РУКОВОДСТВО ПО ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ. Руководство по общей хирургии Учебное пособие. М. Оао Издательство Медицина
 Скачать 9.28 Mb.
|
|
Описторхоз — двуустка сибирская (кошачья) — гельминт, паразитирующий в желчных протоках, поджелудочной железе у человека, плотоядных млекопитающих. Выделяющиеся с фекалиями яйца гельминтов попадают в водоемы, где их заглатывают моллюски. В моллюсках паразит развивается до личинок, которые также попадают в воду и заглатываются рыбами. Заражение происходит при употреблении в пищу сырой, плохо обработанной рыбы. Паразиты, локализуясь в желчевыводящих протоках, вызывают их повреждение и воспаление, приводя к развитию холецистита, холангита и способствуя образованию внутрипеченочных абсцессов. В результате повреждающего действия паразитов желчевыводящие пути расширяются вплоть до ретенционных кист. При оперативном вмешательстве стенки протоков легко повреждаются, что может стать источником желчного перитонита. Закупорка паразитами желчевыводящих протоков приводит к развитию панкреатита с развитием недостаточности экзокринной и эндокринной функций поджелудочной железы. В клинической картине описторхоза различают острую и хроническую фазы заболевания.
При осложнениях описторхоза превалирует картина острого холецистита, холангита с развитием механической желтухи, острого панкреатита. Диагностика описторхоза основывается на обнаружении яиц паразита в кале или дуоденальном содержимом. В острой фазе в общем анализе крови определяется выраженная эозинофилия, лейкоцитоз. В биохимическом анализе — повышение трансаминаз, щелочной фосфатазы, альдолазы; снижается активность холинэстеразы. При рентгенологическом исследовании легких выявляется инфильтрация легочной ткани. В хронической стадии заболевания в общем анализе крови — эозинофилия и умеренная анемия. 697 Если не развивается цирроз, то функции печени не нарушены. У некоторых больных нарушаются экскреторная и инкреторная функции поджелудочной железы. Нередко у больных с описторхозом снижена секреция желудочного сока. Наиболее информативным методом диагностики различных форм опи-сторхоза и его осложнений является УЗИ органов брюшной полости. Метод позволяет не только наиболее полно выявить изменения в желчевыво-дящей системе, печени, поджелудочной железе, обусловленные действием паразита, но и в большинстве случаев выявить наличие собственно паразитов. Важным диагностическим методом является также и ретроградная пан-креатохолангиография. При эндоскопическом исследовании обнаруживают изменения большого дуоденального сосочка, обусловленные паразитом. Лечение неосложненных форм описторхоза заключается в назначении хлоксила или празиквателя. После проведенного курса лечения через полгода исследуют кал на яйца описторхоза. При положительном анализе курс лечения повторяют. Помимо специфической терапии, в курс лечения включают спазмолитики, желчегонные, витамины, антигистаминные препараты. При осложнениях описторхоза (острый холецистит) больным выполняют холецистэктомию, которая обязательно сопровождается и дренированием холедоха. При нарушении проходимости желчевыводящих протоков и изменениях в поджелудочной железе больным выполняют наложение холе-доходуоденоанастомоза. Если острый холецистит сопровождается развитием желчного перитонита, то обязательно санируют и дренируют брюшную полость. Лечение паразитарного панкреатита такое же, как и панкреатита любой другой этиологии. Всем больным, перенесшим оперативное лечение по поводу осложнений описторхоза, после стабилизации их состояния выполняют медикаментозную дегельминтизацию. Г л а в а 23. ОСНОВЫ ХИРУРГИИ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ Врожденные пороки развития — стойкие морфологические изменения органа или организма, выходящие за пределы вариаций их строения и возникающие внутриутробно в результате нарушений развития зародыша, плода или иногда после рождения ребенка как следствие нарушения дальнейшего формирования органов. Пороки развития разделяют по этиологическому принципу, времени и объекту повреждения, последовательности возникновения, распространенности и локализации