РУКОВОДСТВО ПО ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ. Руководство по общей хирургии Учебное пособие. М. Оао Издательство Медицина
 Скачать 9.28 Mb.
|
|
Глава 15. ОБСЛЕДОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ Одним из главных компонентов врачебного искусства является установление правильного диагноза. Это сложный процесс, который основывается на информации, которую получает врач в процессе обследования больного. За последние годы в клиническую практику внедрены высокоинформативные методы исследования (эндоскопия, ультразвуковое исследование, компьютерная томография), которые с большой долей вероятности позволяют поставить диагноз. Это определенным образом оказывает влияние на деятельность врача: в определенном смысле врачи становятся «придатками» высокотехнологичных «умных» машин, и основная задача их заключается в интерпретации полученных данных. Однако далеко не все клиники располагают таким оборудованием, а в ночное время дежурному врачу довольно часто приходится опираться только на собственный опыт исследования больного. Более того, во многих случаях дополнительные методы исследования не могут дать той информации, которую врач получает при непосредственном контакте с больным. Например, при сухом плеврите выраженных рентгенологических признаков этого заболевания нет, в то время как при аускульта-ции четко выслушивается шум трения плевры, что и позволяет поставить правильный диагноз. В связи с этим непосредственное обследование больного наряду с высокими технологиями продолжает играть важную роль. Различают общеклиническое и специальное обследование больного. Общеклиническое обследование позволяет получить общее представление о состоянии органов и систем пациента. Специальное обследование предусматривает способы и методы обследования, применяемые в отдельных медицинских специальностях — психиатрии, стоматологии, гинекологии, офтальмологии и др. Общеклиническое и специальное обследование позволяет установить связь между патологией отдельного органа и состоянием других органов и систем. При обследовании хирургического больного конечной целью, помимо установления диагноза, является определение показаний к операции, выявление операбельности больного и установление сроков операции. Показания к операции могут быть абсолютными, когда выполнение операции необходимо для спасения жизни больного, и относительными, когда выполнение операции показано больному, но не является жизненно необходимым. Под операбельностью понимают определение способности больного перенести оперативное вмешательство. Для этого необходимо получение полной информации о состоянии органов и систем больного и их функциональных возможностях. В понятие операбельности входит принятие решения о характере проведения анестезии и объеме операции. Например, если функциональные возможности сердечно-легочной системы не позволяют провести операцию под общим обезболиванием, то прибегают к местной анестезии. В зависимости от функциональных возможностей организма выбирают и объем оперативного вмешательства. Например, при кровоточащей язве желудка или двенадцатиперстной кишки можно выполнять резекцию желудка или ваготомию: последняя является менее травматичным вмешательством, чем резекция желудка, и легче переносится больными. Важное значение при обследовании хирургического больного имеет местный статус — исследование области, где локализуется хирургическая па- 319 тология. Исследование местного статуса проводят так же, как и при общем обследовании больного, в строгой последовательности и включает осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию. Обследование хирургического больного проводят по строго определенной схеме: общий осмотр, выслушивание жалоб больного, собирание анамнеза (при этом тщательно изучают медицинскую документацию, которая имеется у больного), исследование органов и систем больного, которое предусматривает осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию. 15.1. Осмотр Общий осмотр больного позволяет получить представление о состоянии больного — тяжелом, средней тяжести, удовлетворительном. Положение больного может быть активным (самостоятельно передвигается) и пассивным (не в состоянии ходить). При активном положении возможно возбужденное состояние больного как следствие перенесенной травмы. Неспокойное поведение больного является следствием болевого синдрома («больной мечется от боли»). При пассивном положении больного оно может быть вынужденным, когда больной занимает определенную позу и боится ее поменять из-за возможного усиления болей. Для характеристики общего состояния больного важно оценить состояние сознания больного — оно может быть сохранено, спутано, утрачено. Спутанное сознание характеризуется тем, что больной плохо ориентируется в окружающей среде, с трудом вступает в контакт, безучастен к окружающему. При утраченном сознании у больного отсутствуют рефлексы, чувствительность. При общем осмотре отмечают рост больного (высокий, низкий, средний), тип телосложения (астеник, гиперстеник, нормостеник), степень упитанности (повышенная, умеренная, сниженная), наличие резкого истощения (кахексия). 