РУКОВОДСТВО ПО ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ. Руководство по общей хирургии Учебное пособие. М. Оао Издательство Медицина

• Название: Руководство по общей хирургии Учебное пособие. М. Оао Издательство Медицина
• Анкор: РУКОВОДСТВО ПО ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ.doc
• Дата: 02.02.2017
• Размер: 9.28 Mb.
• Имя файла: РУКОВОДСТВО ПО ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ.doc
• Тип: Руководство; #1831
• страница: 35 из 96

Рис. 14.31. Области вы­
полнения подкожных
инъекций.

случаях применяют од­норазовые шприцы из пластического материа­ла (поливинилхлорид). Шприцы стерилизуют в заводских условиях; в пакет упакована также игла в отдельном кон­тейнере. Иглы имеют различную длину (от 1,6 до 90 мм) и диаметр (от 0,4 до 2 мм).

Выполнение инъек­ций:

• 
  Во избежание аллер­гических реакций пе­ред инъекцией у больного следует со­брать аллергологиче-ский анамнез.
  
• 
  При проведении инъ­екций необходимо соблюдать правила
  

асептики и антисептики. Медицинская сестра в обязательном порядке обрабатывает руки — моет их под проточной водой с мылом, после че­го вытирает насухо и обрабатывает спиртом.

• 
  Для проведения инъекций необходимо подготовить стерильный на­бор. Создавая разряжение в шприце путем выдвигания поршня на­ружу, набирают раствор из ампулы. Во время забора препарата в шприц может попасть воздух, который удаляют движением поршня в шприце по направлению к игле, при этом шприц держат верти­кально вверх.
  
• 
  Для выполнения инъекции используют другую стерильную иглу.
  
• 
  Инъекции лучше выполнять, когда пациент сидит или лежит, так как возможен обморок и травматическое повреждение при падении боль­ного. У «ходячих» больных инъекции выполняют в процедурном каби­нете; у тяжелобольных — в палате.
  

Внутрикожные инъекции. Для выполнения внутрикожной инъекции по­сле обработки места инъекции шариком, смоченным спиртом, натягивают кожу в области предполагаемой инъекции. В кожу вводят конец иглы сре­зом вверх. Для правильного выполнения инъекции игла должна распола­гаться как можно более параллельно коже.

Подкожные инъекции. Для выполнения подкожной инъекции выбирают области тела, в которых выражена хорошо подкожная клетчатка. Обычно используют наружную поверхность плеча, бедра, живота, подлопаточную

302

Рис. 14.32. Места выпол­нения внутримышечных инъекций.

Единственное

безопасное

место для

инъекции в

ягодицу

область (рис. 14.31).

После обработки места
инъекции раствором
антисептика кожу берут
в складку, в основание
которой под острым уг­
лом вводят иглу, а за­
тем, перемещая пор­
шень, вводят лекарст­
венный препарат.

Внутримышечные инъекции. Для проведе­ния внутримышечных инъекций используют наиболее длинные иг­лы. Областями тела для таких инъекций явля­ются наружноверхние квадранты ягодиц, пе­редние и верхненаруж­ные участки бедер,

подлопаточная область, передненаружные отделы дельтовидных мышц, большие грудные мышцы (рис. 14.32). Для выполнения инъекции растяги­вают кожу в месте инъекции, иглу вводят перпендикулярно коже на глу­бину 5—7 см. Чтобы убедиться, что игла не попала в просвет сосуда, пе­ред введением раствора поршень незначительно оттягивают наружу. При введении лекарственного средства иглу необходимо медленно извлекать из тканей — тогда вводимый раствор будет равномерно распределяться в тка­нях. Следует избегать введения препарата под фасции. После введения ле­карства на место инъекции накладывают спиртовой шарик. Наиболее час­то для внутримышечных инъекций используется область ягодиц. Во избе­жание повреждения нервных стволов место инъекции располагается строго в верхненаружном квадранте ягодицы.

Осложнения инъекций:

а оставление иглы в тканях в результате поломки иглы; требует опера­тивного вмешательства;

• 
  поломка иглы в результате дефектов при их изготовлении (конец иг­лы недостаточно острый), при неправильной технике инъекции (оказывается сильное давление при введении иглы), внезапном из­менении поведения больного (сопровождается резким сокращением мышц);
  
• 
  повреждение нервных стволов, обычно при неправильной технике внутримышечных инъекций в ягодицы. Следует помнить, что такое осложнение наиболее часто встречается у истощенных больных со слабо выраженной мускулатурой даже при соблюдении техники вы­полнения инъекции;
  

303

• 
  развитие гнойного воспаления в области инъекции обусловлено не со­блюдением асептики при выполнении инъекций;
  
• 
  медикаментозная эмболия вследствие попадания в просвет сосуда ле­карственного средства (при курсовом лечении препаратами ртути или висмута) с последующим некрозом тканей в области инъекции;
  

ж грозным осложнением является постинъекционный (сывороточный) гепатит.

Внутривенные инъекции (см. Пункция и катетеризация вен). По сравне­нию с другими инъекциями данный метод позволяет вводить препараты, которые при подкожной или внутримышечной инъекции вызывают резкое раздражение тканей. Кроме того, данный метод позволяет точно дозиро­вать вводимый препарат и получать быстрый эффект от его введения.

Применяют также внутриартериальные, внутрилимфатические, спинно­мозговые, внутрикостные инъекции, а также инъекции во внутренние ор­ганы.

14.3.2. Пункции

IПункция (лат. punctio — укол) — прокол иглой тканей, полостей и орга­нов человеческого тела с лечебной и диагностической целью.

14.3.2.1. Пункция сосудов 14.3.2.1.1. Венепункция

Для венепункции чаще всего используют поверхностные вены в области локтевого сгиба; в отдельных случаях — вены тыльной поверхности стопы или кисти. В настоящее время широко распространена пункция и катете­ризация крупных венозных стволов — подключичной вены, яремной вены и др.

