РУКОВОДСТВО ПО ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ. Руководство по общей хирургии Учебное пособие. М. Оао Издательство Медицина
 Скачать 9.28 Mb.
|
|
Эвакуация больных для стационарного лечения в другие лечебные учреждения может быть по срочным и обычным показаниям, однако в любом 729 случае врач поликлиники обязан определить предварительный диагноз заболевания и показания к госпитализации; оценить транспортабельность больного и осуществить необходимые мероприятия по обеспечению безопасности его транспортировки; определить вид транспорта, на котором больной может быть эвакуирован, и положение больного в пути следования; оформить всю документацию, которая должна выдаваться в поликлинике при направлении на стационарное лечение в другое лечебное учреждение; определить степень необходимости и медицинскую квалификацию сопровождающего медицинского работника. Срочной госпитализации в хирургический стационар подлежат больные и пострадавшие, имеющие следующие симптомы и состояния:
Диспансеризация хирургических больных. В основу этой работы должны быть положены знание особенностей трудовой деятельности населения, быта, краевой патологии региона и сопряженных с этим факторов, неблагоприятно влияющих на здоровье людей; анализ результатов медицинского контроля за состоянием здоровья населения и эффективности профилактических мероприятий, проводимых в регионе; результаты систематически проводимого статистического анализа травматизма и заболеваемости в регионе, их причин и характера связанных с этим трудопотерь. Врач поликлиники может быть привлечен в качестве хирурга к экспертной работе. Эта деятельность требует не только знания руководящих документов, но и соответствующей клинической подготовки. Осуществить успешно весь этот комплекс лечебно-профилактических мероприятий в области хирургической патологии в регионе может только врач, хорошо усвоивший основы клинической хирургии. Г л а в а 26. СТАЦИОНАРНАЯ ХИРУРГИЯ 26.1. Предоперационный период Предоперационный период начинается с момента поступления больного в хирургический стационар и продолжается до начала хирургического вмешательства. Проводимая в этот период предоперационная подготовка направлена на максимальное уменьшение риска оперативного вмешательства и создание условий для благоприятного течения послеоперационного периода. Ее содержание и длительность определяются исходным состоянием пациента, сущностью хирургической патологии, объемом и характером операции. Успех операции в значительной мере связан с методичностью и последовательностью выполнения всех этапов подготовки и выполнения хирургического вмешательства. Установление показаний к операции — трудная задача. Различают абсолютные и относительные показания к операции. Абсолютные показания — это такие, когда только операция может предотвратить смертельный исход (массивное кровотечение, перфорация полых органов, злокачественные новообразования). Относительные показания определяются тогда, когда данное заболевание не представляет непосредственной угрозы жизни больного, но исход его при оперативном лечении ожидается лучшим, чем без операции (возможно как консервативное, так и оперативное лечение). К относительным относятся и показания к операциям у больных с косметическими дефектами или различными уродствами, сопряженными с психическими страданиями. Противопоказаниями к проведению хирургической операции являются сердечная, дыхательная, сосудистая недостаточность, инфаркт миокарда, инсульт, печеночно-почечная недостаточность, тяжелые нарушения обмена веществ, тяжелая анемия. При относительных показаниях к операции и наличии заболеваний, увеличивающих ее риск, хирургическое лечение откладывают и лечат сопутствующие заболевания у специалистов. При выполнении операции по жизненным показаниям оценку состояния больного и подготовку его к операции проводят совместно хирург, анестезиолог и терапевт. Операция, выполняемая по жизненным показаниям при наличии противопоказаний, должна быть минимальной по объему и травматичное™ и достаточной для устранения непосредственной угрозы жизни больного (например, прошивание кровоточащей язвы желудка при тяжелой анемии вследствие кровопотери у пожилого больного с сопутствующими заболеваниями). Основными задачами предоперационного периода являются: ж установление диагноза заболевания или детальное определение объема и характера полученных повреждений, оценка анатомической и функциональной операбельности больного (определение состояния и степень неполноценности функций органов и систем); а обоснование показаний и противопоказаний к оперативному вмешательству — выявление имеющихся осложнений и сопутствующих заболеваний; ▲ аргументированный выбор метода оперативного лечения; ж выбор наиболее безопасного и эффективного способа обезболивания; 731 ж подготовка больного к операции — проведение лечебных мероприятий, улучшающих функции органов и систем, излечивающих или улучшающих течение сопутствующих заболеваний, осложнений; ▲ проведение мероприятий гигиенического характера. Установление диагноза заболевания или детальное определение объема и характера полученных повреждений. Решение первой задачи во многом зависит от квалификации хирурга. Иногда диагноз может быть установлен после обследования больного прямо в палате, без использования дополнительных методов исследования. В других случаях необходимы данные не только простейших лабораторных исследований (клинический и биохимический анализ крови, мочи, дуоденального и желудочного содержимого), но и более сложных методов обследования: эндоскопии, ангиографии, ультразвуковой диагностики, компьютерной томографии, магнитно-ядерного резонанса, реогастрографии и др. При установлении диагноза всегда необходимо учитывать общее состояние больного; нельзя тратить драгоценное время на определение беспредельно точного диагноза у больного в критическом состоянии, при максимальном напряжении компенсаторных возможностей организма, срыв которых может произойти в любой момент, если уже ясна стратегия лечебных мероприятий. В таких случаях точный диагноз, без ущерба для судьбы больного и лечения, устанавливают уже во время операции. Обоснование показаний и противопоказаний к оперативному вмешательству. Вопрос о