РУКОВОДСТВО ПО ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ. Руководство по общей хирургии Учебное пособие. М. Оао Издательство Медицина
 Скачать 9.28 Mb.
|
|
20.4. Клиническая диагностика опухолей Клиническая диагностика основывается на определении наличия первичной опухоли, ее метастазов и определении уровня нарушений функции жизненно важных органов и систем. Частым симптомом является наличие пальпируемого объемного образования (молочная железа, мягкие ткани, кожа, лимфатические узлы). Боль, возникающая у онкологических больных, как правило, служит признаком уже значительного местного распространения опухолевого процесса. У одних больных заболевание проявляется только при развитии осложнений, обусловленных сдавлением соседних органов (дисфагия у больных раком пищевода, желтуха при раке панкреатодуоденальной зоны, кишечная непроходимость у больных раком ободочной кишки). В других случаях осложнения прогрессирующего рака могут проявляться наличием патологического отделяемого (кровохарканье при раке легкого, кровотечение при раке желудка, макрогематурия у больных раком почек, мочевого пузыря, выделения слизи и/или крови у больных раком прямой кишки). Общие проявления опухолевого заболевания в виде слабости, снижения работоспособности, вялости, повышенной усталости, снижение аппетита и необъяснимое похудание могут быть как первыми проявлениями («малые признаки»), так и признаками далеко зашедшего заболевания. Диагностика злокачественных новообразований построена на двух основных принципах: визуализации новообразования и определения его гистогенеза. Используют все необходимые для выявления первичной опухоли и ее метастазов диагностические методы: эндоскопические (бронхоскопия, гастроскопия, цистоскопия, гистероскопия, колоноскопия); рентгенологические; ультразвуковые исследования (незаменимы при визуализации лимфатических узлов, узловых образований внутренних органов, исследовании женских половых органов, органов мочевыделительной системы); компьютерная (магнитно-резонансная) томография (особое значение имеют при диагностике новообразований головного мозга, органов грудной клетки, костей, мягких тканей); сцинтиграфия (один из наиболее информативных методов оценки метастатического поражения костей). Гистологическая верификация диагноза, когда это возможно, необходима в каждом клиническом случае. Гистологическое исследование дает информацию, совершенно необходимую для выработки тактики лечения. Для определения вида опухоли и стадии опухолевого процесса используют также различные виды биопсий.
666
Опасность диссеминации злокачественной опухоли при инцизионной и эксцизионной биопсиях значительно увеличивается при возникновении послеоперационных гематом в зоне операции, поэтому необходимо тщательно соблюдать правила гемостаза во время биопсии. Кожные разрезы и место пункции специальными биопсийными иглами должны определяться с таким расчетом, чтобы в случае последующей операции послеоперационный рубец и ход канала после игловой пункции могли быть удалены одним блоком с опухолевым очагом. При множественных биопсиях применяют отдельные наборы инструментов для каждой из них. Место и вид биопсии следует обсудить и согласовать с морфологом (патологоанатомом, гистологом, цитологом). IBce виды биопсий противопоказаны по поводу меланомы или подозрении на эту опухоль. Иммуномаркеры опухолей. Одним из наиболее интересных и перспективных направлений в диагностике злокачественных опухолей является определение циркулирующих опухолевых маркеров — природных протеинов, которые секретируются опухолевыми клетками и поступают в кровоток. Существуют различные типы маркеров: плацентарные антигены, метаболические маркеры, онкофетальные антигены и антигены мембранных структур опухолевых клеток. При злокачественных опухолях отмечается увеличение всех указанных маркеров в той или иной степени в зависимости от характера опухоли. 