При пункции вен локтевого сгиба под локоть пациента подкладывают подушку, на плечо накладывают жгут. Больного просят несколько раз с усилием сжать и разжать пальцы кисти. После этого более отчетливо кон-турируются подкожные вены. Место пункции обрабатывают спиртом. В месте пункции натягивают кожу и пальцами фиксируют вену, которая хорошо контурируется под кожей. Проверяют проходимость иглы и отсут­ствие воздуха в шприце. Иглу вводят срезом вверх под острым углом к стенке вены по направлению тока крови. Сначала прокалывают кожу, за­тем стенку вены, прилежащую к коже. Для того чтобы убедиться, что игла находится в просвете вены, поршень шприца потягивают наружу. При на­хождении иглы в вене в шприце появляется кровь. Осторожно снимают жгут, просят больного разжать кулак и вновь проверяют поступление кро­ви в шприц. Делать это необходимо в связи с тем, что после снятия жгута острие иглы может упираться в стенку вены и тогда раствор попадает в стенку вены или паравазально. Убедившись в правильном положении иг­лы, медленно вводят лекарственный препарат. После введения иглу извле­кают, к месту пункции прикладывают шарик со спиртом и фиксируют ру­ку в гемостатическом положении (сгибают в локтевом суставе). Венепунк­цию применяют для длительного введения лекарственных средств (инфу-зионная терапия).

Для инфузионной терапии используют специальную систему, состоящую из полиэтиленовой трубки длиной 1,5 м, диаметром около 0,4 см. На од-

304


ном конце трубки имеется муфта, с которой соединена игла в защитном футляре. Ближе к этому концу на трубке находится зажим, который позво­ляет регулировать скорость введения лекарственных средств. Другой конец трубки соединен с капельницей, противоположный конец которой заострен в виде иглы для прокалывания пробок флаконов, содержащих лекарствен­ные препараты. Сбоку капельницы имеется отверстие (воздуховод), которое закрыто пробкой.

Подготовка системы для переливания растворов

• 
  Систему извлекают из целлофанового пакета.
  

• 
  Снимают колпачок с пластиковой иглы, расположенной на капель­нице.
  
• 
  Иглу вводят во флакон с лекарственным средством путем протыкания пробки флакона.
  
• 
  Закрывают зажим на системе, бутылку переворачивают и устанавлива­ют в штатив.
  
• 
  Заполняют капельницу до половины объема. Открывают воздуховод на капельнице, снимают колпачок с инъекционной иглы, открывают зажим до полного вытеснения воздуха из системы. Когда система за­полнилась раствором полностью, зажим закрывают.
  
• 
  Производят венепункцию инъекционной иглой. После венепункции иглу фиксируют к коже, отсоединяют ее от шприца и соединяют с системой для переливания.
  
• 
  Открывают зажим и с его помощью выбирают скорость инфузии. Рас­твор вводится с определенной скоростью, обычно 60 кап/мин.
  

В последнее время для проведения инфузионной терапии используют периферические катетеры, представляющие собой полые трубки из поли­мерного материала диаметром 1 мм. Трубка заканчивается на конце муф­той, в которой имеется павильон для соединения с системой для перелива­ния инфузионных растворов. Внизу у муфты имеется два лепестка, которые образуют площадку для крепления катетера к коже. Лепестки могут фикси­роваться к коже с помощью пластыря или подшиваться к ней — для этого в лепестках имеются отверстия. На верху муфты имеется еще один павильон для введения лекарственных препаратов. Отверстие павильона закрывают пробкой, которая фиксирована к муфте. В катетер вставлена игла, которая несколько выступает за его конец. На другом конце катетера имеется проб­ка с резьбой. Катетер стерилизуется в заводских условиях и находится в за­водской упаковке.

Периферический катетер ставят так же, как проводят венепункцию обычно иглой. При появлении крови в муфте, свидетельствующей о распо­ложении катетера вместе с иглой в просвете сосуда, иглу удаляют из катете­ра и одновременно продвигают катетер по направлению к сосуду. После этого катетер фиксируют к коже, а к муфте присоединяют систему для пе­реливания инфузионных растворов.

Для длительных инфузий в настоящее время используют специальные приборы — инфузоматы. Они позволяют автоматически поддерживать ско­рость введения препаратов.

Осложнения венепункций

• При несоблюдении техники возможны повреждение стенки вены, не
прилежащей к коже, попадание препарата в окружающие ткани и об­
разование паравазальной гематомы.

305

• 
  Попадание лекарственных препаратов в окружающие ткани приводит к развитию инфильтрата, что в дальнейшем может привести к некрозу мягких тканей; после инъекций, а чаще после вливаний в месте вене­пункции может возникать воспаление стенки вены, в результате чего на этом уровне образуется тромб и развивается тромбофлебит. Тром­бофлебит требует активного лечения, так как возможна эмболия с ле­тальным исходом.
  

• 
  Воздушная эмболия реальна при проведении инфузионной терапии.
  

• 
  При гемотрансфузиях возможно заражение любым инфекционным за­болеванием.
  

14.3.2.1.2. Пункция и катетеризация крупных венозных сосудов

Пункция и катетеризация подключичной вены. Для выполнения данной процедуры больной принимает горизонтальное положение. Подключичную область обрабатывают раствором антисептика, отграничивают стерильны­ми салфетками. Проводят местную анестезию 0,5 % раствором новокаина в месте пункции — точке пересечения ключицы и I ребра. Длинной иглой со шприцем, заполненным физиологическим раствором, прокалывают ко­жу и направляют иглу под ключицей в медиальном направлении. Игла должна быть постоянно в горизонтальном положении, по возможности па­раллельно поверхности тела, срез иглы повернут вниз. Иглу медленно про­двигают по направлению к яремной вырезке, поршень в шприце потяги­вают наружу. При появлении венозной крови в шприце иглу отсоединяют от шприца, при этом канюлю иглы закрывают пальцем, чтобы избежать попадания воздуха в венозную систему. Через просвет иглы вводят провод­ник на глубину 15 см, после чего иглу извлекают. При этом необходимо придерживать проводник, чтобы не удалить его вместе с иглой. Для про­ведения катетера по проводнику предварительно проводят буж, создавая туннель для проведения катетера. После того как буж удалось провести, его извлекают, и по проводнику вводят катетер на глубину 15 см. После извлечения проводника катетер соединяют со шприцем, заполненным фи­зиологическим раствором, и поршень шприца потягивают наружу. При правильном положении катетера в шприце появляется венозная кровь. Ка­тетер фиксируют к коже с помощью швов. Пункция центральных вен по­зволяет измерять центральное венозное давление (ЦВД), характеризующее способность правого сердца справляться с притоком крови. Знание ЦВД позволяет контролировать скорость и объем инфузии. Нормальными циф­рами ЦВД считают 60—120 мм водн. ст.

