РУКОВОДСТВО ПО ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ. Руководство по общей хирургии Учебное пособие. М. Оао Издательство Медицина
 Скачать 9.28 Mb.
|
|
Глава 14. НЕОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА 14.1. Десмургия I Десмургия — учение о повязках, их правильном применении и наложе-I нии при различных повреждениях и заболеваниях. 14.1.1. Основные перевязочные материалы Повязка — перевязочный материал, иногда содержащий лекарственные или некоторые другие вещества, наложенный и укрепленный на поверхности тела больного с лечебной целью. Перевязочный материал — материал, из которого готовят перевязочные средства. Первые сведения о применении повязок относятся к глубокой древности. О лечении ран кусками и полосками полотна, корпией, медом и жиром подробно рассказывается в древнейшем медицинском папирусе Эдвина Смита (ок. 3700 г. до н.э.). Во времена Гиппократа (460—356 гг. до н.э.) для удержания перевязочного материала употребляли липкий пластырь, смолы, холст. С именем Гиппократа связана одна из классических бинтовых повязок на голову. Гиппократ различал повязки, «наложенную» (внутреннюю, или гиподесмос) и «налагаемую» (наружную, или эпидесмос) на рану. При этом первая повязка, включавшая корпию, компрессы и припарки, «сама излечивает», а вторая (бинтовая) «служит для поддержания исцеляющих средств». В книге «О враче» встречаем, возможно, первое определение повязки (перевязки): «медицинской называется такая перевязка, от которой больной получает пользу» и два основных ее правила: «сжимать, где следует, и нетесно обвязывать». Имеются сведения об использовании в древние времена специальных устройств и повязок для вытяжения, применявшихся при лечении переломов и исправлении различных искривлений позвоночника и конечностей. До применения антисептики в хирургии рану покрывали корпией (расщепленной на отдельные нити полотняной и хлопчатобумажной ветошью), которая удерживалась на ране с помощью бинта, преимущественно матерчатого. Появление марлевых бинтов упростило наложение повязок. В дальнейшем использование клеевых повязок (коллодий, клеол, повязки с пленкообразующими веществами) и сетчатых повязок (чулочных) создало возможность значительно экономить перевязочный материал. Все более широкое развитие получило учение о неподвижных повязках и повязках с вытяжением как о методах лечения переломов. От медленно высыхающих крахмальных и клеевых повязок хирурги перешли к быстро отвердевающим гипсовым повязкам, импровизированные шины стали заменять стандартными и аппаратами для вытяжения. Качество повязки в первую очередь зависит от материла, из которого она изготовлена. В связи с этим различают перевязочные средства биологические (хлопковые, альгинатные, коллагеновые, крахмальные), полусинтетические и синтетические; простые (из одного материала) и сложные — многокомпонентные (из нескольких материалов и веществ) или многослойные (из нескольких слоев) с различными свойствами; мягкие, обладающие пластичными свойствами (мази, пасты, вата, марля); полутвердые (губки) и твердые, не имеющие таковых (порошки, гранулы); адгезивные и 272  Рис. 14.1. Пластырные (а, б), клеоловые (в), пленочные (г, д) повязки (по Г И На-заренко и соавт., 2000). неадгезивные (атравматичные); абсорбирующие, атравматичные, асептические, антисептические (бактерицидные, антимикробные); гемостатические (медикаментозные и давящие); окклюзирующие или окклюзионные (современные повязки могут быть наложены как с целью окклюзии раневой поверхности, так и с целью окклюзии грудной полости при пневмотораксе). По показаниям или цели использования классификация перевязочных средств представлена па рис. 14.1. 14.1.2. Виды повязок Основные виды повязок представлены безбинтовыми и бинтовыми вариантами. ж К безбинтовым повязкам относят липкопластырные, клеевые, пленочные, косыночные. 273  Ж 3 И Рис. 14.2. Косыночные повязки на предплечье (а); голову (б); кисть (в); область плечевого сустава (г); молочную железу (д); ягодицу и бедро (е); обе ягодицы (ж); голень (з); стопу (и) А, Б, В — объяснение в тексте. • Косыночная повязка — треугольный кусок какой-нибудь материи или платок, сложенный углом (рис. 14.2). Наиболее длинная сторона его называется основанием (БВ), угол, лежащий против нее, — верхушкой (А), другие два угла — концами (Б, В). Применяют косынку при оказании первой помощи, а в больничных условиях — для подвешивания руки. Се- 274 редину косынки кладут под предплечье, согнутое в локте под прямым углом, причем основание (БВ) располагают по средней линии тела, верхушка (А) направлена к локтю между туловищем и рукой, концы завязывают на шее. Верхушку расправляют и прикрепляют булавкой к передней части повязки. Косыночные повязки могут быть наложены и на другие части тела. ▲ Бинтовые повязки наиболее прочны и удобны. Для бинтования кисти и пальцев применяют бинты шириной 5 см, для головы, предплечья, плеча — 7—9 см, для бедра и туловища — 8—20 см. При бинтовании больной должен занимать удобное положение. Бинтуемая часть должна находиться на уровне груди бинтующего, быть доступной для него, неподвижной и располагаться в том положении, в котором она останется по окончании бинтования. Пальцы бинтуют вытянутыми, кисть — распрямленной, локоть — согнутым под прямым углом, плечевой сустав — при немного отведенной от туловища руке, тазобедренный и коленный суставы — при вытянутой ноге, стопу — в положении под прямым углом к голени. Бинтующий должен видеть лицо больного и следить, не причиняет ли бинтование боли. По окончании бинтования следует проверить, не туго ли наложена повязка.
