РУКОВОДСТВО ПО ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ. Руководство по общей хирургии Учебное пособие. М. Оао Издательство Медицина

• Название: Руководство по общей хирургии Учебное пособие. М. Оао Издательство Медицина
• Анкор: РУКОВОДСТВО ПО ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ.doc
• Дата: 02.02.2017
• Размер: 9.28 Mb.
• Имя файла: РУКОВОДСТВО ПО ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ.doc
• Тип: Руководство; #1831
• страница: 95 из 96

Выбор наиболее безопасного и эффективного способа обезболивания. При выборе анестезиологического обеспечения необходимо помнить о том, что­бы риск самой анестезии не превышал риска оперативного вмешательства. Необходимо кратко объяснить больному характер предстоящей анестезии, успокоить его, убедить в безопасности проводимых мероприятий и посто­янном контроле за жизненно важными функциями в период проведения операции. Больной должен знать о том, что не будет чувствовать боли; ему необходимо рассказать, как он будет засыпать и просыпаться, о том, что увидит при пробуждении (аппарат для проведения ИВЛ, интубационная трубка, дренажные системы, обстановка операционной). Такой подход зна­чительно уменьшает опасность развития осложнений анестезии.

735

26.2. Период операции

Хирургическая операция (син.: оперативное вмешательство, хирургиче­ское вмешательство) — кровавое или бескровное лечебное или диагности­ческое мероприятие, осуществляемое средствами физического воздействия на органы и ткани.

К средствам физического воздействия на органы и ткани относят механиче­ское (скальпель и ножницы, ультразвук) и термическое (электрическое, лазер­ное, плазменное, микроволны и инфракрасное излучение, криовоздействие).

Название хирургической операции образуется от греческих и латинских элементов:

• 
  ампутация — отсечение конечности или ее части, а также удаление некоторых органов (матки, молочной железы, полового члена);
  

• 
  экстирпация — удаление всего органа;
  
• 
  резекции — удаление части органа.
  

Некоторые из этих терминов используют в образовании названий опера­ций, состоящих из нескольких слов: ампутация матки, экстирпация желуд­ка. Ряд терминов греческого происхождения: эктомия — удаление органа, стомия — образование отверстия (соустья) на полом органе, томия — рассе­чение указывают на характер операции (аппендэктомия, трахеостомия, га-стростомия и др.).

Хирургические операции производят в специально устроенной и обору­дованной операционной. В экстремальных условиях жизненно необходи­мые операции выполняют в помещении, временно приспособленном под операционную. Операцию проводит операционная бригада, состоящая из хирурга, его ассистента (одного или нескольких), операционной сестры (сестер), анестезиолога, сестры-анестезиста, врача, обеспечивающего инфу-зионную терапию, санитарки. В случае необходимости в операционную бригаду включают других специалистов (патофизиолог, рентгенолог, эндо­скопист). Чаще всего при операциях на органах брюшной полости хирург занимает положение справа от больного, при операциях в области малого таза — слева, при ампутации конечности — на стороне оперируемой конеч­ности, при внутригрудных — на стороне выполнения операции. Первый ас­систент обычно занимает положение напротив хирурга, второй ассистент — рядом с первым ассистентом.

26.2.1. Классификация хирургических операций

Хирургические операции разделяют:

а I— в соответствии с поставленными целями: диагностические и ле­чебные.

• К диагностическим операциям относятся: биопсия и различные пунк­
ции [взятие для гистологического и(или) цитологического исследования
образования, части органа, жидкости], лапароцентез, торакоцентез, лапаро­
скопия, артроскопия; а также диагностические лапаротомия, торакотомия.
Диагностические операции применяют только как завершающий прием в
случаях, когда другие диагностические методы оказались недостаточными.
Нередко диагностическая хирургическая операция превращается в лечеб­
ную и, наоборот, хирургическая операция, начатая с лечебной целью, мо­
жет закончиться лишь уточнением диагноза (при обнаружении во время
операции неоперабельной опухоли).

736

• Лечебные операции применяют наиболее часто; они носят различный
характер в зависимости от особенностей заболевания, состояния больного
и задач, которые ставит перед собой хирург.

а II— по срочности выполнения: экстренные, срочные, отсроченные, плановые.

