РУКОВОДСТВО ПО ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ. Руководство по общей хирургии Учебное пособие. М. Оао Издательство Медицина
 Скачать 9.28 Mb.
|
|
Опиоидные анальгетики применяют для лечения сильной боли, уменьшения ее сенсорного и эмоционального компонентов, при травматической и послеоперационной болях, хронической онкологической и тяжелой хронической неонкологической боли. Опиоиды взаимодействуют с одним или несколькими подтипами опио-идных рецепторов ц-, а- и к- на супраспинальном, спинальном и периферическом уровнях, вызывая аналгезию и ряд других эффектов. Это создает предпосылки для применения нескольких препаратов одновременно. Повышенная чувствительность к опиоидам может проявляться в виде зуда, уртикарной сыпи или бронхоспазма. «Синдром отмены» опиоидов включает боли во всем теле, диарею, «гусиную кожу», потерю аппетита, нервозность и беспокойство, насморк, чиханье, тремор, спастические боли в желудке, тошноту, бессонницу, потливость, зевоту, астению, тахикардию и необъяснимую лихорадку. Большинство побочных эффектов опиоидов, кроме «синдрома отмены», устраняют назначением селективных опиоид-ных антагонистов налоксона и налтрексона. Налоксон используют для па- 109 рентерального введения, а налтрексон (длительно действующий антагонист) — для приема внутрь. Применение налоксона для снятия нежелательных опиоидных эффектов приводит к возвращению чувства боли, поэтому его дозу надо тщательно подбирать. Лекарственные средства с угнетающим влиянием на ЦНС (седативные, снотворные, фенотиазины, анестетики и алкоголь) могут усиливать седа-тивный и депрессивный эффекты опиоидов. Совместное применение опио-идов и антихолинергических препаратов может усилить риск запоров и/или задержки мочи. Опиоиды агонист-антагонисты могут уменьшить анальге-тический эффект полных агонистов или вызвать симптомы отмены. Морфин — агонист всех опиоидных рецепторов и базисный опиоид; пути введения — пероральный, подкожный, внутримышечный, внутривенный, эпидуральный, спинальный. Дозы для проведения послеоперационного обезболивания внутримышечно 0,05—0,2 мг/кг, внутривенно 0,03— 0,15 мг/кг. Потребность в дозе морфина значительно варьирует, в связи с чем необходимо регулярно оценивать состояние больного и эффект болеутоления. Наиболее частыми побочными эффектами длительного назначения морфина являются тошнота, рвота и запор, угнетение дыхания (у больных, не получавших ранее опиоиды), астма и уртикарная сыпь (у пациентов, страдающих аллергией). Фентанил — сильнодействующий синтетический опиоид, аналог петиди-на, с продолжительностью действия 30—60 мин при внутривенном введении и 1—2 ч при внутримышечном. Чрескожное введение с использованием специального пластыря используют при длительных тяжелых болях. Пластыри меняют каждые 3 дня. Побочные эффекты такие же, как у морфина, но запоры и угнетение сознания наблюдаются реже. Противопоказания к применению наркотических анальгетиков: травма головного мозга, острая дыхательная недостаточность. Наилучшие результаты в лечении болевого синдрома достигаются путем комбинации методов обезболивания и прежде всего сочетанием проводниковой блокады (избирательно сужает и тормозит патологическую ноцицептивную афферентацию) с наркотическими анальгетиками (фентанил — избирательно и управляемо усиливает опиодный канал естественной антиноцицептивной системы), позволяющей на различных уровнях устранить ноцицептивную импульсацию и связанные с ней патологические реакции организма. А Смешанные агонисты — антагонисты опиатов в основном относятся к синтетическим анальгетикам нового поколения. Трамадол (тпрамал) — высокоэффективное болеутоляющее средство; уступает традиционным опиатам по степени анальгетического эффекта, но не вызывает опасных побочных эффектов — угнетения дыхания, брадикардии, задержки мочи, запора. Максимальный анальгетический эффект наступает при внутримышечном введении через 15—30 мин, а при внутривенном — через 5—10 мин. Оказывает незначительное влияние на настроение пациента и не снижает психической и физической активности, не индуцирует зависимости. Возможны