РУКОВОДСТВО ПО ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ. Руководство по общей хирургии Учебное пособие. М. Оао Издательство Медицина
 Скачать 9.28 Mb.
|
|
Показания к переливанию — анемия. Введение эритроцитной массы происходит с низкой скоростью. Последнюю можно повысить путем переливания эритроцитной массы одновременно с изотоническим раствором натрия хлорида. ▲ Эритроцитная масса, обедненная лейкоцитами (очищенная от лейкоцитов), необходима для трансфузии больным, имеющим антилейкоцитарные антитела; гемотрансфузионные реакции фебрильного или негемолитического характера в анамнезе. Лейкоциты можно сепарировать центрифугированием и(или) фильтрацией. Содержит только 10— 30 % лейкоцитов, присутствующих в эритроцитной массе. Показатель гематокрита на 10—30 % ниже, чем в эритроцитной массе.
В эритроцитах, заготовленных любым способом, при хранении снижается содержание 2,3-ДФГ, т. е. кислородно-транспортная функция. Для ее восстановления рекомендуют добавлять к эритроцитам раствор, содержащий аденин, инозин, пируват, фосфаты. Обработанные таким образом эритроциты получили название «омоложенные». • Тромбоцитную массу (концентрат кровяных пластинок) готовят из цельной крови центрифугированием и ресуспендированием осадка тромбоцитов в небольшом объеме плазмы. В полученном концентрате содержится около 5,5 • 109 кровяных пластинок, поэтому обычно кон центраты от нескольких доноров (как правило, 8—10) смешивают и ресуспендируют в 50—70 мл плазмы. Тромбоцитную массу можно хра нить 3 сут, так как жизнеспособность кровяных пластинок снижается. Тромбоцитарная трансфузия показана при количестве тромбоцитов в циркулирующей крови менее 50 • 109/л; снижении функциональной активности тромбоцитов при длительности кровотечения, превышаю щей верхний предел нормы более чем в 2 раза; а также любом увели- 167 чении времени кровотечения. С целью предотвращения спонтанного кровотечения принято начинать инфузию тромбоцитной массы тогда, когда в крови содержится тромбоцитов менее 20 • 109/л. Лейкоцитная масса — концентрат гранулоцитов и лимфоцитов с примесью тромбоцитов и небольшого количества эритроцитов, полученный центрифугированием или при спонтанном (ускоренном) осаждении клеток крови, а также методом лейкофереза и методом обратимой адгезии на специальных нейлоновых фильтрах. Срок хранения лейкоцитной массы до 1 сут при температуре 4—6 °С. В связи с наличием в лейкоцитной массе значительной примеси тромбоцитов ее иногда называют тромболейкоцитной массой. Перед переливанием концентрата обязательным является установление групповой и гистолейкоцитарной совместимости, а также совместимости по Rh-фактору. Переливание лейкоцитной массы осуществляют со скоростью не более 40 капель в 1 мин по строгим следующим показаниям: при септических осложнениях, не поддающихся интенсивной антибактериальной терапии и экстракорпоральным методам очищения крови. Общая доза трансфузии лейкоконцентрата составляет в среднем 20—30 млн клеток на 1 л. 8.4.3. Плазма крови и ее препараты Плазма нативная — жидкая часть крови, которую отделяют от эритроцитов при спонтанном отстаивании крови или центрифугированием. Срок хранения нативной плазмы не более 3—4 сут после заготовки. Концентрат нативной плазмы получают после отделения из свежей плазмы фактора VIII свертывания крови и воды. Оставшиеся компоненты плазмы сгущены примерно в 2 раза по сравнению с нативной плазмой. Концентрат нативной плазмы хранят при температуре ниже —20 °С до 2 лет. Свежезамороженную плазму получают после отделения эритроцитной массы и заморозки; хранят при температуре —18 °С в течение 2 лет. Одна упаковка свежезамороженной плазмы содержит от 200 до 250 мл плазмы. После размораживания следует использовать немедленно. Применяют для пополнения недостающих факторов свертывания крови у некоторых больных с заболеваниями печени, с целью нивелирования действия антикоагулянтов. Свежезамороженная плазма может быть контаминирована вирусами гепатита, а также быть причиной аллергических реакций у сенсибилизированных больных. Вследствие возможности развития столь серьезных осложнений ее не используют с целью восполнения утраченного ОЦК, если есть коллоидные или кристаллоидные растворы. Плазму антигемофильную получают при центрифугировании крови сразу после взятия ее от донора или методом ускоренного осаждения эритроцитов (с помощью желатины). Хранению не подлежит. Плазму сухую готовят из нативной плазмы методом лиофилизации. Срок