изменений. В зависимости от объекта и времени воздействия тератогенных факторов (экзогенных) выделяют пороки, развившиеся в результате гаметопатий (изменения генетического материала в процессе созревания половых клеток), бластопатий (аномалии в строении зародыша), эмбриопатий (развиваются в зародышевом периоде) и фетопатий. В зависимости от последовательности возникновения различают первичные пороки развития (непосредственно обусловленные воздействием патогенного фактора) и вторичные, являющиеся осложнением первичных. По распространенности в организме первичные пороки развития подразделяют на изолированные (одиночные, локальные) — локализованные в одном органе, системные — в пределах одной системы, множественные — органов двух и более систем. Пороки развития формируются в результате нарушения процессов размножения, миграции и дифференцировки клеток, гибели отдельных клеточных масс, замедления их рассасывания, нарушения адгезии тканей. Остановка или замедление размножения клеток приводит к аплазии (врожденное отсутствие) или гипоплазии (недоразвитие или уменьшением размеров) органа, нарушению слияния отдельных эмбриональных структур, в норме происходящему в строго определенные периоды. В случаях низкой пролиферативной активности клеток контакт между эмбриональными структурами запаздывает. В результате изменений миграции клеток могут развиться гетеротопии (наличие клеток или тканей одного органа в другом или в тех зонах того же органа, где их быть не должно), аплазии и ряд сложных пороков. Изменение дифференцировки клеток может произойти в любой период эмбриогенеза и быть причиной агенезии (отсутствие формирования, образования) органов, их морфологической и функциональной незрелости. Задержка физиологического распада клеток, отмирающих в процессе эмбриогенеза, может приводить к синдактилии (неразделившиеся пальцы), атрезии (отсутствие естественного канала или отверстия), стенозу (сужение канала или отверстия). Нарушение адгезивного механизма, т. е. склеивания, удержания и срастания эмбриональных структур, является причиной многих дизрафий (незаращение эмбриональных щелей или несмыкание костей черепа и позвоночника). Формирование большинства пороков развития происходит в течение первых 8—10 нед беременности. 23.1. Пороки развития костей черепа Пороки развития костей черепа:
699 Как правило, эти аномалии клинически не проявляются, обнаруживаются случайно при рентгенологическом исследовании и не требуют лечения. Пороки развития могут быть связаны с дефектами развития головного мозга. В случае незакрытия переднего отдела нервной трубки в эмбриональном периоде головной мозг и череп остаются открытыми с дорсальной стороны — краниосхизис. Относительно часто встречающийся порок развития черепа — кранио-стеноз, являющийся следствием преждевременного синостоза отдельных или всех швов черепа. При краниостенозе наблюдаются различные изменения конфигурации черепа (башенный, ладьевидный, клиновидный, скошенный), что сопровождается разнообразными симптомами поражения головного мозга. К разновидностям краниостеноза относят черепно-лицевой дизостоз (синдром Крузона), при котором краниостеноз сочетается с недоразвитием костей лица, коротким носом, имеющим форму крючка («клюв попугая»), укорочением верхней челюсти. Лечение заключается в оперативном устранении дефектов костей черепа, приводящих к нарушению функций ЦНС или других жизненно важных функций, а также к декомпрессии сдавленных отделов мозга. 23.2. Пороки развития головного мозга Группа врожденных пороков развития головного мозга, сочетающихся с различными дефектами черепа, называется краниосхизами. К ним относят ацефалию, анэнцефалию, гемицефалию, экзэнцефалию и грыжи головного мозга. Ацефалия — отсутствие головного мозга, свода черепа и лицевого скелета — связана с недоразвитием переднего отдела нервной трубки и смежных с ней структур, часто сочетается с дефектами спинного мозга, костей, аплазией или гипоплазией внутренних органов. Анэнцефалия — отсутствие больших полушарий и крыши черепа при недоразвитии ствола мозга. Гемицефалия — частичное недоразвитие головного мозга, крыша черепа обычно отсутствует, в