побочные реакции в виде головокружения, потери аппетита, тошноты. Применяют в виде раствора для внутримышечных, внутривенных и подкожных инъекций, капсул и капель для орального приема и свечей для ректального введения. При анестезиологическом обеспечении полостных оперативных вмешательств эффект трамала недостаточен и требует дополнительного примене- но ния ингаляционных или внутривенных общих анестетиков. При внеполост-ных вмешательствах анальгетический эффект трамала удовлетворительный при сочетании с нейролептиками и бензодиазепинами. Бупренорфин (норфин, сангезин, темгезик, бупренекс) по анальгетическому эффекту в 25—40 раз сильнее морфина и в 600 раз — промедола. При длительном лечении бупренорфином возможно развитие синдрома привыкания и зависимости, однако прекращение его применения вызывает развитие лишь легкого синдрома отмены длительностью около 2 нед. В связи с высокой анальгетической активностью бупренорфин нашел широкое применение в анестезиологии, а также как средство до- и послеоперационного обезболивания. Пентазоцин (фортран, лексир) — эффективный синтетический анальгетик центрального действия не вызывает привыкания, дает минимальный дыхательно-депрессорный эффект, обладает низкой токсичностью и незначительными побочными эффектами. Стимулирует деятельность сердечнососудистой системы, вызывает умеренную депрессию дыхания преимущественно за счет урежения его частоты. Пентазоцин применяют как в анестезиологии, так и для послеоперационного обезболивания в виде таблеток, свечей, раствора для инъекций. Нубаин (налбуфин) — полусинтетический центральный анальгетик, обладающий высоким сродством к опиатным рецепторам и значительной анальгетической и седативной активностью. Действие наступает через 2— 3 мин после внутривенного введения и 15—20 мин после внутримышечного введения. Препарат широко используется как в анестезиологической практике, так и с целью послеоперационного обезболивания. Не вызывает привыкания и зависимости. Буторфанол-тартрат (морадол, стадол) обладает сильной анальгетической и седативной активностью (в 5 раз выше, чем у морфина, в 20 раз — пентазоцина и в 40 раз — мепередина). Вызывает депрессию дыхания, увеличивает АД в малом круге кровообращения (при этом системное АД и работа сердца увеличиваются незначительно), в легочной артерии. Практически не вызывает спазма гладкой мускулатуры пищеварительного тракта и мочевого пузыря, не влияет на давление в желчных протоках, что делает его препаратом выбора при оперативных вмешательствах на желчных путях и органах желудочно-кишечного тракта. Применяют также в амбулаторной хирургии; не вызывает физической и психической зависимости в послеоперационном обезболивании. Способы введения: внутривенно, внутримышечно, в виде аэрозоля (стадол НС) для интраназального применения. Аналгезия в послеоперационном периоде в случае проведения общей анестезии морадолом продолжается до 10—12 ч и освобождает от необходимости использования наркотических анальгетиков. Ненаркотические (противовоспалительные нестероидные) анальгетики обладают противовоспалительным, жаропонижающим и анальгетическим эффектами. Основными представителями ненаркотических анальгетиков являются: производные салициловой кислоты — аспирин; производные пира-золона — анальгин, амидопирин; производные пара-аминофенола — парацетамол и др. Анальгетическая активность этих препаратов при тяжелых травмах невелика — обычно их применяют как дополнительный компонент обезболивания. Вместе с тем они достаточно эффективны при невралгиях, мышечных, суставных, головной и зубной боли. В механизме действия ненаркотических анальгетиков определенную роль играет влияние на талами-ческие центры, которые приводит к торможению проведения болевых импульсов к коре головного мозга. Кроме того, анальгетический эффект этих 111 препаратов обусловлен блокадой выброса ряда биологически активных ал-гогенных веществ — кининов, простагландинов и др. Кеторолак (далак, кеторол, кетродол, тора-дол, торолак) — мощный ненаркотический анальгетик, обладающий и противовоспалительным действием. Угнетает синтез простагландинов в