РУКОВОДСТВО ПО ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ. Руководство по общей хирургии Учебное пособие. М. Оао Издательство Медицина
 Скачать 9.28 Mb.
|
|
К порокам развития яичников относят дисгенизию: добавочные яичники располагаются, как правило, рядом с нормальными, имеют с ними общее кровообращение и аналогичные функции; отшнурование от полюсов нормальных яичников размерами 1—2 см; раздвоение яичников — яичник разделен на две части, связанные между собой толстым тяжем. При аплазии влагалища создают искусственное оперативным путем (кольпопоэз). 23.12. Пороки развития таза Пороки развития наблюдаются чаще в заднем отделе тазового кольца: дермоидные и эпидермальные кисты (содержат элементы эктодермы); поперечные расщелины; несращение дуг крестцовых позвонков (Spina bifida); недоразвитие или полное отсутствие крестца и копчика. Дермоидные и эпидермальные кисты пресакрального пространства могут обусловливать краевой дефект передней стенки крестца и отклонения копчика кзади, поэтому подлежат удалению. В переднем отделе тазового кольца выявляется отсутствие лобкового симфиза. 23.13. Пороки развития конечностей Аномалии, возникающие в результате недостаточности формирования частей конечностей: амелия — полное отсутствие конечности (исключая плечевой пояс и таз); фокомелия (тюленеобразные конечности) — отсутствие проксимальных и (или) средних частей конечности и соответствующих суставов (плечевого, тазобедренного); перомелия — вариант фокомелии, сочетающейся с недоразвитием кистей или стоп. Встречаются также лучевая и локтевая косорукость, аплазия большеберцовой кости, аплазия малоберцовой кости, адактилия — отсутствие пальцев, афалангия — отсутствие фаланг, монодак-тилия — наличие одного пальца на кисти или стопе, ахейрия — отсутствие кисти. Эктродактилия — расщепление кисти (клешнеобразная кисть, «кисть омара») — аплазия центральных компонентов кисти (пальцев и нередко пястных костей) с бороздой (расщелиной) на месте отсутствующих костей. Аномалии, возникающие в результате недостаточной дифференцировки частей конечности: пороки развития лопатки (ладьевидная лопатка, поднятая лопатка), врожденные синостозы (костное сращение двух костей или частей одной кости между собой), синдактилии, брахидактилия, врожденная косолапость, врожденный вывих бедра, артрогрипоз (множественные контрактуры суставов вследствие резкого недоразвития мышц), клинодактилия (укорочение средней фаланги пальцев кистей), камптодактилия (кампило-дактилия) — сгибательная контрактура проксимальных межфаланговых сус- 719 тавов пальцев кисти. Сиреномелия (симподия, симмелия, синдром каудаль-ной регрессии) — слияние нижних конечностей. Слияние может касаться мягких тканей и (чаще) некоторых длинных трубчатых костей, а также сопровождаться гипо- и(или) аплазией отдельных костей конечностей и таза. Сиреномелия сопровождается аплазией наружных и внутренних половых органов, мочевой системы, атрезией заднепроходного отверстия и прямой кишки, аплазией одной пупочной артерии. Стопы могут отсутствовать, быть сформированы две или одна стопа. Иногда имеется одна рудиментарная стопа с единственным пальцем. Аномалии, обусловленные удвоением: полидактилия, диплоподия — удвоение стопы, полимелия — увеличение числа нижних конечностей. Полимелия может быть симметричной и асимметричной, обычно сочетается с пороками развития, несовместимыми с жизнью. Аномалии, обусловленные чрезмерным ростом, включают макродактилию и гигантизм (чрезмерный рост) конечности (парциальный гигантизм, односторонняя макросомия, гемигипертрофия) — крайне редкий порок развития, проявляющийся односторонним увеличением относительно пропорционально развитой конечности. В основе его лежит аномалия росткового хряща (гиперхондроплазия). Аномалии, обусловленные недостаточным ростом, включают гипоплазию различных отделов костей конечностей. Врожденные перетяжки — порок развития амниона в виде тканевых тяжей, проходящих внутри плодовместилища и связывающих между собой плодовую