РУКОВОДСТВО ПО ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ. Руководство по общей хирургии Учебное пособие. М. Оао Издательство Медицина
 Скачать 9.28 Mb.
|
|
Оценка азотистого баланса (АБ) производится для оценки направленности белкового метаболизма (анаболизм, катаболизм); считается одним из самых надежных критериев оценки белкового обмена. Метод позволяет Таблица 12.4. Клинико-лаборагорные критерии диагностики недостаточности питания
Таблица 12.5. Параметры определения степени и типа нарушения питания
246 своевременно диагностировать катаболическую стадию патологического процесса, оценить динамику и подобрать оптимальный рацион питания. Белки содержат в среднем 6,25 г азота, следовательно, 1 г выделенного азота соответствует 6,25 г белка. АБ (г/сут) = введенный белок/6,25 — азот мочевины (г) — 4. Оценка недостаточности питания с использованием лабораторных показателей приведены в табл. 12.4 и 12.5. Каждый из показателей оценивается:
12.3. Определение потребности в основных нутриентах При оценке фактических потребностей организма в нутриентах и энергии необходимо учитывать, во-первых, базисные потребности в соответствии с основным обменом, во-вторых, дополнительные потребности, связанные с наличием стресса. Для определения энергетических потребностей организма используются таблицы или формулы Харриса—Бенедикта (табл. 12.6). ЕОО (у мужчин) = 66 + (13,7 • МТ) + (5 • Р) - (6,8 • В); ЕОО (у женщин) = 655 + (9,6 • МТ) + (1,8 • Р) - (4,7 • В); где ЕОО — энергопотребность основного обмена (ккал/сут); МТ —фактическая масса тела (кг); Р — рост (см); В — возраст (лет). При расчете фактических расходов энергии (ФРЭ) необходимо также учесть несколько факторов — фактор активности (ФА), фактор стресса (ФС) и термальный фактор (ТФ). Отсюда: ФРЭ - ЕОО • ФА • ФС • ТФ, где ФРЭ — фактические расходы энергии (ккал/сут), ФА — фактор активности, ФС — фактор стресса, ТФ — термальный фактор. Таблица 12.6. Таблицы Харриса—Бенедикта
247 При определении реальных потребностей организма пациента в основных нутриентах (белках, жирах, углеводах, макро- и микроэлементах, витаминах) ориентируются также на выраженность азотистого катаболизма, а также на признаки дефицита тех или иных питательных веществ. Более точно определить фактические энергозатраты пациента можно с помощью непрямой калориметрии, но эта методика выполнима при наличии соответствующего оснащения только у реанимационных больных, находящихся на искусственной вентиляции легких. Для этого необходимо знать количество поглощенного кислорода (Vo2) и выделенного углекислого газа (Vco2). Расход энергии в покое (РЭП) рассчитывают по формулам: РЭП (ккал/ч) = 3,94 (Vo2) + 1,1 (Vco2) РЭП (ккал/сут) = РЭП (ккал/час) • 24. При определении фактических потребностей больного в энергии необходимо также учесть фактор активности (ФА): РЭ = РЭП • ФА. Определить энергопотребность пациента в динамике можно с помощью специального прибора — метаболографа. Для определения необходимого больному суточного количества белка нужно определить количество общего азота (А), выделившегося за сутки с мочой. При этом потребность организма в белке (Б) рассчитывают по формуле: Б (г/сут) = 6,25 • А (г/сут). Поскольку катаболические потери существенно различаются даже в рамках одной нозологической формы, а измерение суточной экскреции азота с мочой у каждого конкретного больного весьма трудоемко и не всегда выполнимо, представляется целесообразным при определении потребностей организма в питательных веществах ориентироваться на степень выраженности недостаточности питания, а также на предполагаемый уровень катаболизма. Это тем более оправдано, если учесть, что более значительный катаболизм приводит к более четко выраженной недостаточности питания, определяемой с помощью соматометрических и клинико-лабораторных методов исследования. Среднесуточные потребности в нутриентах, исходя из степени недостаточности питания, приведены в табл. 12.7. Таблица 12.7. Примерный рацион искусственного лечебного питания в соответствии с тяжестью состояния пациента [Вретлинд Л. В., 1966]