поврежденных тканях, препятствует образованию медиаторов боли (брадикинин, гистамин, вещество П). Вводят подкожно, внутримышечно и внутривенно. Контролируемая пациентом аналгезия является одним из наиболее эффективных методов послеоперационного обезболивания. Больной с помощью специального инфузионного насоса самостоятельно, по мере необходимости, вводит определенную дозу опиоидов внутривенно или в эпиду-ральное пространство. Осложнения контролируемой пациентом аналгезии (тошнота, рвота, зуд, запор) связаны с побочными эффектами опиоидов. Передозировка препаратов, как правило, обусловлена неправильной установкой параметров на приборе. Противопоказаниями к контролируемой пациентом аналгезии являются нарушения сознания и психики, неспособность больного к работе с аппаратом или отказ больного от применения данного метода обезболивания. 7.2. Местная анестезия 7.2.1. Достоинства и недостатки местной анестезии Бурное развитие и совершенствование общей анестезии значительно потеснило местное обезболивание. Однако в последние годы интерес клиницистов к нему вновь значительно возрос. Местный анестетик, подведенный к рецепторам или нервным проводникам, прерывает афферентные ноци-цептивные реакции и обеспечивает полную блокаду проведения информации о боли еще до поступления ее в ЦНС. Эффект местных анестетиков обусловлен взаимодействием препарата со специфическими рецепторами ионных каналов нервных клеток. Путем обратимого блока натриевых каналов местные анестетики угнетают образование электрических импульсов и их проведение по мембране аксона. Достоинствами местной анестезии являются:
112
А К недостаткам местной анестезии относятся:
7.2.2. Основные характеристики препаратов для местной анестезии По химической структуре местные анестетики делят на 2 основные группы:
Эфирные анестетики относительно нестабильны в растворе, быстро гид-рол изуются в крови и выводятся с мочой. Некоторые из дериватов этих анестетиков вызывают аллергические реакции. Амидные анестетики относительно стабильны в растворе, не подвергаются гидролизу, биотрансформация происходит в печени, редко вызывают аллергические реакции. Местные анестетики оценивают по силе действия, токсичности и времени действия. Местные анестетики легче и быстрее блокируют безмиелиновые и тонкие миелиновые волокна; степень выключения чувствительности зависит от концентрации раствора. Чем выше концентрация вводимого раствора, тем выше скорость резорбции, поэтому токсичность местных анестетиков возрастает в зависимости от концентрации в геометрической прогрессии (при увеличении концентрации в 2 раза токсичность возрастает примерно в 4 раза). Слабоконцентрированные растворы анестетика, введенные в большом объеме, распространяются широко, но их диффузия незначительна. Концентрированные растворы, введенные в малых объемах, имеют хорошую степень диффузии. Последовательное повторное введение препарата несколькими дозами в течение некоторого времени снижает его токсичность. Так, если максимальной разовой дозой считают 500 мл 0,25 % раствора новокаина, то в течение 1 ч операции считается допустимым введение 1500 мл такого раствора. Продолжительность действия препарата уменьшается с понижением концентрации. Средства, снижающие резорбцию (например, адреналин), снижают токсичность, пролонгируют длительность обезболивания. 113 Местные анестетики сначала блокируют температурную и болевую, затем тактильную и, наконец, проприоцептивную чувствительность с одновременной блокадой двигательных импульсов и наступлением миорелакса-ции. Растворы анестетиков небольшой концентрации могут выключать только некоторые виды чувствительности. Так, для выключения болевой чувствительности достаточно ввести 1 % раствор лидокаина, а для выключения проприоцептивной чувствительности и достижения миорелаксации применить 2—2,5 % раствор (такое состояние называется дифференциальный блок). Новокаин (прокаин) относится к сложным эфирам ароматических кислот. В течение более полувека был наилучшим и эталонным местным анестетиком. Токсичность и сила действия новокаина приняты за единицу. Новокаин быстро разрушается