поверхность последа с поверхностью плода, разные точки плодовой поверхности последа и несколько точек поверхности плода. Генерализованные (системные) скелетные деформации. В основе их лежит нарушение эмбриогенеза соединительной ткани, включая костную ткань. К этой группе относятся хондродисплазии — нарушения развития скелета: эпифизарные — отсутствие центра окостенения и суставного хряща; физарные — нарушения развития ростковой эпифизарной пластинки; мета-физарные — задержка эндохондрального роста вследствие недостаточного и неправильного окостенения хряща в области метафизов длинных трубчатых костей. Остеодисплазии — порок развития костной ткани, обусловленный остановкой, замедлением или извращением остеогенеза: локальные — отсутствие сегмента кости или всей конечности, внутриутробные ампутации, нарушения размеров отдельных костей; системные — врожденная ломкость костей. Гиперостозы — патологическое избыточное разрастание костной ткани. ЧАС TbIV Этапы лечения хирургических больных  Г л а в а 24. ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬОказание медицинской помощи больным, раненым и пострадавшим осуществляется на многих этапах. Успех лечения в значительной степени определяется обеспечением преемственности на всех его этапах. Помощь больному с хирургическими заболеваниями, особенно в экстренных ситуациях, складывается из доврачебной, первой врачебной, квалифицированной и специализированной медицинской помощи. Первая медицинская помощь имеет чрезвычайно важное значение, так как несвоевременно или неправильно оказанная при кровотечении, переломах, клинической смерти и других состояниях, она может привести к смерти больного. Первую медицинскую помощь оказывают на месте ранения, травмы, в очаге массовых потерь сами пострадавшие (самопомощь), товарищи (взаимопомощь), а также санитары, санитарные инструкторы или другие медицинские работники. Основные цели первой медицинской помощи заключаются в мероприятиях, направленных на спасение жизни раненого, предупреждение тяжелых осложнений, а также на уменьшение или полное прекращение воздействия поражающих факторов. Первая медицинская помощь раненым (пострадавшим) включает следующие основные мероприятия: освобождение из-под завалов, вынос или вывоз из очагов пожара, с местности, зараженной радиоактивными, отравляющими веществами и бактериальными средствами; тушение горящей (тлеющей) одежды и зажигательной смеси, попавшей на кожу; временную остановку наружного кровотечения; устранение асфиксии; инъекцию раствора анальгетика; наложение асептической повязки на рану и ожоговую поверхность; иммобилизацию поврежденной области. В первую очередь необходимо остановить наружное кровотечение и устранить асфиксию. К способам временной остановки кровотечения относятся давящая повязка, прижатие артерии на протяжении, наложение импровизированного или табельного жгута. При оказании первой помощи при асфиксии прежде всего устраняют ее причину: освобождают пострадавшего из-под развалин, освобождают его рот и нос от земли, песка, рвотных масс. В случае внезапного прекращения дыхания или его резкого расстройства при оказании взаимопомощи показана искусственная вентиляция легких по способу «рот в рот», а при оказании первой медицинской помощи медицинским работником — путем вдувания воздуха через воздуховод. Асептическую повязку можно наложить с помощью индивидуального перевязочного пакета. Перед наложением повязки место ранения обнажают. Транспортная иммобилизация показана при переломах костей, повреждениях суставов, обширных травмах мягких тканей конечностей, глубоких ожогах и отморожениях конечностей. Для иммобилизации используют стандартные транспортные шины и подручные материалы. При их отсутствии для создания покоя верхней конечности ее прибинтовывают к туловищу (сгибая в локтевом суставе под прямым углом) или подвешивают на косынке, ремне. Иммобилизация нижней конечности в этих условиях достигается прибинтовыванием поврежденной конечности к здоровой. 