РУКОВОДСТВО ПО ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ. Руководство по общей хирургии Учебное пособие. М. Оао Издательство Медицина

• Название: Руководство по общей хирургии Учебное пособие. М. Оао Издательство Медицина
• Анкор: РУКОВОДСТВО ПО ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ.doc
• Дата: 02.02.2017
• Размер: 9.28 Mb.
• Имя файла: РУКОВОДСТВО ПО ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ.doc
• Тип: Руководство; #1831
• страница: 28 из 96

Общие проявления острой кровопотери сходны независимо от локализа­ции источника кровотечения и его причины.

▲ Субъективными признаками выраженного кровотечения являются об­
щая слабость, головокружение, потемнение в глазах, сухость во рту, жажда,
одышка, тошнота, рвота, беспокойство, эйфория, чувство страха, мелька­
ние «мушек» перед глазами, холодный липкий пот (одновременно и объек­
тивный знак). Интенсивность жалоб и симптомов зависит от объема и ско­
рости кровотечения.

ж Объективные признаки острой кровопотери проявляются в бледности кожи и видимых слизистых оболочек, цианозе, осунувшемся лице, тахи-пноэ, частом и малом пульсе, снижении артериального и венозного давле­ния, различной степени нарушения сознания.

Клиническая картина тяжелой кровопотери и геморрагического шока ха­рактеризуется заостренными чертами лица, обильным холодным потом, бледным цианозом кожи, похолоданием конечностей, безучастностью, сон­ливостью, дезориентацией; могут происходить самопроизвольная дефека­ция, развиться потеря сознания, расширяются зрачки, пульс превышает 140 уд/мин, АД систолическое падает ниже 60 мм рт. ст., ЦВД характеризу­ется отрицательными величинами, имеется анурия.

На современном этапе диагностика и лечение кровотечений невозмож­ны без определения объема кровопотери. Это необходимо для объективной оценки тяжести кровотечения, состояния больного и выбора рациональной тактики. Одним из важнейших показателей объема кровопотери является ОЦК, которая в норме составляет в среднем 5—6 л ('/₁₃, или 7 % массы те­ла). Диапазон колебаний средних цифр ОЦК определяется влиянием на не­го главным образом увеличения массы и поверхности тела. На ОЦК дейст­вуют и ряд других факторов: пол, возраст, профессия, занятия спортом, температура внешней среды.

11.4.3. Оценка тяжести и величины кровопотери

Подобная оценка представляет трудности. Врачу приходится руковод­ствоваться совокупностью клинических признаков и данных лабораторных исследований.

К прямым методам относят колориметрический метод измерения элек­тропроводности крови и гравиметрический; к непрямым — визуальный, ме-

227

тод оценки по клиническим признакам, методы измерения объема крови с помощью индикаторов, индекса шока и др.

• 
  Во время операций для определения объема кровопотери применяют взвешивание салфеток, а объем крови, оставшейся на белье и на полу опе­рационной, оценивают приблизительно, что уменьшает действительную кровопотерю на 250—500 мл.
  
• 
  При скелетной травме в зависимости от локализации поврежденных костей ориентировочную кровопотерю оценивают так:
  

• 
  при переломах в шейном отделе позвоночника — 300,0 мл;
  
• 
  в грудном — 500,0 мл;
  
• 
  в поясничном — 700,0 мл;
  
• 
  переднего отдела таза — 800 мл;
  
• 
  при одновременных переломах переднего и заднего полукольца (пе­реломы Мальгеня) — 1,5 л, если сопутствуют повреждения тазовых органов >2,5 л;
  
• 
  при переломах длинных трубчатых костей: плеча — 0,5 л, предпле­чья — 0,25 л, бедра — 1,0 л, голени — 0,75 л.
  

Кровопотеря более 1,5—2 л связана с отрывом конечности, обширным разрушением мягких тканей, повреждением магистральных сосудов. Повре­ждение мягких тканей также сопровождается кровопотерей. У взрослого человека при среднем росте и массе тела повреждение мягких тканей вели­чиной с кулак вызывает кровопотерю около 10 % ОЦК.

Для ориентировочной экспресс-диагностики величины кровопотери ис­пользуют определение индекса шока.

• Индекс шока представляет собой отношение ЧСС к АД систолическо­му. В норме этот показатель равен 0,5. Каждое последующее его увеличе­ние на 0,1 соответствует потере 0,2 л крови, или 4 % ОЦК. Повышение данного показателя до 1,0 соответствует потере 1 л крови (20 % ОЦК), до 1,5-1,5 л (30 % ОЦК), до 2-2 л (40 % ОЦК).

Этот метод информативен в острых ситуациях, но он допускает заниже­ние истинной величины кровопотери на 15 %; его не следует использовать при медленном кровотечении.

Для упрощения расчетов была разработана номограмма, основанная на индексе шока (табл. 11.1).

Гематокритный метод определения величины кровопотери Mooreосно­ван на использовании концентрационных показателей крови (гематокрит, содержание НЬ):

КП = ОЦКд • ^{Гтд Гтф} ,

1тд

Таблица 11.1. Номограмма, основанная КП - кровопотеря, л; ОЦК_л-

на индексе шока должный ОЦК; Г_тд - должный ге-

Ин­декс шока	АД, систо­личе­ское, мм рт. ст.	ОЦК, %	Кровопотеря, л; при массе тела, кг
			60	70	80
3 2,5 2 1,5 1,0	0 40 60 75 90	55 50 40 30 18	2,3 2,1 1,9 1,6 0,8	2,7 2,5 2,2 1,9 1,0	3,1 2,8 2,5 2,1 1,1

матокрит, составляющий 45 % у мужчин и 42 % у женщин; Г_тф — фактический гематокрит, опреде­ленный у больного после остановки кровотечения и стабилизации гемо­динамики. В этой формуле вместо Г_тд можно использовать содержа­ние НЬ, считая должным уровень 150 г/л. Для упрощения расчетов предлагается номограмма (схема 11.1).