в тканях, поэтому продолжительность его действия невелика —до 30 мин. Для инфильтрационной анестезии применяют 0,25—0,5 %, для анестезии в гематому и проводниковой анестезии — 1—2 % раствор. Время действия 1—2 % раствора новокаина достигает 40—50 мин. Новокаин обычно хорошо переносится больным, однако может вызывать побочные явления при всех способах введения — головокружение, тошноту, общую слабость, коллапс, аллергические реакции. Высшая разовая доза новокаина при внутримышечном введении 2 % раствора 0,1 г (5 мл), при внутривенном введении 0,25 % раствора 0,05 г (20 мл). Тримекаин (мезокаин) относится к производным амидной группы. Вызывает быстро наступающую, глубокую, продолжительную инфильтраци-онную, проводниковую, перидуральную и спинномозговую анестезию. По силе действия в 1,8 раза превосходит новокаин, токсичнее его в 1,4 раза, но более чем в 2 раза превосходит по продолжительности действия. Для инфильтрационной анестезии применяют 0,25 % (до 800 мл) — 0,5 % (до 400 мл) раствор, максимальная доза 2 г. Для плексусной и проводниковой анестезии применяют 1 % (100 мл) — 2 % (до 20 мл) раствор; максимальная однократная доза 800—1000 мг, продолжительность действия 2— 2,5 ч; для перидуральной анестезии 1—2 % раствора (до 20—25 мл); для спинномозговой 2—3 мл 5 % раствора. Тримекаин обычно переносится хорошо, но при передозировке возможны побочные явления, как и у новокаина. Лидокаин (ксилокаин, ксикаин) относится к производным амидной группы; широко применяется во всем мире. В 1,5 раза токсичнее новокаина, но обладает в 3—4 раза большей силой действия. Длительность анестезии в 4 раза превышает таковую при обезболивании новокаином, а эффект обезболивания наступает в 5 раз быстрее. Для инфильтрационной анестезии применяют 0,25—0,5 % растворы; для анестезии проводниковой — 1—2 % растворы; эпидуральной — 1—2 % и спинальной — 2 % растворы. Количество раствора и общая доза лидокаина зависят от вида анестезии и концентрации раствора. Бупивакаин (маркаин, анекаин) относится к производным амидной группы и близок к лидокаину; один из наиболее активных и длительно действующих местных анестетиков. По силе действия превышает новокаин в 16 раз и токсичнее него в 8—12 раз. Продолжительность действия достигает 8—12 ч (в 16 раз длительнее новокаина). Применяется для местной инфильтрационной анестезии (0,25 % раствор), проводниковой блокады (0,25—0,5% раствор — однократная доза 150—170 мг), эпидуральной (0,75 % раствор) и каудальной (0,25—0,5 % раствор) анестезии. 114 7.2.3. Осложнения местной анестезии Относительно низкая вероятность развития осложнений является важнейшим достоинством местной анестезии, но они не исключены в принципе. Осложнения подразделяют на неспецифические, возникающие вследствие применения метода местной анестезии как такового, и специфические, связанные с конкретными особенностями данной методики (в большей степени с техническими погрешностями). Неспецифические осложнения: А аллергические реакции на введение местного анестетика характеризуются как местными проявлениями (кожная сыпь, отек, зуд), так и общими проявлениями: беспокойством, мышечными подергиваниями, нарушением дыхания и сознания, нарушением сердечного ритма, гипотонией, тахикардией. Борьба с аллергическими реакциями осуществляется по обычной методике с использованием антигистаминных средств; А развитие артериальной гипотензии более характерно для перидураль-ной и спинномозговой анестезии и обусловлено, как правило, гиповолеми-ей, требующей коррекции; А общие токсические реакции — следствие передозировки анестетика или его внутрисосудистого введения. В первом случае симптомы интоксикации проявляются через 5—7 мин, во втором — непосредственно в момент введения. При небольшом превышении дозировки появляются вялость, бледность, головокружение, сонливость, тошнота. Специальных лечебных мероприятий указанные осложнения, как правило, не требуют. При более выраженной интоксикации они нарастают, сопровождаясь учащенным пульсом, рвотой, двигательным возбуждением, сознание становится спутанным. Такие состояния требуют немедленных