722 Для предупреждения шока необходимо прежде всего быстро остановить кровотечение из раны, наложить первичную повязку, иммобилизировать конечность при переломе. Доврачебная помощь оказывается фельдшером, санитарным инструктором и санитаром. В оснащение таких специалистов входят комплекты стерильного перевязочного материала, сумки медицинские, ручной дыхательный аппарат, кислородный ингалятор, фельдшерский комплект, носилки и санитарная машина. Доврачебная помощь дополняет мероприятия первой медицинской помощи и включает проверку и при необходимости исправление ранее наложенных жгутов, повязок, шин или их наложение, если это не было сделано ранее. Кроме того, проводится ранняя стандартизированная инфузионная терапия раненым с признаками кровопотери (после остановки кровотечения временными мерами). Первую врачебную помощь оказывает врач скорой медицинской помощи или врачи поликлиник (травматологических пунктов). Задачами первой врачебной помощи являются устранение факторов, непосредственно угрожающих жизни больных и раненых; поддержание функции жизненно важных органов; профилактика тяжелых осложнений; подготовка раненых к дальнейшей эвакуации. По срочности мероприятия первой врачебной помощи разделяют на 2 группы. ▲ Неотложные мероприятия первой врачебной помощи.
▲ Мероприятия первой врачебной помощи, выполнение которых может быть вынужденно отложено:
▲ Первая врачебная помощь полного объема включает все мероприятия обеих групп. Объем врачебной помощи сокращается путем частичного или полного отказа от мероприятий 2-й группы. Для устранения асфиксии необходимо очистить верхние дыхательные пути тампоном. При западении языка за корень языка следует ввести воздуховод (S-образную трубку) или прошить язык лигатурой и фиксировать к подбородку. Трахеостомия показана лишь при отеке голосовой щели и под- 723 складочного пространства. В подобной ситуации легче и быстрее выполнить крикоконикотомию. При наружном кровотечении целесообразно лигирование кровоточащего сосуда или его пережатие кровоостанавливающим зажимом в ране. Если это не удается, то приходится прибегать к временной остановке кровотечения, в том числе к повторному наложению жгута. Наружное кровотечение при ранениях груди, таза и ягодичных областей останавливают с помощью тампонады. Для этого края раны раздвигают крючками и широкие марлевые тампоны вводят в глубину раны до источника кровотечения. Тампоны в ране укрепляют как циркулярными турами бинта, так и с помощью стягивающих края раны швов над тампонами, захватывающих обширные участки неповрежденных тканей. ▲ К мероприятиям по выведению раненых из травматического шока относятся:
Открытый пневмоторакс надо закрывать окклюзионной повязкой. При напряженном пневмотораксе во второе межреберье вводят толстую иглу (типа Дюфо), которую фиксируют к грудной стенке. Предпочтительнее выполнение торакоцентеза во втором межреберье по срединно-ключичной линии с введением в плевральную полость через троакар дренажной трубки. К наружному концу трубки монтируется клапан из пальца резиновой перчатки. Раненым с острой задержкой мочи необходимо опорожнить мочевой пузырь катетером. При повреждении уретры мочевой пузырь опорожняют при помощи надлобковой пункции. Г л а в а 25. АМБУЛАТОРНАЯ ПОМОЩЬ Организация, содержание и качество хирургической помощи в амбулаторных условиях представляют один из основных разделов повседневной деятельности врачебного состава учреждений амбулаторно-поликлиниче-ского профиля. Еще в 1810 г. графом Н. П. Шереметевым была построена и открыта больница — Странноприимный дом (ныне НИИ скорой помощи имени Н. В. Склифосовского) — здесь была создана амбулатория (1858) для приходящих больных, где оказывали в том числе и хирургическую помощь. Позднее, в 1878 г., при Голицынской больнице, названной в честь ее основателя князя Д. М. Голицына, была организована амбулатория для приходящих больных, в которой работали 3 врача: хирург, терапевт и гинеколог. Это и было началом поликлинического приема в России. К 1913 