хранения до 5 лет. Тромбоплазма — нативная плазма, обогащенная тромбоцитами. Получают при центрифугировании крови и методом тромбоцитоплазмафереза. Срок хранения при температуре 4 °С до 24 ч. Иммунную плазму получают из крови доноров, иммунизированных против какой-либо инфекции. Срок ее хранения при температуре —25 °С до 2 лет. Сыворотка — дефибринированная нативная плазма, не содержащая фибриногена-I, фактора VIII свертывания крови. Срок хранения до 3 сут. 168 Альбумин производят из донорской плазмы в виде 5 %, 10 % и 20 % растворов, лишенных изоагглютининов и поэтому применяемых независимо от группы крови реципиента. Срок хранения 3—5 лет при температуре 4—8 °С. Поскольку альбумин дефицитный и наиболее дорогой продукт крови, для его применения разрабатывают строгие показания. Основное из них — снижение уровня общего белка ниже критической границы (50 г/л) и коллоидно-осмотического давления ниже 20 мм рт. ст. Нельзя вводить альбумин, не зная значений коллоидно-осмотического давления (КОД): при низких показателях 10 % раствор альбумина вводят из расчета 5 мл на 1 кг массы тела. Протеин готовят из плазмы утильной крови, в том числе гемолизиро-ванной. Препарат представляет собой 6 % раствор плазменных белков, из которых до 80 % составляет альбумин, остальные 20 % — глобулины. Препарат может быть плацентарным, не содержит плазменных факторов и изоагглютининов. По эффективности поддержания КОД не уступает плазме, что обусловливает его выраженное гемодинамическое действие и способность удерживаться в сосудистом русле. Средняя доза введения составляет 1200 мл. Срок хранения 3 года при температуре 4 °С. Криопреципитат — концентрированная смесь факторов свертывания крови, полученная из свежезамороженной плазмы методом криопреципитации, которую хранят в аналогичных условиях (—18 °С). Криопреципитат насыщен фибриногеном, фактором VIII и фибронектином. Готовят в жидком и сухом виде (во флаконах); на каждое переливание требуется от 6 до 10 ЕД криопреципитата. Его наиболее часто применяют при гемофилии. В неотложных ситуациях используют редко вследствие высокого риска заражения вирусом гепатита и достаточно высокой стоимости препарата. Необходимость введения факторов свертывания возникает при упорном кровотечении при уремии или при экстракорпоральном кровообращении, так как фактор Виллебранда (VIII), присутствующий в криопреципитате, восстанавливает функциональную способность тромбоцитов. Фибронектин опсонизирует инкапсулированные грамположительные бактерии, что способствует их дальнейшему поглощению нейтрофилами. Аутогемофильный глобулин — препарат, содержащий, кроме антигемо-фильного глобулина, фибриноген и другие факторы. Получают методом этанолового фракционирования свежей донорской плазмы. Выпускают в лиофилизированном виде. Перед употреблением растворяют 0,9 % раствором хлорида натрия. Срок хранения 2 года. При хранении активность фактора VIII свертывания крови постоянно снижается. Протромбиновый комплекс — белковый препарат плазмы, содержащий в концентрированном виде факторы II, VII, IX, X свертывания крови. Иммуноглобулин неспецифический готовят из донорской крови методом этанолового фракционирования. Препарат содержит антитела, выработанные донором в результате заболевания или контакта с антигенами. Выпускается в ампулах по 1,5 и 3 мл. Вводят внутримышечно. Хранится при температуре 4 °С до 3 лет. Иммуноглобулины специфические готовят из сыворотки крови иммунизированных доноров. Содержат антитела против того антигена (возбудителя), которым привили донора. Специфические направленные иммуноглобулины могут быть противостафилококковыми, противостолбнячными, противогриппозными, противооспенными, противококлюшными и др. Фибринолизин (плазмин) получают из плазмы донорской крови или из сыворотки плацентарной крови. Выпускают препарат в виде порошка во флаконах вместимостью 250 и 500 мл. В одной дозе может быть от 10 000 169 до 30 000 ЕД специфической активности. Перед употреблением препарат растворяют 0,9 % раствором хлорида натрия. Вводят внутривенно капельно одновременно с гепарином (10 000 ЕД гепарина на 20 000 ЕД фибриноли-зина). Основная функция фибринолизина — лизис фибрина и фибриногена, а также расщепление факторов V, VIII, XII свертывания крови. В связи с этим его используют в качестве тромболитического средства при тромбоэмболии легочной артерии, сосудов головного мозга, а также при инфаркте миокарда и тромбофлебитах. 