Для измерения ЦВД применяют специальные линейки, но можно пользо­ваться и обычной. Измеряют величину водного столба от уровня правого предсердия. Для этого систему заполняют физиологическим раствором, конец линейки располагают по средней подмышечной линии, уровень жидкости в системе, который фиксируется с помощью линейки, соответствует ЦВД.

Осложнения: неправильное положение катетера, воздушная эмболия, пневмоторакс, прокол артерии, нарушение ритма сердца.

Пункция и катетеризация внутренней яремной вены. Для доступа к внут­ренней яремной вене используют точку, которая является вершиной тре­угольника, образованного ножками грудино-ключично-сосцевидной мыш­цы. После обработки места пункции и введения раствора анестетика сон­ную артерию отодвигают в медиальную сторону. Иглу располагают под уг­лом 45—60° к поверхности кожи и продвигают ее на глубину около 3 см. При появлении крови в шприце вводят венозный катетер подобно тому,

306

как это делают при катетеризации подключичной вены, но используют иг­лы, проводник и катетер меньшей длины.

Осложнения: неправильное положение катетера, воздушная эмболия, прокол сонной артерии, пневмоторакс, синдром Горнера (птоз, миоз и энофтальм), нарушения ритма сердца.

Пункция и катетеризация бедренной вены. Больной занимает горизон­тальное положение. Обрабатывают область лобка (сбривают волосы). Бед­ренная артерия определяется по ее пульсации; бедренная вена расположе­на параллельно и медиальнее. Бриллиантовым зеленым отмечают на коже место проекции бедренной вены. После анестезии иглу, присоединенную к шприцу, направляют проксимально под углом 45° к поверхности кожи, параллельно пульсирующей бедренной артерии, которая располагается ла-теральнее месте пункции. Медленно продвигают иглу, потягивая поршень в шприце наружу. При появлении венозной крови в шприце катетер уста­навливают по такой же методике, как и подключичный. Пункция и кате­теризация крупных вен используется не только с лечебной целью для вве­дения лекарственных препаратов, но и с диагностической — для введения контрастных веществ.

Используют также вены других частей тела; у детей — вены волосистой части головы.

Осложнения: прокол бедренной артерии.

14.3.2.1.3. Пункция артерий

Пункцию артерий производят с целью введения лекарственных средств, переливания крови, введения контрастных веществ при ангиографии.

Для проведения пункции рукой определяют пульсацию артерии. После обработки кожи раствором антисептика сосуд фиксируют между двумя пальцами. Иглой, которую направляют перпендикулярно к месту предпола­гаемой пункции, прокалывают кожу, а затем сосуд. После правильно про­изведенной пункции кровь поступает в шприц. После завершения пункции место пункции прижимают тампоном с асептическим раствором.

Осложнения: подкожные гематомы; реакция на введение препарата (ар-териоспазм); тромбоз артерий и воздушная эмболия.

14.3.2.2. Пункция мягких тканей и образований в них

Пункцию предпринимают с диагностической (образование в подкожно-жировой клетчатке, молочной железе: пункция лимфатических узлов) и ле­чебной (гематома, кисты) целью. Фиксируют образование двумя пальцами и прокалывают кожу, направляя иглу в сторону образования. В настоящее время возможно более точное, топическое, пунктирование образований под контролем ультразвуковой аппаратуры. После пункции на ее место накла­дывают давящую повязку.

14.3.2.3. Пункция трахеи

Больной находится в горизонтальном положении. Переднюю поверх­ность шеи обрабатывают антисептическим раствором. Толстую иглу (типа Дюфо) вводят вниз по средней линии шеи ниже перстневидного хряща под углом 45° к поверхности шеи. Появление воздуха свидетельствует о нахож­дении иглы в просвете трахеи.

Осложнения: кровотечение, повреждение пищевода.

307

14.3.2.4. Пункция щитовидной железы

Щитовидную железу пунктируют с лечебной и диагностической целями. Больному придают горизонтальное положение. Под лопатки подкладывают валик.

Определяют перстневидный хрящ, который является ориентиром для нахождения щитовидной железы. Если образование в щитовидной железе пальпируется, его фиксируют между пальцами. Иглу вводят перпендику­лярно поверхности кожи по направлению к образованию. В настоящее вре­мя для точечных пункций щитовидной железы широко используют ультра­звуковую аппаратуру.

14.3.2.5. Пункция грудной полости и органов, расположенных в ней

Пункцию перикарда производят с лечебной и диагностической целями. Выделяют два вида пункций — окологрудинная и эпигастральная (по Мар-фану). При окологрудинной место пункции располагается на 0,5 см левее верхушки мечевидного отростка. Иглу вводят под углом 45° к поверхности кожи и направляют ее в сторону левого плечевого сустава.

Осложнения: повреждения сердца, легких, крупных сосудов.

Внутрисердечные пункции производят тонкой иглой длиной 6—10 см в момент выдоха (при наличии дыхания) между основанием мечевидного от­ростка и хрящом VII ребра.

Осложнения: повреждение миокарда, перикарда, венечных сосудов, ге-моперикард (скопление крови в сердечной сорочке), повреждение легких и плевры.

14.3.2.6. Пункция плевральной полости

Пункцию плевральной полости производят с диагностической и лечеб­ной целями. Место пункции определяют на основании данных перкуссии, аускультации и рентгенологического исследования. Существуют стандарт­ные точки пунктирования плевральной полости. Если пункцию предпри­нимают для эвакуации экссудата, то ее выполняют в шестом—восьмом межреберье по аксилярной линии или в седьмом—девятом межреберье по лопаточной линии. Для эвакуации воздуха из плевральной полости пунк­цию производят во втором межреберье по среднеключичной линии. Для плевральных пункций используют замкнутую систему. Для этого на муфту иглы надевают резиновую трубку длиной около 12 см; другой конец труб­ки надевают на шприц. Данное приспособление позволяет создать про­стейшую замкнутую систему. Больному придают положение сидя. Рука с той стороны, где предполагается пункция, заведена за голову. Место пункции обрабатывают антисептическим раствором. Прокол плевры — до­вольно болезненная процедура, поэтому используют местную инфильтра-ционную анестезию. Иглу, которая резиновой трубкой соединена со шприцем, вкалывают перпендикулярно поверхности грудной клетки по верхнему краю ребра, чтобы не повредить расположенные у его нижнего края сосуды и нервы. При проникновении в плевральную полость возни­кает ощущение «провала». При наличии в ней экссудата он появляется в шприце при потягивании поршня наружу. В этот момент также следят, чтобы в шприце не было крови или пузырьков воздуха, которые могут свидетельствовать о повреждении легкого (при отсутствии до пункции у больного пневмоторакса). После выведения поршня до конца с помощью

308

зажима пережимают резиновую трубку, шприц опорожняют, соединяют с резиновой трубкой, снимают зажим и процедуру повторяют снова.

