятной обстановки для производства операций при максимальном уменьшении опасности занесения экзогенной инфекции в операционную рану. Расположение, устройство, оборудование, содержание и использование операционного блока должны предупреждать его загрязнение, обеспечивать возможность эффективной уборки, создавать спокойную обстановку, исключать шум и позволять сосредоточить все внимание на выполнении операции. Операционный блок располагается в отдельном помещении или крыле здания, соединенном коридором с хирургическим отделением, или на отдельном этаже здания хирургического корпуса с окнами, обращенными на север или северо-запад, полностью изолированным от других отделений; имеет максимальную освещенность, кондиционирование или приточно-вы-тяжную вентиляцию. Стены операционного блока облицовывают плиткой, полы покрывают антистатическим линолеумом или плиткой. В составе операционного блока предусмотрены операционная для выполнения хирургических вмешательств у инфицированных больных. Она изолирована от «чистых» операционных, а в идеале это полностью изолированный блок. У порога каждой двери должен лежать коврик, смоченный 2 % раствором хлорамина, или специальный коврик «С-Энтри» с пылепоглощающи-ми и дезинфицирующими свойствами. Для контроля температурного режима в операционном блоке на стенах размещают комнатные термометры. Идеальные условия создают стационарные установки для кондиционирования воздуха. Доступ в операционный блок случайным лицам и сотрудникам других отделений категорически запрещен. Для создания условий асептики при проведении операции в операционном блоке существует строгое разграничение помещений на специальные функциональные зоны.
Операционная должна быть связана с предоперационной и наркозной. Со стерилизационной операционная связана через передаточное окно. Из предоперационной через смотровое окно желательно обеспечить просмотр операционной и наркозной всеми участниками предстоящей операции с 89 целью лучшей координации действий (например, время обработки рук). Предоперационная и наркозная с помещениями третьей зоны связаны через коридор. Предоперационная предназначена для мытья рук персонала, имеет 2—3 раковины с мыльницами или контейнерами с жидким мылом, емкостью с антисептиком для обработки рук и песочными часами. Некоторые операционные оснащены специальными емкостями для гигиенической обработки рук персонала и хирурга перед операцией или ультразвуковым аппаратом для стерилизации рук. На тумбочку с чистыми бахилами ставят бикс с масками для входящих в операционную, на полу должны стоять полиэтиленовый бак для сбора отработанного белья и бахил, вешалки с чистыми и использованными клеенчатыми фартуками. Операционная (см. рис. 4.1) предназначена для выполнения общехирургических оперативных вмешательств. В операционной непосредственные участники операции надевают стерильные халаты, маски и перчатки. Рабочая зона операционной медицинской сестры должна быть наиболее удаленной от входа. В ней располагается «большой» операционный стол для резервного стерильного инструментария, столик для шовного материала, столик для растворов, подставки для биксов. В этой зоне комплектуется «малый» или, как его еще называют, «ассистентский», инструментальный столик. В центральной зоне располагается операционный стол (см. рис. 4.2), у которого работают хирурги; у головной части операционного стола размещаются анестезиологи с аппаратурой. Для лучшего обеспечения операции и выполнения всех необходимых манипуляций должен быть обеспечен доступ к больному со всех сторон — возможность кругового обхода стола. В операционной должна быть централизованная подводка кислорода, закиси азота, сжатого воздуха, вакуума. Операционная оборудуется стационарным подвесным светильником над столом, а также передвижным — для дополнительного освещения. Современные операционные наряду с электрокоагуляторами оборудованы также криотермокоагулятором, ультразвуковым, лазерным и радиочастотным скальпелем, плазменной установкой. Традиционно в операционной устанавливают наркозный аппарат и анестезиологический столик, подставки под стерильные биксы и тазы, шкаф для хранения медикаментов и стерильных растворов на 