20.5. Лечение онкологических больных Лечением онкологических больных занимаются взаимодействующие между собой врачи как минимум трех специальностей: онколог (химиотерапевт), хирург и специалист по лучевой терапии. Противоопухолевое лечение с использованием как стандартных, индивидуализированных, так и экспериментальных методов должно начинаться со сбора необходимой информации. В каждом случае необходимы гистологический диагноз, определение стадии заболевания, разработка программы лечения больного, определение прогноза заболевания. При планировании лечения, оценке прогноза заболевания определяющее значение имеет стадия онкологического заболевания. Стандартного объема исследований, подходящего для всех клинических случаев, не суще- 667 ствует. В каждом конкретном случае выбирают те исследования, которые позволяют определить первичный очаг, поражение регионарных лимфатических узлов и наличие отдаленных метастазов. Вместе с тем обследование онкологических больных должно быть максимально возможным. Нельзя довольствоваться принципом достаточности («достаточно для начала лечения», «достаточно для выполнения оперативного вмешательства»). Принципы хирургического лечения опухолей. Хирургическое лечение было первым успешным способом лечения онкологических заболеваний. С совершенствованием анестезиологического и реанимационного обеспечения расширяются возможности и хирургического лечения. Вместе с тем в последнее время при некоторых опухолях все чаще выполняют органосохра-няющие операции, позволяющие в значительной степени сохранить функцию органа, не изменяя прогноз заболевания. Различают радикальные оперативные вмешательства, имеющие целью полное излечение больного от опухолевого заболевания, и паллиативные операции с целью предупреждения или устранения осложнений опухолевого процесса, улучшения качества и увеличения продолжительности жизни больного. Основным принципом радикального хирургического вмешательства является полное удаление опухоли в пределах здоровых тканей. Удаление опухоли при радикальной операции производят не только с учетом ее инва-зивности, но также анатомо-физиологических особенностей органа или структуры, в которых располагается опухолевый очаг. Полнота удаления опухолевых элементов контролируется гистологическим исследованием пограничного среза ткани, что должно быть выполнено еще до полного окончания операции с тем, чтобы в случае обнаружения в этих срезах опухолевых элементов можно было расширить объем удаляемых тканей. Исходя из основного принципа радикальной операции, в большинстве случаев считается более целесообразной не резекция, а удаление всего пораженного органа (молочная железа, желчный пузырь, почка, надпочечники) или сообразно анатомо-физиологическому строению резекция сегмента, доли, части, отдела органа (легкие, желудок, пищевод, кишечник). Индивидуальный выбор вида радикальной операции основывается на понимании биологии опухолевого роста, оценке анатомической и функциональной операбельно-сти больного, типа и стадии опухоли, ее клинического течения. При удалении злокачественной опухоли следует соблюдать принципы футлярности и зональности, учитывающие пути лимфовенозного оттока и топографоанатомические особенности расположения пораженного органа. Этой же цели подчинено соблюдение абластики — т. е. такой техники и методики оперативного вмешательства, которые исключают диссеминацию опухолевых элементов в процессе операции. Однако полная абластика в настоящее время недостижима, так как в крови и лимфе больного часто остаются опухолевые клетки, которые могут быть источником формирования ее метастазов. Для обеспечения максимального радикализма на основании этих принципов разработаны типовые схемы удаления в пределах здоровых тканей не только опухолевого очага, но и регионарных лимфатических узлов единым блоком. При раке желудка удаляют большую часть или весь желудок с большим и малым сальником и регионарными лимфатическими узлами, при раке матки — всю матку с обоими яичниками, трубами и широкими маточными связками, окружающей клетчаткой и лимфатическими узлами. Выполнению основной цели оперативного вмешательства по поводу злокачественных новообразований способствует использование различных приемов антибластики, т. е. воздействия различными средствами на воз- 668 можно оставшиеся опухолевые клетки как в зоне оперативного вмешательства, так и за ее пределами. С этой целью производят обработку раневой поверхности и особенно ложа после удаления опухолевого очага и регионарных лимфатических узлов 70 % этиловым спиртом, химиотерапевтиче-скими препаратами, подвергают лучевой терапии в послеоперационном и предоперационном периодах. Обязательным компонентом онкологической операции является хирургическая оценка стадии опухолевого процесса, что позволяет определить наиболее целесообразный и оптимальный объем хирургического вмешательства. При визуальных (наружных) новообразованиях такой объем может быть определен до операции, но при локализации опухолевого очага во внутренних органах