15.2. Сбор анамнеза Важным моментом в обследовании больного является выяснение жалоб и тщательный сбор анамнеза заболевания и жизни. При этом могут возникнуть определенные трудности, преодолеть которые позволяет терпение, внимание и чуткость врача. Для этого необходимо установить как можно более полный контакт с больным. Если больной находится в бессознательном состоянии, опрашивают родственников или лиц, которые сопровождают больного. Необходимо критически подходить к оценке жалоб и анамнеза у больных с психическими заболеваниями. В одних случаях они могут агравировать жалобы, в других — скрывать их. Определенные трудности возникают при лечении иностранных граждан, не владеющих русским языком. Если нет переводчика, то в этой ситуации больше приходится ориентироваться на данные объективного обследования больного и использовать язык жестов. Аналогичная картина возникает при общении с глухонемыми больными. Несколько упрощается ситуация, когда собирают анамнез заболевания у лиц, которые не могут говорить. В этих случаях врач в письменной форме задает вопросы, на которые больной пишет ответы. Если у больного имеются дефекты речи (заикание), врач должен иметь терпение и такт при выяснении истории заболевания. Однако даже при отсутствии физических дефектов у больного, затрудняю- 320 щих контакт, врач должен владеть всеми приемами и искусством сбора анамнеза. Для этого необходимо внушить больному доверие, чтобы он более полно рассказал врачу о своем заболевании. Обычно больные хорошо идут на контакт с врачом, видя в нем человека, который может избавить его от страданий. Вместе с тем некоторые больные скептически относятся к медицине и не верят в возможность получения эффективной врачебной помощи. Они с трудом вступают в контакт, не склонны сотрудничать с врачами, часто скрывают истинные симптомы заболевания. Другая группа больных, наоборот, пытается оказать врачу помощь и тем самым непреднамеренно уводит его от истинной картины заболевания. При выяснении жалоб необходимо помнить, что многие больные не могут адекватно оценить симптомы заболевания, которые наиболее важны для установления правильного диагноза. Например, на вопрос о наличии крови в кале многие больные ответят на этот вопрос утвердительно только при наличии алой крови, и лишь немногие свяжут черный жидкий стул с наличием крови в кале. Важно выделить основную жалобу, которая заставила обратиться больного к врачу в данный конкретный момент, учитывая, что могут быть и сопутствующие заболевания, по поводу которых больной также может предъявлять жалобы. Определение характера и локализации боли. У хирургических больных основной жалобой, вынуждающей обратиться за помощью к врачу, является боль. В первую очередь важно установить точную локализацию боли и попросить больного указать ее пальцем. Очень важно выяснить иррадиацию болей. Например, при мочекаменной болезни боли иррадиируют из поясничной области по ходу мочеточника в промежность, при желчнокаменной болезни — из правого подреберья в правую лопатку или плечо. При стенокардии боль иррадиирует в левое плечо. При заболеваниях поджелудочной железы боль иррадиирует в поясничную область. Важным обстоятельством для диагностики заболевания является время появления болей. Внезапно возникшая боль характерна для перфорации полого органа (например, язвы желудка). Боль, связанная с приемом пищи, характерна для заболевания желудка. Боль, возникающая сразу после приема пищи, характерна для гастрита, язвенной болезни желудка. Боль, возникающая через 1,5—2 ч после приема пищи, характерна для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Боль, возникающая в ночное время и локализующаяся в эпигастральной области, также характерна для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ночная боль в нижних конечностях характерна для хронической венозной недостаточности при наличии вари-козно-расширенных вен. Важно также определить характер болей, которые могут быть постоянными, схваткообразными, постепенно усиливающимися. Постоянная боль более характерна для воспалительных процессов. Схваткообразные боли встречаются при заболеваниях, связанных с непроходимостью кишечника или желчевыводящих и мочевыводящих путей. Постепенно усиливающиеся боли больше характерны при обострении хронических воспалительных процессов. Важной характеристикой болей является их интенсивность. При ущемленной грыже, почечной колике боль высокоинтенсивна, при воспалительных заболеваниях степень интенсивности ее меньше. Важно отметить сочетание болей. Например, связь боли с физическим напряжением более характерна для грыж. Боль, связанная с движением, характерна для заболеваний суставов, однако возможна и при поражении сосудов нижних конечностей, если возникает в икроножных мышцах. Соче- 321 тание боли с мочеиспусканием свидетельствует о заболевании мочевых путей, с головокружениями — о внутриполостном кровотечении. Выяснение истории настоящего заболевания имеет немаловажное значение при обследовании больного. Следует отметить, что даже многие экстренные хирургические заболевания возникают на фоне хронических заболеваний и могут иметь длительную историю. Например, острый холецистит является осложнением хронического, перфоративная язва может возникнуть у больного, который в течение длительного времени страдал язвенной болезнью с сезонными обострениями. Тщательно собранный анамнез заболевания позволяет более точно установить диагноз у каждого конкретного больного. При схожести клинической картины острого панкреатита и прободной язвы наличие в анамнезе сезонных обострений язвенной болезни наводит врача в первую очередь на мысль об осложнении язвенной болезни. Чтобы подтвердить свое предположение, врач должен провести тщательный осмотр и использовать дополнительные методы исследования. При выяснении анамнеза заболевания важно установить время начала заболевания и сколько часов прошло от его начала, что влияет на характер оперативного вмешательства. Например, если с начала заболевания острым аппендицитом прошло несколько часов, то аппендэктомию выполняют из обычного доступа в правой подвздошной области; если же более 2 суток, то характер оперативного лечения иной. Так, в случае «запущенного» аппендицита и развития разлитого перитонита для адекватного лечения больного необходимо выполнять срединную лапаротомию и санацию брюшной полости после аппендэктомии. В других случаях в результате значительных сроков заболевания возможно развитие аппендикулярного инфильтрата, и тогда оперативное лечение не показано, а необходима консервативная терапия. Решающую роль в выборе метода лечения играет клиническая картина, но данные анамнеза заболевания позволят уточнить ее важные