РУКОВОДСТВО ПО ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ. Руководство по общей хирургии Учебное пособие. М. Оао Издательство Медицина
 Скачать 9.28 Mb.
|
|
Общие положения. Перед переливанием крови в истории болезни необходимо обосновать показания к введению трансфузионной среды, определить дозировку, кратность и способ введения, а также продолжительность такого лечения. После выполнения назначенных лечебных мероприятий следует определить их эффективность, основываясь на исследовании соответствующих показателей. К самостоятельному выполнению гемотрансфузии допускается только врач. Лицо, осуществляющее переливание крови, несет ответственность за правильное выполнение всех подготовительных мероприятий и проведение соответствующих исследований. Мероприятия, проводимые перед переливанием крови. Перед переливанием крови (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, плазмы) врач обязан(!):
Оценка качества гемотрансфузионной среды складывается из проверки паспорта, срока годности, герметичности сосуда и макроскопического осмотра. Паспорт (этикетка) должен содержать все необходимые сведения: наименование среды, дату заготовки, групповую и резусную принадлежность, регистрационный номер, фамилию и инициалы донора, фамилию врача, заготовившего кровь, а также этикетку «стерильно». Сосуд должен быть герметичен. При внешнем осмотре среды не должно быть признаков 176 гемолиза, посторонних включений, сгустков, мути и других признаков возможного инфицирования. Непосредственно перед каждым переливанием крови лицо, осуществляющее трансфузию, сопоставляет групповую и резусную принадлежность крови донора и реципиента, а также проводит контрольное определение группы крови донора и реципиента двумя сериями сывороток или с помощью цоли-клонов. Переливание подобранной трансфузионной среды разрешается, если групповая и резусная принадлежность их совпадают с таковыми у больного. Проба на индивидуальную групповую совместимость (по системе АВО). На чистую сухую поверхность планшета или пластинки при комнатной температуре наносят и смешивают в соотношении 10:1 сыворотку реципиента и кровь донора. Периодически покачивая планшет, наблюдают за ходом реакции. При отсутствии агглютинации в течение 5 мин кровь считают совместимой. Наличие агглютинации указывает на несовместимость крови реципиента и донора — такую кровь переливать нельзя. В сомнительных случаях результат пробы контролируют под микроскопом: при наличии монетных столбиков, исчезающих после добавления теплого (37 °С) 0,9 % раствора натрия хлорида, кровь совместима; если в капле смеси видны аг-глютинаты, не расходящиеся при добавлении теплого 0,9 % раствора натрия хлорида, кровь несовместима. Проба на совместимость по резус-фактору (с 33 % раствором полиглю-кина в пробирке без подогрева). Для постановки пробы необходимо иметь 33 % раствор полиглюкина, 0,9 % раствор натрия хлорида, пробирки лабораторные, штатив, сыворотку реципиента, кровь донора. Пробирки маркируют с указанием фамилии и инициалов больного, его группы крови и номера контейнера (бутылки) с донорской кровью. На дно пробирки пипеткой наносят 2 капли сыворотки крови больного, одну каплю донорской крови и одну каплю 33 % раствора полиглюкина. Содержимое пробирки перемешивают путем однократного встряхивания. Затем пробирку в течение 5 мин вращают вокруг продольной оси таким образом, чтобы содержимое ее растекалось (размазывалось) по стенкам пробирки. После этого в пробирку добавляют 2—3 мл 0,9 % раствора натрия хлорида и перемешивают содержимое путем трехкратного перевертывания пробирки (взбалтывать запрещается), просматривают ее в проходящем свете и выносят заключение. Наличие агглютинации в пробирке указывает, что кровь донора несовместима с кровью больного и не должна быть ему перелита. Если содержимое пробирки остается равномерно окрашенным и не наблюдается признаков агглютинации