РУКОВОДСТВО ПО ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ. Руководство по общей хирургии Учебное пособие. М. Оао Издательство Медицина
 Скачать 9.28 Mb.
|
|
II. Вид кровоточащего сосуда:
III. Клинические проявления:
IV. Скорость кровопотери: кровотечение острое и хроническое. V. Время возникновения: • первичное — сразу после травмы; 221 • вторичное — через некоторое время после травмы. ▲ Раннее вторичное кровотечение наблюдается в первые часы или сутки (до 3 сут) после повреждения сосудов. Обычные причины этих кровотечений — нарушение правил окончательной остановки кровотечения, а именно недостаточный контроль гемостаза при хирургической обработке раны или во время операции, слабо завязанные лигатуры на сосудах. Повышение АД после операции, особенно если больной оперирован при пониженном давлении, также может привести к кровотечению вследствие выталкивания тромбов из сосудов и соскальзывания лигатур. Иногда вторичное кровотечение вызывают неправильно наложенные повязки или дренажи. а Позднее вторичное кровотечение может начаться через несколько дней и даже недель после травмы. Как правило, причинами являются гнойно-воспалительные осложнения в ране и некроз, вызывающие расплавление тромбов. Кровотечение может быть вызвано также пролежнями сосудов вследствие давления на них костных или металлических осколков, дренажей, вызывающих некроз и разрыв стенки сосуда. Причиной как ранних, так и поздних вторичных кровотечений могут быть нарушения свертывающей системы крови, неаккуратная смена повязок, тампонов, дренажей. VI. Величина кровопотери: легкое, средней тяжести, тяжелое; компенсированное, декомпенсированное. Некоторые виды кровотечений являются симптомами заболевания или травмы и имеют специальное название: гематурия — наличие крови в моче; гемоптоз — кровохарканье; гематемезис — кровавая рвота; метроррагия — маточное кровотечение; мелена — черный кал. Истечение крови в какую-либо полость также имеет свои названия: скопление крови в грудной полости — гематоракс; в полости сердца — гемопе-рикард; в брюшной — гемоперитонеум; полости сустава — гемартроз. 11.2. Защитно-приспособительные реакции организма на острую кровопотерю Острая кровопотеря вызывает в организме глубокую перестройку кровообращения и вводит в действие сложнейшие механизмы компенсации нарушенного гомеостаза. Одномоментная потеря 30—50 % ОЦК сама по себе обычно не является непосредственной угрозой для жизни, но предвещает начало тяжелых осложнений, с которыми организм самостоятельно справиться не может. И лишь потеря не более 25 % ОЦК может быть компенсирована организмом самостоятельно за счет защитно-приспособительных механизмов. В первую очередь важнейшую роль играют механизмы системной вазо-констрикции и шунтирования кровотока, которые способствуют перераспределению крови, централизации кровообращения и обеспечивают кровоснабжение мозга и сердца в экстремальных условиях. Таким образом ликвидируется опасное для центральной гемодинамики несоответствие между ОЦК и емкостью сосудистого русла, которая в первое время осуществляется не столько восполнением ОЦК, сколько снижением сосудистой емкости. 222 Важным механизмом компенсации является аутогемодилюция, которая способствует наполнению сосудов интерстициальной жидкостью, уменьшающей дефицит ОЦК. Реакция аутогемодилюции прежде всего увеличивает ОЦП и компенсирует гиповолемию, во-вторых, нормализует реологические свойства крови и восстанавливает микроциркуляцию и, в-третьих, дезагрегирует и вымывает в кровоток эритроциты из патологических и физиологических депо, увеличивая тем самым объем циркулирующих эритроцитов и восстанавливая кислородную емкость крови, т. е. ее кислородно-транспортную функцию. Определенную роль в механизмах защитной реакции играют почки, которые под влиянием АДГ и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы задерживают в тканях воду и натрий, повышают в них гидростатическое давление жидкости и стимулируют ее обратное всасывание в кровь. Таким образом, при кровопотере развиваются следующие механизмы адаптации:
Немедленно после механического нарушения целости сосуда и начала кровоизлияния начинают действовать факторы, способствующие остановке кровотечения. Это прежде всего рефлекторное сужение стенки поврежденного сосуда, в результате чего края раневого дефекта сближаются, причем больше сокращается внутренний слой стенки сосуда (интима), образуя как бы клапан, который прикрывает дефект. Из-за спазма сосуда его кровоточащий конец втягивается в рану, а за счет механического давления окружающих тканей и излившейся крови просвет кровеносного сосуда может частично или полностью закрыться. Наряду с этим происходят падение АД и перераспределение крови, что также уменьшает кровопо-терю. В остановке кровотечения активно участвует и система свертывания крови. Гемостаз является сложным процессом, в котором участвуют более 10 факторов свертывающей системы. Механизм образования тромба состоит из профазы, трех фаз и после -фазы.