• Экстренные операции направлены на спасение жизни больных и по­
страдавших; осуществляют на жизненно важных органах при их поврежде­
ниях (ранениях) и(или) интенсивно нарастающих расстройствах функции;
проводят в срок до 10—20 мин с момента доставки в стационар независимо
от тяжести состояния пациента. К таким операциям относятся:

• трахеостомия при тяжелой травме черепа (особенно стволовых от­
делов) в сочетании с повреждением лицевого скелета и(или) дыха­
тельной недостаточностью;

/ торакоцентез и дренирование плевральной полости при нарастаю­щем гемопневмотораксе;

/ медиастинотомия при медиастинальной эмфиземе со смещением органов средостения;

/ торакотомия при тампонаде сердца, повреждении его или крупных сосудов средостения с продолжающимся кровотечением, при вне­запной остановке сердца и отсутствии эффекта от закрытого масса­жа его в течение 2—3 мин;

• лапаротомия при повреждении магистральных сосудов живота и
острой массивной кровопотере.

• К срочным относятся операции, которые нельзя отложить на длитель­
ный срок в связи с неуклонным развитием заболевания, угрожающего жиз­
ни больного (острый аппендицит, перфорация полых органов, деструктив­
ный холецистит, кишечная непроходимость, ущемленные грыжи различной
локализации и др.).

Срочные операции выполняют у пострадавших с повреждениями, без оперативной коррекции которых выведение из состояния шока не пред­ставляется возможным. Такими операциями являются трепанация черепа и ламинэктомия при интенсивном нарастании сдавления головного и спин­ного мозга; лапаротомия при повреждении паренхиматозных и полых орга­нов; торакотомия при повреждении магистральных сосудов грудной полос­ти; первичная хирургическая обработки ран при размозжениях и отрывах конечностей; наружная стабилизация переломов костей таза аппаратами внешней фиксации при продолжающемся кровотечении из спонгиозных костей, пресакральных и превезикальных венозных сплетений, а также вет­вей внутренней подвздошной артерии. К ним также относят первичную хи­рургическую обработку проникающих ран черепа, открытых переломов длинных трубчатых костей и обширных ран мягких тканей с внеочаговым компрессионно-дистракционным остеосинтезом и восстановлением маги­стральных сосудов; торакотомию (торакоскопию) при повреждении бронха, массивном свернувшемся гемотораксе; операции при внебрюшинном по­вреждении тазовых органов.

• Отсроченные операции направлены на профилактику осложнений,
создания благоприятных условий для быстрого заживления ран и сохране­
ния функций поврежденных органов. К ним относятся остеосинтез закры­
тых переломов длинных трубчатых костей, костей таза, декомпрессивные
трепанации черепа или ламинэктомии у пострадавших без явлений интен­
сивного нарастания сдавления головного или спинного мозга. Отсрочен­
ные операции выполняют не позднее 1—2 сут с момента получения трав­
мы, но только после стабилизации жизненно важных функций.

737

• Плановые операции — хирургические вмешательства, которые можно
осуществить через несколько дней, а иногда и недель без особого ущерба
для здоровья больного. При плановых операциях всегда достаточно време­
ни в предоперационном периоде для полноценной и всесторонней подго­
товки больного к хирургическому вмешательству (хронический калькулез-
ный холецистит, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, облитерирую-
щий атеросклероз сосудов нижних конечностей и др.).

▲ ///— по объему выполненной операции: радикальные, паллиативные.

• 
  При радикальных оперативных вмешательствах может быть достигну­та оптимальная цель лечения (аппендэктомия, грыжесечение, холецистэк-томия). При этом метод операции зависит от уровня развития современной хирургии. Если ранее даже при неосложненной язве двенадцатиперстной кишки производилась резекция ²/₃ желудка, то сегодня такая операция вы­бора сохраняет орган за счет ваготомии.
  
• 
  Основной задачей паллиативных операций является облегчение стра­даний больного, если причина заболевания не может быть устранена опе­ративно. Например, при наличии стеноза антрального отдела желудка вследствие неоперабельного рака желудка наложением гастроэнтероанасто-моза обеспечивают прохождение пищи. Паллиативными являются резекция желудка, толстой кишки вместе с опухолью при уже имеющихся метастазах в других органах, оперативная иммобилизация конечности при переломе, вызванном метастазом, с проведением остеосинтеза и др. Во избежание развития перитонита и тяжелой гнойной интоксикации при остром холеци-стопанкреатите выполняют наложение свища на желчный пузырь.
  