эритроцитов, кровь донора совместима с кровью больного. Биологическая проба. Для исключения индивидуальной несовместимости, которая не может быть выявлена предыдущими реакциями, производят биологическую пробу. Она заключается в том, что первые 50 мл крови вводят реципиенту по 10—15 мл струйно с интервалами 3 мин. Отсутствие признаков несовместимости после вливания 50 мл крови позволяет производить переливание крови без перерыва. В течение всей операции переливания крови необходимо вести строгое наблюдение за больным, и при появлении малейших признаков несовместимости трансфузию следует прекратить. В случае переливания нескольких порций крови от разных доноров реакции на совместимость и биологическую пробу проводят с каждой новой порцией в отдельности. При проведении биологической пробы (желательно до дачи наркоза больным, назначенным на операцию) необходимо следить за пульсом, дыханием, внешним видом реципиента и чутко прислушиваться к его жалобам. 177 Мероприятия, проводимые в ходе переливания. Переливание крови и других средств следует проводить при строгом соблюдении правил асептики. В ходе гемотрансфузии необходимо периодически контролировать самочувствие реципиента и его реакцию на переливание. При появлении тахикардии, болей в пояснице, озноба и других признаков, указывающих на возможную несовместимость, недоброкачественность или непереносимость больным данной среды, следует прекратить переливание и принять меры к выяснению причин возникшей реакции (осложнения) и проведению необходимых лечебных мероприятий. Мероприятия, проводимые после переливания. После гемотрансфузии определяют непосредственный лечебный эффект, а также наличие или отсутствие реакции (осложнения). Если переливание крови проводилось под наркозом, к концу его необходимо провести катетеризацию мочевого пузыря с целью определения количества мочи, ее цвета, а также наличия гемо-глобинурии или гематурии. Через 1, 2, 3 ч после переливания измеряют температуру тела, и по ее изменению лечащий врач выносит заключение о наличии (отсутствии) реакции. Через 1 сут после переливания необходимо провести анализ мочи, а через 3 сут анализ крови. Каждый случай переливания крови и ее компонентов записывают в истории болезни в виде протокола, в котором отражают: показания к переливанию; реакции (пробы), проведенные перед переливанием (определение группы и Rh-фактора крови реципиента и донора, пробы на индивидуальную групповую совместимость и по Rh-фактору, трехкратная биологическая проба); метод и техника трансфузии; доза перелитой крови; паспортные данные донорской крови; реакции на переливание; температура через 1, 2, 3 ч после трансфузии; кто переливал (ФИО, должность). Флакон с остатком крови и ее компонентов (5—10 мл), а также пробирки с кровью (сывороткой) реципиента, использованной для проведения проб на совместимость, помещают в холодильник (на 2 сут) для проверки в случае возникновения посттрансфузионного осложнения. При возникновении посттрансфузионной реакции или осложнения принимают меры по выяснению причин и проводят соответствующее лечение. 8.7. Острые гемотрансфузионные реакции и осложнения При массивных гемотрансфузиях у 10 % реципиентов можно наблюдать те или иные побочные реакции и осложнения (табл. 8.4). Гемотрансфузионные реакции — симптомокомплекс, развивающийся после гемотрансфузии, не сопровождающийся, как правило, серьезными и длительными нарушениями функций органов и систем и не представляющий непосредственной опасности для жизни. Клинически (в зависимости от причины возникновения и течения) различают пирогенные, аллергические и анафилактические гемотрансфузионные реакции. Пирогенные реакции возникают через 1 —3 ч после трансфузии вследствие внесения пирогенов в кровеносное русло реципиента или изосенсиби-лизации к антигенам лейкоцитов, тромбоцитов, плазменных белков. В зависимости от клинического течения различают 3 степени пироген-ных реакций: легкие, средней тяжести и тяжелые. Легкие реакции сопровождаются повышением температуры тела в пределах 1 °С, легким недомоганием; средние реакции — повышением температуры тела на 1,5—2 °С, ознобом, учащением пульса и дыхания, общим недомоганием; тяжелые реак- 178 Таблица 8.4. Основные гемотрансфузионные реакции и осложнения