248 В процессе активной нутритивной поддержки должен осуществляться непрерывный клинико-лабораторный мониторинг состояния пациентов, направленный, во-первых, на оценку эффективности и адекватности нутритивной поддержки и, во-вторых, на раннюю диагностику вероятных осложнений, вызванных проводимым парентеральным или энтеральным питанием. 12.4. Установление показаний и выбор метода нутритивной поддержки Во всех случаях, когда больной не может есть, не хочет есть или не должен есть обычную пищу, а если ест, то явно недостаточно или неадекватно потребностям организма в питательных веществах, возникает необходимость нутритивной поддержки. «Нутритивная поддержка» предполагает коррекцию метаболических нарушений и обеспечение полноценным питанием больных с нарушенным пищевым статусом с помощью ряда методов, отличных от обычного приема пищи, — орального питания (питательные смеси в виде напитка, добавки к диетическому питанию), энтерального питания через зонд, частичного или полного парентерального питания. В зависимости от степени выраженности питательной недостаточности и состояния функций желудочно-кишечного тракта нутритивная поддержка может быть реализована путем использования пероральных энтеральных диет, энтерального зондового питания (ЭЗП) и парентерального питания (ПП). Следует отметить, что в целом ряде клинических ситуаций эти методы используются совместно, дополняя друг друга. Показаниями для проведения нутритивной поддержки являются:
Энтеральное зондовое питание (ЭЗП) предполагает введение питательных смесей специального состава через желудочные и кишечные зонды, через гастро- и еюностому, наложенные хирургическим путем, или с помощью чрескожной эндоскопической гастроеюноскопии, минуя ротовую полость. ЭЗП назначают при сохранности функций ЖКТ и в отсутствие рвоты и диареи. При нарушении усвоения энтерально вводимых нутриен-тов для начала лечебного питания следует использовать парентеральный путь. Парентеральное питание (ПП) предусматривает введение необходимых организму нутриентов, минуя ЖКТ, непосредственно в кровь, путем катетеризации магистральных сосудов или периферических вен. Необходимо отметить, что ПП — вынужденное лечебное мероприятие, оно не физиологично, сопряжено с риском осложнений и должно проводиться в строго ограниченный период времени. 249 12.4.1. Энтеральное питание Энтералыюе питание — вид нутритивной терапии, при которой питательные вещества в виде специальных смесей вводятся перорально или через внутрикишечный/желудочный зонд при невозможности адекватного обеспечения энергетических и пластических потребностей организма естественным путем при различных заболеваниях. Показания и противопоказания к энтеральному питанию. Достоинства эн-терального питания (физиологичность, низкий уровень осложнений, простота доставки нутриентов и низкая стоимость) в последнее десятилетие привлекают к себе все большее внимание клиницистов. Во многих публикациях подчеркивается важность сохранения целости слизистой оболочки кишечника при помощи интралюминальных инфузий питательных веществ, необходимых для поддержания гомеостаза организма и укрепления иммунитета. Кроме того, отмечается, что способность желудочно-кишечного тракта усваивать питательные вещества в раннем послеоперационном периоде снижает уровень гиперметаболизма и улучшает азотистый баланс. Энтеральное питание должно удовлетворять следующим трем критериям:
В настоящее время в распоряжении врача имеется целый ряд готовых к употреблению энтеральных питательных смесей. Если определены базовые нутритивные потребности пациента и его специфические потребности, связанные непосредственно с видом заболевания, то готовые смеси можно применять эффективно в большинстве случаев. Показанием к ЭЗП являются выраженная белково-энергетическая недостаточность, не компенсируемая обычным пероральным питанием, органические поражения пищеварительного тракта, затрудняющие поступление необходимого количества питательных веществ. ЭЗП может быть полным или частичным. В первом варианте оно обеспечивает полную суточную потребность организма в нутриентах, во втором дополняет пероральное или парентеральное питание. Поэтапное проведение энтеральных инфузий с использованием электролитных растворов, нутрицевтиков, гидролизованных питательных смесей позволяет добиться:
250 В случаях поражения верхних отделов пищеварительного тракта и жевательного аппарата, ранений челюстно-лицевой области назначают желудочное зондовое питание, поскольку при этом максимально используются адаптационные механизмы естественного пищеварения. При нарушениях координированной деятельности гастродуоденальной системы, обусловленных повреждающим действием травмы, характером заболевания или оперативным вмешательством, единственно возможным способом энтерального питания остается внутрикишечное зондовое питание. Существует относительно небольшое число противопоказаний к назначению энтеральной нутритивной поддержки. Противопоказаниями для энтерального питания являются:
12.4.1.1. Зондовое питание Зонды для энтерального зондового питания и техника их установки. Питательные смеси вводят в желудок, двенадцатиперстную кишку или начальные отделы тонкой кишки с помощью зондов, установленных назогастрально, назогастроеюнально, а также проведенных через гастро- или энтеростому. При сохранной функции ЖКТ и отсутствии показаний для декомпрессии и кишечного лаважа используют одноканальные зонды различного диаметра из полиуретана, полихлорвинила, силикона. Эти материалы устойчивы к воздействию желудочно-кишечного сока и сохраняют эластичные свойства в течение длительного времени, не вызывая синуситов, фарингитов, эзофагитов и пролежней слизистой оболочки как верхних дыхательных путей, так и желудочно-кишечного тракта. а Назогастральный зонд. В желудок одноканальные зонды проводят обычным способом, а имеющие диаметр до 2,8 мм — через канал эндоскопа. Зонд большого диаметра легче провести в желудок и через него удобнее вводить необходимые нутриенты. Однако наличие зондов большого диаметра плохо переносится больными, а риск развития пролежней значительно выше, чем при использовании мягких зондов небольшого диаметра. Выделение желудочного содержимого свидетельствует о нахождении зонда в желудке. В сомнительных случаях можно проконтролировать положение зонда рентгенологически. Самое распространенное осложнение, связанное с введением назогаст-рального зонда, — механическое повреждение слизистой оболочки на любом уровне его проведения. Чаще всего такие повреждения встречаются в носоглотке и иногда сопровождаются кровотечением разной степени выраженности. Значительная часть проблем, обусловленных дискомфортом и опасностью развития аспирации желудочного содержимого, решается применением тонких зондов и катетеров, которые проводят под контролем рентгеноскопии или фиброгастроскопии в тощую кишку. а Назоеюнальный зонд. У больных, оперированных на органах брюшной полости, применяют двух- и трехканальные полифункциональные зонды специальной конструкции, позволяющие проводить по показаниям декомпрессию желудочно-кишечного тракта, кишечный лаваж и ранние внутри- 251 кишечные инфузии корригирующих растворов и питательных смесей нарастающей калорийности. Каналы в декомпрессионно-питательных зондах расположены таким образом, что через один из них, меньшего диаметра, вводится тестируемая смесь, а через нижерасположенные (на расстоянии 30—40 см) отверстия второго канала осуществляются декомпрессия и аспирация невсосавшегося содержимого тонкой кишки. Однако нередко при индивидуальной непереносимости зонда и перспективе длительного энтерального питания целесообразно использовать хирургический доступ к пищеварительному тракту, заключающийся в наложении гастростомы. Используют также чрескожную эндоскопическую гастросто-мию, еюностомию или чрезыгольную катетерную еюностомию. Режимы энтерального питания. Энтеральное питание может быть использовано в следующих режимах:
Подбор диеты представляет определенную проблему. Предпочтительны диеты, изотоничные химусу; желательно добавлять к диете панкреатические ферменты (панкреатин, фестал, панзинорм) для предотвращения мальабсорбции. Методика проведения энтерального зондового питания. Чаще всего ЭЗП через одноканальные зонды при сохраненной функции ЖКТ осуществляют путем круглосуточного введения питательных смесей в желудок или тонкую кишку гравитационным методом через инфузионные системы со скоростью 30—60 кап/мин, что обеспечивает хорошее всасывание и не вызывает диспепсических расстройств. В ряде ситуаций питательные смеси вводят порционно шприцем Жане, при этом однократный объем для желудка не должен превышать 500 мл через 2—2,5 ч, а для тонкой кишки 100—150 мл с интервалом 1 ч. Смесь с помощью капельницы или перфузионного насоса вводят со скоростью 5—10 мл/мин через перфузионный канал зонда, открывающийся на 30 см выше ближайшего декомпрессионного канала, подключенного к отсосу ОП-1 или модифицированному в виброотсос микрокомпрессору БК-1. Благодаря активной аспирации через декомпрессионный канал практически весь объем перфузата полностью удаляется из кишки. В качестве тестируемых растворов используют солевой энте-ральньгй раствор, по составу изотоничный химусу, мономерно-солевой раствор, стандартные смеси. 