14.3.2.7. Пункция легких

Пункцию легких осуществляют с лечебной и диагностической целями. Перед пункцией необходимо рентгенологическое исследование грудной по­лости в двух проекциях для четкой локализации образования, которое предполагают пунктировать. Для этих целей целесообразно использовать ультразвуковой сканер, который позволяет выполнить точную пункцию об­разования в легком.

Осложнения: повреждение межреберных сосудов, легочной ткани с раз­витием пневмоторакса и кровоизлияния из легочной ткани, повреждение органов брюшной полости, инфицирование полости плевры.

14.3.2.8. Пункция брюшной полости

Пункция брюшной полости применяется довольно широко. Пункцию производят для наложения пневмоперитонеума или удаления экссудата из брюшной полости, с диагностической целью. Для пункции используют точки Калька; обычно используют троакар. Проводят местную анестезию 0,25—0,5 % раствором новокаина. Делают небольшой разрез на коже; в об­ласти верхнего края разреза с помощью цапки поднимают брюшную стенку в виде паруса. Через разрез проводят троакар под углом 45° к передней брюшной стенке.

Осложнения: повреждение сосудов брюшной стенки, органов брюшной полости, флегмона стенки живота.

Если пункцию брюшной полости производят с целью выпустить асцити-ческую жидкость, то после извлечения стилета по кожуху троакара она должна выделяться из брюшной полости. Следует помнить, что одномо­ментно нельзя эвакуировать большое количество жидкости — делать это необходимо фракционно.

Пункцию брюшной полости проводят для проведения лапароцентеза. Ис­пользование для этих целей иголок не позволяет получить достоверную ин­формацию. Поэтому для проведения лапароцентеза используется троакар.

14.3.2.9. Пункция органов брюшной полости

Пункцию печени производят по средней или задней подмышечной ли­нии в момент глубокого выдоха в восьмом—девятом межреберье. Можно использовать методику пункции переднего края печени, выступающего из-под края реберной дуги. Пункцию производят на высоте вдоха.

Осложнением пункции печени может быть кровотечение или желчеисте-чение в брюшную полость.

Пункция селезенки. Селезенку пунктируют в девятом или десятом меж­реберье в области интенсивного перкуторного притупления на 3—4 пальца внутрь от реберной дуги, на высоте вдоха. Осложнением пункции может быть внутрибрюшное кровотечение.

Пункцию мочевого пузыря выполняют при острой задержке мочи и не­возможности выполнить катетеризацию мочевого пузыря. Манипуляцию производят под местной анестезией по средней линии на один поперечный палец выше симфиза. Иглу продвигают на 4—8 см в зависимости от толщи­ны передней брюшной стенки.

309

14.3.2.10. Пункции и инъекции в забрюшинное пространство

Люмбальные пункции производят с диагностической и лечебной целью, между остистыми отростками III и IV поясничных позвонков. Иглу вводят по средней линии, направляя ее вверх под острым углом к поверхности кожи.

Осложнения: поломка иглы, повреждение межпозвоночных дисков и тел позвонков, кровоизлияния в области пункции, менингит.

14.3.2.11. Пункция костей

Часто используют стернальные пункции в области рукоятки или 2—3-го сегмента грудины. Для пункции используют бировскую иглу с мандреном. После проведения анестезии иглу вводят под острым углом к поверхности тела. При проникновении через переднюю компактную пластину грудины возникает ощущение «провала». Потягивая поршень наружу в шприце, убе­ждаются, что конец иглы находится в губчатом веществе. После этого про­изводят забор костного мозга для исследования.

Осложнения: при проникновении иглы за грудину возможны поврежде­ние органов средостения, жировая эмболия.

14.3.2.12. Пункция суставов

Процедуру выполняют с диагностической и лечебной целями. При трав­мах возможно скопление крови в полости сустава, которую эвакуируют с помощью пункции. Пункцию используют также для введения лекарствен­ных препаратов в полость сустава. Пальпаторно определяют линию сустава, после чего маркером обозначают место предполагаемой пункции. После обработки кожи и местной анестезии пунктируют сустав. Для удаления па­тологической жидкости полностью заполненный ею шприц отсоединяют от иглы, опорожняют и, соединив снова с иглой, продолжают отсасывание жидкости до ее полного удаления из сустава. После завершения манипуля­ции иглу извлекают из суставной сумки и на место пункции накладывают спиртовую повязку. После завершения пункции желательно шинировать сустав в физиологическом положении.

Пункция плечевого сустава. Больной лежит на спине или на боку, про­тивоположном пункции; допустимо и положение сидя. Мысленно проводят линию между клювовидным отростком и переднебоковым гребнем акроми-ального отростка лопатки. В средней точке этой линии вводят иглу, на­правляя ее вниз и кзади.

Пункция локтевого сустава. Больной находится в положении сидя. Руку сгибают в локтевом суставе под утлом 90°. Иглу вводят перпендикулярно поверхности кожи под локтевым отростком.

Пункция лучезапястного сустава. Больной находится в положении сидя, рука его лежит на столе. Мысленно проводят линию, соединяющую шило­видные отростки локтевой и лучевой костей. Иглу располагают под углом 60° к поверхности кожи и вводят ее в месте проекции линии между сухожи­лиями длинного разгибателя I и II пальцев.