большинстве случаев отсутствует и кожный покров. В ряде случаев анэнцефалия и гемицефалия сочетаются с циклопией или циклоцефалией — уродством развития лица, глаз. Цереброцефалия — вариант циклопии (две слившиеся орбиты и рудиментарный нос, расположенный ниже глазниц). Эта аномалия не всегда является смертельной. Экзенцефалия — отсутствуют кости свода черепа, часто в сочетании с па-хигирией — чрезмерным утолщением отдельных извилин. Грыжи головного мозга — выпячивания оболочек и вещества через дефект костей черепа. Данные анамнеза, внешнего осмотра, пальпации и неврологического обследования позволяют поставить диагноз грыжи головного мозга. Уточняют диагноз с помощью рентгенографии — определяют точную локализацию и размеры дефекта кости черепа. Для выявления базальных и носо-решетчатых грыж необходима томография. С помощью пневмоэнцефало-графии решают вопрос о форме грыжи и о сообщении ее с подпаутинным пространством и желудочками мозга. Лечение мозговых грыж хирургическое. Выполняют удаление грыжевого выпячивания с последующей пластикой костного дефекта. Порэнцефалия — развитие полостей в ткани мозга, распространяющихся от подпаутинных пространств до полостей желудочков. 700 Гидроцефалия — врожденная водянка мозга, связана с избыточным образованием и внутричерепным скоплением церебральной жидкости, что сопровождается сдавлением головного мозга. Скопление жидкости сопровождается резким увеличением размеров головы. Для удаления жидкости используют пункцию желудочка мозга. Операция заключается в создании оттока жидкости из желудочков в яремные вены или по другим дренажам — вентрикулоперитонеальный шунт. Гидроэнцефалия — атрофия больших полушарий мозга в сочетании с гидроцефалией. Аринэнцефалия — полное или частичное недоразвитие обонятельного мозга; прозэнцефалия — неполное разделение головного мозга; пахигирия — широкие большие извилины, сочетающиеся с недостаточно дифференцированными нервными клетками; агирия — полное отсутствие извилин; мик-рогирия — уменьшение объема и увеличение числа извилин. 23.3. Пороки развития лица Чрезвычайно редкий порок развития — полное отсутствие лица — апро-зопия. Описаны единичные случаи отсутствия среднего отдела лица и носа, при котором глазные яблоки сливаются вместе и находятся в одном общем углублении — циклопия. Агнатия — полное отсутствие нижнего отдела лица с нижней челюстью, сочетающееся со сближением ушных раковин, также встречается весьма редко. Важное клиническое значение имеет один из наиболее распространенных видов нарушений формирования лица — врожденные расщелины. Форма и локализация расщелин зависят от того, между какими зародышевыми буграми не наступило сращение. Из пороков развития губ чаще встречаются расщелины: срединная (нарушения срастания нижнечелюстных отростков), верхней губы — заячья губа (нарушения срастания верхнечелюстных и срединного отростков). Расщелины могут ограничиваться небольшой выемкой у красной каймы, мышечным слоем или полностью сообщаться с отверстием носа. Лечение оперативное — выполняют пластику дефекта. Встречается также ахейлия — отсутствие губ, синхейлия — срастание боковых отделов губ и брахихийлия — короткая средняя часть верхней губы. Среди пороков неба встречаются расщелины. Чаще всего выявляется врожденная расщелина — «волчья пасть». Расщелины неба разделяются на сквозные — проходящие через альвеолярный отросток, твердое и мягкое небо и несквозные — альвеолярный отросток развивается нормально. Лечение оперативное — разобщают полость рта и носа за счет перемещения тканей небно-носовой перегородки. Среди врожденных пороков развития языка чаще встречается увеличение его размеров — макроглоссия и мегалоглоссия. Лечение оперативное — производят клиновидное иссечение части языка. К аномалиям развития относят складчатый язык — по поверхности проходят глубокие борозды. Часто встречаются аномалии уздечки языка — увеличение площади соединения ее с нижней поверхностью языка или укорочение. В последнем случае уздечку удлиняют с помощью пластинки. Робена синдром — врожденный порок развития, характеризующийся тремя основными клиническими признаками: недоразвитием