показаниях и противопоказаниях к оперативному вмешательству зависит от характера основного заболевания, наличия и тяжести сопутствующих заболеваний, квалификации и возможностей хирурга, а также оснащенности лечебного учреждения. Все показания, противопоказания и окончательное решение о проведении или об отказе от операции отражают в истории болезни. В наиболее сложных случаях созывают консилиум с оформлением соответствующего решения в истории болезни. Аргументированный выбор метода оперативного лечения. После установления диагноза и принятия решения о проведении оперативного вмешательства определяют его характер, объем и степень травматичности, которые в значительной степени обусловливают характер ведения пациента в предоперационном периоде. Наибольшие трудности возникают при неотложных операциях по жизненным показаниям, когда очень мало времени для предоперационной подготовки (кровотечение, нарастающее сдавление головного мозга внутричерепной гематомой, повреждение внутренних органов, внут-рибрюшинный разрыв мочевого пузыря и прямой кишки, механическая асфиксия, ранения груди с открытым и клапанным пневмотораксом, ранения сердца, гемоторакс с продолжающимся кровотечением, острые хирургические заболевания органов брюшной полости и др.). В этих случаях в ходе хирургического вмешательства оказывают не только анестезиологическую, но и реаниматологическую помощь. При крайне тяжелом исходном состоянии пациента, когда необходимо и есть возможность отсрочить операцию, предпринимают энергичные меры с целью улучшения состояния и обеспечения более надежной безопасности хирургического вмешательства. В зависимости от характера заболевания и вида специализированной хирургической помощи, организации и профиля лечебного учреждения врач определяет особенности предоперационной подготовки, премедикации, анестезии и интенсивной терапии в ближайшем послеоперационном периоде. При этом учитывают профессиональный уровень операционной бригад, длительность и травматичность хирургического вмешательства, воз- 732 можность осуществления надежного гемостаза. Объем операции существенно влияет на степень риска оперативного вмешательства: чем больше объем, тем выше риск и летальность. Вместе с тем хирурги знают, что абсолютно безопасных оперативных вмешательств нет. Определение степени риска анестезии и операции. Степень риска операции, определяемая по состоянию больного, объему и характеру хирургического вмешательства, возможные осложнения определяются разными способами. Средний балл степени риска как интегрированный показатель определяют согласно классификации Американского общества анестезиологов (ASA) и обязательно записывают в истории болезни в разделе «Осмотр больного анестезиологом». Тяжесть соматического состояния 1(1 балл) — больные, у которых заболевание локализовано и не вызывает системных расстройств; практически здоровые; II (2 балла) — больные с легкими или умеренными расстройствами, ко торые в небольшой степени нарушают жизнедеятельность организма без выраженных сдвигов гомеостаза;
Объем и характер оперативного вмешательства
3 (3 балла) — обширные хирургические вмешательства: радикальные операции на органах брюшной полости (кроме перечисленных выше, ради кальные операции на органах грудной клетки, расширенная ампутация ко нечностей, операции на головном мозге); 4 (4 балла) — операции на сердце, крупных сосудах и другие сложные вмешательства, производимые в особых условиях — искусственное крово обращение, гипотермия и др. Экстренные вмешательства оценивают так же, как и плановые, но их включают в отдельную группу и обозначают дополнительно к цифрам индексом «Э». Обозначение производится дробью — в числителе римскими цифрами указывают риск по тяжести соматического состояния, а в знаменателе арабскими цифрами — риск по объему и характеру хирургического вмешательства. Подготовка больного к операции. Прежде всего следует оценить состояние больного путем сбора анамнеза и физикального обследования. 733 ▲ Изучение анамнеза включает получение следующей информации:
▲ Физикальное обследование позволяет уточнить состояние больного на основании следующих данных:
ж На основании данных физикального обследования определяют необходимость дополнительных исследований с использованием методов функциональной и лабораторной диагностики, а также специальных методов и мониторинга. Существуют следующие виды подготовки больных к операции в предоперационном периоде I. Общая подготовка включает в себя психологическую, общесоматиче скую и санитарно-гигиеническую и обязательна для всех контингентов хи рургических больных, которым предстоит операция. II. Специальная подготовка имеет свои особенности в зависимости от вида оперативного вмешательства и области операции. • Премедикация — непосредственная медикаментозная подготовка к операции и анестезии с целью предотвращения их неблагоприятных воздействий; обязательна при всех операциях; способствует устранению психического напряжения и создает фон для действия анестетиков; является заключительным этапом предоперационной подготовки. Премедикация должна быть индивидуальной, однако в обязательном порядке в ее состав входят седативные (снотворные, транквилизаторы, нейролептики), анти-гистаминные, парасимпатолитические (М-холинолитики) средства. Если в предоперационном периоде у больного имеется болевой синдром, назначают морфин, промедол, омнопон и др. Для профилактики отрицательных вагусных рефлексов на сердечно-сосудистую систему, устранения избыточной саливации и бронхиальной гиперсекреции в состав премедикации обязательно включают атропин или атропиноподобные препараты. При экстренных оперативных вмешательствах, а также у пострадавших с тяжелыми ранениями и травмами, у которых вследствие микроциркулятор-ных расстройств нарушается всасывание препаратов из подкожной жировой клетчатки, мышц и желудочно-кишечного тракта, средства для премедикации вводят внутривенно. Инфузионную терапию проводят не только при кровопотере, но и при выраженной интоксикации (перитонит, панкреатит), стремясь уменьшить несоответствие между ОЦК и емкостью сосудистого русла, что обычно возникает в таких ситуациях. Проводят профилактику гипоксии путем ингаляции кислорода через маску или носовые катетеры. |