РУКОВОДСТВО ПО ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ. Руководство по общей хирургии Учебное пособие. М. Оао Издательство Медицина
 Скачать 9.28 Mb.
|
|
Лечение оперативное — внеслизистая пилоромиотомия. Препилорическая атрезия и стеноз имеют три основных варианта: мем-бранозный, шнуровидный, сегментарную аплазию слизистой оболочки. При мембранозных формах атрезии производят гастротомию, иссечение мембраны и ушивание краев раны в поперечном направлении; при шнуро-видных и сегментарных формах — анастомоз конец в конец между левыми сегментами. Удвоение желудка (добавочные полости) может иметь форму кисты, дивертикула, трубки. Они могут быть изолированными или сообщаться с основным желудком, двенадцатиперстной кишкой. В лечении предпочтительно радикальное удаление дополнительного образования, но если это технически невозможно, накладывают широкий анастомоз между образованием и желудком. Дивертикул желудка может протекать бессимптомно и чаще диагностируется при рентгенологическом или гастроскопическом исследовании. Оперативное вмешательство показано только при осложнениях дивертикула — перфорации, кровотечении. При артериовенозных шунтах изменения локализуются в подслизистой основе желудка. Единственно радикальное лечение — резекция желудка вместе с его пораженным участком. При нарушении развития пищеводного отверстия диафрагмы в сочетании с задержкой опускания желудка формируются пороки развития типа параэзофагеалъной грыжи, «грудного желудка» или врожденного короткого пищевода. Среди наиболее часто встречающихся аномалий положения двенадцатиперстной кишки рассматривают мобильную двенадцатиперстную кишку и ее инверсию. Являясь одной из причин механического дуоденостаза, инверсия двенадцатиперстной кишки ведет к нарушению ее моторно-эвакуаторной функции, в первую очередь к бульбарному стазу, асинхронности работы привратника и поджелудочной железы, развитию вторичной язвы. В хирургическом лечении больных вторичной язвой двенадцатиперстной кишки, сочетающейся с дуоденостазом, большинство авторов рекомендуют резекцию желудка по Ру или по Бальфуру в сочетании с арефлюксным дуоде-ноеюноанастомозом. С учетом особенностей эмбриопатогенеза пороки кишечника могут быть подразделены на следующие группы: аномалии вращения его, аноректаль-ные аномалии, атрезия и стеноз, врожденный мегаколон, дивертикул Мек-келя, удвоение кишечника. Аномалии вращения кишечника (расстройства поворота, незавершенный поворот, мальротация) возникают в тех случаях, когда в эмбриогенезе нормальный поворот не заканчивается, протекает неправильно или в обратном направлении и один или несколько отрезков кишки (обычно слепая и две- 712 надцатиперстная кишки) фиксируются спайками (эмбриональными тяжами) в ненормальном положении. Атрезия и стеноз тонкой и ободочной кишок встречаются в различных анатомических вариантах этой патологии: одиночная или множественная атрезия; сужение кишки с постепенным переходом; мембранозная форма стеноза. Наиболее частая локализация — двенадцатиперстная и тощая кишка, наиболее редкая — ободочная кишка. Клинические проявления обусловлены степенью закрытия просвета кишки и уровнем локализации препятствия — развивается кишечная непроходимость. Вид вмешательства выбирают в соответствии с характером и уровнем препятствия: иссечение мембраны двенадцатиперстной кишки при ее стенозе или обходной анастомоз при атрезии, резекция кишки с анастомозом конец в конец. Удвоение (энтерогенная киста, дупликация кишки, энтерокистома) представляют собой сферические или удлиненные образования, толстостенные, тесно спаянные со смежным участком кишки, и расположенные на брыжеечном или боковом крае. Дупликация может быть изолированной или сообщаться проксимальным, дистальным или обоими концами с просветом основной трубки. Лечение только оперативное — удвоение резецируют вместе со смежным отделом пищеварительной трубки. Дивертикул Меккеля возникает в результате неправильного и незаконченного обратного развития эмбрионального кишечно-пупочного желудочного протока и проявляется выпячиванием подвздошной кишки. Последний может обусловливать множество патологических процессов: полный пупочно-кишечный свищ, дивертикулит, кровоточащую язву дивертикула, заворот, некроз, инвагинацию его, странгуляцию тонкой кишки. При наличии патологического процесса в дивертикуле он подлежит удалению. Дивертикул кишечника — врожденное или