ции — повышением температуры тела более чем на 2 °С, ознобом, головной болью, цианозом губ, одышкой, иногда болью в пояснице и костях. Пирогенные реакции возникают повторно менее чем у 50 % больных и не являются противопоказанием для повторного переливания крови. Для дальнейших ге-мотрансфузий при повторной лихорадке необходимы эритроцитная масса, обедненная лейкоцитами, или отмытые эритроциты. Аллергические реакции наступают в первые сутки в результате сенсибилизации больного к антигенам плазменных белков и возникают чаще всего при повторных или многократных трансфузиях крови или плазмы. Характеризуются лихорадочным состоянием, изменением АД, одышкой, тошнотой, иногда рвотой, а также крапивницей, зудом кожи. В редких случаях переливание крови и плазмы может вызвать развитие реакции анафилактического типа, клиническая картина которой характеризуется острыми вазомоторными расстройствами (беспокойство, покраснение лица, цианоз, приступы удушья, учащение пульса, снижение АД). При слабовыраженных аллергических реакциях и отсутствии лихорадки гемо-трансфузию можно продолжить. Обычно переливание крови прекращают при неэффективности антигистаминных средств. Иногда зуд можно купировать внутримышечным введением 25—50 мг димедрола. Препарат можно использовать и с профилактической целью перед трансфузией у больных с повышенной чувствительностью. Анафилактические реакции устраняют с помощью интенсивной инфузионной терапии (предпочтение отдают коллоидным растворам) и адреналина (0,1 мл в разведении 1:1000 внутривенно или 0,3—0,5 мл подкожно). По возможности следует избегать гемотрансфузий больным с аллергией. Если все же она необходима, то следует использовать отмытые эритроциты. Для высокосенсибилизированных пациентов можно специально приготовить деглицеролизированную эритроцитную массу. Анафилактические реакции. Время появления этих реакций — от первых минут переливания до 7 сут; причиной является наличие в крови реципиента антител к иммуноглобулинам, имеющимся в составе вводимой среды, и развитие реакции «антиген — антитело». Ведущими симптомами являются покраснение лица, сменяющееся бледностью, удушье, одышка, тахикар- 179 дия, снижение АД, в тяжелых случаях — рвота, потеря сознания. Иногда вследствие изосенсибилизации к иммуноглобулину IgA может развиться анафилактический шок. Все введения препаратов крови должны быть разрешены трансфузиологом, и их следует проводить под его постоянным контролем. Всех больных с проявлениями анафилаксии в анамнезе обследуют на предмет дефицита иммуноглобулина А. При возникновении гемотрансфузионных реакций надо немедленно прекратить трансфузию и назначить сердечно-сосудистые, седативные и гипосенсибилизирующие средства. Прогноз благоприятный. Для профилактики гемотрансфузионных реакций необходимы:
Гемотрансфузионные осложнения — симптомокомплекс, характеризующийся тяжелыми нарушениями деятельности жизненно важных органов и систем, опасными для жизни больного. Основные причины осложнений:
Острый гемолиз возникает при несовместимости крови донора и реципиента по системе АВО или Rh-фактору. Первые клинические проявления осложнения, вызванного переливанием больному несовместимой по групповым факторам крови, возникают в момент трансфузии или в ближайшее время после нее; при несовместимости по резус-фактору или другим антигенам — через 40—60 мин и даже через 2—6 ч. В начальном периоде появляется боль в пояснице, груди, озноб, одышка, тахикардия, снижение АД (в тяжелых случаях — шок), внутрисосуди-стый гемолиз, анурия, гемоглобинурия, гематурия. Позднее — острая пече-ночно-почечная недостаточность (желтушность кожи и слизистых оболочек, билирубинемия, олигоанурия, низкая плотность мочи, уремия, азотемия, отеки, ацидоз), гипокалиемия, анемия. В лечении используют большие дозы глюкокортикоидов, дыхательные аналептики, наркотические анальгетики, средне- и низкомолекулярные коллоидные растворы. После стабилизации гемодинамики проводят форси- 180 рование диуреза; показаны также трансфузии одногруппной индивидуально подобранной свежеконсервированной крови или эритроцитов. Острая дыхательная недостаточность (ОДН) является довольно редким осложнением переливания крови. ОДН можно наблюдать даже после однократного переливания как цельной крови, так и эритроцитной массы. Патогенез ОДН связывают со способностью антилейкоцитарных антител донорской крови взаимодействовать с циркулирующими гранулоцитами реципиента. Сформировавшиеся лейкоцитарные комплексы поступают в легкие, где высвобождающийся клетками ряд токсичных продуктов повреждает капиллярную стенку, в результате чего изменяется ее проницаемость и развивается отек легких; при этом сложившаяся картина напоминает острый респираторный дистресс-синдром. Признаки дыхательной недостаточности, как правило, развиваются в течение 1—2 ч с момента трансфузии. Обычно бывает лихорадка, отмечаются случаи острой гипотензии. Рентгенограмма грудной клетки выявляет отек легких, но давление в легочных капиллярах при этом сохраняется в пределах нормы. Хотя состояние у больных с ОДН может быть тяжелым, сам легочный процесс обычно разрешается в течение 4—5 сут, не нанося существенного повреждения легочной ткани. При первых признаках ОДН трансфузию следует прекратить (если она еще продолжается). Основные лечебные мероприятия направлены на коррекцию дыхательных расстройств. Инфещионно-токсический шок возникает при внутрисосудистом поступлении микроорганизмов и продуктов жизнедеятельности вегетирующих в такой среде микроорганизмов. Он развивается в момент введения первых порций или в первые 4 ч. Отмечается покраснение лица, сменяющееся цианозом, одышка, падение АД ниже 60 мм рт. ст., рвота, непроизвольное мочеиспускание, дефекация, потеря сознания, повышение температуры. В более поздние сроки (на 2-е сутки) отмечается токсический миокардит, сердечная и почечная недостаточность, геморрагический синдром. Лечение такое же, как и при гемотрансфузионном шоке, но добавляют антибиотики, сердечные средства, при необходимости обменно-замещающее переливание крови, гемосорбцию. Такое осложнение, как недоброкачественность перелитой крови, ее компонентов и препаратов, связано с внутрисосудистым поступлением продуктов разрушения эритроцитов или денатурированных белков плазмы, альбумина (результат длительного или неправильного хранения). Осложнение возникает в первые 4 ч. Клиническая картина и лечение сходны с таковыми при гемотрансфузионном шоке. Тромбоэмболия возникает при попадании в вену микросгустков, нарушении микроциркуляции в зоне легочной артерии или ее ветвей. В первые сутки появляются боли за грудиной, кровохарканье, повышение температуры тела; клинически и рентгенологически — «шоковое легкое», реже инфаркт-пневмония. Лечение комплексное, включает сердечные средства, дыхательные аналептики, антикоагулянты прямого и непрямого действия, фибрино-литики. Воздушная эмболия возникает при попадании в сосудистое русло воздуха в дозе более 0,5 мл на 1 кг массы тела; клинически в момент переливания возникают боли в груди, одышка, бледность лица, падение АД ниже 70 мм рт. ст., нитевидный пульс, рвота, потеря сознания. Возможна парадоксальная эмболия сосудов мозга, венечных артерий с соответствующей симптоматикой. Лечение комплексное, с учетом основного заболевания: введение анальгетиков, сердечных средств, дыхательных аналептиков, кортикосте-роидов, ингаляция кислорода, при необходимости — ИВЛ, массаж сердца, лечение в барокамере. 