детали и назначить адекватное лечение. Важно выяснить, лечился ли больной по поводу данного заболевания, когда, какими лекарственными препаратами, каков был эффект от проводимого лечения. На основании этого ставят показания к оперативному лечению. Например, если у больного впервые выявлена язвенная болезнь, то показаний для срочного оперативного лечения нет, но если он страдает язвенной болезнью давно, неоднократно лечился по поводу обострений без очевидного успеха, то больному показано оперативное лечение в связи с неэффективностью консервативной терапии. При сборе анамнеза заболевания следует выяснить, повышалась ли температура в течение заболевания, каковы были ее колебания в течение суток, сопровождалась ли она ознобами, проливным потом. Важным этапом сбора анамнеза заболевания является оценка состояния органов и систем больного в период заболевания. При наличии хронических заболеваний острая хирургическая патология может способствовать их декомпенсации. Это обстоятельство необходимо учитывать, когда решается вопрос об операбельности больного. Например, массивная кровопотеря оказывает значительное влияние на деятельность сердечно-сосудистой системы, и на фоне ишемической болезни сердца это может привести к выраженным изменениям в сердечной мышце вплоть до развития инфаркта миокарда. Очень важно изучить имеющуюся у больного медицинскую документацию, из которой врач может почерпнуть важную информацию о предшествующих заболеваниях. Помимо анамнеза заболевания, выясняют анамнез жизни больного, в который входят личный и семейный анамнез. 322 При выяснении личного анамнеза выясняют, как рос и развивался больной, каковы санитарно-гигиенические условия его жизни, материальная обеспеченность семьи, характер и условия питания. Важно выяснить, чем болел пациент, начиная с детского возраста; в том числе перенес ли острозаразные, венерические, нервные и психические заболевания, туберкулез, гепатит. Обязательно выясняют, не страдает ли больной сахарным диабетом, так как это влияет на процесс заживления послеоперационной раны. В истории болезни отмечают перенесенные травмы и ранения, оперативные вмешательства — по поводу какого заболевания, в каком году, под каким обезболиванием, были ли осложнения в послеоперационном периоде и какие, как проходил период реабилитации после операции. Личный анамнез касается профессиональной деятельности больного, характера его работы (тяжелый физический труд, интеллектуальный труд, психоэмоциональные нагрузки), должность, профессиональные вредности (длительное вынужденное положение, работа с вредными веществами, работа при высоких или низких температурах и др.), продолжительность рабочего дня (частые сверхурочные работы, работа в ночное время и др.). Профессиональная деятельность больного значительно влияет на выбор лечебной тактики. Для многих больных имеют значение сроки их нетрудоспособности — многие стараются сократить их до минимума. Поэтому при выполнении операции врачу необходимо учитывать и этот фактор. Например, больному, которого оперируют по поводу паховой грыжи, можно выполнить пластику пахового канала собственными тканями или использовать аллотрансплантат, при котором реабилитация проходит значительно быстрее. У больных с паховой грыжей период реабилитации после операции может быть различным: если больной занимается интеллектуальным трудом, сроки нахождения на больничном листе могут быть сокращены, но если речь идет о физическим труде, то необходимо выдержать все сроки реабилитации, несмотря на настойчивые просьбы больного о выписке. При этом очень важно убедить больного о необходимости соблюдения сроков реабилитации. Обязательной составляющей сбора анамнеза является выяснение вредных привычек у больного (курение, злоупотребление алкоголем, прием наркотиков). У курильщиков часто развиваются послеоперационные пневмонии. Многие больные сразу после операции бросают курить, что может привести к осложнениям со стороны органов дыхания. У больных, злоупотребляющих алкоголем, имеются значительные изменения со стороны внутренних органов, что может отрицательно сказаться на течении послеоперационного периода. Кроме того, эти больные склонны к развитию делирия, что необходимо учитывать при прогнозировании течения послеоперационного периода. Больные, употребляющие наркотики, могут потребовать больших доз обезболивающих препаратов. Необходимо также выяснить, какие лекарства и как долго принимает больной, нет ли привыкания больного к препаратам — в этом случае для достижения лечебного эффекта требуются большие дозы лекарств. Кроме того, длительный прием лекарственных средств может вызвать определенные изменения в органах и системах больного, что может привести к их декомпенсации в послеоперационном периоде. При сборе семейного анамнеза выясняют условия жизни больного в настоящее время, здоровье и взаимоотношения членов семьи. Семейный анамнез также может повлиять на характер оперативного вмешательства. Если за больным ухаживают родственники, некоторые операции с целью повышения их безопасности и эффективности разбивают на несколько эта- 323 пов. Если же больной — одинокий человек, хирург вынужден рисковать и выполнять операцию в один прием. В значительной степени сбор анамнеза зависит от состояния больного — если оно крайне тяжелое и имеется угроза жизни, сбор анамнеза сокращают до минимума, выяснив только самое необходимое. 15.3. Исследование органов и систем Для исследования органов и систем больного используют осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию. Помимо общего осмотра, обязательно проводят местный — в месте локализации очага заболевания. При местном осмотре целесообразно использовать сравнительный метод: область поражения сравнивают с другой половиной тела или другим парным органом. Исследование больного проводят в определенной последовательности: сначала кожный покров и видимые слизистые оболочки, затем лимфатическую систему, периферические сосуды, мышечную и костную, нервную, мочевую, сердечно-сосудистую, дыхательную системы, брюшную полость и ее органы. 