275  Рис. 14.3. Повязки на голову.а — циркулярная; б, в — возвращающаяся; г — шапка Гиппократа; д, е — «чепец»; ж — крестовидная повязка на затылок и заднюю поверхность шеи; з — повязка на один глаз; и — повязка на оба глаза; к, л — повязка на нижнюю челюсть «недоуздок». Цифрами указан порядок наложения очередного тура бинта. 276  Рис. 14.4. Неаполитанская повязка на область уха и сосцевидного отростка (а); повязка на оба уха (б); узловая (в); крестообразная шеи (г); Шанца (д). ны спускают все ниже и ниже, прикрывая область уха и сосцевидного отростка, закрепляют повязку круговым ходом (рис. 14.4, б).
При этом спиральными ходами (3—10) по направлению вверх обвивают всю грудную клетку до подмышечных впадин и здесь закрепляют круговым 277  Рис. 14.5. Бинтовые повязки на грудную клетку. Спиральная повязка с одной проймой (а) и двумя проймами (б); крестообразная повязка на грудь (в), на спину (г); по С. П. Шиловцеву (д).  Рис. 14.6. Наложение повязки, поддерживающей одну (а) и обе (б) молочные железы; защитная двусторонняя повязка на молочные железы (в). ходом. Свободно висящую часть бинта (1) перекидывают через правое плечо и связывают с концом, висящим на спине (2). Спиральная повязка будет держаться прочнее, если наложить по полоске бинта на каждое надплечье. При связывании полосок получаются две лямки, удерживающие повязку. 278
Начинают с круговых ходов ниже молочной железы (1), доходят спиральными ходами до правой молочной железы, а затем, охватив нижнюю и внутреннюю часть ее, ведут бинт на левое надплечье (2), косо сзади по спине в правую подмышечную впадину, отсюда, охватывая нижнюю часть железы (5), и далее опять вверх (4) через больную железу, повторяя ходы — второй и т. д. Закрепляют повязку круговым ходом ниже железы. Повязка, поддерживающая обе молочные железы, начинается (рис. 14.6, б), подобно предыдущей, с кругового оборота (1). Дойдя до основания правой железы, бинт направляют косо вверх на левое надплечье (2), затем через спину в косом направлении к правой подмышечной впадине и по боковой поверхности груди переходят в горизонтальное направление (3). Пройдя под левой молочной железой, бинт ведут косо через спину на правое надплечье и спускают вниз (4), в промежуток между молочными железами, прикрывая левую, и закрепляют горизонтальными ходами. Все эти обороты чередуют, пока не будут закрыты обе железы. Наложение защитной повязки (рис. 14.6, в) на молочные железы осуществляют при ожогах и воспалительных процессах. При повреждениях, воспалительных процессах надплечья, грудной железы, подключичной и подмышечной областей накладывают колосовидную восходящую (рис. 14.7, а) или нисходящую (рис. 14.7, б) повязку на плечо. • Повязку Дезо применяют как укрепляющую и особенно для временной иммобилизации при оказании первой помощи при переломе ключицы. В этих случаях перед наложением повязки в подмышечную впадину на больной стороне помещают толстый ватно-марлевый валик, чтобы при ту гом прибинтовывании плеча к туловищу создавалась тяга за акромиальный конец ключицы, которая препятствует смещению ее обломков. На повязку Дезо у взрослого мужчины расходуется не менее трех широких бинтов. Ре же ее используют при переломах плечевой кости и для фиксации конечно сти после вправления вывиха плеча. При наложении повязки Дезо (рис. 14.7, в) нужно, прижав к туловищу руку, согнутую в локте под прямым углом, сделать ряд круговых туров через грудную клетку и плечо на всем его протяжении (1) — первая часть повязки. Вторую ее часть накладывают другим бинтом, закрепив конец первого на туловище или подвязав второй бинт к концу первого. Через подмышечную впадину здоровой стороны бинт направляют по передней поверхности грудной клетки косо на надплечье больной стороны (2); отсюда вертикально вниз по задней поверхности плеча под локоть; затем, обойдя локоть, сзади наперед через предплечье и грудь в подмышечную впадину здоровой стороны (3); отсюда по спине, косо на надплечье больной стороны и вниз по передней поверхности плеча (4). Обойдя локоть спереди назад, 279   Рис. 14.7. Колосовидная повязка на плечо: восходящая (а); нисходящая (б); Дезо (в); Вельпо (г); торакобронхиальная повязка по М. С. Брукман-I (д) и М. С. Брук-ман-II (е). 