а Вторая фаза характеризуется превращением протромбина (фактор II) в активный тромбин под влиянием тромбопластина в присутствии Са2+ и проконвертина (фактор VII). ▲ Третья фаза заключается в превращении фибриногена в фибрин под влиянием тромбина, факторов I и XIII. В последующем происходит ретрак ция сгустка при участии фермента ретрактозина (послефаза). В крови, помимо свертывающей системы, имеется и антисвертывающая, способствующая свободной циркуляции крови в сосудах в жидком состоянии. Каждому фактору свертывания противостоит один или несколько ан-тисвертывающих факторов. 223 Большую роль играют системы, воздействующие на свернувшийся фибрин и обеспечивающие равновесие между отложениями и лизисом фибрина на стенках сосудов, а также способствующие непроницаемости эндоте-лиальной мембраны для форменных элементов. Основу фибринолитической системы составляют плазминоген урокиназа, фибринокиназа, лизокиназа и др. Плазминоген под воздействием фибринокиназы, активируемой лизо-киназой, превращается в фибринолизин (плазмин), способный растворять тромб. Под воздействием фибринолизина фибрин тромба необратимо распадается на растворимые пептиды. Плазменные факторы свертывания синтезируются в печени, тромбоци-тарные и тромбоциты — в костном мозге, фибринолитические — в легких и поджелудочной железе. Нарушение любой фазы свертывающей и антисвертывающей, фибринолитической и антифибринолитической систем ведут к различным патологическим состояниям в сторону гипо- или гиперкоагуляции. 11.3. Последствия острой кровопотери Острая кровопотеря опасна прежде всего развитием циркуляторных и ге-модинамических расстройств, представляющих непосредственную угрозу для жизни. Если кровотечение не остановлено, больной погибает от гипок-сических изменений в тканях и органах или от острых гемодинамических нарушений в результате геморрагического шока. Однако нередко смертельную опасность представляет не сама кровопотеря, а сдавление скапливающейся в тканях и полостях кровью жизненно важных органов и центров. Так, при внутричерепном кровоизлиянии даже несколько десятков миллилитров крови могут привести к летальному исходу. Наиболее опасны кровоизлияния в базальную часть IV желудочка мозга, где находятся центры, обеспечивающие ряд витальных функций. При кровоизлиянии в полость перикарда в результате сдавления кровью извне становится невозможным расширение предсердий и наполнение их кровью в диастолу, т. е. наступает так называемая тампонада сердца, которая также может привести к смерти. Скопление в плевральной полости более I л крови вызывает не только острое малокровие, но и сдавление легкого со смещением средостения в здоровую сторону. В результате нарушается внешнее дыхание, расстройство кровообращения из-за смещения средостения и в конечном счете образуется порочный круг, ведущий к летальному исходу. Инфильтрация кровью забрюшинного пространства (забрюшинная гематома), воздействуя на находящиеся в этой области нервы и нервные сплетения, иннервирующие кишечник, ведет к парезу желудочно-кишечного тракта, который резко утяжеляет состояние пострадавшего. Нередко кровотечения представляют значительную опасность для функции близлежащих органов. Внутричерепные сращения после рассасывания гематом могут вызвать джексоновскую эпилепсию, организация гемоторакса — сдавливающий плеврит с нарушением функции легкого, организация гемоперитонеума — нарушение функции кишечника вплоть до кишечной непроходимости, организация гемоперикарда — хронический сдавливающий перикардит с соответствующими нарушениями кровообращения. Внутритканевые кровоизлияния могут приводить к компрессии сосудов и нарушению кровообращения дистальной части конечности, т. е. к развитию ишемии, которая в дальнейшем может привести к полному омертве- 224 нию конечности. При наличии сообщения гематомы с просветом крупного артериального сосуда, в котором сохранен кровоток, может образоваться пульсирующая гематома. Вокруг нее со временем формируется соединительнотканная капсула с развитием так называемой ложной травматической аневризмы (артериальная, артериовенозная), которая опасна из-за возможного ее разрыва, тромбоза или эмболии. При повреждении крупных неспадающихся венозных стволов (яремная, подкрыльцовая и безымянная вены), мозгового синуса может вследствие проникновения воздуха в кровяное русло развиться воздушная эмболия. Воздух из поврежденной вены, как правило, попадает в правую половину сердца, в легочный ствол и закупоривает крупные и мелкие ветви легочных артерий. В отличие от циркулирующей крови, обладающей бактерицидными свойствами, излившаяся кровь является хорошей питательной средой для микроорганизмов, которые попадают в место кровоизлияния прямым или гематогенным путем и могут вызвать тяжелые инфекционные осложнения. При нагноении гемоторакса возникает эмпиема плевры, требующая длительного лечения и приводящая иногда к инвалидности и даже смерти. Нагноение при гемартрозе вызывает гнойный артрит. Поэтому при любом кровоизлиянии в ткани, полости или органы необходимо принять меры для предупреждения хирургической инфекции. При небольшом, но длительном кровотечении возникает и постепенно нарастает хроническое малокровие, которое само по себе не вызывает острых тяжелых расстройств гемодинамики. Однако у этих больных снижена сопротивляемость инфекции и другим неблагоприятным факторам среды, поэтому угроза всевозможных осложнений также велика. 