нижней челюсти (нижней микрогнатией), глоссоп-тозом (недоразвитием и западением языка) и наличием расщелины неба. В легких случаях для профилактики нарушения дыхания достаточно дер- 701 жать новорожденного в положении лежа на животе или вертикально, наклонив голову к груди. При кормлении нельзя держать ребенка в горизонтальном положении из-за опасности попадания пищи в дыхательные пути. При резко выраженной нижней микрогнатии и значительном смещении языка кзади требуется выведение языка вперед в физиологическое положение оперативным методом. Рекомендуется пришивать язык к нижней губе, щекам или нижней челюсти в нескольких точках сроком на 1—3 мес. В тяжелых случаях накладывают гастростому на срок, за который нижняя челюсть увеличится в размерах и положение языка нормализуется. В более старшем возрасте оперативным путем устраняют расщелину неба, а затем проводят оперативное лечение нижней микрогнатии. 23.4. Пороки развития глаз Из пороков развития всего глазного яблока наиболее часто встречается микрофтальм (уменьшение всех его размеров), редко анофтальм (отсутствие глаза). Возможно сочетание микрофтальма с недоразвитием век и глазной щели — явление криптофтальма. Из пороков развития век чаще всего встречается птоз — опущение, малоподвижность или неподвижность верхнего века. Наблюдаются также колобомы — дефекты века треугольной или четырехугольной формы. Реже имеется эпикантус — складка кожи в виде полулуния во внутренних углах век, идущая вертикально, а также заворот и выворот век. Иногда обнаруживается анкилоблефарон, т. е. сращение век между собой и с глазным яблоком. Эти пороки могут быть одно- и двусторонними. Сравнительно часто встречаются пороки развития хрусталика в виде полиморфных его помутнений — врожденных катаракт. Среди врожденных аномалий хрусталика, кроме того, встречается его подвывих (дислокация). Встречаются изменения хрусталика в виде переднего (выпячивание переднего полюса хрусталика вперед) или заднего (выпячиванием заднего полюса) лентиконуса, а также колобомы. Врожденные пороки роговицы характеризуются чаще всего увеличением (тасгосогпеа) или уменьшением (microcornea) ее размеров, а также различными видами врожденных помутнений. Кольцевидное помутнение, располагающееся вдоль всего лимба, носит название эмбриотоксона. К порокам развития сосудистой оболочки глаза относятся хориоидере-мия — недоразвитие сосудистой оболочки. Возможны случаи поликории (много зрачков), а также корэктопии (изменение локализации). Наиболее тяжелым пороком развития сосудистого тракта является отсутствие радужной оболочки — аниридия. Среди врожденных изменений со стороны слезного аппарата встречаются: отсутствие слезной железы, гипо- и алакримия, неправильное положение слезных точек, облитерация слезных точек и слезных канальцев, дивертикулы слезного мешка, отсутствие носослезного протока, глазодвигательного аппарата (врожденное косоглазие). 23.5. Пороки развития шеи Наиболее часто встречается врожденная мышечная кривошея, обусловленная несоответствием длины одной из грудино-ключично-сосцевидных мышц (очень редко двух) и шейного отдела позвоночника. Показания к оперативному удлинению грудино-ключично-сосцевидной мышцы возни- 702 кают при отсутствии эффекта от комплекса консервативных мероприятий. Существует врожденная мышечная кривошея вследствие укорочения трапециевидной мышцы и мышцы, поднимающей лопатку. В этом случае оперативное лечение заключается в пересечении и резекции измененных частей мышц. Шейные ребра встречаются преимущественно у женщин. Они возникают в результате задержки обратного развития существующих в эмбриональном периоде зачатков шейных ребер. Чаще наблюдаются на VII, реже на других, а иногда на всех шейных позвонках; нередко бывают двусторонними. Длинные шейные ребра, вдаваясь в мягкие ткани шеи, сочленяются с I ребром или с рукояткой грудины. При безуспешности консервативного лечения показано удаление шейного ребра, иногда с пересечением передней лестничной мышцы (скаленотомия) или иссечением ее на протяжении 4— 5 см (скаленэктомия). Редкой врожденной деформацией шеи является так называемая крыловидная шея, при которой имеются