228

Номограмма рассчитана для 4 весо­вых категорий — от 50 до 80 кг. После сопоставления показателей Ht и массы тела находят искомую величину. Пря­мые радиальные линии соединяют ок­ругленные значения перечисленных по­казателей, между которыми при необ­ходимости можно выделить промежу­точное значение.

Однако концентрационные ме­тоды определения величины крово-потери, основанные на показателях Ht и НЬ, рекомендуют лишь для расчетов при медленной кровопоте-ре, так как их истинные значения становятся реальными по достиже­нии полного разведения крови, ко­торое происходит в организме на протяжении 2—3 сут.

Можно рассчитать (обычно ретро­спективно) величину кровопотери по дефициту глобулярного объема, который представлен формулой:

КЛ = ОЦКд

гп — ГОф ^Г°^Д ГО-д

где КП — величина кровопотери, л; ОЦК_д — должный ОЦК, л (определяет­ся по имеющимся таблицам, составлен­ным с учетом роста, массы тела и кон­ституции); ГО_д и ГО_ф — должный и фактический глобулярные объемы.

Определение дефицита ОЦК при кровопотере позволяет классифи­цировать ее по следующим показа­телям:

Схема 11.1. Номограмма для расчета гло­булярного объема [по А. Т. Староверу и др.]

Ht р1 ГО									Р
45-1		- 36,9 -,								-40
43-		34,8 -								-42
41-		32,7-								-44
39-		30,6-								-46
37-		28,5-						НЬ		-48
35-		26,4 -							г180 -	-50
33-		24,3-							И 70 -	-52
31-		22,2-							НбО -	-54
29-		20,1 -							Н-50 -	-56
27-		18,0-							И40 -	-58
25-		15,9-							Изо -	-60
23-		13,8-							Ё-120 -	-62
21-		11,7-							Ню -	-64
19- 17-15-		9,6 -7,5 -5,4 -	: ключ \ :HtPlro р ]						Иоо - ^90 - ^80 -	-66 -68 -70
13- 11-		3,3 - 1,2 -	- 1			НЬ		4 :	^70 -^60 -	-72 -74
9- 7-		-0,9--3,0-	;	3	<	Г	2		^50 -^40 -	-76 -78
5-		- -5,1 -							^30 -	-80

Примечание. ГО — шкала значения глобулярного объема (мл/кг массы те­ла); Ht — шкала показателей гематокри-та (%); НЬ — шкала уровня гемоглобина (г/л); Р — шкала массы тела (кг); р_{— промежуточная шкала.

объем: малая кровопотеря — 5—10 % ОЦК (0,5 л); средняя — 10—20 % ОЦК (0,5—1,0 л); большая — 21-40 % ОЦК (1,0-2,0 л); массивная -41-70% ОЦК (2,0-3,5 л); смертельная - более 70% ОЦК (более 3,5 л);

степень тяжести и возможность развития шока: легкая (дефицит ОЦК 10—20 %, дефицит ГО до 30 %), шока нет; средняя (дефицит ОЦК 21—30 %, ГО 30—45 %), шок развивается при длительной гипо-волемии; тяжелая (дефицит ОЦК 31—40 %, ГО —41—60 %), шок не­избежен; крайне тяжелая (дефицит ОЦК более 40 %, ГО более 60 %), шок, терминальное состояние;

степень компенсации: 1-й период — компенсация (дефицит ОЦК до 10 %); 2-й период — относительная компенсация (дефицит ОЦК до 20%); 3-й период — нарушение компенсации (дефицит ОЦК 30— 40 %); 4-й период — декомпенсация (дефицит ОЦК более 40 %).

229

11.5. Основные принципы лечения кровотечений

Существует большое количество различных способов остановки крово­течений, в том числе физические (механические, термические, лучевые, плазменные), биологические и лекарственные средства. Основными принципами лечения кровотечений являются временная и окончатель­ная остановка кровотечений, борьба с острой анемией и активация кро­ветворения.

11.5.1. Временная остановка кровотечения

• 
  Наложение давящей повязки при кровотечении из поверхностных вен и мелких артерий способствует механическому сдавлению окружающих тканей и кровеносных сосудов и образованию в них тромбов. Давящей по­вязкой останавливают любое кровотечение конечностей без явных призна­ков повреждения крупных сосудов. Метод прост и часто применяется в клинической практике. Его комбинируют с приданием поврежденной ко­нечности возвышенного положения, т. е. поднятием конечности, что осо­бенно эффективно при ранениях ее дистальных вен.
  
• 
  Наложение жгута — всегда выше места повреждения (рис. 11.1). Под жгут равномерно прокладывают какой-либо мягкий материал, с силой рас­тягивают его и дважды обертывают вокруг конечности. Держат жгут на ко­нечности не больше 2 ч.
  
• 
  Максимальное сгибание конечности в суставах и фиксация (рис. 11.2).
  

а Если кровотечение сильное, вначале необходимо остановить его паль­цевым прижатием артерии к кости проксимальнее раны (рис. 11.3). При правильном применении этого метода артериальное кровотечение останав­ливается моментально, и у оказывающих помощь есть время обдумать дальнейшую тактику и способ остановки кровотечения.