г. в России с населением 159 млн. человек работало всего 28 тыс. врачей и 46 тыс. средних медицинских работников. Амбулаторная помощь оказывалась в 5700 врачебных и фельдшерских амбулаториях, три четверти персонала которых составляли средние медицинские работники. Число амбулаторно-поликлинических учреждений стало быстро расти. В 1950 г. их было 17 тыс., к 1970 г. — 33 тыс., а к 1990 г. — 40 тыс. с числом посещений 5,5 млн в смену, 10—12 % которых приходилось на долю хирургов. Число оперативных вмешательств к 1990 г. достигало 3000 ежедневно (более 11 млн в год, не считая абортов), в том числе на долю поликлиник приходилось до 18—20 %. Однако диапазон хирургических вмешательств в поликлиниках оставался не широким. В основном выполняли операции при гнойно-воспалительных заболеваниях, доброкачественных опухолях кожи и подкожной клетчатки, незначительные вмешательства на сосудах и костно-суставной системе. В течение длительного периода амбулаторно-поликлиническая служба несколько раз объединялась с больничными учреждениями, проводилась ротация хирургических кадров, но только в 1962 г. поликлиники стали самостоятельными учреждениями со своими задачами, штатами и кадрами. В настоящее время до 45—50 % плановых хирургических операций, целый ряд сложных диагностических исследований, а также комплексное консервативное лечение больных хирургического профиля можно выполнять в амбулаторно-поликлинических условиях при организации на базе поликлиник центров амбулаторной хирургии или дневных стационаров. Впервые подобные центры были созданы в Ленинграде в 1981 г. (тогда это было отделение плановой хирургии при поликлинике № 102 Приморского района), в Москве — в 1990 г. (городская больница № 53). В настоящее время центры амбулаторной хирургии функционируют в Санкт-Петербурге, Москве, Владикавказе, Ставрополе, Туле и других городах России. Преимущества данных центров несомненны: сокращаются сроки выполнения плановых операций, в стационарах освобождаются койки, необходимые для лечения более сложных больных; выздоровление больных происходит быстрее, уменьшаются сроки их нетрудоспособности, резко снижаются осложнения, развивающиеся вследствие внутрибольничной инфекции, в 2— 3 раза сокращаются материальные затраты на лечение больных, намного эффективнее реализуются возможности диспансеризации и преемственности, появляется возможность сохранения для активной деятельности высококвалифицированных хирургов старшего поколения, создаются условия для повышения профессионального уровня врачей и среднего медперсонала хирургического профиля и обучения выпускников медицинских вузов хирургии. 725 При организации амбулаторной хирургической помощи в поликлинике необходимо руководствоваться следующими нормативными документами (табл. 25.1). Таблица 25.1. Нормативно-методическое обеспечение хирургической помощи в амбу-латорно-поликлинических условиях
Работа врача поликлиники по оказанию хирургической помощи населению слагается из следующих основных элементов:
726
Для оказания хирургической помощи в поликлинике развертываются чистая перевязочная, которая служит и чистой операционной; гнойная перевязочная, где выполняют и гнойные операции; процедурный кабинет с оснащением для оказания неотложной хирургической и терапевтической помощи. К хирургическому отделению может относиться травматологический пункт (если он имеется в поликлинике); он состоит из кабинета для приема больных и гипсовальной. Если в поликлинике ведут прием уролог, онколог, стоматолог, офтальмолог, то их кабинеты также входят в структуру хирургического отделения. Штат хирургического отделения поликлиники должен быть укомплектован врачами (хирург, травматолог, онколог, уролог, анестезиолог, терапевт) и медицинскими сестрами. Особое место в хирургической работе врача поликлиники занимают организация и содержание неотложной врачебной помощи, одинаково важной как при терапевтических заболеваниях, так и при хирургических болезнях и травмах. В системе здравоохранения РФ организация