две кожные складки, натянутые в виде треугольных парусов от боковых поверхностей головы к надплечьям. Иногда в этих складках имеются крупные сосуды и нервы. Лечение заключается в пластической операции перемещения встречных треугольников или иссечении кожных складок и наложении косметических швов. Клиновидные шейные позвонки (добавочные или недоразвитые) являются наиболее частой причиной развития резкой кривошеи. Наблюдается право-или левосторонняя кривошея с незначительным поворотом головы. Асимметрия лица бывает значительной, активные движения головы резко ограничены. Срединная, или боковая, киста (свищи) шеи представляют собой остатки щитовидно-глоточного протока, из которого в эмбриональном периоде развивается перешеек щитовидной железы. Лечение хирургическое — иссечение кисты или свища. 23.6. Пороки развития позвоночника и спинного мозга Выделяют пороки онтогенетического и филогенетического значения. К первой группе относятся аномалии развития тел позвонков (расщелины, дефекты, клиновидные позвонки и др.), дуг позвонков (щели, недоразвитие, аномалии развития суставных отростков), а также врожденные синостозы. Ко второй группе отнесены os odontoideum, ассимиляция атланта, шейные ребра, сакрализация и люмбализация. Расщелина только дуг носит название spina bifida (см.), а полное расщепление позвонка (тела и дуги) — рахишизис. Платиспондилия характеризуется расширением тела позвонка в поперечнике, а брахиспондилия — уменьшение его по высоте, уплощением и укорочением. Сочетание указанных видов деформации носит название пла-тибрахиспондилия. Пороки развития суставных отростков проявляются в следующих формах: аномалии положения суставных поверхностей суставных отростков по отношению к сагиттальной плоскости, аномалии величины одного из отростков, аномалии сочленения суставного отростка с дугой соседнего позвонка, отсутствие суставных отростков. • Врожденные синостозы (блокирование, конкресценция) позвонков наблюдаются во всех отделах позвоночника. Они могут быть полными и частичными. При полном синостозе блокированными оказываются тела, дуги и отростки позвонков, при частичном — только тела или только дуги. Час- 703 тичный синостоз вызывает в процессе роста позвоночника деформацию (кифоз).
Спинномозговые грыжи — выпячивание оболочек, корешков спинномозговых нервов и спинного мозга в области незаращения позвоночника с неполным закрытием позвоночного канала. Их различают в зависимости от содержимого грыжевого мешка. Спинномозговые грыжи локализуются чаще в пояснично-крестцовой области. Спинномозговые грыжи подлежат хирургическому лечению — удалению грыжевого мешка с последующей мышечно-фасциальной пластикой костного дефекта позвоночника. 23.7. Пороки развития грудной клетки и органов грудной полости К указанным относят деформации грудной клетки, обусловленные различными аномалиями развития мышц, позвоночника, ребер, грудины и лопаток. Наиболее тяжелые деформации грудной клетки возникают при неправильном развитии костного скелета ее. Деформации могут встречаться в любой области грудной клетки. Соответственно выделяют деформации передней, боковых и задней стенок. Деформация сопровождается косметическим дефектом. Лечение должно быть строго индивидуальным, с учетом как вида деформации, ее выраженности, так и функционального состояния органов кровообращения и дыхания. При пороках развития большой грудной мышцы лечение обычно преследует лишь устранение косметического дефекта. Ноше- 704 ние специального пелота в большинстве случаев позволяет достичь эффективной коррекции при пороках развития грудины. Однако если размеры дефекта значительны, может потребоваться оперативное вмешательство, которое заключается в пересадке на место дефекта костной пластинки. При наличии деформации типа «куриная грудь» производят частичное иссечение реберных хрящей и грудины, после чего на места остео- и хонд-ротомий накладывают толстые капроновые или лавсановые узловые швы. В основу лечения воронкообразной грудной клетки положен принцип торакопластики, включающий в себя частичную резекцию деформированных ребер и грудины, а также рассечение грудино-диафрагмальной связки. |