181 Развитие острых циркуляторных нарушений (острое расширение и остановка сердца) возможно при быстром введении большого количества растворов и как следствие перегрузки правого предсердия и левого желудочка сердца. Во время трансфузии возникает одышка, цианоз лица, снижение АД до 70 мм рт. ст., частый пульс слабого наполнения, ЦВД выше 15 см вод. ст., отек легких. Для купирования этого состояния необходимо прежде всего прекратить введение растворов. Ввести коргликон, эфедрин или мезатон, эуфиллин. При необходимости — интубация трахеи, искусственная вентиляция легких, непрямой массаж сердца. Трансмиссивные инфекционные заболевания возникают при перенесении с кровью, ее компонентами и препаратами возбудителей СПИДа, сифилиса, гепатита В, малярии, гриппа, сыпного и возвратного тифа, токсоплазмоза, инфекционного мононуклеоза. Время появления первых симптомов, клиника и лечение зависят от заболевания. 8.8. Организация службы крови и донорства в России Служба крови в Российской Федерации в настоящее время представлена 200 станциями переливания крови (СПК). Методическое руководство и научно-практические разработки по службе крови осуществляют 3 института переливания крови России: Центральный институт переливания крови (Москва), Российский НИИ гематологии и трансфузиологии (Санкт-Петербург), Кировский НИИ переливания крови, а также Центр крови и тканей Военно-медицинской академии. Они же ведут подготовку кадров для службы крови; контролируют организацию донорства, заготовку и применение крови и ее препаратов; осуществляют постоянную связь и взаимодействие с другими учреждениями здравоохранения по вопросам заготовки, хранения и применения крови, ее компонентов и препаратов, а также кровезаменителей. 8.8.1. Задачи службы крови Основные задачи службы крови России:
182 8.8.2. Источники получения крови для переливания с лечебной целью Организация работы службы крови в Российской Федерации осуществляется в соответствии с Законом РФ № 5142-1 от 9.06.93 г. «О донорстве крови и ее компонентов», «Инструкции по медицинскому освидетельствованию доноров крови, плазмы, клеток крови», утвержденной МЗ РФ от 29.05.95 г., «Руководства по организации службы крови» ВОЗ, Женева (1994). Все возрастающие потребности в крови, используемой для лечебных целей, заставляют исследователей постоянно искать источники ее получения. На сегодня известно пять таких источников: доноры-добровольцы; обратное переливание крови (аутоинфузия и реинфузия). Основным источником крови для переливания были и остаются доноры. Различают следующие категории доноров: активные (кадровые), сдающие кровь (плазму) 3 раза и более в год; доноры резерва, имеющие менее 3 крово(плазмо- и цито-) сдач в год; иммунные доноры; доноры костного мозга; доноры стандартных эритроцитов; доноры плазмафереза; аутодо-норы. 8.8.3. Комплектование резервных доноров Донором в нашей стране может быть каждый гражданин в возрасте от 18 лет, обязательно здоровый, добровольно изъявивший желание дать свою кровь или ее компоненты (плазму, эритроциты и др.) для переливания и не имеющий противопоказаний к донорству по состоянию здоровья. Комплектование доноров включает выявление населения добровольцев, желающих принять участие в донорстве; проведение предварительного медицинского отбора кандидатов в доноры; утверждение окончательного состава кандидатов в доноры. Предварительный медицинский отбор кандидатов в доноры осуществляется с целью выявления лиц, имеющих временные и постоянные противопоказания к даче крови, и отстранения их от участия в донорстве. 8.8.4. Противопоказания к донорству Противопоказаниями к донорству служат следующие заболевания и состояния организма:
183