15.3.1. Осмотр При осмотре можно получить очень большой объем информации, который значительно приближает врача к правильному диагнозу. В некоторых случаях уже после осмотра можно поставить предварительный диагноз. Когда больной входит в кабинет, прихрамывая, то еще не приступая к обследованию, можно предположить, что у него имеется повреждение опорно-двигательного аппарата. Большую информацию можно получить при осмотре наружных поверхностей тела. Изменение цвета кожных покровов сразу позволит думать об определенном заболевании: желтушное окрашивание кожных покровов и склер глазных яблок позволят заподозрить заболевание печени и желчевыводящих путей. Если этому сопутствует увеличенный в размерах живот и контурируются вены на передней брюшной стенке, с большой долей вероятности можно думать о поражении печени. Наличие петехий в области пупка и на боковых стенках живота характерно для острой патологии поджелудочной железы. Осмотр области глаз позволяет выявить анизокорию и заподозрить объемный процесс в головном мозге. Наличие локального покраснения кожных тканей, их отечность с большой долей вероятности позволяет говорить о наличии воспалительного процесса. При этом важно, сопровождается отечность (или припухлость) гиперемией кожных покровов или нет, — это возможно при ушибах, растяжениях, когда септическое воспаление отсутствует. На основании этого простого симптома можно получить представление о характере патологического процесса. Если при осмотре выявляется выпячивание в области брюшной стенки, которое исчезает при переходе больного из вертикального положения в горизонтальное, следует заподозрить грыжу передней брюшной стенки. Больного желательно осматривать при естественном освещении, последовательно в горизонтальном и вертикальном положении. В ряде случаев уже при осмотре определяется изменение нормальной конфигурации области тела в соответствии с локализацией патологического процесса. Например, при переломе конечности нарушается ее нормальная ось, имеется 324 деформация. Патологические процессы в суставах при осмотре также проявляются деформацией. При наличии опухоли определяется образование, которое не меняет положения при изменении положении тела. При осмотре раны определяют ее характер (огнестрельная, резаная, ушибленная, укушенная и др.). Осмотр позволяет локализовать рану, определить степень ее загрязнения. Состояние краев раны дает представление о наличии гнойного процесса, а в некоторых случаях — и характере микрофлоры (газовая гангрена). Важную информацию дает осмотр рубцов. Обычно рубцы являются следствием перенесенных травм или операций. Локализация рубца дает представление о характере перенесенной ранее больным операции. Например, рубец на грудной клетке свидетельствует об оперативном вмешательстве на органах грудной полости. Рубец в правой подвздошной области формируется после аппендэктомии. Осмотр тела особенно важен, если контакт с больным затруднен вследствие его тяжелого или бессознательного состояния. Вид рубца позволяет получить важную информацию о течении послеоперационного периода: узкий, ровный рубец свидетельствует о гладком послеоперационном периоде; широкий, деформированный — о неблагоприятном течении, осложнившемся нагноением раны. Довольно часто в этих случаях в области послеоперационного рубца видно выпячивание, свидетельствующее о наличии послеоперационной грыжи. В некоторых случаях наблюдаются плотные, деформирующие поверхность кожи рубцы — это келоиды. В некоторых случаях в области рубца определяется отверстие, через которое выделяется гнойное или какое-либо другое содержимое — в таких случаях имеется свищ в области послеоперационного рубца. При осмотре можно выявить также наличие язв на поверхности тела, которые довольно часто сопровождают варикозно-расширенные вены на нижних конечностях. Однако язвы могут быть обусловлены и поражением артерий вследствие атеросклероза или сахарного диабета. Внимательный осмотр пациента позволяет во многих случаях поставить правильный предварительный диагноз, не прибегая даже к специальным методам исследования. При осмотре можно выявить гипертрофию — увеличение органа, обусловленное его усиленной функцией, атрофию или дистрофию органа или ткани. При осмотре можно выявить также гиперплазию — увеличение органа или ткани вследствие патологического процесса (например, увеличение щитовидной железы при наличии в ней зоба), а также различные дефекты развития (например, заячья губа). Следующим немаловажным элементом исследования больного является пальпация. 15.3.2. Пальпация Пальпация является одним из ведущих методов обследования больного. С помощью пальпации можно обнаружить различные патологические образования и оценить состояние тканей (температура, эластичность, плотность, подвижность), выявить болезненные участки. Следует отметить, что пальпация является достаточно болезненным методом исследования, поэтому проводить ее следует осторожно, учитывая характер болезни и общее состояние больного. Пальпацию осуществляют одной рукой. В зависимости от движения пальцев выделяют поверхностную пальпацию, когда пальцы как бы скользят по тканям или исследуемому органу. При глубокой пальпации пальцы, сдавливая кожный покров, проникают в ткани или орган (например, при исследовании молочной железы, кишечника). Разновидностью 325 поверхностной пальпации является толчкообразная пальпация, которая служит для определения скопления жидкости, например, в брюшной полости. Руки (ладони) располагают на боковых отделах живота, одной рукой толчкообразно надавливают на поверхность живота, в результате чего жидкость, если она есть в брюшной полости, передает колебательные волны к другой боковой стенке, которые и ощущаются ладонью, расположенной на ней. Это так называемый симптом флюктуации. При