252 Если всасывательная способность солевого энтерального раствора превышает 50 % и находится в пределах 65—95 % от предложенного количества, проводят определение состояния всасывания по отношению к электролитно-мономерной смеси. При усвоении менее 50 % от предложенного объема (тестовые пробы проводят из расчета 400 мл), предполагается внутрикишечное введение солевого энтерального раствора в объеме 2,5—3,5 л/сут, а недостающие нутриенты вводят парентерально. При усвоении более 60 % от введенного количества электролитно-мономерной смеси проводят следующую тестовую пробу с разведенными стандартными смесями (500 ккал/л), а по мере выявления усвоения этого раствора переходят к тестовым пробам и последующим внутрикишечным инфузиям соответственно стандартных смесей (1000 ккал/л). 12.4.1.2. Питательные смеси для энтерального питания Исходя из состава и назначения, смеси энтерального питания разделяют на следующие группы: стандартные, полуэлементные, специализированные (метаболически ориентированные на определенные патологические состояния), модульные. Стандартные диеты. Стандартные диеты могут быть изокалорийные — калорийная плотность 1 ккал/мл, содержание белка < 44 г/л; изокалорийные с повышенным содержанием белка (до 90 г/л); гиперкалорийные с повышенным содержанием калорий (1,5—2 ккал/мл); гиперкалорийные с повышенным содержанием калорий (1,5—2,0 ккал/мл) и белка (до 75 г — 90 г/л). Стандартные диеты содержат в качестве источника азота казеинат кальция, казеинат натрия, молочный белок, концентрат сывороточных белков, изолят соевого белка; в качестве источника углеводов мальтодекстрин, сахар, глюкозный сироп, крахмал; в качестве источника липидов растительные масла, среднецепочечные триглицериды, ю-3, ю-6 жирные кислоты. С суточным объемом сбалансированных стандартных смесей поступает необходимое количество минералов, микронутриентов, витаминов. Наиболее часто используемые стандартные смеси: Берламин модуляр, Клинутрен, Нутриэн Стандарт, Нутриэн Остео, Нутризон; Нутризон стандарт, Нутризон стандарт + Пищевые волокна, Нутрикомп АДН стандарт, Нутрикомп АДН Файбер, Нут-рилан МСТ, Нутрилан Файбер, Унипит, МД Мил Клинипит. Полуэлементные смеси. Сложную с позиции реализации энтерального лечебного питания представляет собой группа больных с нарушенными функциями желудочно-кишечного тракта. В этих случаях применяют полуэлементные смеси — Нутриэн Элементаль, Пептамен на основе средних пептидов. Пептиды (ферментативный гидролизат молочного белка) обеспечивают легкое усвоение, хорошую переносимость смеси и полноценную утилизацию азота у больных, страдающих нарушениями функции пищеварения. Специальные (метаболически ориентированные) смеси. К особенностям нутритивной поддержки больных с острой дыхательной недостаточностью следует отнести специфическое влияние отдельных ингредиентов питательных веществ на функциональное состояние системы дыхания. «Нутриэн Пульмо» — специализированная смесь для энтерального питания больных с острой и хронической дыхательной недостаточностью с повышенным содержанием жиров (58 %), уменьшенным — углеводов (24,4 %); белки составляют 17,6 %. Наличие антиоксидантов — витаминов Е, С, каротина, селена, таурина, представляющих особую важность при лечении синдрома острого легочного повреждения, повышают качество данной смеси. 253 При заболеваниях печени используют специальную питательную смесь — «Нутриэн Гепа», а при заболеваниях почек — «Нутриэн Нефро», «Нутрикомп АДН ренал». Состав этих смесей соответствует требованиям специалистов по нутритивной поддержке больных. У больных с сахарным диабетом также используют специальные питательные смеси — «Нутриэн Диабет», «Нутрикомп АДН Браун диабет», которые по качеству и количеству основных нутриентов соответствуют рекомендациям специалистов по лечению диабета. Для категории больных и пострадавших, находящихся в критических состояниях, предназначена стресс-иммуномодулирующая гиперметаболическая смесь «Нутриэн Иммун». 