1—2 операции. Желательно иметь ультразвуковой стерилизатор или специальную камеру. В операционной поддерживают определенную температуру, влажность и чистоту воздуха. Температура не должна быть высокой, так как это вызывает потливость хирурга и больного, что крайне нежелательно. Низкая температура может привести к охлаждению больного и создать условия для развития осложнений. Считают, что температура воздуха операционной должна быть 22—25 °С при влажности 50 % и вентиляции, обеспечивающей обмен воздуха до 3—4 раз в 1 ч. Установлено, что бактериальное загрязнение воздуха операционной резко возрастает к концу операционного дня и уменьшается после проветривания и влажной уборки. Однако санация воздуха, достигаемая такими методами, недостаточна, поэтому следует пользоваться бактерицидными ультрафиолетовыми лампами, дающими коротковолновое излучение. Лампы размещают по ходу движения конвекционных потоков воздуха; 1—2 лампы вешают над входной дверью с тем, чтобы поступающий в операционную воздух подвергался бактерицидному облучению. 90 Каждая лампа создает вокруг себя стерильную зону диаметром 2—3 м. Размещение ламп ближе чем на 2 м от операционного стола недопустимо, так как длительное облучение раневой поверхности и органов, покрытых серозным эндотелиальным покровом, небезразлично для организма больного и может привести к ожогам. Для экранирования бактерицидных ламп предназначены алюминиевые отражатели. Время облучения воздуха помещения в присутствии людей не должно превышать 6—8 ч. Применение бактерицидных ламп для обеззараживания воздуха в отсутствие людей может осуществляться различными способами: в перерывах между работой, ночью или в специально отведенное время. Лампы должны гореть во все время уборки операционной и не менее 1 ч после ее окончания; целесообразно комбинировать облучение воздуха с проветриванием, если окна операционной выходят в сад или зеленый массив. Большое значение для асептического заживления операционных ран имеет установление правильной очередности операций на данный день. В начале операционного дня необходимо производить наиболее асептические операции, а затем такие, которые могут инфицировать операционную, инструменты, персонал (вскрытие воспалительного очага, просвета полого органа). Наркозная предназначается для введения больного в наркоз, а также для подготовки анестезиологов к работе в операционной. В тех случаях, когда это помещение отсутствует, введение в наркоз осуществляют в операционном зале. Выделение специального помещения (наркозной) дает возможность избавить больного от отрицательного эмоционального воздействия вида операционной, затрудняющего введение в наркоз, и позволяет сократить сроки пребывания в операционной как самого больного, так и персонала, и таким образом использовать ее более эффективно при меньшем бактериальном загрязнении. В наркозной анестезиолог и сестра-анестезистка надевают бахилы, моют и обрабатывают руки для соответствующих манипуляций, подготавливают системы для трансфузии, проводят больному необходимые исследования (АД, пульс, ЭКГ), венепункцию или венесекцию и интубацию. В наркозной, как и в операционной, должна быть централизованная подводка кислорода, закиси азота, сжатого воздуха, вакуума. Аппаратная предназначена для установки дистанционной контрольно-диагностической и измерительной аппаратуры. Непосредственное сообщение между аппаратной и операционной исключается. Между этими помещениями должна быть установлена двусторонняя связь, передача с дублированием основных показателей состояния оперируемого анестезиологам и хирургам на табло в операционную. Материальная — помещение, в котором хранят запас стерильных биксов; здесь же находятся сухожаровой шкаф и две раковины для мытья инструментов. Материальная предназначена для заготовки операционного материала (марлевого) и закладки в биксы белья, халатов, перчаток, марлевых тампонов. Для всех этих манипуляций в материальной установлены столы. В материальной также находится шкаф для хранения основного запаса стерильных и дезинфицирующих растворов. Обязателен набор медикаментов для ежедневной постановки бензидиновой или амидопириновой пробы на скрытую кровь с целью контроля