обследовании хирургических больных используют бимануальную пальпацию, когда руки движутся навстречу друг другу. С помощью пальпации исследуют отверстия тела организма: полость рта, прямую кишку, влагалище, паховые кольца. Исследуют также раны, дефекты в тканях (послеоперационные и посттравматические грыжи, свищи). В хирургии применяют также метод инструментальной пальпации — при гнойных заболеваниях пальцев кисти для определения болезненности используют пуговчатый зонд. С помощью пальпации можно определить локальную температуру путем сравнения с температурой на симметричных участках; возможно определить степень влажности кожных покровов. Методом пальпации определяют такой диагностически важный симптом, как крепитация — похрустывание при надавливании пальцев в области патологического процесса. Крепитация определяется при наличии воздуха в подкожной клетчатке, при переломах костей; внутрисуставная крепитация характерна для заболеваний суставов воспалительного характера на фоне их дегенеративных изменений. При заболевании сухожилий пальпаторно можно опредялять крепитацию в месте их проекции. Для определения подкожной эмфиземы достаточно просто произвести пальпацию, обычно кончиками рядом расположенных пальцев, попеременно надавливая на кожу. Для определения других видов крепитации лучше определять ее при возможности в процессе движения пораженной области. Пальпация позволяет получить большой объем информации при наличии опухоли. Если при пальпации такого образования определяется пульсация, то это, скорее всего, аневризма. При изменении конфигурации образования в горизонтальном и вертикальном положении тела больного и при наличии кашлевого толчка можно думать о грыже. Пальпаторно определяют характер поверхности и консистенцию опухоли; гладкая, мягкая — чаще характерны для доброкачественной; тугоэластичная — для кистозных образований (при этом определяется и флюктуация); опухоль с твердой консистенцией свидетельствует о наличии соединительной ткани, присущей фибромам. Злокачественные опухоли также твердые, но в отличие от доброкачественных их поверхность бугристая, а границы нечеткие. С помощью пальпации можно определить такой важный диагностический признак, как подвижность опухоли. При этом различают самостоятельную, или активную, подвижность опухоли, и подвижность, вызванную исследователем при пальпации. Активная подвижность отмечается при изменении положения тела больного. Отсутствие подвижности опухоли говорит о ее злокачественном характере и является признаком прорастания в окружающие ткани. С помощью пальпации оценивают состояние периферических сосудов: определяют пульс на артериях (сонных, лучевых, плечевых, локтевых, бедренных, подколенных, задних большеберцовых и артериях стопы) в типичных точках. Слабое наполнение пульса свидетельствует о сужении сосуда, отсутствие пульса — о полном его закрытии и грозном нарушении регионарного кровообращения. Например, наличие пульса на бедренных артериях и отсутствие его на подколенной и артериях стопы свидетельствует о на- 326 рушении магистрального кровотока по бедренной артерии. Для получения более полной информации необходимо обязательно исследовать пульс на симметричных участках (например, и на правой, и на левой нижних конечностях). Пальпация периферических варикозно-расширенных невоспаленных вен безболезненна; они эластичны. При наличии патологического процесса (тромбофлебит) отмечаются отек, гиперемия кожных покровов, плотный болезненный при пальпации тяж по ходу вены. Пальпацию при обследовании больного проводят в определенной последовательности. Начинают с кожи и подкожной клетчатки; затем исследуют лимфатические узлы, мышечную систему, кости, грудную клетку, живот и др. Исследование лимфатических узлов осуществляют с головы и последовательно спускаются вниз. Затылочные лимфатические узлы исследуют в области сосцевидных отростков височных костей. Затем нижнечелюстные, подбородочные, шейные и надключичные лимфатические узлы. На верхних конечностях лимфатические узлы исследуют в подмышечных и локтевых областях, на нижних — в паховых и подколенных областях. Пальпацию осуществляют подушечками пальцев кожи в месте проекции лимфатических узлов; оценивают болезненность, величину, плотность, количество, степень подвижности лимфатических узлов по отношению к окружающим тканям. В норме большинство лимфатических узлов при пальпации не определяется. Наличие увеличенных, болезненных лимфатических узлов свидетельствует о патологическом процессе, который располагается в непосредственной близости от них. После исследования кожных покровов приступают к исследованию мышечной и костной систем, применяя пальпацию двумя или тремя пальцами, исследуя отдельно каждую мышцу или группу мышц. Оценивают болезненность, степень развития мышечной системы, тонус мышц при сокращении и расслаблении. Пальпаторно легко определяется гипотрофия или гипертрофия мышечной массы. Обычно исследование мышечной системы проводят на симметричных областях. Во время пальпации выясняют наличие патологических образований в мышцах (инфильтраты, организовавшиеся гематомы и др.). ▲ Пальпация опорно-двигательного аппарата позволяет получить информацию о повреждениях и патологических процессах в костях и суставах (воспаление, наличие опухоли). Проводя рукой по позвоночному столбу, можно обнаружить искривление позвоночника (кифоз, лордоз, сколиоз). При переломах можно выявить патологическую смещаемость отломков, крепитацию. При воспалении определяются болевые точки, припухлость, наличие жидкости в суставах. Опухоль, как правило, приводит к деформации кости, что легко можно определить с помощью пальпации. а Пальпацию грудной клетки производят не только для оценки костного каркаса, но и для изучения состояния легких и сердца; одновременно исследуют молочные железы. Пальпаторно определяют объем грудной клетки, отставание при дыхании одной из ее половин при патологических