РУКОВОДСТВО ПО ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ. Руководство по общей хирургии Учебное пособие. М. Оао Издательство Медицина
 Скачать 9.28 Mb.
|
|
I 1 Рис. 14.19. Повязки на нижнюю конечность. а — на культю бедра; б, в — «черепашья» на область коленного сустава (б — при полусогнутом коленном суставе и в — при разогнутом); г — спиральная на голень; д — возвращающаяся на ампутационную культю голени. Эти ходы желательно укрепить косым ходом сбоку, идущим сзади вперед и под подошву, чтобы затем продолжить ходы бинта выше и ниже предыдущих. При наложении спиральной повязки отдельно бинтуют обычно только один большой палец, причем повязку делают так же, как и на руке, укрепляют ее вокруг лодыжек (рис. 14.20, г), остальные пальцы закрывают вместе со всей стопой. Отвердевающие иммобилизирующие бинты могут быть на полиуретано-вой основе (рис. 14.21). Давящие повязки могут быть наложены на те области тела, где сдавление не грозит нарушением дыхания (шея) или кровоснабжения (подкрыльцовая ямка). При наложении бинтовой повязки давление может быть создано либо за счет тугого бинтования, либо с помощью мягкого пелота (комок ваты, рулон бинта), помещенного поверх ватно-марлевой подстилки. Последний прием удобен, так как позволяет при необходимости создать давление в области сосудов. Обороты бинта ведут поверх пелота. Повязки этой группы в свою очередь подразделяют на бинты для создания легкой, средней, высокой и очень высокой компрессии (рис. 14.22, а-д). 290  14.2. Транспортная иммобилизация Транспортная иммобилизация является важным средством профилактики шока и жировой эмболии, ранних инфекционных осложнений и вторичных кровотечений. Следует помнить, что обезболивание и иммобилизация дают выраженный психотерапевтический эффект. Транспортную иммобилизацию поврежденных конечностей осуществляют или подручными средствами, или специальными транспортными шинами. 291  авт., 2002). 14.2.1. Правила транспортной иммобилизации Транспортную иммобилизацию осуществляют с соблюдением определенных правил. а Следует максимально сокращать срок от момента получения травмы до наложения транспортных шин; по возможности выполнять иммобилизацию непосредственно на месте травмы.
а Раны необходимо защищать асептической повязкой до фиксации транспортной шиной. ж При артериальном кровотечении из раны кровоостанавливающий жгут следует накладывать непосредственно выше раны, после чего транспортные шины фиксировать так, чтобы, во-первых, жгут был хорошо виден и, во-вторых, при необходимости его можно было снять, не нарушая иммобилизации конечности. а Шину перед наложением следует подогнать по размеру и форме поврежденной конечности и отмоделировать так, чтобы конечность была 292   Рис. 14.22. Компрессионные бинты. а — эластичный среднерастяжимый для легкой компрессии; б — эластичный сильнорастяжимый для средней компрессии; в — эластичный сильнорастяжимый для высокой компрессии; г — эластичный малорастяжимый для высокой компрессии; д — многослойная компрессионная система Профор [Назаренко Г. И. и др., 2002]. 293 фиксирована в среднефизиологическом положении, обеспечивающем максимальное расслабление мышц. ▲ Проволочную лестничную или фанерную шину перед применением выстилают заранее приготовленной ватно-марлевой прокладкой, а при ока зании помощи на поле боя или на месте происшествия используют для этого подручный материал (трава, сено). Это предотвращает сдавление мяг ких тканей и образование пролежней, а в холодное время года — контакт ное отморожение. Между шиной и костными выступами (лодыжки, мы щелки, гребни подвздошных костей) помещают ватно-марлевые подушечки или другие мягкие прокладки. а При осуществлении транспортной иммобилизации следует обездвиживать по крайней мере 2 смежных сустава, а при переломах бедренной и плечевой костей — 3 сустава.