качества обработки хирургических инструментов. Комната хирургов — помещение, оснащенное платяным шкафом с вешалками и зеркалом. Здесь бригада хирургов переодевается в операцион- 91 ные костюмы и приводит свой внешний вид в соответствие с требованиями для лиц, участвующих в операции. Иногда ее совмещают с протокольной — помещением для записей произведенного оперативного вмешательства и карт ведения наркоза. Комната сестры-хозяйки предназначена для хранения полученного из бельевой запаса чистого белья, халатов и костюмов для персонала. Она оснащена стеллажами или шкафами для белья и бактерицидными лампами. Санитарная комната предназначена для грязного белья, которое собирают и сортируют для сдачи в бельевую. Здесь же находятся баллон с 2 % раствором хлорамина и уборочный инвентарь, используемый только для этого помещения. Помещение для хранения уборочного инвентаря — отдельное для каждой операционной. Санпропускник персонала предназначен для санитарной обработки непосредственно участвующих в операции хирургов, а также персонала, по характеру своей деятельности присутствующего в операционной. В «грязной» зоне санпропускника персонал раздевается и оставляет одежду в индивидуальных шкафчиках. В «чистой» зоне, куда можно попасть только пройдя душевую кабину, имеются специальные шкафчики с гнездами для пакетов с чистым бельем, костюмом и обувью операционного блока. Санитарно-гигиенические требования к персоналу операционного блока. Лица, поступающие на работу, проходят полный медицинский осмотр, в том числе обследование отоларинголога и стоматолога. Регулярно проводится диспансерное наблюдение за персоналом для своевременного выявления и лечения кариозных зубов, хронических воспалительных очагов в верхних дыхательных путях и ротовой полости. Плановое обследование проводят 1 раз в 6 мес с обязательным бактериологическим исследованием слизи из передних отделов носа. Мазки из зева берут по показаниям. Результаты плановых бактериологических исследований, обследований специалистами фиксируют в индивидуальной карте сотрудника. Медицинский персонал должен соблюдать все меры по охране здоровья, включающие регулярные осмотры, иммунизацию, отстранение от работы с пациентами в случае распространенного инфекционного заболевания. Персонал, работающий в операционном блоке, ежедневно проходит санитарный контроль, принимает душ и переодевается в операционные костюмы. Обувь должна легко поддаваться обработке дезинфицирующими растворами. Перчатки следует надевать при малейшей потенциальной возможности контакта с кровью, жидкими выделениями организма, слизистыми оболочками или поврежденной кожей любого пациента, а также при соприкосновении с поверхностями, загрязненными кровью или жидкими выделениями. Использование перчаток тем более необходимо в случаях, когда на руках медицинского сотрудника имеются порезы, повреждения кожи или другие открытые раны. Маски необходимы для предупреждения воздушного или капельного переноса микроорганизмов, попадания жидких субстанций организма оперируемого пациента в нос или рот хирурга, особенно при работе над большой раневой поверхностью, а также при выполнении процедур у инфицированных пациентов. По мере увлажнения масок их следует менять; нельзя оставлять на шее, использовать повторно. Маска должна полностью закрывать рот и нос. Высококачественные одноразовые маски значительно эффективнее обычных марлевых или бумажных. Для предохранения глаз и кожи лица от брызг крови и жидких выделений организма необходимы защитные барьеры для глаз и лица. За исключением операционных или изоляторов, где стерильные халаты надевают для защиты пациента, основная цель халатов и полиэтиленовых фартуков — исключить попадание распространителей инфекции на одежду и кожу персонала. Халаты и фартуки необходимы только при вероятности загрязнения одежды или кожи жидкими выделениями организма. 5.4.3. Обработка помещений операционного блока Уборка операционной всегда производится очень тщательно влажным способом. Существуют следующие виды уборки операционной.
