РУКОВОДСТВО ПО ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ. Руководство по общей хирургии Учебное пособие. М. Оао Издательство Медицина
 Скачать 9.28 Mb.
|
|
Рис. 11.1. Наложение жгута на голень (1); бедро (2); предплечье (3); плечо (4); плечо (высокое) с фиксацией к туловищу (5); бедро (высокое) с фиксацией к туловищу (6). 230 ▲ При кровотечении из расширенных вен пищевода для его остановки используют пищеводный зонд Блэкмора (рис. 11.4) с двумя надувными бал лонами для нижней части пищевода и кардиального отдела желудка.    Рис. 11.2. Временная остановка кровотечения. а — сгибание конечности в локтевом суставе; б — максимальное отведение верхних конечностей сзади; в — сгибание бедра в тазовом суставе; г — сгибание конечности в коленном суставе. 11.5.2. Окончательная остановка кровотечения Методы окончательной остановки кровотечений подразделяют на механические, физические (термические), химические, биологические и комбинированные. Они могут быть местными, направленными на сосуды и кровоточащую раневую поверхность, и общими, влияющие на систему гемостаза. Выбор каждого метода зависит от характера кровотечения. При наружном кровотечении применяют в основном механические методы, в то время как при внутреннем — все способы, включая оперативное вмешательство. Окончательную остановку кровотечения производят, как правило, в лечебном учреждении. ▲ Механические методы чаще всего применяют во время операций и при травмах. Одним из древнейших методов является тампонирование раневой поверхности марлевой салфеткой; во многих случаях он является единственным приемом при угрожающих жизни кровотечениях. Наиболее распространенным и надежным методом остановки кровотечения является перевязка сосуда в ране. Для этого сосуд обычно захватывают кровоостанавливающим зажимом, а затем перевязывают (лигируют) шелковой, капроновой или другой нитью. Перевязывать необходимо оба конца сосуда, так как возможно достаточно сильное ретроградное кровотечение. Вариантом перевязки сосуда в ране является его прошивание вместе с окружающими тканями, которое используют при невозможности изолированно захватить и выделить сосуд, а также для профилактики соскальзывания лигатур. Перевязку сосуда на протяжении применяют при невозможности перевязать сосуд в ране (при вторичном кровотечении из инфицированной раны вследствие аррозии сосуда), а также для предупреждения сильного кровоте- 231  Рис. 11.3. Точки прощупывания пульса и прижатия артерий. 1 — задняя большеберцовая артерия; 2 — артерия тыла стопы; 3 — подколенная артерия; 4 — бедренная артерия; 5 — брюшная аорта; 6 — лучевая артерия; 7 — плечевая артерия; 8 — подкрыльцовая артерия; 9 — подключичная артерия; 10 —сонная артерия; 11—височная артерия. Рис. 11.4. Пищеводный зонд Блэкмора. 1 — канал для заполнения желудочного баллона; 2 — канал для промывания желудка; 3 — канал для заполнения пищеводного баллона; 4 — пищеводный баллон; 5 — желудочный баллон.  чения во время операции. Преимуществом метода является выполнение операции вдали от раны на неизмененных сосудах. В настоящее время во время операций достаточно широко применяют клиширование сосудов — пережатие их металлическими скобками из нержавеющей стали с помощью специальных инструментов. Кровотечение из мелких сосудов можно остановить длительным прижатием кровоостанавливающими зажимами, которые накладывают на сосуды в начале операции после разреза кожи и подкожной клетчатки, и снимая их в конце. Еще лучше этот метод сочетать с торзией (закручивание по оси) кровеносных сосудов, рассчитанное на их раздавливание и склеивание интимы, что способствует образованию в них тромбов. Существуют методы искусственной эмболизации сосудов. Под рентгенологическим контролем проводят катетер в кровоточащий сосуд и по катетеру 232 вводят эмболы (шарики из синтетических полимерных материалов), закрывающие просвет сосуда и достигая тем самым остановки кровотечения. В месте эмболизации в последующем образуется тромб. Сосудистый шов как метод окончательной остановки кровотечения чаще всего используют при повреждениях магистральных сосудов при явной недостаточности коллатерального кровообращения в конечности, о чем свидетельствует отсутствие кровотечения из периферического конца пересеченной артерии (симптом Кенон — Генле — Лексера), отсутствие набухания подкожных вен при их сдавлении. Наиболее простыми и надежными являются ручные швы (рис. 11.5), хотя в ряде случаев показан механический шов сосудосшивающим аппаратом. ▲ Физический метод остановки кровотечения основан на использовании как высокой, так и низкой температур. Принцип термокоагуляции основан на нагревании конца инструмента (пинцет, зажим) до 90—140 °С электрическим током. При контакте рабочей части инструмента с тканями коагулируется белок, в результате чего и достигается термохимический эффект — гемостаз. Существует большое число аппаратов для термокоагуляции. К отрицательным сторонам даже самой совершенной аппаратуры относится значительная зона повреждения тканей за счет аномальных путей движения электрического тока. Кроме того, частички тканей прижимают к кончику электрода, а дым, образующийся при электрокоагуляции, обладает мутагенным эффектом. Во избежание этих недостатков используют аргонусиленную коагуляцию ткани радиочастотными волнами, распространяющимися от электрохирургического генератора через поток ионизированного аргона. Использование плазменных (ионизированный газ с равной концентрацией положительных и отрицательных зарядов) потоков позволяет за счет испарения тканей производить «заваривание» просвета мелких сосудов.  Рис. 11.5. Ручные сосудистые швы. а — шов Карреля (краевой обвивной, непрерывный, между тремя узловыми держалками); б — шов Морозовой (краевой обвивной, непрерывный, между двумя узловыми держалками); в — шов Литмана (прерывистый матрацный между тремя П-образными держалками); г — шов Бо-гораза (ушивание дефекта фиксацией заплаты). 233 Плазма, применяемая в хирургии, образуется при прохождении инертного газа (аргон, гелий, неон) или атмосферного воздуха через электрический разряд между двумя и более электродами. Лазерные аппараты применяют для остановки кровотечения за счет фотокоагуляции белков при повышении температуры ткани свыше 60 °С или фотоиспарения при повышении температуры до 300 °С. Лазерный скальпель использует ультразвуковую энергию для разрыва водородных связей в белковых молекулах, приводит к их денатурации, что сопровождается «завариванием» сосудов до 5 мм в диаметре коагулянтом из денатурированного белка. Низкая температура вызывает спазм кровеносных сосудов, сокращение окружающих тканей, что способствует образованию сгустков и тромбов. Холод применяют при подкожных гематомах, внутрибрюшных кровотечениях, когда наряду с другими методами остановки кровотечения прикладывают пузырь со льдом. Холод используют и при операциях (криохирургия) на богато васкуляризированных органах (головной мозг, печень, почки), особенно при удалении опухолей. Гемостаз достигают накладыванием на поврежденный орган гемостати-ческой рассасывающейся сетки (викрил, кетгут, капромед) при повреждениях печени и селезенки. ▲ Химический метод остановки кровотечения основан на применении различных средств, обладающих сосудосуживающим эффектом и повы шающих свертываемость крови. Препараты местного воздействия, характеризующиеся локальностью эффекта и простотой применения, широко используют в хирургической практике. Местное применение ряда препаратов (раствор перекиси водорода, калия перманганат, азотнокислое серебро) способствует уменьшению кровотечения, но не достаточно эффективно.