Транспортную иммобилизацию при переломах шейного отдела позвоночника осуществляют наложением ватно-марлевой повязки или двумя предварительно отмоделированными лестничными шинами. При переломах грудного и поясничного отделов позвоночника пострадавшего укладывают для транспортировки на щит, который прикрывают любой мягкой тканью. При переломах костей таза транспортную иммобилизацию осуществляют так же, как и при переломах грудного и поясничного отделов позвоночника, но пострадавшему придают положение «лягушки»: сгибание в коленных и тазобедренных суставах, для этого под коленные суставы подклады-вают валик (любую туго свернутую ткань). 14.2.2. Средства транспортной иммобилизации Для иммобилизации верхней конечности (рис. 14.23, а—г) используют лестничные, фанерные шины, косынки. При переломах ключицы, лопатки осуществляют наложение марлевой повязки Дезо. При повреждениях плечевого сустава, плечевой кости и локтевого сустава применяют длинную лестничную шину, которую накладывают от кончиков пальцев до противоположного плечевого сустава и фиксируют к туловищу бинтом, косынкой или ремнем. Поврежденное предплечье и лучезапястный сустав иммобилизуют короткой лестничной шиной от кончиков пальцев до верхней трети плеча; при повреждениях кисти используют фанерную шину до локтевого сустава. В этих случаях верхнюю конечность подвешивают на бинте или ремне. При транспортной иммобилизации верхней конечности плечо должно быть приведено к туловищу, локтевой сустав согнут под углом 90°, предплечье — в среднем положении между супинацией и пронацией, кисть — в положении тыльной флексии, что достигается с помощью ватно-марлевого валика, вложенного в ладонь пострадавшего. При повреждениях тазобедренного сустава, бедренной кости и коленного сустава иммобилизацию осуществляют шиной Дитерихса {рис. 14.24, а—в) или тремя длинными лестничными шинами (рис. 14.25, а, б): по задней по- 294  Рис. 14.23. Транспортная иммобилизация верхней конечности лестничной шиной. а — моделирование шины; б — прибинтовывание к шине ватно-марлевой прокладки, а также прикрепление 2 лямок для связывания концов шины; в — укладка верхней конечности на шину и ее фиксация к ней; г — оптимальное положение кисти при транспортной иммобилизации.  Рис. 14.24. Транспортная иммобилизация нижней конечности шиной Дитерихса. а — элементы конструкции шины — деревянные бранши и подошва; б — схема транспортной иммобилизации левой нижней конечности шиной Дитерихса; в — схема выполнения вытяжения нижней конечности с помощью закрутки. 295  Рис. 14.25. Временная иммобилизация нижней конечности при переломах бедра, повреждениях тазобедренного и коленного суставов лестничными шинами. а — моделирование шин и связывание их между собой; б — внешний вид раненого после иммобилизации поврежденной нижней конечности лестничными шинами на носилках. верхности от пальцев стопы до середины спины, по внутренней — до промежности и по наружной поверхности поврежденной конечности до подмышечной впадины. 14.2.3. Гипс и гипсовые повязки Гипс является лучшим, наиболее удобным и дешевым материалом при многих формах переломов. Медицинский гипс получают из гипсового камня (сернокислая известь), прокаливая его в специальных печах при температуре не выше 130 °С. В результате гипсовый камень теряет воду, становится хрупким и легко растирается в мелкий белый порошок. Медицинский гипс должен быть белым, тонко промолотым, мягким на ощупь, не иметь комков, быстро затвердевать и быть прочным в изделиях. Выполняя гипсовые работы, следует брать 2 весовые части гипса на одну часть воды. При излишке воды замедляется затвердение гипса. При высокой температуре гипс затвердевает быстрее, при низкой — медленнее. Оптимальными являются фабричные гипсовые бинты. Применение гипсовых повязок требуется в '/з случаев всех переломов костей, причем гипсовые лонгеты используют в 2 раза чаще, чем глухие циркулярные повязки. Гипсовые повязки используют как для транспортной иммобилизации, так и с лечебной целью. Перед применением гипсовый бинт берут двумя руками с обоих концов (чтобы при переноске гипс не высыпался) и кладут в таз с водой так, чтобы она покрывала его. После того как бинт промокнет (об этом судят по прекращению выделения пузырьков воздуха), его вынимают и отжимают, захватывая двумя руками с обоих концов так, чтобы не вытекал намокший гипс. Выкручивать бинт не рекомендуется. 296  Рис. 14.26. Места (а, б), которые необходимо защищать от давления гипсовой повязкой. Гипсовые повязки бывают с мягкой подкладкой и бесподкладочные. Гипсовые повязки с мягкой подкладкой применяют при лечении ортопедических заболеваний или после ортопедических операций. Предварительно конечность покрывают слоем ваты. Бесподкладочные гипсовые повязки обычно используют при лечении переломов. Накладывают их непосредственно на кожу. На теле человека много участков, где кости лежат непосредственно под кожей (костные выступы). Для профилактики пролежня от сдавления гипсовой повязкой, перед ее наложением нужно хорошо защитить костные выступы, накладывая на них ватные подушечки (рис. 14.26, а, б). Некоторые виды гипсовых повязок представлены на рис. 14.27, а—з. В особо сложных случаях применяют специальные гипсовые повязки (рис. 14.28, а—г). Циркулярную гипсовую