В настоящее время существуют специальные растворы для качественной обработки помещений операционного блока — перформ, септор-форте, микроцид, лизафин. Разработка и применение новой технологии дезодорации и профилактики госпитальной инфекции связаны с использованием озона. В профилактике внутригоспитальной инфекции эффект озонации проявляется существенным снижением микробной обсемененности воздушной среды. В повседневной практике современные озонаторы могут быстро и эффективно решить проблемы дезодорации, дезинфекции и стерилизации в хирургических центрах. 5.5. Подготовка рук хирурга к операции 5.5.1. Мытье рук Основным и эффективным видом профилактики контактной инфекции является частое и основательное мытье рук. Существуют различные средства, но чаще используют обычное мыло — жидкое, в виде брусочков, гранул или салфеток, пропитанных мылом. 93 Вначале руки моют жидким бактерицидным мылом «Ультра Софт» (действующее начало 0,4 % аллантоин): на кисти рук наносят 5 мл жидкого мыла и равномерно растирают на коже тыльной и ладонной поверхности в течение 1—2 мин до пенообразования; пену смывают проточной водой. Затем руки обрабатывают кожными антисептиками, предназначенными для гигиенической обработки рук медицинского персонала: АХДЕЗ 30 000 (спирт этиловый, хлоргексидин и смягчающие средства) или ЛИЗАНИН (спирт этиловый и смягчающие средства). Мыть руки следует в следующих ситуациях: перед инвазивной процедурой; прежде чем начать работать с больными повышенной категории риска; перед прикосновением к ране и после него; после процедур, при которых вероятно микробное загрязнение рук; после прикосновения к предметам, предположительно загрязненным микроорганизмами; до и после работы с пациентами. Использование перчаток не устраняет необходимости мытья рук, так как бактерии могут быстро размножаться в теплой влажной среде внутри перчаток. Подготовка рук хирурга и его помощников к операции с целью их дезинфекции сопряжена с большими трудностями в связи с невозможностью использовать для этой цели высокую температуру и концентрированные растворы антисептиков. Особое затруднение вызывает обеззараживание рук от микробов, скапливающихся в выводных протоках сальных, потовых желез и в волосяных мешочках. В связи с этим наряду со смыванием бактерий и уничтожением их на поверхности кожи антисептиками во всех методах имеется обязательный элемент дубления кожи, цель которого — сократить поры кожи и как бы замуровать в них бактерии на время операции. Очень важным является уход за руками и предупреждение их загрязнения, травматизации, повреждений; ногти следует коротко подстригать и чистить. Существуют десятки способов обработки рук перед операцией. Большинство предложенных методов включают в разных сочетаниях 4 основных элемента: механическую очистку, обезжиривание, воздействие на микроорганизмы антимикробными средствами (антисептиками), дубление. Огромное значение имеет определенная последовательность в обработке отдельных частей рук (рис. 5.3). Сначала моют ладонную, затем тыльную поверхность каждого пальца, межпальцевые промежутки и ногтевые ложа левой руки. Точно так же обрабатывают пальцы правой руки. Затем моют ладонную и тыльную поверхности кисти левой, затем правой руки, после этого — запястье с тыльной и ладонной поверхностей сначала левой, затем правой руки и, наконец, моют предплечье. В заключение еще раз протирают ногтевые ложа. Вытирание стерильной салфеткой и обработку антисептиками проводят в такой же последовательности . ▲ Метод Спасокукоцкого — Кочергина основан на растворении щелочным раствором аммиака жиров на поверхности и в порах кожи и вымывании вместе с ним бактерий. В отдельных случаях при бытовом загрязнении рук их сначала моют теплой водой с мылом, а затем обрабатывают по Спасокукоцкому — Кочергину. Свежеприготовленный теплый 0,5 % раствор нашатырного спирта наливают в два стерильных таза. Стерильной салфеткой руки моют в описанной выше последовательности в течение 3 мин сначала в одном тазу, а затем точно так же и в течение 3 мин — в другом. После этого руки тщательно вытирают стерильным полотенцем или салфеткой и в течение 5 мин обрабатывают 96 % спиртом. Многие хирурги смазывают ногтевые ложа настойкой йода. При применении этого метода кожа рук остается мягкой, что является большим его преимуществом. ал  |