280  Рис. 14.8. Повязка на подмышечную область, а — стандартная; б — упрощенная (по А. П. Юрихину). бинт ведут через спину в здоровую подмышечную впадину, после чего многократно повторяют второй, третий и четвертый ходы. При правильно наложенной повязке ходы бинтов образуют на спине фигуру треугольника. Повязку заканчивают и закрепляют круговыми ходами через плечо и туловище. • При наложении повязки Велъпо вначале прибинтовывают руку с при поднятым локтем и положенной на здоровое плечо кистью к туловищу (рис. 14.7, г). Бинт ведут сначала горизонтально, охватывая грудную клетку и руку (1), в подмышечную впадину здоровой стороны и переводят по спи не косо на больное плечо (2), оттуда по наружной стороне плеча к локтю, подхватывают локоть снизу и проводят бинт в подмышечную впадину здо ровой стороны (5). В дальнейшем все три хода повторяют, причем горизон тальные ходы ложатся ниже предыдущих, вертикальные — кнутри от пре дыдущих. Наложение торакобронхиальной повязки представлено на рис. 14.7, д, е. Повязку на подмышечную область накладывают только после заполнения ее ватой, чтобы исключить сдавление сосудов и нервов (рис. 14.8, а, б). Только укрепив этот слой ваты, удается сделать повязку более прочной. Повязку начинают двумя круговыми турами в нижней трети плеча (1—2), затем делают несколько ходов колосовидной повязки (3—9) и ведут косой ход по спине и груди через надплечье здоровой стороны в больную подмышечную область (10, 12). Затем делают круговой ход, охватывающий грудную клетку и удерживающий вату (11, 13). Последние два хода по грудной клетке — косой и круговой — чередуют несколько раз. Повязку закрепляют несколькими ходами колосовидной повязки плеча.
281    Рис. 14.9. Повязки на пальцы. а — спиральная; б — всех пальцев — «панцирная перчатка»; в — колосовидная на I палец; г -возвращающаяся. 282  Рис. 14.10. Повязки на кисть. а — восьмиобразная; б — возвращающаяся. • Восьмиобразную повязку большого пальца выполняют по типу колосо видной (рис. 14.9, в). Бинт укрепляют круговым ходом на запястье (1), ве дут его через тыл кисти к верхушке (2), оттуда, спирально обвивая палец (3), на тыльную, а затем на ладонную поверхность запястья, затем опять к концу его и т. д., поднимаясь к основанию пальца и делая все ходы, подоб но предыдущим ходам. Повязку закрепляют на запястье. Если необходимо закрыть конец пальца, повязку накладывают по типу возвращающейся (рис. 14.9, г). • Восьмиобразную повязку на кисть (рис. 14.10, а) накладывают обычно по типу восьмиобразной повязки пальцев. Повязку начинают круговым ходом на запястье (1). По тылу кисти бинт идет косо (2) и переходит на ладонь, закрепляется круговым ходом (3) и косо по тылу кисти возвращается на запястье (4), пересекая второй ход. В дальнейшем второй и четвертый ходы повторяют (5 и 6). Закрепляют повязку на запястье (7). • Возвращающуюся повязку на кисть (рис. 14.10, б) начинают двумя кру говыми ходами в области лучезапястного сустава (1), затем бинт спускают вдоль кисти (2) по ладонной поверхности, огибая концы пальцев, возвра щаются на тыл кисти (3, 4 и 5) и, перевертывая бинт (6), накладывают кру говой ход вокруг кисти (7). Вновь перегибая бинт, ведут его снова по ла донной поверхности кисти и пальцев и, огибая концы пальцев, опять ведут его вверх и снова закрепляют круговым ходом вокруг кисти. Повязку окон чательно закрепляют круговым ходом вокруг кисти. • На предплечье повязку кладут по типу спиральной с перегибами (рис. 14.11, о). 