▲ Биологический способ остановки кровотечения получил в хирургиче ской практике широкое распространение. К препаратам общего действия относятся консервированная, а лучше свежецитратная кровь, свежая плазма или сыворотка, тромбоцитная масса; витамины Р (рутин) и С (аскорбиновая кислота), которые уменьшают проницаемость сосудистой стенки; фибриноген, хорошо действующие при ги-по- и афибриногенемии; ингибиторы протеолитических ферментов животного происхождения (трасилол, пантрипин и др.), применяющиеся при 234 кровотечениях, связанных с повышением активности фибринолитической системы; сухая антигемофильная плазма и антигемофильный глобулин — при кровотечениях на фоне гемофилии. Местные биологические способы гемостаза:
Контактная гемостатическая активность сальника, печени, легочной, мышечной и других тканей объясняется появлением при травмировании тканей высокомолекулярного фосфолипопротеида, выполняющим роль связующего звена между тромбо-цитарно-сосудистым и коагуляционным механизмами гемостаза. Высушенные препараты фракционированной крови (фибринная пена, вата, пленки) достаточно популярны у хирургов, долго сохраняют активность, полностью рассасываются, не вызывают локальных изменений, могут сочетаться с другими лекарственными средствами. К их недостаткам относятся хрупкость и отсутствие пластических свойств, анафилактогенность и довольно высокая стоимость. Рядом выигрышных качеств обладают препараты, созданные на базе естественных компонентов свертывающей системы крови: концентраты факторов гемостаза, криопреципитаты и лиофилизированные препараты крови, в которых в существенных количествах сохранены все основные плазменные факторы свертывания крови. Механизм гемостатического действия биологического клея из фибрина дублирует финальный этап свертывания крови. В состав фибринового клея входят гомологичный фибриноген и раствор-активатор, содержащий тромбин, кальций, фибринстабилизирующий фактор (XIII) и антифибринолитические вещества (ап-ротинин). «Губка гемостатическая (с аминокапроновой кислотой)» и «губка гемостатическая с амбеном» способны наряду с обычными останавливать кровотечения, связанные с повышенной фибринолитической активностью крови. «Гемасепт» (губка фибриновая с гентамицином) сочетает в себе высокоэффективное гемостатическое и пролонгированное антибактериальное действие широкого спектра. Препарат применяют в качестве местного гемостатического средства при диффузных, капиллярных и паренхиматозных кровотечениях, для профилактики послеоперационных инфекционных осложнений, для стимуляции репаративных процессов. Тромбин («Топикал», «Тромбинар», «Тромбостат», «Топостазин», «Велин») эффективен при любом нарушении гемостаза, за исключением острой гипо- и афиб-риногенемии. Его применяют главным образом в виде растворов (100 ЕД/мл при поверхностных ранах и 1000—2000 ЕД/мл при профузных кровотечениях), а также в виде порошка, которым присыпают рану. Для улучшения гемостаза растворы тромбина наносят на раневые поверхности больных, которым во время операции с профилактической целью введены небольшие дозы гепарина. Тромбин используется не только с гемостатической целью, но и как составная часть тканевого (фибринного) клея (адгезив, силант); при этом тромбин усиливает конечную реакцию каскада свертывания и фибринное склеивание, обычно происходящее в организме в месте травмы. Наиболее известные торговые марки адгези-вов — «Тиссель», «Берипласт», «Тиссукол» (двухкомпонентный фибриновый клей — Австрия), «Фибринклебер» приобрели популярность для остановки кровотечений из ран печени, селезенки, легких. Гемостатические пластины на основе коллагена («коллаген в виде пластины» — Россия; «Авитен» — коллагеновый катышек, Пуэрто-Рико), «Тиссуфлайс» — колла-геновая пластина со специальной обработкой волокон (Австрия) и «ТахоКомб» (комбинированное средство: коллагеновая пластина с нанесенным на нее фибрино-вым клеем — Норвегия) относят в настоящее время к самым совершенным местным гемостатикам. 235 11.6. Современные принципы лечения кровопотери Основными принципами трансфузионной терапии кровопотери являются:
В комплексном лечении кровопотери отводят первостепенное значение переливанию крови, ее компонентов и плазмозаменителей. Первое, с чем сталкивается врач при лечении острой кровопотери, — гиповолемия и низкий сердечный выброс, второе — анемия. В ходе трансфузионной терапии при кровопотере используют солевые растворы, коллоиды (альбумин, препараты гидрооксиэтилкрахмала, желатины и декстраны), компоненты крови — свежезамороженную плазму, эритроциты, тромбоциты, криопреципитат. Потребность в трансфузионных средах, их количество и структура определяются клинической картиной, ориентировочно оцененным объемом кровопотери, ее скоростью и длительностью, а также возрастом пациента и сопутствующими заболеваниями. А Цель инфузионной терапии при умеренных кровотечениях состоит в наполнении жидкостью интерстициального пространства, а не сосудистого русла; целесообразно введение изотонического раствора хлорида натрия для устранения последствий кровотечения объемом 35 % ОЦК. А При более массивной кровопотере, требующей быстрого наполнения сосудистого русла, показаны коллоидные растворы. А Для определения внутрисосудистого объема крови и принципов рациональной терапии используют давление наполнения правого и левого отделов сердца (центральное венозное давление и давление заклинивания легочных капилляров). А Острая кровопотеря не отражается немедленно на величине гематок-рита, поскольку в истекшей крови сохраняются неизменными соотношения эритроцитов и плазмы. Гематокритное число может быстро измениться только в результате инфузионной терапии. При острой кровопотере величина гематокрита отражает проводимую инфузионную терапию, но не является показателем наличия и выраженности кровотечения. А Летальность при остром кровотечении наиболее высока в первые несколько часов, следовательно, первоначальная инфузионная терапия должна быть весьма эффективной. Максимальная скорость внутривенной инфузии растворов определяется размерами катетера, а не калибром вены, выбранной для катетеризации. А Для быстрого восполнения ОЦК более эффективны бескровные жидкости, чем цельная кровь или ее клеточные компоненты. А Выбор инфузионно-трансфузионной среды для начального лечения геморрагического шока основан на ее способности увеличивать сердечный выброс. «Бесклеточные» жидкости (коллоидные растворы и плазма) более эффективны для усиления кровотока, а трансфузия эритроцитной массы — наименее успешна. Растворы кристаллоидов способны давать выраженный 236 положительный эффект при введении в гораздо большем объеме, чем коллоиды, но они предпочтительнее, если кровопотеря не угрожает жизни. Коллоидные растворы являются средством выбора заместительной терапии для срочного поддержания сердечного выброса при острой кровопо-тере. А Традиционный подход к гемотрансфузии требует повышения содержания гемоглобина в крови больного до 100 г/л или более, однако более приемлем подход, основанный на определении потребности в переливании крови с помощью мониторинга транспорта кислорода как показателя окси-генации тканей у каждого конкретного больного. А Для оценки эффективности инфузионно-трансфузионной терапии используют следующие показатели:
11.7. Кровосберегающие технологии в хирургии Сбережение крови больного может быть достигнуто только при сотрудничестве хирурга, анестезиолога и трансфузиолога в процессе хирургического лечения. Основными компонентами такой тактики являются до-операционное резервирование крови больного, интраоперационное резервирование крови больного (острая нормоволемическая гемодилю-ция), интраоперационное сбережение теряемой крови (реинфузия), применение препаратов, уменьшающих потерю крови, оптимальных кровезаменителей и хирургической техники, обеспечивающей уменьшение периоперационной кровопотери. Большое внимание уделяют роли хирургической техники для решения проблем сбережения крови. Следует считать важными следующие положения: рассечение тканей следует проводить только по анатомическому принципу; вначале пережимать, а потом рассекать; широко пользоваться различными методами прижигания (электронож, лазер или плазменный скальпель); работать только с бригадой опытных хирургов; сложные вмешательства желательно разделять на этапы, отдав предпочтение этому подходу перед одномоментными или симультанными операциями. |