РУКОВОДСТВО ПО ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ. Руководство по общей хирургии Учебное пособие. М. Оао Издательство Медицина
 Скачать 9.28 Mb.
|
|
Микрохирургия — метод, который позволяет с помощью специального инструментария, оптических средств и тончайшего шовного материала по-новому подойти к решению ряда проблем различных хирургических направлений. Для выполнения микрохирургических операций требуется специальная техника (рис. 26.1). Наибольших успехов достигла микрохирургия в пластических хирургии, трансплантации органов, травматологии и ортопедии, челюстно-лицевой хирургии, гинекологии, ангиологии, нейрохирур- 741  Рис. 26.2. Гидрогелевые эмболы и спираль Ги-антурко (а); эмболиза-ция металлическими спиралями собственной печеночной артерии (б). гии, коррекции пола при транссексуа- лизме.  Эндоваскулярные хирургические опера ции выполняют путем катетеризации сосу дов под рентгенов ским контролем. Рентгенэндоваскулярные вмеша тельства позволяют остановить кро вотечения различной локализации и происхождения: печеночные, желу дочно-кишечные, легочные, маточ ные; вызвать ишемию и задержку роста опухолей почек, селезенки, печени, мочевого пузыря, легких. В качестве эмболизирующего материала используют гемостатиче-скую губку, эмболы из гидрогеля, металлические спирали Гиантурко (рис. 26.2). Эндоскопия — метод визуального исследования полых органов и полостей организма с помощью оптических приборов, снабженных осветительным устройством (рис. 26.3). Специальное оборудование позволяет проводить лечебную эндоскопию, позволяющую избежать в ряде случаев травматичных оперативных вмешательств. Среди них широкое распространение получило эндоскопическое удаление опухолей (рис. 26.4). «Переворот» в хирургии произошел в 1986 г., когда была разработана цветная видеокамера с высоким разрешением, работающая на микросхемах (масса камеры 100—150 г). Это позволило передавать изображение с окуляра лапароскопа на экран монитора и послужило началом малоинвазивнои видеоэндоскопической хирургии. В эндовидеоскопической хирургии используют специальные системы (рис. 26.5) и инструментарий (рис. 26.6). Использование видеоэндоскопической техники позволяет выполнять различные хирургические вмешательства как при заболеваниях, так и ранениях и травмах (рис. 26.7; 26.8; 26.9). 742  Рис. 26.3. Электронная эндовидеооптическая система FUJINON 400 TVT (а); гастроскоп FG-100FP (б); дуоденоскоп FD-100XL (в); холедохоскоп CHO-SP (г); коло-носкоп FC-100MR/LR (д); бронхоскоп NAP-LS (е); гистероскоп FH-100T (ж).  Рис. 26.4. Полипэктомия желудка (а); электроэксцизия полипа толстой кишки (б); удаление подслизистого узла матки (в); удаление подслизистого узла матки с помощью Nd:YAG-na3epa (г). 26.2.2. Порядок выполнения операции Принят следующий порядок выполнения операции:
риалом;
Для осуществления оптимального доступа при оперативных вмешательствах применяют различные виды укладки больного на операционном столе (рис. 26.10). 744  Рис. 26.5. Современные видеосистемы. а — «Эндомедиум»; б — «Эфа»; в — «Циркон»; г — «Шторц». Оперативный доступ обеспечивает широкое обнажение патологического очага, возможность его ревизии и минимальное травмирование тканей. При некоторых вмешательствах оперативный доступ является основным и наиболее продолжительным этапом (вскрытие абсцесса, эвакуация гематомы). Оперативный прием — главный этап операции, во время которого осуществляют воздействие на патологический очаг или пораженный орган. После завершения оперативного приема приступают к последнему этапу — завершению операции, который заключается в восстановлении анатомических соотношений органов и тканей: дренирование, перитонизация, послойное ушивание. Тщательность выполнения всех деталей на этом этапе имеет большое значение для предупреждения осложнений и благоприятного исхода. При выполнении «грязных» операций (гангренозный аппендицит, перитонит, абсцесс) ушивание мягких тканей выполняют до подкожной клетчатки. На кожу накладывают первично-отсроченные швы при отсутствии нагноения в послеоперационном периоде или вторичные швы. По завершении оперативного вмешательства хирург оформляет протокол хирургической операции, в котором отражает основные этапы операции, вид анестезиологического пособия, дату и время операции, окончательный послеоперационный диагноз. 