Пункция тазобедренного сустава. Больной располагается на боку, проти­воположном пункции сустава. Мысленно проводят линию, соединяющую верхушку большого вертела с верхней передней остью подвздошной кости. Место пункции располагается по линии на 2 см выше верхушки большого вертела. Иглу вводят перпендикулярно поверхности кожных покровов.

310

Пункция коленного сустава. Больной находится в горизонтальном поло­жении. Под коленный сустав подкладывают валик. Пункцию осуществляют на границе между средней и верхней третью надколенника с латеральной стороны. Иглу направляют несколько вверх позади надколенника, который при этом смещается в медиальную сторону.

Пункция голеностопного сустава. Больной находится в горизонтальном положении. Под голень в нижней ее трети подкладывают валик. Для опре­деления места пункции производят тыльное сгибание стопы, при котором переднее болыпеберцовое сухожилие выступает над поверхностью кожи. Латерально от него пальпируется пространство между большеберцовой и таранной костями, которое соответствует месту пункции. Можно использо­вать другие ориентиры. Иглу вводят проксимально от верхушки наружной лодыжки на 2,5 см и медиально на 1,3 см.

Осложнения: инфицирование кожных покровов и полости сустава, кро­вотечение из места пункции.

14.4. Дренирование и тампонирование ран и полостей тела

Дренирование — введение в раны или полости перевязочного материала, изделий из резины, полимерного материала для удаления воздуха и жид­кого содержимого (раневое отделяемое, гной, экссудат, кровь, желчь, моча и др.). Дренирование является основным способом эвакуации ра­невого содержимого при любом варианте лечения. В зависимости от ха­рактера раны, конфигурации раневого канала, количества экссудата воз­можны различные способы дренирования: открытое, которое в основ­ном бывает пассивным, и закрытое, которое может быть пассивным, ак­тивным и проточно-промывным.

14.4.1. Виды дренирования

а При пассивном открытом дренировании в рану или полость вводят марлевые полоски, турунды из гигроскопической марли или, что более ра­ционально, резиновые или трубчатые дренажи, которые не дают слипаться краям кожной раны и обеспечивают ток раневого отделяемого в повязку под действием силы тяжести или за счет капиллярных свойств гигроско­пичного перевязочного материала. Тампон из марли предварительно сма­чивают раствором антисептика или гипертоническим раствором. Тампон должен располагаться в ране не очень плотно, так как в этом случае он бы­стро пропитывается гноем и не выполняет своей функции, а превращается в гнойную пробку и препятствует нормальному дренированию раны. Во из­бежание подобной ситуации довольно часто применяют резино-марлевые тампоны. Тугое тампонирование раны или полости возможно только при обильном диффузном кровотечении. Тампон обычно ставят не более чем на I сут; с гемостатической целью тампон держат значительно больше — 3—5 сут.

Вариантом пассивного дренирования раны является тампонада по Мику-личу, применяемая при наличии обширных раневых полостей с дефектом кожи. Дно и стены раны выкладывают в виде мешка двухслойной марлевой салфеткой, а образовавшуюся полость выполняют тампонами с антисепти­ческим средством. При смене тампонов подлежащую салфетку не удаляют, чем предупреждают травматизацию грануляций.

311

Недостатком такого способа дренирования является достаточно быстрое прекращение действия марлевых выпускников вследствие заполнения ка­пилляров вязким экссудатом. Кроме того, при их смене травмируются по­являющиеся в ране грануляции. Более предпочтительным является пассив­ное дренирование с помощью резиновых полосок или дренажей. Для слепо­го дренирования можно использовать двухпросветные трубчатые дренажи, один канал которого используют для введения жидкости, а второй — для удаления раневого содержимого.

Применение новых дренажей из полихлорвинила, а затем из силикони-зированной резины и соединение их с насосом или постоянное промыва­ние антисептическим раствором перфорированных дренирующих трубок, введенных в раны, улучшает результаты лечения, но не предупреждает не­достатки, присущие этим дренирующим системам:

• 
  по ходу их нахождения образуется канал, который изолирует рану от трубки;
  

• 
  оставаясь инородными телами, они поддерживают инфекцию в ране;
  

• 
  способствуют миграции микроорганизмов из трубки в рану, увеличи­вают риск ретроградного инфицирования;
  
• 
  вызывают некроз краев и стенок ран, по ходу их расположения фор­мируется гнойный свищ.
  

Преодолеть некоторые из этих недостатков удается с помощью дрена­жей, в структуру которых включены протеиназы — биологически активный дренаж. Он представляет собой силиконовую трубку, покрытую снаружи текстильной оболочкой, содержащей связанный с ней ковалентными хими­ческими связями протеолитический фермент трипсин. С целью более плот­ного прилегания текстильной оболочки к поверхности трубки ее изготавли­вают трикотажным способом с применением высокорастяжимых (эласто-мерных) полиуретановых нитей, но основную часть оболочки составляет хлопчатобумажная пряжа (целлюлоза). На целлюлозную составляющую им-мобилизируют трипсин.

▲ Активное дренирование подразумевает принудительное удаление содер­жимого из полости раны; показано при глубоких обширных ранах со слож­ной конфигурацией раневого канала и наличием замкнутых карманов. К активным методам относятся следующие виды дренирования:

• 
  аспирационное дренирование основано на введении в полость раны тру­бок и создании в ней отрицательного давления посредством присое­динения сжатой резиновой груши или специального коллектора, ко­торые, расправляясь, отсасывают жидкость из раны. В качестве аспи-рационного устройства используют также водоструйный отсос, аппа­рат Боброва, аппарат Лавриновича;
  
• 
  промывное дренирование позволяет осуществить механическое удаление раневого содержимого вместе с током промывной жидкости. Промыв­ное дренирование осуществляют перфорированными сквозными труб­чатыми дренажами, проведенными через всю полость раны. Перфуза-том может быть любой стерильный раствор, обладающий умеренной гипертоничностью и антимикробным действием, а также не оказы­вающий раздражающего действия на ткани;
  
• 
  аспирационно-промывное дренирование объединяет в себе два вышеука­занных метода и обеспечивается постоянным или периодическим промыванием раны при постоянном отсасывании содержимого из ее полости.
  

312

▲ Модификацией этого вида является программированное дренирование, которое позволяет автоматически чередовать промывание и аспирацию ра­невого содержимого. Это приводит к более полному очищению полости и обеспечивает определенную экспозицию перфузата-антисептика в ране.