Временными противопоказаниями к донорству по рекомендациям ВОЗ служит прием некоторых лекарственных средств. Так, после приема антибиотиков доноры дисквалифицируются на 7 дней, салицилатов — на 3 дня с момента последнего приема лекарств. 8.8,5. Заготовка и контроль донорской крови Заготовка консервированной донорской крови является центральным звеном производственной деятельности всей службы крови. Она осуществляется с целью обеспечения гемотрансфузий, производства компо- 184 нентов и препаратов крови. Для заготовки крови используют, как правило, стандартную аппаратуру: полимерные контейнеры «Гемакон» 500 и «Гемакон» 500/300 или стеклянные бутылки вместимостью 250—500 мл, содержащие гемоконсервант (глюгицир, цитроглюкофосфат) и одноразовые устройства типа ВК 10-01, ВК 10-02 для взятия крови в бутылку. Полимерные контейнеры апирогенны, не токсичны, содержат по 100 мл консервирующего раствора «Глюгицир» и рассчитаны на взятие 400 мл крови. Забор крови осуществляется бригадой по заготовке крови в учреждениях взятия крови. Такими пунктами могут быть стационарные операционные станции переливания крови, приспособленные помещения при выезде бригады для забора крови на производстве. Планировка и размеры таких помещений должны обеспечивать развертывание рабочих мест для раздевания и регистрации доноров; лабораторного исследования крови у доноров; врачебного осмотра доноров; питания доноров перед взятием крови; взятия крови; отдыха доноров и оказания им в случае необходимости первой медицинской помощи; переодевания персонала выездной бригады. При выборе помещений исходят из необходимости строгого соблюдения правил асептики и антисептики. Для этих целей обеспечивают последовательное прохождение донорами всех этапов подготовки и осуществления взятия крови с исключением встречных потоков доноров и их скопления в тех или иных подразделениях пункта взятия крови. Под операционную выделяют наиболее чистую, светлую и просторную комнату, позволяющую развернуть требуемое количество донорских мест из расчета 6—8 м2 площади на каждое рабочее место. Заготовка аутокрови целесообразна, если ожидаемая кровопотеря составляет > 10 % ОЦК. Объем эксфузии определяется в зависимости от прогнозируемой потребности в этих средствах для трансфузиологического обеспечения оперативного вмешательства. Допустимо накопление до 1— 2,5 л аутоплазмы, 0,5—1,0 л аутоэритроцитов. При реинфузии аутокрови руководствуются теми же принципами, что и при переливании донорской крови. Лабораторный контроль донорской крови. Кровь после взятия у донора подвергается лабораторной проверке, которая включает:
В местах, эндемичных по бруцеллезу, сыворотку крови доноров, кроме того, контролируют реакцией Райта и Хеддельсона. 185 8.8.6. Хранение и транспортировка крови Хранение крови осуществляется в специально выделенном помещении (экспедиционном отделении) СП К. Хранилища для крови и ее компонентов оборудуются стационарными холодильными установками или электрическими холодильниками. Для непродолжительного хранения могут быть использованы термоизолирующие контейнеры или другие технические средства, обеспечивающие поддержание температуры на уровне 4 ± 2 °С. В хранилище для каждой группы крови выделяют специальный холодильник или отдельное место, обозначенное соответствующей маркировкой. В каждой камере должен быть термометр. С целью выявления возможных изменений ежедневно производят осмотр крови. Правильно сохраняемая и годная для переливания кровь имеет прозрачную золотисто-желтого цвета плазму без хлопьев и мути. Между осевшей глобулярной массой и плазмой должна быть четко выраженная граница. Соотношение глобулярной массы и плазмы крови составляет приблизительно 1:1 или 1:2, в зависимости от степени разведения крови консервирующим раствором и ее индивидуальных биологических особенностей. Видимый гемолиз (лаковая кровь) свидетельствует о непригодности крови для переливания. Транспортировка крови в лечебные учреждения в зависимости от расстояния осуществляется в термоконтейнерах ТК-1М; ТК-1; ТКМ-3,5; ТКМ-7; ТКМ-14; авторефрижераторе РМ-П.  |