26.3. Послеоперационный период Исходя из патофизиологической сущности изменений, происходящих в организме после оперативного вмешательства, послеоперационный период — это период лечения больного от момента окончания хирургической операции до полностью определившегося ее исхода. Различают ближайший послеоперационный период — до 24 ч после операции; ранний — от 24 до 48 ч после операции; поздний — от 48 ч полностью определившегося ее исхода. 745  Малый диаметр Большой угол зрения Более яркое изображение   SatV  Рис. 26.6. Инструменты для эндовидеохи- рургии. а — лапароскопы; б — торакоскопы; в — артро- скопы; г — троакары; д — иглы; е — зажимы; ж — эндостич; з — сшивающий аппарат «EndoCIA» с одноразовыми кассетами. 746  Рис. 26.7. Оперативная видеоторакоскопия, а — ушивание раны легкого; б — удаление легкого.  Рис. 26.8. Оперативная видеолапароскопия. а — ушивание стенки тонкой кишки; б — электрокоагуляция раны печени; в ■ зенки; г — удаление кисты яичника. ■ удаление селе- 747 Рис. 26.9. Оперативная видеоартроскопия. а — удаление инородного тела; б — фиксация разрыва локтевой коллатеральной связки.   в г Рис. 26.10. Положение больного на операционном столе. а — для операций на промежности; б — для торакотомии и люмботомии; в — для операций на области спины; г — для операций на органах брюшной полости. 748 Главной задачей лечения больного в послеоперационном периоде является возможно более быстрая и совершенная коррекция нарушений, вызванных болезнью или повреждением, операционной травмой, и предупреждение послеоперационных осложнений. В большей степени это достигается интенсивной послеоперационной терапией. Интенсивная терапия устраняет только функциональные расстройства и эффективна при следующих условиях:
Основные направления послеоперационной интенсивной терапии:
Современная диагностика возможных послеоперационных осложнений. Нарушения функций организма в послеоперационном периоде после больших и травматичных оперативных вмешательств закономерны. Как осложнения они рассматриваются только в случае чрезмерного их развития. Степень нарушения функций в послеоперационном периоде, а также сроки их восстановления, нормализации физиологических показателей, как правило, известны. После успешного проведения операции у врачей складывается примерный план течения послеоперационного периода, в соответствии с которым строятся тактика лечебных мероприятий и оценка получаемых результатов. Для своевременной диагностики послеоперационных осложне- 749 ний необходимо постоянное и внимательное наблюдение за состоянием больного. Все, даже самые незначительные, отклонения от обычного и предусматриваемого течения тщательно изучаются, анализируются, и при отсутствии достоверных альтернативных объяснений их возникновения рассматриваются осложнения. Вместе с тем все возникающие осложнения должны рассматриваться в контексте основного заболевания, так как чаще всего они являются следствием его неблагополучного течения. По времени возникновения все осложнения подразделяют на ранние и поздние. Ранние осложнения развиваются в течение первых 48 ч после операции — это острая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, кровотечение из зоны оперативного вмешательства. Поздние осложнения возникают после 2 сут с момента окончания операции — нагноение, абсцесс, флегмона, пневмония, перитонит, пролежни, тромбоэмболия и др. Деление на ранние и поздние осложнения всегда условно, ибо как те, так и другие могут возникать в любое время. Диагностика послеоперационных осложнений требует принятия срочных мер с целью их устранения. Учебное пособие Николай Алексеевич Ефименко, Валерий Евгеньевич Розанов, Петр Николаевич Зубарев РУКОВОДСТВО ПО ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ Зав. редакцией Т. П. Осокина Научный редактор Т. Н. Лосева Художественный редактор С. Л. Андреев Технический редактор Н. А. Биркина Корректор Т. Г. Ганина Подписано к печати 16.02.2006. Формат бумаги 70x100 '/,6. Бумага офсетная № 1. Гарнитура Тайме. Печать офсетная. Усл. печ. л. 61,10. Усл. кр.-огт. 139,10. Уч.-изд. л. 67,56. Тираж 3000 экз. Заказ № 1211 9785225046828 ISBN 5-225-04682-7 ОАО «Издательство «Медицина». 119992, Москва, ул. Б. Пироговская, д. 2, стр. 5. 9"|7 8 5 225"046 82 8 Отпечатано в ОАО «Типография «Новости» 105005, Москва, ул. Фр. Энгельса, 46 |