12.4.1.3. Варианты энтерального питания При пероральном питании чаще используют смеси «Нутриэн», которые за счет приятного вкуса и легкого растворения в обычной питьевой воде могут быть применены в виде жидкой диеты (напитка) в тех ситуациях, когда зонд больному не нужен и сохранены или восстановлены функции ЖКТ, однако имеются высокие потребности в белках и энергии. При возможности самостоятельного питания через рот пациент в качестве дополнительного питания выпивает в течение дня от 500 мл (500 ккал) до 1000 мл (1000 ккал) смеси порциями по 150—200 мл в промежутках между приемами пищи. Начинать энтеральное зондовое питание, особенно в раннем послеоперационном или постагрессивном периоде, а также у больных с тяжелой степенью питательной недостаточности, следует с низкой концентрации готовой смеси (5 %), небольших объемов (200—500 мл) и медленной (50 мл/час) скорости подачи смеси через зонд. Во избежание осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта рекомендуется постепенно, в течение 2—3 сут доводить дозу (объем, калорийность) питательной смеси до максимально необходимой (1—2 л, 1—2 ккал/мл). При постоянном капельном методе питания и хорошей переносимости смеси скорость введения постепенно увеличивается с 1 мл/мин (50 мл/ч, 30—60 капель/мин) до 2 мл/мин (75—100 мл/ч). При этом максимальный темп подачи смеси не должен превышать 125 мл/ч. При прерывистом капельном режиме питания первые 100 мл смеси вводят в течение 20—30 мин, следующие 100 мл через 2 ч от начала первого кормления. В случае хорошей переносимости скорость введения увеличивают с 5 до 10 мл/мин. Каждую порцию объемом от 200 до 400 мл вводят в течение 20—40 мин с интервалом между кормлением 2 ч. Ручной метод активного порционного (болюсного) введения питательной смеси осуществляется при помощи шприца Жане. Его можно использовать и для внутрижелудочного зондового питания, в том числе через гаст-ростому. В этом случае питание проводят дробно (100—200 мл) каждые 2 ч, всего 9—10 кормлений за сутки. Более технологичным является аппаратный метод инфузии питательной смеси с помощью специальных насосов для энтерального питания, позволяющий более точно подбирать скорость введения смеси («ПИТОН 101" и др.). К осложнениям энтерального зондового питания относят закупорку или смещение зонда, рвоту и легочную аспирацию, появление жидкого стула, а также метаболические нарушения (повышение уровня сахара, азота в крови и др.). 254 12.4.2. Парентеральное питание Отсутствие возможности осуществления энтералъного питания обусловливает необходимость назначения парентерального питания (ПП). Бесспорным преимуществом ПП является возможность избирательного обеспечения организма необходимыми нутриентами, восполнения белково-энергетических дефицитов, даже при наличии органических или функциональных нарушений деятельности ЖКТ. Под парентеральным питанием понимают введение питательных веществ внутривенным путем, минуя процессы пищеварения в ЖКТ. Показания к проведению парентерального питания:
Противопоказания к проведению парентерального питания. Абсолютных противопоказаний к проведению ПП практически нет, за исключением отсутствия каких-либо показаний к его проведению. Что касается таких состояний, как шок, тяжелые нарушения КОС и водно-электролитного баланса, гипергидратация (исключение — безбелковые отеки), то они являются ограничениями для осуществления парентерального питания. 12.4.2.1. Препараты для парентерального питания Растворы кристаллических аминокислот — основной источник азота, пластического материала для синтеза белка. Состав аминокислотных смесей оценивают по их биологической ценности и возможности поддержания аминокислотного гомеостаза. С современных позиций оптимальными считают те синтетические аминокислотные смеси, которые содержат незаменимые и заменимые L-аминокислоты в тех же пропорциях, в каких они находятся в яичном белке. Основным требованием, предъявляемым к современным растворам аминокислот, является обязательное содержание 8 незаменимых аминокислот, 255 Таблица 12.8. Характеристика основного состава ряда стандартных растворов аминокислот