приобретенное выпячивание стенки кишки, сообщающееся с его просветом; чаще встречается в толстой и двенадцатиперстной кишках. Аноректальные пороки развития представляют собой группу врожденных аномалий заднего прохода и прямой кишки: отсутствие заднепроходного отверстия, облитерация всей прямой кишки или ее терминального отдела, стриктуры прямой кишки. Атрезии составляют наиболее многочисленную группу пороков развития прямой кишки. В подгруппе атрезии без свищей клиническая картина определяется симптомами нарастающей низкой кишечной непроходимости. При атрезии со свищами заднепроходное отверстие на естественном месте отсутствует и кишечное содержимое выделяется через свищ, который может открываться в мочеполовую систему или в промежности. Свищ в половую систему при атрезии прямой кишки наблюдается только у девочек, свищ в мочевую систему характерен для мальчиков. Свищ, открывающийся на промежность, встречается у мальчиков и девочек. Своеобразным пороком развития прямой кишки является врожденная клоака, когда единым отверстием на промежность открываются мочевой пузырь, прямая кишка и влагалище. Все корригирующие операции имеют единое название «проктопластика» — замещение атрезированной части вышележащим отделом кишки. Врожденные сужения (стенозы) прямой кишки встречаются сравнительно редко. В случаях сравнительно низкого расположения стенозирующего участка приемлемо продольное рассечение тканей с последующим наложением поперечного шва на рану. Когда же суживающее кольцо плотное и ма- 713 лоподатливое, его иссекают циркулярным трансанальным или чрезбрю-шинным доступом. Эктопия анального отверстия возникает при недостаточности урорек-тальной перегородки в сагиттальной плоскости, вследствие чего промежность остается недоразвитой и не происходит вторичной миграции анального отверстия на обычное место. Различают промежностную и вестибулярную эктопию. В первом случае заднепроходное отверстие открывается ближе к корню мошонки у мальчиков или задней спайке половых губ у девочек и при этом сохраняется кожный мостик между отверстием и половой щелью. Во втором случае у девочек кожный мостик отсутствует и слизистая оболочка преддверия влагалища переходит в слизистую оболочку анального отверстия. Операция заключается в перемещении аномально расположенного заднепроходного отверстия на обычное место. Среди пороков развития печени различают аномалии положения, формы и смешанные аномалии. К аномалиям положения могут быть отнесены очень редкие случаи расположения печени в левом подреберье при обычном положении остальных органов брюшной полости. Незначительные аномалии формы, проявляющиеся в изменении размеров различных отделов печени и глубины борозд, не влияют на функцию органа. Недоразвитие печени отмечают при раннем постнатальном тромбозе воротной вены. К аномалиям формы относятся гипоплазия левой доли и увеличение квадратной доли печени. В отличие от эктопии печеночной ткани в другие органы добавочные доли печени соединены с нею сосудисто-секреторной или тканевой ножкой. Иногда добавочная доля печени располагается супрадиафрагмально и соединяется с печенью ножкой, содержащей артерию, вену, желчный проток и проходящей через отверстие в диафрагме. К аномалиям развития печени относят атрезию внутрипеченочных желчных протоков. Пороки развития поджелудочной железы обусловлены нарушением роста закладок гетеротопией ткани, патологией функции эндокринных желез. Кольцо из ткани головки поджелудочной железы сдавливает двенадцатиперстную кишку полностью или частично. Иногда ткань поджелудочной железы охватывает двенадцатиперстную кишку в виде «клешни». Пороки проявляют себя кишечной непроходимостью. Операции у новорожденных заключаются в наложении дуоденоанастомоза или дуоденоеюностомии. У детей старшего возраста формируют обходной анастомоз. При гетерото-пии ткань железы может располагаться в стенке желудка, кишечника, дивертикуле Меккеля, желчном пузыре. Такая железа служит причиной кровотечений, перфорации стенки полого органа. Кистофиброз поджелудочной железы развивается при наследственной экзокринопатии внешнесекретор-ных желез — муковисцидозе. Аномалии протоков поджелудочной железы выражаются в изменениях их нормального числа, положения и формы или в наличии мелких кистоподобных полостей. К порокам развития селезенки относят ее полное отсутствие, дистопию, блуждающую селезенку, изменение формы и наличие добавочных селезенок. При дистопии или эктопии она может располагаться в пупочной или диафрагмальной грыже, между дном желудка и куполом диафрагмы, в правой половине брюшной полости, забрюшинном пространстве. Блуждающая селезенка перемещается в брюшной полости из-за слабости ее связочного аппарата (висит на сосудистой ножке). Добавочные селезенки (от одной до нескольких сотен) могут располагаться в воротах основной селезенки, по ходу селезеночных сосудов, в сальнике, дугласо-вом пространстве. 714 23.11. Пороки развития мочеполовой системы Аномалии количества и положения почечных артерий:
Аномалии формы и структуры артериальных стволов:
Врожденные артериовенозные фистулы. Врожденные изменения почечных вен:
В зависимости от типа лоханки, уродинамических нарушений, взаимоотношения мочеточника и кровеносного сосуда, а также степени изменения в почке применяют различные операции: резекцию полюса почки, резекцию или перемещение сосуда, антевазальный пиелопиелоанастомоз, резекцию лоханочно-мочеточникового сегмента с антевазальным пиелоурете-роанастомозом. Аномалии количества почек: аплазия, удвоение почки — полное и неполное, добавочная, третья почка. Хирургическое лечение показано в случаях развития осложнений (гидронефроз, грубая дилатация мочеточников, наличие камней в чашечно-лоханочной системе с нарушениями уро- и гемодинамики). При отсутствии функции пораженной половины удвоенной почки производят геминефрэктомию с полным иссечением рефлюксирующего мочеточника. При сохранении функции пораженной почки возможны ог-раносохраняющие операции. Аномалии величины почек — гипоплазия почки (рудиментарная, карликовая почка). При здоровой контралатеральной почке в любом возрасте лучше удалить пораженную аномалийную почку. Аномалии расположения и формы почек: дистопия односторонняя (грудная, поясничная, подвздошная, тазовая), перекрестная; сращение почек одностороннее (L-образная почка), двустороннее (симметричное — подковообразная, галетообразная почки), асимметричное (L- и S-образные почки). Выполняют резекцию перешейка, реконструкцию лоханочно-мочеточникового сегмента, геминефрэктомию. Аномалии структуры почки: диспластическая почка (простая дисплазия, олигомеганефрония — двусторонняя диффузная, сегментарная). В случаях развития тяжелой формы нефрогенной гипертензии показано удаление почки. Мулътикистозная почка — тотальное замещение паренхимы кистоз-ными образованиями; мулътилокулярная киста — многокамерная, тонкостенная киста, располагающаяся в одном из полюсов почки; поликистоз почек — двусторонняя аномалия, характеризующаяся замещением почечной паренхимы множественными кистами («грозди винограда»); солитар-ные кисты (простая, дермоидная); паравезикальная киста — одиночное кис-тозное образование, локализующееся в области почечного синуса, ворот почки; лоханочная киста — локализуется в паренхиме почки и сообщается с 715 просветом лоханки почки; чашечная киста; чашечно-медуллярные аномалии. Сочетанные аномалии почек с пузырно-мочеточниковым рефлюксом; с ин-фравезикальной обструкцией; с пузырно-мочеточниковым рефлюксом и инфравезикальной обструкцией; с аномалиями других органов и систем (половой, костно-мышечной, сердечно-сосудистой, пищеварительной). Аномалия мочеточников: аномалии количества; аномалии положения; аномалии строения и формы; пузырно-мочеточниковый рефлюкс. При аплазии мочеточника необходимость в лечении возникает только в случае слепого окончания мочеточника, когда развиваются эмпиема или нефроли-тиаз. В этих случаях удаляют культю мочеточника. При эктопии отверстия добавочного мочеточника, сегментарном гидро- и уретерогидронефрозе, пузырно-мочеточниковом рефлюксе и небольших уретероцеле без обструкции и рефлюкса в соседние мочеточники выполняют геминефруретерэкто-мию. При большом пузырном или эктопическом уретероцеле удаляют оболочки уретероцеле и производят геминефруретерэктомию и коррекцию отверстия смежного и контралатерального мочеточника. При высокой бифуркации мочеточника и межмочеточниковом рефлюксе методом выбора считают уретеропиелоанастомоз. При слиянии мочеточников в нижней трети выполняют уретеро-уретероанастомозирование в проксимальном цистоиде. В случае полного удвоения и пузырно-мочеточникового рефлюкса в нижний сегмент почки следует применять уретероэктомию. Среди аномалий положения встречается ретрокавальный мочеточник, заключающийся в том, что верхняя часть правого мочеточника