При обсуждении объема операции может стать вопрос о неоперабельно-сти, когда заболевание (злокачественная опухоль) распространяется на со­седние органы, которые невозможно резецировать, или когда метастазы не могут быть удалены с помощью операции. Неоперабельность имеет место и тогда, когда больной не сможет перенести предстоящую операцию из-за своего общего тяжелого состояния. Решение о неоперабельное™ очень от­ветственно и всегда требует большого хирургического опыта.

▲ IV— первичные, вторичные и повторные хирургические операции.

• 
  Первичными называют хирургические операции, выполняемые впер­вые по поводу данного заболевания или травмы.
  
• 
  Вторичные операции предпринимают в связи с осложнениями заболева­ния, проявившимися после сделанной по этому поводу первичной операции. Например, эмболэктомия (тромбэктомия) при эмболии артерии конечности — первичная операция, а ампутация конечности в связи с наступившей позднее (в результате бывшей эмболии) ишемической гангреной — вторичная.
  
• 
  Операция, предпринятая в связи с неполноценно выполненной пер­вичной операцией и ее осложнениями (кровотечение, несостоятельность швов анастомоза, непроходимость анастомоза и др.), называется повторной операцией, или реоперацией. Операции по поводу рецидивов проводят в случаях, если в ходе первой операции цель не была достигнута и возник ре­цидив заболевания. При пептической язве анастомоза после резекции же­лудка необходима повторная операция для того, чтобы с ее помощью уст­ранить причину рецидива (высокие показатели желудочной кислотности вследствие оставления слизистой оболочки антрума).
  

а. V— кровавые и бескровные операции.

Большинство операций относятся к кровавым, при которых рассекают кожу или слизистую оболочку и через операционную рану хирург проника­ет в глубь тела больного, в его полости и органы. Объем этих операций и показания к ним в современной хирургической практике весьма велики.

738

Расширяется и круг бескровных операций, среди которых наряду с тради­ционными (вправление вывихов, репозиция отломков при переломах кос­тей, поворот плода на ножку, наложение щипцов при родовспоможении) активно проводят лечебные и диагностические операции в просвете полых органов без вскрытия их. К последним относятся, в частности, остановка кровотечения, взятие биопсийного материала, удаление полипов и др., осу­ществляемые с помощью современных эндоскопов из таких недоступных ранее для бескровного вмешательства органов, как желудок, двенадцати­перстная кишка, ободочная кишка, желчные пути.

▲ VI — в зависимости от количества этапов. Хирургические операции
могут выполняться в один (одномоментные), два и более этапов (поэтап­
ные). Подавляющее большинство операций — одномоментные.

Нередко в связи с общей слабостью больного и тяжестью оперативного вмешательства его делят на два и более этапов. Например, при раке сигмо­видной кишки первым этапом операции является удаление пораженной части кишки и формирование колостомы, вторым — восстановление непре­рывности кишки, осуществляемое обычно в отдаленные сроки.

Иногда с целью сокращения времени операции ее выполняют одновре­менно две бригады хирургов (например, при брюшно-промежностной экс­тирпации прямой кишки одна бригада оперирует в брюшной полости, а вторая — на промежности). При продолжительных многочасовых опера­циях, например при реплантации конечности, оперируют сменные бригады хирургов.

При угрожающих жизни последствиях тяжелой травмы или ранений опе­рации выполняют симтуалъно, или последовательно, в ходе одного наркоза.

▲ VII— в зависимости от продолжительности операции и тяжести опе­
рационной травмы.

Выделяют хирургические операции малого, среднего и большого объема и травматичности.

• 
  К операциям малого объема и травматичности относятся аппендэкто-мия, не осложненная перитонитом, грыжесечение (кроме диафрагмальных и послеоперационных грыж), диагностическая лапаро- и торакоскопия.
  
• 
  К операция среднего объема и травматичности относят вмешательст­ва на желчном пузыре и желчных путях, резекцию желудка и органосохра-няющие операции при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, при больших послеоперационных грыжах, т. е. операции, классиче­ская техника выполнения которых тщательно отработана и длительность их составляет не более 2—3 ч.
  