283  Рис. 14.11. Повязки на предплечье, а — спиральная; б — ползучая (змеевидная).   Рис. 14.12. Повязки на локоть типа черепашьей (а, б). Рис. 14.13. Повязки на плечо: циркулярная (а); спиральная (б).  284 Начинают с 2—3 круговых ходов, а затем ходы бинта ведут несколько более косо, чем это нужно для спиральной повязки. Большим пальцем левой руки придерживают его нижний край, раскатывают немного головку бинта и перегибают бинт по направлению к себе так, что верхний край его становится нижним, и наоборот. Перегибы бинта надо делать на одной стороне и по одной линии. Для укрепления перевязочного материала на предплечье используют змеевидную повязку {рис. 14.11, б).
14.13, б). В первом случае ходы бинта циркулярно прикрывают друг друга полностью, во втором — повязку начинают с дистальных отделов плеча круговыми оборотами бинта, перекрывая предыдущие ходы. • При ампутации плеча повязку накладывают по типу колосовидной по вязки на плечевой сустав с возвращающимися ходами бинта через культю и закрепляют спиральными турами на плече (рис. 14.14, а). На культю плеча накладывают и технически более простые повязки (рис. 14.14, б, в), начиная повязку с укладывания плоскости бинта типа «порту пеи» вокруг грудной клетки.
При наложении восьмиобразной повязки (рис. 14.15, б) начало бинта укладывают в межлопаточном пространстве.
285  Рис. 14.14. Повязки на культю плеча. а — колосовидная; б — упрощенная по Г. И. Сергееву-J; в — по Г. И. Сергееву- II.  Рис. 14.15. Повязки на область плечевого сустава. а — колосовидная; б — восьмиобразная. 286  Рис. 14.16. Повязки на всю руку. а — тедениановское бинтование; б — Жюдена; в — параллельно-крестообразная; г — на клиновидной подушке. нечности (8). Из-под локтя ход бинта (9) ведут вверх на больное надплечье, перекрывая восходящий ход (3). На задней поверхности грудной клетки бинт (10) продолжают косо вниз под кисть больной конечности, типично перекрывая нисходящий ход (4). Одновременно перекрещиваются аналогичные туры к области локтя (2, 6, 8). Обводя кисть в области лучезаляст-ного сустава, бинтование (11) ведут косо вверх на больное надплечье, образуя первый перекрест косых восходящих ходов на груди. Для полной фиксации верхней конечности к туловищу аналогичные этапы бинтования повторяют. 287 Р  ис. 14.17. Спиральная повязка на живот, а—Г. И. Сергеев-I; б — Г. И. Сергеев-Н.Прочная повязка на клиновидной подушке (рис. 14.16, г) достигается при соблюдении следующих этапов ее исполнения: фиксации верхней конечности и \\[ уI\ II / клиновидной подушки к II / а» ' • ' туловищу; фиксации верхней конечности к клиновидной подушке.
Круговым ходом укрепляют бинт вокруг живота, потом бинт ведут сзади наперед по боковой и передней поверхности бедра, затем обводят бедро сзади и в паховой области пересекают им предыдущий ход. Поднимая бинт по передней поверхности таза, им обводят туловище сзади и ведут опять в паховую область, повторяя второй и четвертый ходы. Повязку закрепляют круговыми ходами вокруг живота. Перекрест туров нужно располагать по одной линии, при этом ходы бинта образуют рисунок колоса (рис. 14.18, б).
При наложении повязки на бедро пользуются обычно спиральной повязкой с перегибами, укрепляя ее в верхней трети к тазу ходами колосовидной повязки.
288  Рис. 14.18. Повязки на область таза и промежность. а — колосовидная на паховую область; б — колосовидная на тазобедренный сустав; в — двусторонняя колосовидная на область таза; г — колосовидная на промежность; д — на таз.
289      |