8.5. Методы переливания крови 8.5.1. Техника переливания I. Прямое (непосредственное) переливание крови 1. При помощи непосредственного соединения сосудов донора и больного: а) сосудистый анастомоз; б) соединение сосудов при помощи трубок без аппаратов. 2. При помощи специальных аппаратов: а) перекачивание крови системой трубок со шприцем; б) аппаратами-шприцами с кранами и переключателем; в) аппаратами с двумя шприцами, соединенными с переключате лем; г) аппаратами с реконструированными шприцами; д) аппаратами, работающими по принципу отсасывания и непре рывного перекачивания крови. II. Непрямое (опосредованное) переливание крови 1. Переливание цельной крови (непрямой) (без добавления к ней стабилизаторов и без ее обработки): а) применение парафинированных сосудов; б) применение атромбогенных сосудов; в) применение силиконированных сосудов и трубок. 2. Переливание крови, лишенной способности свертываться: а) переливание стабилизированной крови; б) переливание дефибринированной крови; в) переливание катионитной крови. III. Обратное переливание (реинфузия) крови Переливание крови из флакона. Перед переливанием кровь во флаконе осторожно тщательно перемешивают. Переливание крови производят с помощью систем одноразового использования заводского изготовления. При их отсутствии системы монтируют из резиновой или пластикатовой трубки с фильтром-капельницей, длинной и короткой иглами или двумя короткими иглами. При использовании длинной иглы, соединенной с помощью короткой трубки с воздушным фильтром, воздух попадает в перевернутый вверх дном флакон. Поступление в вену реципиента происходит при этом через короткую иглу системы. При использовании двух коротких игл к одной присоединяют трубку длиной 20—25 см с фильтром, которая служит для поступления во флакон атмосферного воздуха, к другой — трубку длиной 100—150 см с фильтром и капельницей; на конце трубки имеется канюля для соединения с иглой, находящейся в вене реципиента. Короткую трубку с фильтром закрепляют (лейкопластырем, марлей и т. д.) у дна фла- 170 кона; зажимы, наложенные ранее, снимают вначале с длинной резиновой трубки, затем с короткой, при этом длинная трубка заполняется кровью. Повторно поднимая и опуская трубку, убеждаются в том, что кровь вытеснила весь воздух из трубки. После того как будет вытеснен воздух из системы, на длинную резиновую трубку снова накладывают зажим. Производят пункцию вены реципиента иглой и подсоединяют к ней систему. В случае плохого тока крови при переливании нельзя сразу создавать повышенное давление во флаконе, а необходимо выяснить причину прекращения или замедления тока крови в системе. Причинами могут быть наличие сгустков в системе или крови, неправильное положение иглы в вене или закупорка просвета иглы при проколе пробкового материала. Переливание крови из пластикатового контейнера. Перед переливанием крови отрезают длинную трубку, а кровь, находящуюся в ней, используют для определения группы крови донора и проведения пробы на индивидуальную совместимость и резус-совместимость. Пластикатовую иглу системы для переливания крови вводят в штуцер контейнера, предварительно оторвав лепестки, закрывающие входную мембрану. Введение возду-ховодной трубки в мешок не требуется. Систему заполняют кровью так же, как и при переливании крови из флакона. Применение пластикатовых систем для одноразового переливания крови. Система для переливания крови (рис. 8.4) представляет собой трубку, в которую впаян корпус с капельницей и капроновым фильтром. Короткий конец трубки заканчивается иглой для прокола пробки флакона. Длинный конец пластикатовой трубки заканчивается канюлей, на которую надевают небольшую резиновую трубку и иглу для пункции вены. Игла и канюля закрыты защитными пластмассовыми колпачками. К системе прилагается игла-фильтр. Систему хранят в герметично запаянном полиэтиленовом мешке. При сохранении целости упаковочного мешка система пригодна для переливания крови в течение срока, указанного заводом-изготовителем. Кровь с помощью пластикатовой системы переливают в такой последовательности:
Скорость переливания контролируется визуально по частоте капель и регулируется зажимом. Если во время трансфузии больному необходимо ввести какие-либо лекарственные вещества, их вводят шприцем, прокалывая иглой резиновый 171  Рис. 8.4. Одноразовая система для переливания крови. а — (ПК 11-01): 1 — флакон для крови; 2 — игла инъекционная; 3 — колпачок для иглы; 4 — узел для крепления инъекционной иглы; 5 — игла для подключения к флакону; 6 — капельница с фильтром; 7 — зажим; 8 — игла воздуховода; б — комбинированная система для переливания крови и кровезамещающих жидкостей (КР 11-01): 1 — флакон для крови; 2 — флакон для кровезамещающей жидкости; 3 — колпачок для иглы; 4 — иглы воздуховодов; 5 — инъекционная игла; 6 — узел для крепления инъекционной иглы; 7 — зажимы; 8 — капельницы с фильтром; 9 — иглы для подключения к флаконам. участок системы. Прокалывать иглой пластикатовую трубку нельзя, так как стенка ее на месте прокола не спадается. 8.5.2. Переливание в вену Для переливания крови можно использовать любые поверхностно-расположенные вены. Наиболее удобными для пункции являются вены локтевого сгиба, тыла кисти, предплечья, стопы. Переливание крови в вену может быть произведено путем венепункции, а также венесекции. При длительных переливаниях крови вместо игл используют катетеры из пластиковых материалов. Перед венепункцией обрабатывают операционное поле спиртом, 172 йодом, отграничивают стерильным материалом. Накладывают жгут и производят венепункцию. При появлении крови из просвета иглы к ней присоединяют систему для переливания крови, предварительно заполненную кровью. Снимают жгут с руки и зажим с системы. Во избежание смещения и выхода иглы из вены павильон иглы и соединенную с ней резиновую трубку фиксируют к коже двумя полосками липкого пластыря. Для переливания крови путем венесекции чаще всего используют локтевые вены, вены плеча, бедра. После обработки операционного поля производят местную инфильтрационную анестезию. Накладывают жгут, рассекают кожу с подкожной клетчаткой и выделяют вену. Подводят под нее две лигатуры, вену или пунктируют, или вскрывают (делают надрез). В центральном конце вены фиксируют иглу (катетер) лигатурой, дистальный конец перевязывают. Рану зашивают. В случаях, когда требуется быстрое возмещение объема потерянной крови или планируется длительная трансфузионно-инфузионная терапия, производят катетеризацию магистральных вен. При этом предпочтение отдают подключичной вене. Пункция ее может быть выполнена из надключичной или подключичной зон. 8.5.3. Внутри костное переливание Переливание крови и других жидкостей в костномозговую полость производят при невозможности введения их внутривенно. Для пункции кости лучше пользоваться специальными иглами (Кассирского, Леонтьева). Введение крови и других жидкостей возможно в любую доступную для пункции кость, содержащую губчатое вещество. Однако наиболее удобными для этой цели являются грудина, крыло подвздошной кости, пяточная кость, большой вертел бедренной кости. Кожу обрабатывают спиртом и йодом, после чего производят анестезию. Предохранительной насадкой устанавливают необходимую длину иглы в зависимости от толщины мягких тканей над местом пункции. Сверлящим движением прокалывают корковый слой кости. Появление в шприце крови свидетельствует о нахождении конца иглы в губчатом веществе кости. После этого вводят 10—15 мл 0,5—1,0 % раствора новокаина. Через 5 мин к игле присоединяют систему и приступают к переливанию крови. 8.5.4. Внутриартериальное переливание Для внутриартерального введения крови чаще всего используют лучевую, локтевую или внутреннюю большеберцовую артерии, так как они наиболее доступны. Проводят пункцию или секцию артерии. Аппаратура для внутриартериального введения крови состоит из системы для переливания, манометра и баллончика для нагнетания воздуха. Систему монтируют так же, как и для внутривенного переливания крови. После заполнения системы кровью к воздуховодной игле присоединяют резиновую трубку, соединенную тройником с баллончиком и манометром. На трубку накладывают зажим и присоединяют ее к игле, введенной в артерию. Затем во флаконе создают давление 60—80 мм рт. ст. Снимают зажим и в течение 8—10 с доводят давление до 160—180 мм рт. ст. в случаях тяжелого шока и при атональных состояниях, до 200—220 мм рт. ст. — при клинической смерти. 173 После введения 50—60 мл крови резиновую трубку у иглы прокалывают и шприцем вводят 0,1 % раствор адреналина (при тяжелом шоке — 0,2—0,3 мл, при агональном состоянии — 0,5 мл и при клинической смерти — 1 мл). Массивные непрерывные трансфузии крови в артерию, особенно крови с адреналином, могут вызвать длительный спазм ее и тромбоз. Поэтому внут-риартериальное вливание необходимо производить дробно, по 250—300 мл, целесообразно перед трансфузией ввести 8—10 мл 1 % раствора новокаина. По показаниям (отсутствие пульсации периферических артерий) после массивных внутриартериальных гемотрансфузий следует применять антикоагулянты. После окончания введения крови кровотечение останавливают наложением давящей повязки. 