• 
  К операциям большого объема и травматичности относятся реконст­руктивные и восстановительные операции на желчных путях, желудке и тол­стой кишке, обширные резекции толстой и тонкой кишки, резекции пище­вода, радикальные операции по поводу злокачественных новообразований.
  

▲ VIII— в зависимости от потенциальной возможности заражения раны
патогенной микрофлорой во время оперативного вмешательства операции
делят на асептические (чистые), неасептические (условно-инфицированные
и инфицированные) и гнойные (табл. 26.1).

• Хирургическая операция считается асептической, если у больного не
имеется очагов инфекции и если во время операции отсутствует контакт
раны с содержимым полых органов — неосложненная грыжа, доброкачест­
венные новообразования, операции на сосудах. При этих условиях путем
строжайшего соблюдения правил асептики и антисептики практически ис­
ключается бактериальное загрязнение операционной раны. Рану не дрени­
руют, накладывают первичные швы.

739

Таблица 26.1. Классификация хирургических вмешательств в зависимости от степени асептичности или микробного загрязнения [Кулаков В. Н. и др., 2000]

Группа	Асептичность	Характеристика оперативных вмеша­тельств	Степень инфици­рования раны, %
I II III IV	Чистые асептичные Условно-инфициро­ванные Инфицированные Гнойные операции	Оперативные вмешательства про­изводят при отсутствии воспале­ния и без вмешательства на же­лудочно-кишечном тракте, дыха­тельных и мочевыводящих путях. Рану при этом не дренируют, на­кладывают первичные швы Оперативные вмешательства, при которых затронут дыхательный или желудочно-кишечный тракт без загрязнения раны их содер­жимым. В эту группу также включены вмешательства на вла­галище, моче- и желчевыводящих путях, не сопровождающиеся воспалением, аппендэктомия с минимальными нарушениями правил асептики Оперативные вмешательства, при которых значительно нарушают­ся правила асептики с массив­ным истечением кишечного со­держимого в брюшную полость Оперативные вмешательства, со­четающиеся с острым воспалени­ем (даже при отсутствии гноя), перфорацией внутренних орга­нов, травматические	<5 5-10 15-20 >30

• 
  При неасептических операциях, например, связанных с вскрытием про­света желудочно-кишечного тракта, избежать инфицирования операционного поля не удается, однако соблюдение правил асептики и антисептики, приме­нение современных средств антибактериальной профилактики обеспечивают предупреждение развития раневой инфекции. При условно чистых операциях просвет полых органов вскрывают, однако их содержимое не изливается в брюшную полость. К таким операциям относятся ваготомии с дренирующи­ми желудок операциями, плановые резекции желудка, гастрэктомии.
  
• 
  Гнойными считаются операции, выполняемые по поводу острого вос­паления и имеющегося гнойного очага (абсцесс, флегмона и др.); в этих случаях инфицирование операционной раны неизбежно. В группу загряз­ненных операций входят такие, во время которых содержимое полых орга­нов истекает в брюшную или грудную полость, или в мягкие ткани (при резекции желудка и гастрэктомии, резекции толстой кишки, случайном по­вреждении полого органа). При сложившейся клинической ситуации одна и та же операция может быть условно чистой и загрязненной. В эту же группу включают операции, сопряженные с рассечением тканей, имеющих признаки острого воспаления без наличия гноя. К грязным операциям от­носят все оперативные вмешательства, которые производят по поводу забо­леваний, сопровождающихся явлениями перитонита, деструктивными про-
  

740



Рис. 26.1. Оборудование для проведения микрохирургических операций. Операционный микроскоп для двух хирургов (а); стол приставной операционный (б); кресло с подлокотниками для микрохирургических операций (в); микрохирургический инструмента­рий — ножницы, пинцеты, иглодержатель, клипса микрососудистая двойная, микроирригатор хирургический (г).

цессами, по поводу открытых травм брюшной полости, а также закрытых травм с повреждением полых органов.

С развитием хирургической техники выделяют специальные хирургиче­ские вмешательства (новые хирургические технологии): эндоскопические, эндоваскулярные, с применением микроскопической, торако-, лапаро- и артроскопической техники.