процессах. Пальпаторно можно определить также воздушность легочной ткани — так называемое голосовое дрожание. Пальпацию осуществляют, располагаясь сзади больного. Руки размещают на грудной клетке так, чтобы первые пальцы фиксировались у углов лопаток, а остальные находились на грудной клетке. Для определения экскурсии грудной клетки больного просят глубоко вдохнуть и визуально оценивают степень расхождения между 1 и остальными пальцами с каждой стороны. Для определения голосового дрожания врач также встает позади больного и прикладывает ладони обеих рук на грудную клетку. Начиная сверху, ладони перемещают вниз, при 327 этом просят больного произнести слова, например «33». По ощущаемому пальцами сотрясению (вибрации) определяют степень воздушности легочной ткани. Позицию врача позади больного используют и для пальпации щитовидной железы. Руки располагают на передней поверхности шеи, как бы охватывая ее. Для получения большей информации состояния о щитовидной железе больного просят сделать глотательное движение; при этом щитовидная железа перемещается под пальцами и становится более доступной для исследования. Щитовидную железу можно также исследовать в положении больного лежа: в этом случае под его плечи подкладывают валик. ▲ Пальпацию молочных желез осуществляют сначала в положении боль ной стоя, двумя руками, а затем в положении лежа, одной рукой. При пальпации молочных желез соблюдают определенную последовательность: начинают с верхненаружного квадранта и идут по кругу (нижненаружный, нижневнутренний, верхневнутренний квадранты). Такая последовательная пальпация позволяет более полно исследовать молочную железу. ▲ Пальпацию области сердца производят всей ладонной поверхностью руки, обычно левой. Ладонь располагают левее грудины таким образом, чтобы кончики пальцев размещались вдоль IV—VI межреберья и достигали левой средней подмышечной линии. Пальпация области сердца позволяет определить наличие или отсутствие верхушечного толчка, его локализацию, силу, ритмичность, площадь. При пальпации области сердца можно вы явить патологическую пульсацию, специфическое патологическое дрожа ние грудной клетки («кошачье мурлыканье»). а Пальпация живота позволяет выявить болевые точки на передней брюшной стенке при различных заболеваниях; исследовать органы брюшной полости, обнаружить в ней патологические образования (опухоль, наличие жидкости). Применяют поверхностную и глубокую пальпацию в определенной последовательности, а также бимануальную пальпацию, например, для определения «шума плеска», свидетельствующего о скоплении жидкости в желудке или петлях кишечника. а При исследовании мочеполовой системы используют как обычную пальпацию поясничной области и нижних отделов живота, так и бимануальную и специальную пальпацию (ректальное исследование, влагалищное исследование). Например, при исследовании внутренних женских половых органов одну руку располагают на передней брюшной стенке, а пальцы другой руки — во влагалище. а Исследование нервной системы с помощью пальпации позволяет выявить болезненные точки в местах выхода нервных стволов и по их ходу. 15.3.3. Перкуссия Перкуссия — метод обследования, основанный на оценке звуков, возникающих при выстукивании тела пациента. В зависимости от плотности исследуемых тканей звуки, возникающие при перкуссии, различаются по высоте и громкости. Короткий тихий и высокий звук отмечается при перкуссии над плотными тканями; его называют тупым. Продолжительный громкий и низкий звук определяется при перкуссии над воздушными полостями; его называют тимпаническим, или тимпанитом. Между этими двумя характеристиками перкуторного звука имеются промежуточные типы, характеризующие различную плотность или воздуш- 328 ность тканей. Коробочный звук определяется над легочной тканью с повышенной воздушностью (эмфизема). При нормальной воздушности легких над ними определяется ясный перкуторный звук; при снижении воздушности — притуплённый звук. При наличии воздуха в полостях определяется громкий ясный перкуторный звук, при наличии жидкости — тупой перкуторный звук. Различают два вида перкуссии. При прямой перкуссии кончиками пальцев производят удары непосредственно по телу больного: удар наносят указательным пальцем, который соскальзывает со среднего пальца, за который он был предварительно заведен. При опосредованной перкуссии удары наносят молоточком на пластинку (плессиметр), приставленную к телу пациента. К опосредованной перкуссии относится также и пальцепальцевая перкуссия. При этом методе средний палец одной руки размещают на теле больного, а средним пальцем другой руки наносят по нему удары. Из всех видов преимущественными являются непосредственная и пальцепальцевая перкуссии, дающие возможность получать дополнительную информацию в результате осязания кончиками пальцев исследуемой области. Различают также топографическую, сравнительную и диагностическую перкуссии. Топографическую перкуссию применяют для определения границ органов — легких, сердца, печени, селезенки и др. Сравнительную перкуссию выполняют над симметричными участками тела для выявления патологических изменений. Диагностическая перкуссия позволяет выявить наличие воздуха или жидкости в грудной или брюшной полости. Воздух в грудной полости определяется ясным тимпаническим звуком, при этом имеется смещение органов средостения. О наличии воздуха в брюшной полости свидетельствует симптом отсутствия «печеночной тупости». Это имеет принципиальное значение, так как выраженный тимпанит над брюшной полостью сопровождает метеоризм (раздутые петли кишечника), что отмечается при перитоните и других воспалительных заболеваниях органов брюшной полости. Наличие жидкости в грудной полости характеризуется притуплением в нижних отделах грудной полости. Горизонтальный уровень жидкости свидетельствует о наличии воздуха и жидкости в плевральной полости (гемопневмоторакс или пиопневмоторакс). Если в плевральной