повязку накладывают на длительный срок, поэтому ее называют постоянной. Как правило, ее нельзя использовать вторично. В некоторых случаях возникает необходимость в изготовлении съемной повязки, которая может быть снята на время и наложена на конечность повторно. Для этой цели целесообразно изготовить глубокую лонгету, которая должна охватывать 2/3 окружности конечности. Ее можно сделать из широких гипсованных бинтов или выкроенных из марли гипсованных пластов. Лонгета должна быть прочной и состоять из 8 слоев для нижней и из 5— 6 слоев для верхней конечности. После придания сегментам конечности необходимого положения и фиксации их во время наложения лонгеты ее хорошо моделируют, а затем укрепляют марлевым бинтом. Когда повязка затвердеет, ее снимают, обрезают края и при необходимости закругляют с помощью гипсовой кашицы. Только после того как лонгета хорошо высохнет, ее можно накладывать на конечность. К конечности лонгету прибинтовывают мягким бинтом и по мере надобности снимают (рис. 14.29). При некоторых переломах лонгеты применяют и в качестве постоянных гипсовых повязок: лонгету накладывают на конечности после сопоставления отломков и снимают после сращения перелома. 297    Рис. 14.27. Гипсовые повязки. а — циркулярная; б — окончатая; в — мостовидная; г — «сапожок»; д, е — повязка-портупея; ж — круговая на верхнюю конечность; з — торакобронхиальная; и — круговая тазобедренная. 298  При наложении гипсовой повязки одному из помощников поручают удерживать поврежденную конечность. Он должен помнить, что конечность будет зафиксирована гипсовой повязкой в том положении, в каком он будет ее держать, поэтому ему следует внимательно следить за тем, чтобы конечность все время оставалась в приданном ей положении. В противном случае вправленные отломки сломанной кости могут сместиться. Особенно осторожным нужно быть в моменты перехватывания рук для пропускания бинта, так как в это время нельзя ослаблять общего натяжения конечности. Конечность следует держать всей ладонью, не допуская давления отдельными пальцами, чтобы не образовались вмятины в неокрепшем гипсе, до тех пор пока гипсовая повязка достаточно окрепнет. За гипсовой повязкой необходимы наблюдение и уход, особенно в первые дни, когда она чаще всего ломается. Нужно следить, чтобы больной с гипсовой повязкой лежал спокойно, не поворачивался без разрешения и помощи медицинского персонала. Повязка не должна прогибаться в области суставов, так как именно в этих местах она чаще всего ломается. Для 299  Рис. 14.29. Гипсовая лонгета. этого под повязку подкладывают мешочки с песком таким образом, чтобы между постелью и повязкой не было свободного пространства. Те места в повязке, в которых образуются трещины, нужно укрепить циркулярными турами гипсового бинта. Рассеченная гипсовая повязка после спадения отека и исчезновения синюш-ности также должна быть укреплена циркулярными бинтами. Для снятия или замены гипсовой повязки пользуются специальными инструментами (рис. 14.30). Особенно осторожно нужно рассекать бесподкладочную повязку, так как она лежит непосредственно на коже и последнюю легко поранить. Для правильного разрезания гипса нижнюю браншу ножниц нужно направлять параллельно повязке, а не под углом к ней. Вогнутую часть повязки удобнее всего распилить специальной пилой. После рассечения повязки края ее раздвигают и таким путем освобождают загипсованную часть туловища или конечность. Кожу протирают ватой или марлей, смоченной в теплой воде, и насухо вытирают.   Рис. 14.30. Набор инструментов для обработки и снятия гипсовой повязки. 300  14.3. Инъекции, пункции и инфузии14.3.1. Инъекции Инъекция (лат. inectio — вбрасывание, син. спрыскивание) — введение лекарственных веществ в организм с помощью шприца. Различают внут-рикожные, подкожные, внутримышечные, внутривенные, внутриартери-альные, внутрилимфатические инъекции; их также делают в полости внутренних органов, внутрисердечно (см. Внутрисердечные пункции), в спинномозговой канал (см. Спинномозговая пункция). Шприц представляет из себя конструкцию в виде насоса; состоит из полого цилиндра и поршня, с помощью которого нагнетается лекарственный препарат. Один конец шприца свободно открывается — он служит для введения поршня в шприц. На другом конце шприц заканчивается в виде наконечника, который служит для соединения шприца с иглой. Инъекционная игла представляет из себя тонкий металлический цилиндр, один конец которого скошен и заострен. Величина среза имеет различный угол. На другом конце иглы имеется специальная муфта, соединяющая ее со шприцем. В практике используют различные по объему шприцы — от 2 до 20 мл. Для введения инсулина предназначены специальные инсулиновые шприцы. Шприц с иголкой, заполненный лекарственным препаратом, пинцет и шарики, смоченные спиртом, находятся в медицинском лотке. • Вскрывают стерильный пластиковый пакет и извлекают из него шприц. Иглу, не извлекая из контейнера, соединяют со шприцем. Лекарственные средства для инъекций находятся во флаконах или ампулах. Перед набором в шприц необходимо обязательно убедиться в правильности назначенного средства, его дозировки, сроке годности. Для этого следует внимательно прочитать маркировку на флаконе или ампуле, содержащих лекарственный препарат.
301  |