8.5.5. Непосредственное (прямое) переливание Для прямых переливаний крови используют аппараты, устройство которых основано на применении шприца и трехходового крана и дает возможность создания замкнутой системы. Кровь переливают такими аппаратами прерывистым током. Более современными являются аппараты, позволяющие переливать кровь непрерывным током и регулировать его скорость; механизм их работы основан на принципе центробежного насоса. Перед началом переливания крови систему заполняют 5 % раствором натрия цитрата или изотоническим раствором натрия хлорида с гепарином (на 1 л изотонического раствора натрия хлорида — 5000 ЕД гепарина). Кожу над веной реципиента обрабатывают обычным способом, накладывают жгут, после чего производят пункцию. Затем присоединяют аппарат, снимают жгут. Работу аппарата необходимо проверить введением в вену реципиента небольшого количества (5—7 мл) изотонического раствора натрия хлорида. После аналогичной обработки кожи локтевого сустава и наложения жгута пунктируют вену донора. 8.5.6. Аутотрансфузия крови Аутотрансфузия представляет собой переливание больному собственной крови, взятой у него заблаговременно до операции, непосредственно перед или во время операции. Целью аутогемотрансфузии является возвращение потери крови во время операции собственной кровью, лишенной отрицательных свойств донорской крови. Аутогемотрансфузия исключает возможные изосерологические осложнения при переливании донорской крови: иммунизацию реципиента, развитие синдрома гомологичной крови, а кроме того, позволяет преодолеть трудности подбора индивидуального донора для больных с наличием антител к антигенам эритроцитов, не входящих в системы AB0 и резус. 8.5.7. Обменное (заменное) переливание Частичное или полное удаление крови из сосудистого русла реципиента с одновременным замещением ее адекватным или превышающим объемом донорской крови применяют для удаления из крови больного различных ядов (при отравлениях, эндогенных интоксикациях), продуктов метаболизма, гемолиза, антител — при гемолитической болезни новорожденных, ге- 174 мотрансфузионном шоке, тяжелых токсикозах, острой почечной недостаточности. Существует непрерывно-одномоментное и прерывисто-последовательное обменное переливание крови. При непрерывно-одномоментном обменном переливании скорость эксфузии и трансфузии крови равны. При прерывисто-последовательном обменном переливании крови эксфузию и трансфузию крови производят небольшими дозами прерывисто и последовательно с использованием одной и той же вены. Операция обменного переливания крови начинается с кровопускания из бедренной вены или артерии. Кровь при взятии поступает в градуированный сосуд, где поддерживается отрицательное давление путем откачивания воздуха. После изъятия 500 мл крови начинают трансфузию, одновременно продолжая кровопускание; при этом поддерживают равновесие между эксфузией и трансфузией. Средняя скорость обменной трансфузии 1000 мл в течение 15 мин. Для обменного переливания крови рекомендуется свежезаготов-ленная кровь донора, подобранная по антигенам системы AB0, резус-фактору, реакции Кумбса (иммунологическая реакция для выявления неполных антител к ауто- и изоантигенам эритроцитов). Однако возможно и применение консервированной крови малых сроков хранения. Для предупреждения гипокальциемии, которая может быть вызвана цитратом натрия консервированной крови, вливают 10 % раствор глюконата кальция или хлорида кальция (10 мл на каждые 1500—2000 мл введенной крови). Недостаток обменного переливания крови — посттрансфузи-онные реакции (возможность возникновения синдрома массивных гемо-трансфузий). Термин «массивная гемотрансфузия» подразумевает полную замену ОЦК в течение 24 ч (10 стандартных упаковок цельной крови для взрослого человека средней массы тела). Исследования последних лет позволили внести ясность в ряд положений по поводу массивных гемотрансфузий. Наиболее важные из них:
8.6. Обязательные исследования при переливании крови Расценивая гемотрансфузионную терапию как гистосовместимую трансплантацию, которой присущ ряд серьезных осложнений, следует акцентировать внимание на обязательном соблюдении всех требований гемотрансфузий. 175  Десять вопросов, которые должен задать себе врач перед назначением трансфузии:
|