полости находится жидкость без воздуха, то она располагается по косой линии с верхней точкой по заднеподмышечной линии (линия Дамуазо). Скопление жидкости в брюшной полости проявляется притуплением в латеральных каналах при горизонтальном положении больного. Для определения жидкости в брюшной полости перкуссию начинают от средней линии по направлению к боковым отделам живота. При появлении притупления палец фиксируют и просят больного повернуться на противоположный бок. В этом положении жидкость перемещается в противоположный латеральный карман, и при перкуссии определяется тимпанит. Делается это с той целью, чтобы при выявлении тупости в латеральном канале за наличие жидкости не были приняты каловые массы, которые располагаются в толстой кишке. При наличии жидкости и повороте больного перкуторный звук изменяется, при каловых массах в толстой кишке — не меняется. Очень важно правильно перкутировать окружающие рану ткани при подозрении на анаэробную инфекцию: в этих случаях определяется тимпанит. Перкуссии в хирургической практике применяют не только для выявления характера перкуторного звука, но и болевых точек. Перкуссия в правой подвздошной области при остром аппендиците дает болевой симптом Раз-дольского; поколачивание по реберной дуге справа при остром холецисти- 329 те — симптом Ортнера; по поясничной области — болезненность в области почек. При гематогенном остеомиелите производят нагрузку на кость по оси, путем поколачивания по пяточной кости — оно оказывается болезненным. 15.3.4. Аускультация Аускультация — метод обследования больного, основанный на выслушивании звуков человеческого тела. Аускультация может быть прямой и непрямой. При прямой аускулыпации оценивают звуки, слышные на расстоянии, например, шум при вхождении и выхождении воздуха через рану в грудной клетке при открытом пневмотораксе, усиленную перистальтику кишечника. К прямой аускультации относится и выслушивание звуков непосредственно ухом, приложенным к телу человека. Непрямая аускультация осуществляется с помощью специальных приборов — стетоскопа, фонендоскопа, стетофонендоскопа — для выслушивания органов грудной клетки (легких, сердца). При заболевании плевры (сухой плеврит) выслушивается шум трения плевры; при патологии в ткани легких — хрипы или ослабленное дыхание. Ослабленное дыхание или полное его отсутствие свидетельствует о наличии жидкости или воздуха в плевральной полости; такая же картина отмечается при обструкции дыхательных путей. При патологии клапанов сердца выслушиваются различные шумы. Жидкость в полости перикарда приводит к ослаблению сердечных тонов, и аускультативно они выслушиваются приглушенными. Выслушивание патологических шумов в плевральной полости, совпадающих с перистальтикой кишечника, свидетельствует о повреждении диафрагмы и перемещении органов брюшной полости в плевральную. Аускультация брюшной полости применяется для выслушивания кишечных шумов. Отсутствие их свидетельствует о парезе кишечника, характерном для перитонита. При кишечной непроходимости в начале заболевания выслушивается усиленная перистальтика, которая при прогрессировании непроходимости стихает; в этот момент иногда выслушивается шум «падающей капли» с раздутых стенок кишечника в скопившуюся в нижних отделах кишечника жидкость. С помощью аускультации определяют границы желудка. Аускультация сосудов в хирургической практике имеет большое значение. При сужении артериальных сосудов выслушивается грубый систолический шум; над аневризматическим расширением сосуда — «шум волчка», при наличии артериовенозных фистул, когда имеется сброс крови из артериального русла в венозное, — грубый систолодиастолический шум. 15.3.5. Измерение органов и частей тела Для получения более достоверных данных о патологическом процессе производят измерение различных отделов человеческого тела. Измерение помогает в динамике наблюдать за изменениями в организме человека в ходе проводимого лечения. Для измерения обычно используют сантиметровую ленту. Желательно знать и размеры своей ладони, длину, например, указательного пальца или фаланги — это позволит при отсутствии сантиметровой ленты произвести необходимые измерения. В обязательном порядке подлежат измерению раны (особенно при ожогах, так как это позво- 330 ляет оценить их степень и прогнозировать течение заболевания и его исход), послеоперационные руЕщы, грыжи и грыжевые ворота, гематомы, опухоли, увеличенные лимфатические узлы. Широко используется измерение для определения окружности грудной клетки (при этом обязательно измеряют подвижность нижнего легочного края), живота (при наличии асцита наблюдают, уменьшается ли окружность живота на фоне проводимого лечения). Важное значение имеет измерение длины конечностей по костным выступам, которые являются точками отсчета. При измерении длины одного из отделов конечности костные «выступы» выбирают на двух соседних костях. Например, для измерения длины бедренной кости верхней точкой отсчета будет передневерхняя ость тазовой кости, нижней — внутренний мыщелок бедренной кости. Сравнительное измерение парных костей позволяет судить о разнице в их длине. Помимо измерения длины, важно знать и окружность конечностей, и не только больной, но и здоровой, на одном уровне. Обязательно следует измерить амплитуду движения в суставах с помощью угломера. Угломер представляет из себя две скрепленные планки, на одной из которых имеется дуга, разделенная на градусы (от 0 до 180°); другая планка свободно перемещается по отношению планки с градуированной дугой. Для измерения подвижности в суставе бранши угломера устанавливают на костях, образующих сустав. Отсчет углов производят от исходного положения конечности при вертикальном положении тела больного. Полное отсутствие движений в суставе называется анкилозом. 