Промывное и аспирационно-промывное дренирование являются мето­дами выбора для лечения гнойных ран, а программированное дрениро­вание показано в наиболее тяжелых случаях инфекционных осложне­ний.

14.4.2. Дренирование плевральной полости

После проведения местной анестезии делают небольшой разрез кожи. Затем вводят в плевральную полость троакар перпендикулярно поверхности кожи по верхнему краю ребра и извлекают стилет. Через муфту троакара начинает выделяться содержимое плевральной полости, что подтверждает нахождение муфты троакара в плевральной полости. После этого через муфту вводят дренаж в плевральную полость, удаляют муфту троакара, а дренаж фиксируют к поверхности кожи с помощью кожного шва. Плев­ральную полость дренируют при наличии пневмоторакса или патологиче­ского экссудата в плевральной полости. В зависимости от целей дренирова­ния плевральной полости выбирают разные по диаметру троакары — от 5 до 12 мм. Для лечения пневмоторакса обычно используют второе межребе-рье по среднеключичной линии. Для дренирования эмпием плевры исполь­зуют седьмое — восьмое межреберья по подмышечной или лопаточной ли­ниям. Для аспирации содержимого из плевральной полости используют шприц Жане. Для постоянной аспирации применяют пассивное дрениро­вание плевральной полости по Бюллау или активную аспирацию с помо­щью аппаратов по Лавриновичу.

• 
  При дренировании плевральной полости по Бюллау конец дренажа удлиняют с помощью стерильных трубок. Конец трубки, соединенной с дренажем из плевральной полости, опускают в раствор с антисептиком. При получении в промывных водах крови, кишечного содержимого, желчи, мочи подозревают повреждение внутренних органов, что требует экстрен­ного оперативного вмешательства.
  
• 
  Для наложения пневмоперитонеума в брюшную полость нагнетают газ. Если пневмоперитонеум накладывают с помощью иглы, то возможно раз­витие эмфиземы сальника. В настоящее время имеются троакары, в кото­рых предусмотрен дополнительный канал для введения воздуха. Пневмопе­ритонеум накладывают для выполнения диагностических лапароскопии или для выполнения лапароскопических операций.
  

14.4.3. Дренирование брюшной полости

Операции на органах брюшной полости часто завершаются дренирова­нием брюшной полости. Процедуру целесообразно выполнять не через операционную рану, а через отдельные разрезы на передней брюшной стенке. Дренирование через операционную рану может способствовать на­гноению послеоперационной раны. Дренаж располагают в зависимости от характера патологического процесса в брюшной полости. Обычно дрениру­ют поддиафрагмальное, подпеченочное пространства, правый и левый ла-

313

теральный канал, малый таз. Дополнительно дренажные трубки могут под­водиться к области выполнения операции (дренирование области анасто­моза). Для дренирования используют силиконовые трубки большого диа­метра; для введения лекарственных средств применяют трубки меньшего диаметра. Широко используют двухпросветные дренажные трубки, которые имеют узкий канал для введения растворов и более широкий канал для эвакуации содержимого. Дренажные трубки используют не только для эва­куации содержимого из брюшной полости, но и для промывания брюшной полости (перитонеальный лаваж).

Перитонеальный лаваж может быть постоянным, фракционным и мест­ным. При постоянном лаваже раствор вводят в дренажные трубки, распо­ложенные в верхних этажах брюшной полости (поддиафрагмальное и под-печеночное пространства). Отток содержимого осуществляется через дре­нажные трубки, расположенные в нижних этажах брюшной полости (лате­ральные каналы и малый таз). Для обеспечения лучшего оттока жидкости больному предают положение Фовлера с приподнятым головным концом. При фракционном промывании диализат вводят в брюшную полость, дре­нажи пережимают, а затем через определенное время вновь их открывают. Местное промывание через дренажи осуществляют постоянно и фракцион-но. Для постоянного промывания используют двухпросветные, для фракци­онного — однопросветные дренажи. В настоящее время широко распро­странено дренирование брюшной полости с помощью эндоскопической техники.

14.5. Дренирование и зондирование внутренних полых органов

14.5.1. Введение воздуховода

Введение воздуховода через рот применяют для восстановления проходи­мости дыхательных путей. Для введения воздуховода необходимо запроки­нуть голову пациента и вывести его нижнюю челюсть. Для этого руки рас­полагают с двух сторон у нижней челюсти и пальцами поднимают ее впе­ред и вверх. При этом обязательно следует открыть рот пациенту (язык вы­двигается вперед из глотки). Воздуховод вводят вогнутой стороной к ниж­ней челюсти, направляя его к задней стенке глотки, слегка надавливают на него и изгиб ложится на основание языка.

Осложнения: бронхоспазм, тошнота, рвота, усугубление дыхательной не­достаточности из-за неправильного положения воздуховода.

Введение воздуховода через нос проводят параллельно поверхности твер­дого неба, вогнутой стороной под нижнюю раковину.

Осложнения: носовое кровотечение, повреждение слизистой носа.

14.5.2. Дренирование желчного пузыря

Дренирование выполняют под контролем эндоскопической или ультра­звуковой аппаратуры, позволяющей пунктировать желчный пузырь через ткань печени. Затем по проводнику устанавливают дренаж в полости желч­ного пузыря, который фиксируют в нем и к кожным покровам. Данная процедура позволяет проводить лечебный процесс у больных с заболевани­ем желчного пузыря.

314

14.5.3. Зондирование верхнего и среднего отделов желудочно-кишечного тракта

Зондирование желудка через нос. Для проведения этой манипуляции не­обходимы желудочный зонд, лоток, вазелин; врач надевает перчатки. Боль­ной сидит или лежит на спине. Зонд обильно смазывают вазелином, голову больного наклоняют и зонд осторожно вводят в наружный носовой проход; просят больного делать глотательные движения. Расположение зонда кон­тролируют с помощью рентгенологического исследования. Можно заранее определить длину зонда, которая необходима для введения. Для этого ко­нец зонда прикладывают к месту проекции желудка и протягивают зонд до наружного отверстия носовых ходов больного. После введения зонда про­изводят аспирацию с помощью шприца, чтобы убедиться в правильном по­ложении его. Зонд фиксируют с помощью пластыря к носу.