11.4. Диагностика кровотечения Диагностика имеет целью не только установление наличия и места кровотечения, но и определение его происхождения и особенностей. Клиническая картина кровотечения определяется величиной и скоростью кровопотери, особенностями повреждения тканей, размерами травмы, видом и калибром поврежденного сосуда, местом, куда изливается кровь, и резистентностью организма пострадавшего. 11.4.1. Наружное кровотечение При наружных кровотечениях кровь изливается во внешнюю среду, в связи с чем диагностика их не представляет трудностей. К симптомам наружного кровотечения относят излияние крови из раны, отсутствие или ослабление периферического пульса на артериях поврежденной конечности по сравнению со здоровой стороной дистальнее места повреждения, бледность и цианоз поврежденной конечности, нарастающая припухлость (гематома) в области раневого канала, увеличение окружности конечности, появление шума над гематомой или по ходу магистральных артерий, боль в дистальных отделах поврежденной конечности, нарушение чувствительности и похолодание конечности. а При артериальном кровотечении кровь алого цвета, бьет пульсирующей струей, и чем крупнее сосуд, тем сильнее струя, а объем кровопотерь за единицу времени больше. Даже повреждение артерий среднего калибра 225 может вызвать острую анемию и явиться причиной смерти. Самостоятельно артериальное кровотечение останавливается редко. ▲ Венозное кровотечение характеризуется темным цветом крови, кото рая, как правило, вытекает равномерно и медленно. Лишь при расположе нии поврежденной вены рядом с крупной артерией возможна передаточная пульсация, и струя крови прерывиста. Если повреждены крупные вены или имеется венозный застой и высокое венозное давление, кровотечение мо жет быть сильным и опасным. ▲ Капиллярное кровотечение, как правило, умеренное; кровь просачива ется со всей поверхности раны и обычно останавливается самостоятельно. 11.4.2. Внутреннее кровотечение Внутреннее кровотечение происходит в ткани, полые органы и полости. Наиболее опасны из-за того, что не всегда вовремя диагностируются, а кро-вопотеря при них бывает массивной, особенно при кровотечении в серозные полости — плевральную, брюшную. Такие кровотечения редко останавливаются самопроизвольно, так как стенки полостей не создают механического препятствия для изливающейся из сосудов крови, а из-за выпадения из крови фибрина нарушаются свертывание крови и тромбообразование. При внутреннем кровотечении симптомы весьма разнообразны и имеют свою специфику. Если кровотечение происходит в просвет полых органов, то кровь вскоре выделяется наружу через естественные отверстия тела. Выделение крови через рот может быть связано с кровотечением из легких (пенистая алая кровь) и верхних дыхательных путей, из глотки, пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки («кофейная гуща»); гематурия — с кровотечением из почки, мочевого пузыря, мочеточника; дегтеобразный стул — с кровотечением из любого отдела желудочно-кишечного тракта.
226 ▲ Скопление крови в брюшной полости связано с ранением или закры той травмой живота с повреждением внутренних органов, нарушением вне маточной беременности, разрывом яичника. При повреждении паренхима тозных органов (печень, селезенка, поджелудочная железа, почки) в связи с анатомическими особенностями строения сосудов этих органов (сосуды фиксированы в строме и не спадаются) кровотечение останавливается с трудом и часто приводит к острой анемии. Симптомы при гемоперитоне- уме: ограничение движений участвующей в акте дыхания брюшной стенки, увеличение объема живота. При пальпации живот болезнен, появляются напряжение мышц, симптомы раздражения брюшины. Перкуторно опреде ляется притупление в нижних отделах живота, в верхних может быть выра женный тимпанит. При ректальном исследовании пальпируется выбухание передней стенки прямой кишки, а у женщин при влагалищном исследова нии — выпячивание заднего свода влагалища. Больные могут жаловаться на боль в подключичной области, обусловленную раздражением диафрагмаль- ного нерва. |