мероприятий, направленных на восстановление гемодинамики, адекватного дыхания, детоксикацию, купирование судорожного состояния. Тяжелые токсические реакции при передозировке местных анестетиков встречаются крайне редко; чаще они отмечаются при внутрисосудистом введении высококонцентрированного раствора; А прокол сосуда является нередким осложнением. Само по себе повреждение вены или артерии не имеет отрицательных последствий, если в них не попадает анестетик. Поэтому при выполнении анестезии в зонах, прилегающих к магистральным сосудам, обязательным правилом является аспи-рационная проба, предваряющая введение анестетика; А механическое и химическое повреждение нервов наиболее часто встречается при эндоневральных инъекциях. Проявляют себя в поздние сроки после манипуляции клиникой невритов разной степени тяжести и требуют проведения соответствующего лечения. Специфические осложнения; А прокол полостей и органов; А травма нервного ствола и образование гематомы; А ошибочное введение анестетика в спинномозговой канал, эпидураль- ное пространство, внутрисосудисто; А стойкая артериальная гипотензия. 7.2.4. Отдельные виды местной анестезии Местную анестезию подразделяют на 3 вида: поверхностную (терминальную), инфильтрационную, регионарную (проводниковая анестезия нервных сплетений, спинномозговая, эпидуральная, внутрикостная). 115 Поверхностная анестезия достигается нанесением анестетика (смазывание, орошение, апликация) на слизистые оболочки. Применяется в отоларингологии, стоматологии, офтальмологии, урологии, при эндоскопических исследованиях. Используют высокие концентрации анестезирующих растворов — дикаин 1—3 %, новокаин 5—10 %. Разновидностью местной является анестезия охлаждением, которая иногда применяется при небольших амбулаторных манипуляциях (вскрытие гнойников). В послеоперационном периоде локальная гипотермия широко применяется для уменьшения болевого синдрома и снятия отека поврежденных тканей. 7.2.4.1. Местная инфильтрационная анестезия по А. В. Вишневскому Метод наиболее часто применяется при аппендэктомии, грыжесечении, резекции щитовидной железы, небольших по объему и длительности оперативных вмешательств в стационарных и амбулаторных условиях. В качестве анестетика используют 0,25 % раствор новокаина. После анестезии кожи («лимонная корочка») и подкожной жировой клетчатки анестетик вводят в соответствующие операционной области фасциальные пространства. Таким образом, на всем протяжении предполагаемого разреза формируют тугой инфильтрат, который за счет высокого гидростатического давления распространяется на значительном протяжении по межфасци-альным каналам, омывая проходящие в них нервы и сосуды. Широкое соприкосновение нервов с раствором анестетика в условиях повышенного гидростатического давления обеспечивает эффективную блокаду. На последующих этапах операции техника анестезии зависит от области вмешательства и вида оперативного вмешательства. Низкая концентрация раствора анестетика и вытекание части его в ходе операции через рану практически исключает опасность интоксикации, несмотря на введение больших объемов. 7.2.4.2. Спинномозговая анестезия и аналгезия Метод осуществляется путем введения анестетика в субарахноидальное пространство спинномозгового канала. Показаниями являются оперативные вмешательства на органах, расположенных ниже диафрагмы. Спинномозговая анестезия может быть достигнута путем разового введения местного анестетика в субарахноидальное пространство (при оперативных вмешательствах) и методом продленной анестезии (при лечении болевого синдрома в послеоперационном периоде), введением анестетика в микрокатетер, установленный в субарахноидальном пространстве. Разовое введение анестетика, как правило, используют. Относительные противопоказания: сердечная недостаточность, гиповоле-мия, септическое состояние, кахексия, повышенная нервная возбудимость, частые головные боли в анамнезе, ишемическая болезнь сердца. Абсолютные противопоказания: воспалительные процессы в поясничной области, гнойничковые заболевания кожи спины, некорригированная ги-поволемия, тяжелая анемия, психические