Осложнения: носовое кровотечение, повреждение ноздри, попадание зонда в трахею.

Зондирование желудка через рот. Слегка вытягивают язык, зонд распола­гают на основании языка и медленно продвигают его; просят больного де­лать глотательные движения (если больной находится в сознании). Когда зонд достигает отметки, соответствующей необходимой длине, с помощью шприца аспирируют содержимое, и если оно является желудочным, зонд расположен правильно.

Осложнения: рвота, попадание зонда в трахею.

Зондирование желудка используют для исследования желудочной секре­ции и промывания. Желудок промывают через воронку, соединенную с на­ружным концом зонда или шприцем Жане. Воронку, наполненную водой, медленно поднимают вверх, а после опорожнения опускают вниз и опро­кидывают над ведром. При введении определенного объема жидкости же­лудочное содержимое разбавляется водой и начинает поступать по зонду. Процедуру проводят до получения чистых промывных вод. Промывание желудка с помощью шприца Жане позволяет более активно аспирировать желудочное содержимое.

Для остановки кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода используют зонд Блекмора. На зонде имеется два баллона: желудочный (объем около 50 мл), который располагается на конце, и пищеводный (объем около 150 мл), расположенный проксимально. После введения зонда в про­свет желудка через катетер с помощью физиологического раствора раздува­ют желудочный баллон. На катетер накладывают зажим. Зонд потягивают наружу до появления сопротивления, которое свидетельствует о нахождении желудочного баллона в области пищеводно-кардиального перехода. Затем заполняют пищеводный баллон. Зонд Блекмора прижимает варикозно-рас-ширенные вены пищевода и способствует остановке кровотечения. Перио­дически давление в баллонах снижают путем аспирации жидкости через ка­тетеры, соединенные с баллонами. Если в течение суток при сдутых балло­нах данных за продолжающееся кровотечение нет, зонд Блекмора удаляют.

Дуоденальное зондирование. Для дуоденального зондирования использу­ют более длинный зонд. Обычно длина зонда, предназначенного для введе­ния в двенадцатиперстную кишку, равна расстоянию от губ до пупка в по­ложении больного стоя. После введения зонда в просвет желудка (определя­ют по содержимому, которое аспирируют из зонда — желудочный сок имеет прозрачный вид) больного укладывают на правый бок и под него подклады-вают теплую грелку. При прохождении привратника по зонду начинает по-

315

ступать содержимое с примесью желтого цвета. Для более точного располо­жения зонда используют рентгенологическое исследование, позволяющее выявить, не скручивается ли он в желудке. Дуоденальное зондирование ис­пользуют для определения функции желчного пузыря и исследования желчи. Зондирование тонкой кишки обычно проводят во время оперативного вмешательства. Анестезиолог вводит зонд через рот и продвигает его в про­свет желудка, а затем хирург из брюшной полости проводит зонд по тонкой кишке. Обычно зонд используют при нарушении работы кишечника для аспирации кишечного содержимого и воздуха из просвета кишки. Это спо­собствует более быстрому восстановлению тонуса кишечной трубки. Более тонкие зонды, проводимые в просвет кишки во время операции, использу­ют для энтерального питания в послеоперационном периоде.

14.5.4. Зондирование нижнего отдела желудочно-кишечного
тракта

Введение газоотводной трубки применяют при большом скоплении газов в толстой кишке. Для этого используют толстый зонд диаметром 3—5 мм с закругленным концом и имеющим боковое отверстие. Для введения газоот­водной трубки необходимо подкладное судно, вазелин. Больного укладыва­ют на левый бок и раздвигают ягодицы. Зонд, смоченный вазелином, осто­рожно вводят вращательными движениями через задний проход. Обычно удается продвинуть зонд на 10—15 см. Наружный конец зонда опускают в подкладное судно. Газоотводную трубку оставляют в просвете кишки не бо­лее 2 ч. На большее расстояние толстую кишку удается дренировать только во время операции. После введения зонда через задний проход хирург про­двигает трубку по толстой кишке из брюшной полости. Обычно дренирова­ние толстой кишки предпринимают для снятия давления на швы, которые были наложены на нее в ходе операции. Довольно часто выполняют дрени­рование через толстую кишку, выведенную на переднюю брюшную стенку (одноствольная колостома). Делают это для более быстрого восстановления тонуса кишечной стенки и ее моторной функции. Введение газоотводной трубки позволяет удалить только скопившиеся газы в толстой кишке. Для удаления каловых масс используют очистительные клизмы.

14.5.5. Клизмы

Клизмы — введение через задний проход различных жидкостей с лечеб­ной или диагностической целью. К лечебным клизмам относятся очиститель­ные, сифонные, послабляющие, лекарственные, питательные. Диагностиче­ские клизмы предусматривают введение в кишечник контрастных веществ.

Для постановки клизм используют грушевидный резиновый баллон (спринцовка), резиновый или металлический сосуд емкостью 1—1,5 л (кружка Эсмарха), стеклянную воронку. Кружку Эсмарха или воронку с помощью резиновой трубки длиной около 1,5 м соединяют с наконечни­ком, который вводят в прямую кишку. Наконечник имеет кран, с помощью которого регулируют подачу жидкости в прямую кишку.

Показания: задержка стула вследствие механического препятствия для продвижения каловых масс или нарушение тонуса стенки кишки, подго­товка к операциям или диагностическим процедурам, родам, подготовка перед постановкой лекарственных или питательных клизм.

316

Противопоказания: острые воспалительные и язвенные процессы прямой кишки; перитонит, аппендицит; кишечные кровотечения (геморрой, распа­дающийся рак прямой кишки); трещины заднего прохода, выпадение пря­мой кишки; резкие боли в животе при проведении клизмы.

Клизмы выполняют в специальном помещении, имеющем санитарный узел, топчан. Если клизму назначают тяжелобольному в палате, у постели больного должно быть судно. Для проведения клизмы необходимо иметь в наличии клеенку, которую подстилают под больного, и вазелин, с помо­щью которого обрабатывают наконечник, вводимый в прямую кишку. Не­обходимо иметь также штатив, на который крепится кружка Эсмарха.