спиралевидно спереди назад охватывает нижнюю полую вену; ретроилеокальныи, когда мочеточник располагается позади подвздошных сосудов; синдром яичниковой вены, характеризующийся пережатием мочеточника венами яичка; эктопия отверстия мочеточника (уретральная, парауретральная, влагалищная, кишечная, промежностная эктопия в семенной пузырек). Лечение ретрока-вального мочеточника только хирургическое — пересекают мочеточник в расширенном участке, выводят его из-под вены и накладывают анастомоз под полой веной. При эктопии отверстия мочеточника выполняют многочисленные варианты неоцистоуретеростомий с антирефлюксной защитой. К аномалиям строения и формы мочеточников относят гипоплазию, когда мочеточник представляет собой тонкую трубку с уменьшенным диаметром; стеноз; клапаны, представляющие собой дубликатуру слизистой оболочки или всех слоев стенки мочеточника; дивертикул заключается в наличии мешковидного выпячивания стенки мочеточника; кольцевидный мочеточник, когда он в средней трети оказывается скрученным в виде кольца; уретероцеле (уретеровезикальная киста, внутрипузырная киста мочеточника) — кистевидное расширение внутрипузырного сегмента мочеточника; нейро-мышечная дисплазия мочеточника (мегауретер). Оперативное лечение заключается в резекции участка мочеточника со стриктурой или клапаном. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс — незавершенное созревание пузырно-мочеточникового соустья или интравезикалъная обструкция, т. е. многочисленные аномалии (контрактура шейки мочевого пузыря, клапаны задней части или стеноз мочеиспускательного канала, гипертрофия семенного холмика). Хирургическое лечение заключается в выполнении антиреф-люксных операций — резекции дистального отдела мочеточника с уретеро-цистоанастомозом. Аномалии мочевого протока — частичное или полное незаращение. При неполных свищах мочевого протока производят удаление кисты. При полном — иссечение мочевого протока или резекцию верхушки мочевого пузыря вместе с протоком. 716 Агенезия мочевого пузыря — врожденное отсутствие мочевого пузыря — крайне редкая аномалия, сочетается обычно с пороками развития, несовместимыми с жизнью. Удвоение мочевого пузыря — существует перегородка между правой и левой половинами мочевого пузыря, имеющих свою шейку и отверстие мочеточника. Лечение заключается в иссечении перегородки. Врожденная гипертрофия мышцы, выталкивающей мочу — вследствие сдавления интрамуральных отделов мочеточников аномалия ведет к поражению верхних мочевых путей и почек. Единственным способом лечения при этой патологии является удаление мочевого пузыря и замена его петлей кишки. Дивертикул мочевого пузыря — мешковидное выпячивание его стенки, которые могут быть одиночными и множественными. Хирургическое лечение заключается в иссечении дивертикула. Гипертрофия межмочеточниковой связки — избыточное развитие мышечных волокон, идущих от одного отверстия мочеточника ко второму, что сопровождается учащенным мочеиспусканием или энурезом. Операция заключается в резекции центральной части связки. Мегатреугольник — увеличение мочепузырного треугольника. Выполняют резекцию задней стенки шейки мочевого пузыря в сочетании с иссечением центральной части межмочеточниковой связки. Контрактура шейки мочевого пузыря — развивается фиброзная ткань в подслизистом и мышечном слоях мочевого пузыря. Оперативное лечение проводят при врожденной обструкции и производят V-образную пластику мочевого шейки пузыря. Аномалии мочеиспускательного канала многочисленны. Врожденные клапаны мочеиспускательного канала — перепонки, покрытые с обеих сторон слизистой оболочкой; располагаются в задней части мочеиспускательного канала на уровне семенного холмика. Лечение заключается в трансуретральной резекции клапана. Гипертрофия семенного холмика — гиперплазия элементов, образующий последний. Лечение заключается в резекции гипертрофии эндоуретраль-ным или промежностным доступом. Врожденная облитерация мочеиспускательного канала: при облитерации наружное отверстие мочеиспускательного канала рассекают. Облитерация в головке полового члена может быть ликвидирована туннелизацией. В случаях обширной облитерации или атрезии радикальное лечение заключается в уретропластике. Врожденные сужения мочеиспускательного канала чаще всего наблюдаются в дистальном отделе. При отсутствии эффекта от бужирования мочеиспускательного канала выполняют резекцию суженного участка и сшивание нормальных участков. Удвоение мочеиспускательного канала: выполняют облитерацию, электрокоагуляцию или иссечение канала. Врожденный дивертикул мочеиспускательного канала — мешковидное выпячивание задней стенки. Хирургическое лечение заключается в иссечении дивертикула. Гипоспадия — отсутствие задней стенки мочеиспускательного канала в его дистальных отделах. Лечение предусматривает выпрямление полового члена; уретропластику недостающего отрезка мочеиспускательного канала; покрытие раневых поверхностей эластичной, растяжимой, подвижной кожей; профилактика рубцевания на месте послеоперационных разрезов. 