6 аминокислот (аланин, глицин, серии, пролин, глутаминовая и аспараги-новая кислоты), синтезируемые в организме из углеводов, и 4 аминокислот (аргинин, гистидин, тирозин и цистеин), которые синтезируются в нем в недостаточном количестве. Кровь, плазма, альбумин не являются препаратами парентерального питания, поскольку гидролиз их белковых молекул в аминокислоты занимает более 24 сут. В настоящее время существует большое количество стандартных препаратов, сбалансированных по содержанию незаменимых и заменимых аминокислот, — полиамин, аминостерил КЕ 10 %, вамин, гламин, инфезол 40, аминоплазмаль 5 %, 10 % Е, аминосол — 600, 800 КЕ, фреамин 111 8,5 %. Состав ряда стандартных растворов аминокислот приведен в табл. 12.8. Для обеспечения значительно повышенных потребностей в аминокислотах предназначены концентрированные растворы аминокислот общего назначения, содержащие общий азот более 15 г/л. К серии таких препаратов относятся Вамин 18, Аминостерил L форте, Аминостерил 10 %, Неонутрин 15 %. Вместе с тем при различных патологических состояниях имеются особенности в проявлении обменных нарушений, характерные для конкретной патологии. При печеночной недостаточности используют такие препараты, как Аминостерил N-rena 5 % и 8 %, Аминоплазмаль Гепа 10 %, Гепатамин. Из специальных растворов аминокислот направленного действия в лечении печеночной недостаточности применяют препараты типа «Гепасол А», «Гепастерил А». Для парентерального питания и лечения больных с острой и хронической почечной недостаточностью применяют специальные растворы аминокислот: Аминостерил КЕ-нефро, Нефростерил, Нефрамин. Углеводы. Глюкоза — основной источник энергии и углеводов, а также необходимый компонент для синтеза белка. Доля глюкозы в энергоснабжении составляет 45—50 %. Энергетическая ценность 1 г глюкозы — 4,1 ккал. Обеспечение организма углеводами зависит от величины энергетических затрат организма. Однако, исходя из особенностей метаболических процессов при стрессе и возможных осложнений от введения избыточного количества глюкозы, суточная доза ее не должна превышать 6—7 г/кг/24 ч. Од- 256 новременно с глюкозой необходимо вводить инсулин, дозу которого рассчитывают для каждого конкретного больного в зависимости от уровня сахара в крови. В среднем инсулин назначают из расчета 1 ЕД на 4—5 г сухой глюкозы. Жировые эмульсии. В качестве энергетического субстрата наиболее эффективными являются жировые эмульсии. Это связано с нерастворимостью жира в воде, что делает его осмотически неактивным, а также с высокой энергетической ценностью (1 г — 9,3 ккал) и возможностью обеспечения организма незаменимыми жирными кислотами в малом объеме жидкости. В клинической практике применяют 10 % и 20 % растворы жировых эмульсий с калорийностью 1 и 2 ккал/мл: Липофундин MCT/LCT, Интра-липид, Липовеноз, Структолипид и в качестве добавки к основным жировым эмульсиям 10 % Омегавен. Витамины и микроэлементы. Большинство витаминов и микроэлементов, необходимых для удовлетворения суточных потребностей организма в обычных условиях, поступают только экзогенным путем с пищевыми нут-риентами. С этой целью в практике парентерального питания применяют следующие препараты: Солювит, Виталипид (детский и взрослый), Адда-мель, Тракутил (добавка, содержащая микроэлементы), а также обычные растворы витаминов (аскорбиновая кислота, витамины группы В). Вода и электролиты. В среднем потребности в воде составляют 30— 50 мг/кг/24 ч. При критических состояниях, когда потери воды резко возрастают, ее суточные потребности могут увеличиваться до 100—150 мл/кг/ 24 ч. При построении программы парентерального питания следует учитывать, что вода является составной частью всех применяемых препаратов. Так как нарушения водно-электролитного баланса при критических состояниях различного генеза варьируют в достаточно широких пределах, необходимо строго контролировать и корригировать их соответственно возникшему дефициту. С этой целью используют инфузионные растворы электролитов: изотонический раствор хлорида натрия; сбалансированные растворы электролитов (Лактасол, Дисоль, Трисоль, Ацесоль); растворы хлорида, глюконата и лактата кальция; растворы лактата и сульфата магния. В среднем в катаболической фазе постагрессивного периода парентеральное питание должно обеспечивать поступление основных ингредиентов на 1 кг массы тела в сутки в следующих количествах: белки— 1,5—2 г/кг или 0,26—0,32 г азота или 0,7—2 г аминокислот; энергия — 35—40 ккал/кг; углеводы — 3—5 г/кг; жиры — 2—3 г/кг; натрий — 1,5—2 ммоль/кг; калий — 1,5—2 ммоль/кг; магний —0,05—0,1 ммоль/кг; кальций — 0,05—0,1 ммоль/кг; хлор — 1 —3 ммоль/кг. Вода вводится из расчета 40—50 мл/кг массы тела. Особенности патологии и клинического состояния могут внести коррективы в количество ингредиентов, необходимых для реализации парентерального питания.   | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||