Очистительная клизма. Для выполнения очистительной клизмы исполь­зуют кружку Эсмарха с ирригаторной трубкой и наконечником, имеющим кран. В емкость (кружку Эсмарха) наливают жидкость комнатной темпера­туры объемом 1,5 л. Открывают кран на наконечнике и заполняют трубку жидкостью, вытесняя воздух. Наконечник смазывают вазелином. Больного укладывают на топчан на левый бок. Ноги приведены к животу. Раздвигают ягодицы и вводят наконечник в задний проход. Открывают кран и посте­пенно поднимают кружку. Если кружка Эсмарха не опорожняется, надо поменять положение наконечника. После введения жидкости наконечник извлекают. Если клизму ставят больному в палате, то под него подкладыва-ют судно. Очистительная клизма может опорожнить только дистальные от­делы кишечника. Для опорожнения проксимальных отделов толстой кишки используется обычно сифонная клизма.

Сифонная клизма. Для проведения сифонной клизмы используют зонд с воронкой на конце. Для сифонной клизмы обычно используется жидкость объемом 10—12 л. Наконечник вставляют в задний проход. В воронку нали­вают жидкость и поднимают над телом больного следя за тем, чтобы жид­кость не уходила за устье воронки. Как только жидкость достигнет устья во­ронки, ее опускают ниже тела больного и ждут наполнения воронки про­мывной жидкостью из кишки. Когда воронка наполнится, ее опорожняют и наливают новую порцию чистой жидкости. Процедуру повторяют, пока не прекратится отхождение каловых масс и не начнет поступать чистая вода.

Послабляющие клизмы. К послабляющим относятся масляная клизма и клизма, предусматривающая введение гипертонического раствора.

• 
  Масляная клизма. Для постановки масляной клизмы используют вазе­лин или растительное масло объемом 50—100 мл. Масляные клизмы спо­собствуют обволакиванию каловых масс и облегчают стул. Масляные клиз­мы можно выполнять двумя способами. При первом способе масло вводят с помощью грушевидного баллона. При втором способе в задний проход вводят газоотводную трубку, наружный конец газоотводной трубки соеди­няют со шприцем Жане, содержащим масло. Медленно вводят масло в просвет кишечника. По завершении процедуры газоотводную трубку удаля­ют. Масляную клизму удобнее ставить на ночь, так как ее действие прояв­ляется через 6—10 ч.
  
• 
  Гипертоническая клизма. Гипертонические растворы, введенные в просвет кишечника, усиливают его перистальтику, что приводит к стулу и выделению газов. В качестве гипертонических растворов обычно использу­ют 10 % раствор хлорида натрия и 20—30 % раствор сульфата магния. Тех­ника постановки гипертонической клизмы аналогична масляной.
  

Лекарственные клизмы. Предназначены для введения через прямую кишку лекарственных средств местного или общего действия. За 30 мин до постановки лекарственной клизмы проводят очистительную клизму. После опорожнения кишечника лекарственное вещество вводят с помощью рези-

317

нового баллона или шприца Жане в объеме 100—200 мл, после чего боль­ной должен полежать на спине в течение 30—40 мин. Для введения лекар­ственных препаратов в больших объемах (500 мл и более) применяют ка­пельные клизмы. Для проведения капельных клизм используют кружку Эс-марха. На ирригаторную трубку надевают винтовой зажим, позволяющий регулировать поступление жидкости (60—100 капель в 1 мин). Чтобы рас­твор не остывал, в него ставят флакон с кипятком.

Питательные клизмы проводят так же, как капельные.

14.6. Катетеризация мочевого пузыря

Катетеризацию мочевого пузыря предпринимают с лечебной (при острой задержке мочи, для введения лекарственных средств) и диагностической (для исключения поражения мочевыводящих путей, забора мочи, контроля мочеотделения, введения контрастных веществ) целями. Для катетеризации используют мягкие и твердые катетеры. В настоящее время наибольшее при­менение находит катетер Foley: для мужчин —№ 18, для женщин — № 16. Помимо катетера, необходимы стерильный лоток, стерильный вазелин, рас­твор антисептика, стерильные салфетки, перчатки, емкость для сбора мочи.

Катетеризация мочевого пузыря у женщин. Больная лежит на спине с разве­денными полусогнутыми ногами. Врач надевает стерильные перчатки, левой рукой разводит большие и малые половые губы больной. Правой рукой при помощи салфетки, смоченной антисептиком, сверху вниз обрабатывает на­ружные половые органы и отверстие мочеиспускательного канала. Стериль­ный катетер, обработанный вазелином, берут пинцетом правой рукой и вводят в мочеиспускательный канал, продвигая его приблизительно на 5—10 см или до появления мочи. С помощью шприца раздувают баллон катетера, вводя в него 10 мл физиологического раствора, — это препятствует выпадению кате­тера из мочевого пузыря. Катетер присоединяют к емкости для сбора мочи.

В некоторых случаях бывает трудно найти вход в уретру. Для лучшей ви­зуализации входа больной придают положение Тренделенбурга и использу­ют дополнительное освещение.

Катетеризация мочевого пузыря у мужчин. Больной лежит на спине. Ле­вой рукой стерильной салфеткой оборачивают половой член, оголяют го­ловку путем сдвигания крайней плоти вниз. Головку полового члена обра­батывают раствором антисептика. Правой рукой пинцетом берут стериль­ный катетер, обработанный вазелином, и вводят его в отверстие мочеис­пускательного канала. Прилагая небольшое равномерное усилие, пинцетом последовательно продвигают катетер. Появление мочи указывает на то, что катетер находится в просвете мочевого пузыря. Вводят в баллон катетера 10 мл физиологического раствора, что фиксирует его в просвете мочевого пузыря. У лиц пожилого возраста из-за наличия аденомы предстательной железы возможны затруднения при прохождении катетера. В таких ситуа­циях катетеризацию мочевого пузыря производят вдвоем, когда помощник через прямую кишку поднимает верхушку простаты, что облегчает проведе­ние катетера. Если попытки провести мягкий катетер неэффективны, ис­пользуют металлический катетер.

При длительной катетеризации мочевого пузыря катетер промывают растворами антисептиков для предотвращения инфекции и ликвидации от­ложения солей в просвете мочевого катетера.

Осложнения: повреждение слизистой оболочки уретры, разрыв уретры, инфицирование.

318