717 Эписпадия — врожденное расщепление части или всей дорсальной (передней) стенки мочеиспускательного канала. У мальчиков различают эпи-спадию головки или полового члена, у девочек — клитора подлобковую и залобковую. При эписпадии выполняют следующие операции — восстановление мочеиспускательного канала, восстановление сфинктера мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Врожденные кисты мочеиспускательного канала: лечение заключается в вылущивании кисты. Врожденный уретроректальный свищ: уровень свищевого отверстия в прямой кишке можно определить при помощи ректороманоскопии. Уретральный свищ ликвидируют через промежностный доступ. Выпадение слизистой оболочки мочеиспускательного канала: лечение заключается в подшивании основания выпавшей слизистой оболочки или ее резекции. Аномалии полового члена: врожденное отсутствие головки или всего члена; скрытый половой член; эктопия или удвоение; перепончатый половой член; врожденный фимоз; короткая уздечка полового члена. При хирургическом лечении осуществляют пластику или перемещение полового члена; производят удаление одного из членов при полном удвоении; осуществляют круговое иссечение крайней плоти при фимозе, френулотомию — при короткой уздечке. Аномалии количества яичек: анорхизм (врожденное отсутствие обоих яичек), монорхизм (врожденное отсутствие одного яичка), полиорхизм (добавочное яичко), синорхизм (врожденное сращение обоих неопустившихся из брюшной полости яичек). Аномалии структуры: гипоплазия яичка. Аномалии положения: крипторхизм (задержка опускания яичек), эктопия яичка (абдоминальная, паховая, лобковая, бедренная). Основным методом лечения крипторхизма является оперативное низведения яичка в мошонку до 5—6-летнего возраста ребенка. Сообщающаяся водянка оболочек яичка и семенного канатика (гидроцеле, фуникулоцеле). Если скопление жидкости большое, что может привести к сдавлению яичка, можно прибегнуть в течение первых двух лет жизни к повторным пункциям с удалением жидкости. К этому времени облитерация незаросшего протока может произойти спонтанно. В противном случае показаны резекция протока, рассечение оболочек с их выворачиванием и сшиванием позади яичка. Аномалии предстательной железы. Аплазия — полное отсутствие; гипоплазия — врожденное недоразвитие; атрофия — врожденное уменьшение; эктопия — отдельные части предстательной железы могут локализоваться в шейке мочевого пузыря, в различных отделах мочеиспускательного канала и полового члена, между семенными пузырьками. Аномалии наружных женских половых органов — пороки развития вульвы. Врожденная атрезия девственной плевы — гинатрезия лечится крестообразным рассечением девственной плевы. Нарушение развития наружных половых органов наблюдается при адреногенитальном синдроме — гипертрофия клитора; при гермафродитизме — наличие у одного и того же индивидуума признаков обоих полов. Различают анатомические пороки матки и задержку развития правильно сформированной матки: полное отсутствие матки, ее удвоение — асимметричное развитие, полное или частичное отсутствие полостей, врожденная атрезия канала шейки. В зависимости от длины полости матки различают три степени ее недоразвития: зародышевая матка — длина до 3 см; инфантильная матка — длина 3—5,5 см; матка подростка — длина 5,5—7 см. Опе- 718 ративное лечение удвоенной матки заключается во вскрытии полостей или иссечении разделяющей их перегородки. У больных с двойной, сообщающейся в форме буквы «Н», с другой маткой выполняют комбинированные операции: влагалищным путем восстанавливают один канал матки и внут-рибрюшинно — полость матки. Маточные трубы могут быть чрезмерно длинны или коротки. Могут быть добавочные отверстия в области дистального конца и добавочные маточные трубы, расщепление маточной трубы. |