такой помощи обеспечивается четким распределением обязанностей медицинских работников на всех ее этапах — от места заболевания (травмы) до этапа квалифицированной или специализированной медицинской помощи включительно. В общем виде последовательность и содержание этапов организации неотложной помощи в поликлинике представлены в табл. 25.2. В постоянной готовности к применению должно быть оборудование, необходимое врачу при выполнении врачебных действий, которые он обязан осуществить в поликлинике: временной или окончательной остановке наружных кровотечений; иммобилизации и обезболеванию переломов; устранению асфиксии с помощью трахеостомии, интубации, прошиванию и фиксации языка; наложению герметизирующей повязки при открытом пневмотораксе; пункции и дренированию плевральной полости при напряженном пневмотораксе, гемотораксе (с реинфузией крови); непрямому массажу сердца; удалению инородных тел с конъюнктивы глаза; внутривенному введению лекарственных средств и трансфузионных сред; первичной хирургической обработке простых и малых по размерам кожно-мышечных ран; наложению швов на раны кожи и подкожной клетчатки по установленным показаниям; наложению асептических повязок; тампонаде носовых ходов при кровотечениях. Вторым чрезвычайно ответственным разделом хирургической помощи является организация амбулаторного приема и лечения в условиях амбулатории. Амбулаторный прием проводят нуждающимся в оказании неотложной помощи; нуждающимся в дополнительном амбулаторном и стационарном обследовании для уточнения диагноза; подлежащим или продолжающим лечение в амбулатории; нуждающимся в лечении в дневном стационаре или центрах амбулаторной хирургии; нуждающимся в стационарном лечении в больнице или специализированном центре. В дневной стационар помещают также нуждающихся в направлении в больницу после оказания им медицинской помощи и нетранспортабельных больных до улучшения их состояния, позволяющего осуществить безопасную эвакуацию. Система оказания хирургической помощи в условиях дневных стационаров поликлиник включает в себя несколько этапов. 727 Таблица 25.2. Организация неотложной помощи в поликлинике [Матвеев С. А., Коса-чев И. Д., 2000]
А На первом этапе пациент проходит первичное диспансерное обследование, которое назначает семейный (участковый) врач. Оно включает в себя посещение специалистов и инструментальные методы обследования, что способствует выявлению до 80 % заболеваний на ранних стадиях развития (полипы, липомы, геморрой и др.), что позволяет провести больному своевременное лечение без госпитализации в стационар. А Второй этап — активное выявление больных, нуждающихся в хирургической помощи, определение показаний к операции с использованием дневных стационаров и направление больных в специализированные отделения. А Третий этап — непосредственно хирургическая помощь и наблюдение больного в раннем послеоперационном периоде. 728 А Четвертый этап — последующее наблюдение больного семейным (участковым) врачом, контрольные осмотры. До операции больные проходят полное клинико-биохимическое, ультразвуковое, рентгенологическое и инструментальное обследование с консультацией специалистов. При необходимости проводят предоперационную медикаментозную подготовку. В день операции больных осматривают оперирующий хирург и анестезиолог. После операции в течение 4—6 ч пациента наблюдают в послеоперационной палате. Проводят общехирургические, проктологические, урологические, онкологические, сосудистые, травматологические, ортопедические, гинекологические, офтальмологические, оториноларингологические, стоматологические операции.
В дневном стационаре проводят консервативное лечение больных с сосудистой, гнойно-септической патологией и заболеваниями опорно-двигательного аппарата, сахарным диабетом; осуществляют внутривенную инфу-зионную терапию, экстракорпоральное ультрафиолетовое и эндовазальное лазерное облучение крови, оксибаро- и озонотерапию, интра- и периарти-кулярные блокады, физиотерапевтическое лечение. |