15.3.6. Дополнительные методы исследования На основании данных, полученных после основного обследования больного, ставят предварительный диагноз. Для окончательного диагноза довольно часто необходимо провести дополнительные исследования, к которым относятся лабораторные, инструментальные, специальные методы. Для определения природы поверхностно-расположенных опухолевидных образований проводят диафаноскопию — просвечение тканей светом. В темной комнате к образованию прикладывают фонарик и смотрят с противоположной стороны. Если образование — киста, содержащая жидкость, то она просвечивается красным пветом. Если образование не содержит жидкости, оно не просвечивается. Зондирование — введение зондов в свищевые ходы с диагностической целью. Для зондирования используют тонкие металлические стержни с пуговкой на конце (пуговчатый зонд). Зондирование позволяет определить ход, длину свищевого хода, дно раны. Если зонд дальше не идет и при коротких толчках определяется твердое образование и костный звук, следует думать, что дном свищевого хода является кость. Если зонд упирается в мягкие ткани, то дном полости являются мышцы или имеется извилистый свищевой ход. Очень осторожно можно пробовать отклонить зонд в нескольких направлениях; если при этом его не удается провести дальше, форсировать движение не стоит, так как это может повредить стенки свищевого хода. После проведения зонда на максимальную величину его извлекают и измеряют согласно его показаниям длину свищевого хода. Зондирование свежих ран не рекомендуется в связи с риском инфицирования глубоких слоев раны с поверхности кожи. Лабораторные методы позволяют оценить функциональное состояние органов и систем человека. С этой целью исследуют кровь, естественные выделения (кал, моча), патологические выделения (мокрота, экссудаты и 331 транссудаты). Лабораторные методы позволяют изучить физические свойства исследуемого материала (цвет, количество, вид, запах), выявить патологические примеси в выделениях, провести патоморфологическое исследование. К лабораторным методам относятся общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови, коагулограмма, определение ОЦК, иммунологические, бактериологические и серологические методы. Бактериологические и вирусологические методы исследования позволяют определить вид микроорганизма в исследуемой среде, его патогенные свойства и чувствительность к антибактериальным препаратам. Гистологические и цитологические методы дают возможность идентифицировать структуру исследуемой ткани, выявить в ней патологические изменения. К инструментальным методам исследования относятся следующие.
Самым совершенным рентгенологическим методом исследования является компьютерная томография, которая обладает большой разрешающей способностью и позволяет выявить минимальные патологические изменения. Единственным недостатком рентгенологических методов исследования является облучение больного, даже небольшими дозами, если его выполняют несколько раз подряд. Более предпочтительным является метод ядерной магнитной резонансной томографии (ЯМРТ), основанный на способности тканей в различной степени поглощать электромагнитное излучение. Метод обладает хорошей разрешающей способностью и, что особенно важно, безвреден, так как используется низкая энергия излучений. Эндоскопические методы исследования позволяют не только визуально оценить состояние любого органа, но и провести щадящее (малоинвазив-ное) хирургическое вмешательство. Ультразвуковые методы исследования применяют во всех сферах медицины, в том числе в хирургии. Метод основан на способности тканей в различной степени поглощать и отражать ультразвуковые волны. В связи с тем что метод совершенно безвреден, легко переносится больными, позволяет определить структуру различных тканей и органов, ультразвуковое исследование (УЗИ) получило широчайшее распространение и позволяет в большинстве случаев отказаться от рентгенологического исследования. Ультразвуковые методы диагностики позволяют избежать необходимого при рентгенологическом исследовании введения контрастных веществ; освоены методы УЗИ, позволяющие оценивать моторно-эвакуаторную функцию органов, в том числе сердца. УЗИ находит все большее применение при выполнении лечебных манипуляций: под контролем ультразвука производят диагностические пункции, дренируют полости и органы (холеци-стостома), ультразвук используют для санации полостей при плевритах и перитонитах. 332 Не утратили своего значения в настоящее время и радиоизотопные методы исследования, основанные на введении веществ, которые избирательно фиксируются тканями и накапливаются в них. Радиоизотопные методы позволяют определить размер, форму, структуру и даже функцию исследуемого объекта. В настоящее время радиоизотопные методы, как и рентгенологические, применяют по строгим показаниям. К специальным методам исследования относятся также диагностическая пункция, биопсия, диагностическая операция. а Диагностическую пункцию предпринимают для установления окончательного диагноза и забора материала с целью морфологического исследования. ▲ Биопсия предусматривает также забор материала для морфологического исследования с использованием хирургической техники и приемов; нередко биопсию проводят во время операции. Благодаря развитию современных технологий во многих случаях биопсию проводят, не прибегая к хирургической манипуляции. а Диагностическая операция предпринимается, когда использованы все возможные методы диагностики, а окончательный диагноз не поставлен. В настоящее время в арсенале врача имеется большой выбор лабораторных и инструментальных методов обследования больного. Большинство из них дорогостоящи и у некоторых, особенно пожилых и ослабленных больных, могут вызвать ухудшение состояния. Прежде чем назначать дополнительные методы исследования, врач должен выработать четкий алгоритм диагностического поиска и ограничиться таким количеством исследований, которые действительно необходимы, не дублируют друг друга и не ухудшат состояния больного. ЧАС Tblll Основы клинической хирургии |