заболевания, искривления позвоночника (выраженные сколиоз, кифоз), аллергия к местным анестетикам, увеличенное внутричерепное давление, нежелание пациента подвергаться этому методу обезболивания. Выраженный атеросклероз, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, хроническая ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, по- 116 жилой возраст считаются неблагоприятными факторами при выполнении спинномозговой анестезии. Показания к продленной спиналъной анестезии: оперативные вмешательства любой продолжительности и травматичности, выполняемые в зоне иннервации ThI0—S5: толстая кишка, мочевой пузырь, женские половые органы, промежность, аорта и подвздошные сосуды, нижние конечности; лечение послеоперационного болевого синдрома. Премедикация перед спинномозговой анестезией должна обеспечивать оптимальный эмоциональный фон без грубого влияния на адаптационные возможности организма. Обязательным являются психологическая подготовка больного, назначение наркотических и седативных средств накануне операции и внутримышечное введение за 30—40 мин до операции стандартных доз наркотических и антигистаминных препаратов. Обычной мерой профилактики артериальной гипотензии является инфу-зия 800—1200 мл коллоидных (декстраны, гидроксиэтиловый крахмал) и кристаллоидных растворов в соотношении 1:1, проводимая непосредственно перед спинномозговой анестезией. Техника спинномозговой анестезии. Пункцию спинномозгового пространства производят в положении больного сидя или лежа на боку с хорошо согнутым позвоночником, прижатыми к животу бедрами и пригнутой к груди головой. Кожу спины обрабатывают антисептиком или спиртом дважды. Растворы йода не используют, поскольку даже его следы, занесенные в подпаутинное пространство, могут вызвать асептический арахноидит. Проведение спинальной и эпидуральной анестезии требует соблюдения строгой асептики и антисептики. Анестезию области пункции осуществляют непосредственно перед манипуляцией. Толстой иглой (15G) прокалывают кожу. Иглу для спинномозговой анестезии проводят строго по средней линии между остистыми отростками под небольшим углом (не более 15—20°) в соответствии с наклоном остистых отростков. Глубина, на которую необходимо вкалывать иглу, составляет 4,5—6,0 см. При медленном проведении иглы через связочный аппарат ощущается сопротивление плотных тканей, которое внезапно исчезает после прокола желтой связки. После этого извлекают мандрен и продвигают иглу на 2—3 мм, прокалывая твердую мозговую оболочку. Признаком точной локализации иглы в субарахноидальном пространстве является истечение ликвора из павильона иглы. Для облегчения субарахноидальной пункции имеются специальные проводники (интродьюсеры), представляющие собой короткие толстые иглы с заточкой Crawford. Интродьюсеры входят в наборы для спинальной, спинально-эпидуральной, длительной спинальной анестезии. Интродьюсер вводят строго по средней линии в межостистом промежутке на глубину 3—4 см, проходя кожу, подкожную клетчатку, надостистую связку и останавливается в толще межостистой связки. Затем через просвет интродьюсера иглой для спинномозговой анестезии пунктируют субарахноидальное пространство. В случае, если игла упирается в костное образование, ее удаляют, изменяют направление интродьюсера и повторяют пункцию. Для спинномозговой анестезии используют и парамедианный доступ. На уровне межостистого промежутка, отступя на 1,5—2,0 см от линии остистых отростков, вводят иглу под углом 25° к сагиттальной плоскости. При необходимости движение конца иглы может меняться как в краниальном, так и каудальном направлениях. Пункцию спинномозгового пространства следует проводить анатомично ввиду опасности травматических повреждений спинного мозга и его корешков, проявляющихся парестезиями, острой болью, мышечными подергиваниями или резкими движениями нижних конечностей. Правильно проведенная спинальная пункция не должна сопровождаться какими-либо неприятными ощущениями у больного. 117 Таблица 7.1. Местные анестетики, используемые для спинномозговой анестезии
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||