окончательное решение принимают только после интраоперацион-ного обследования всей зоны предполагаемого вмешательства посредством осмотра, пальпации, биопсии опухолевого очага и регионарных лимфатических узлов, а также оценки морфологической характеристики опухоли. При удалении опухолевого очага, пораженной части или всего органа, помимо общехирургических правил, необходимо соблюдение и специфических онкологических рекомендаций: ранняя перевязка или блокада кровеносных и лимфатических путей оттока из удаляемых тканей, минимальные манипуляции со злокачественной опухолью до и в процессе ее удаления, удаление «одним блоком» первичной опухоли и ее регионального распространения на прилежащие ткани и лимфатические узлы. Если до операции проводилась биопсия, то в удаляемый «блок» должен быть включен и био-псийный тракт. При резекции органа до окончания операции должна быть гистологически подтверждена ее адекватность. Инструменты, использовавшиеся при удалении опухоли, нельзя использовать для биопсии или повторного удаления препаратов. Хирургическое вмешательство — радикальный метод лечения локализованных и местно-распространенных опухолей. Радикальный характер могут носить и операции, направленные на удаление одиночных метастазов при удаленном первичном очаге медленно растущей опухоли. Хирургическое лечение может быть и паллиативным, направленным на остановку кровотечения, устранение обструктивного синдрома, купирование или уменьшение интенсивности болей. При некоторых опухолях, когда радикальная операция невозможна, в рамках комбинированного лечения проводят циторедуктивную операцию. Такой подход бывает успешным в детской онкологии, у взрослых — при лечении, например, рака яичников. К числу других видов хирургического лечения по поводу новообразований относятся применение электрохирургических способов удаления опухоли, криодеструкции и криогенной терапии, лазерной технологии. Полное удаление опухолевых очагов остается и в настоящее время единственным эффективным и предпочтительным методом лечения доброкачественных новообразований и многих злокачественных опухолей. Помимо этого, хирургическое лечение имеет ряд существенных преимуществ перед многими методами терапии новообразований. Эти преимущества состоят в основном в следующем:
669
Недостатком хирургических методов лечения является неизбежность удаления части тканей, не пораженных опухолевым процессом, а также дополнительная для больного опасность хирургической агрессии и возможность связанных с ней осложнений хирургического, анестезиологического и реаниматологического происхождения. Кроме того, лишь около 30 % онкологических больных могут быть излечены с помощью только этого метода, а остальным оперируемым в последующем необходим тот или иной вид адъювантной терапии, так как у большинства из них к моменту операции уже имеются метастазы опухоли за пределами первичного очага. По этим причинам хирургическое лечение как единственный метод терапии злокачественных новообразований в значительной степени утратило свое монопольное значение. Наряду с хирургическим вмешательством применяют лучевую терапию, в основе которой лежат различия в радиочувствительности опухолевой и рядом расположенных тканей. Используют гамма-и рентгеновское излучение, реже корпускулярное (протоны, нейтроны, электроны). При дистанционной лучевой терапии источник излучения находится вне тела больного; при внутриполостной — в полости. Например, при облучении опухолей матки при контактной лучевой терапии источником излучения являются радиоактивные капсулы, вводимые непосредственно в ткань опухоли. Радикальная лучевая терапия в качестве самостоятельного метода лечения применяется при ранних стадиях лимфогранулематоза, некоторых лимфом, некоторых злокачественных опухолях головы и шеи, при начальных стадиях рака предстательной железы, опухолях женских половых органов, некоторых опухолях ЦНС и кожи, у функционально неоперабельных больных раком легких. Лучевая терапия может носить и паллиативный характер, например, для снижения интенсивности болей при костных метастазах, для профилактики патологических переломов, при некоторых кровотечениях, упорных висцеральных болях, развитии обструкции полых органов. Кроме того, лучевая терапия используется как метод неотложной помощи при осложнениях онкологических заболеваний — сдавлении спинного мозга метастазами, обструкции дыхательных путей, синдроме верхней полой вены. Химиотерапия является основным методом лечения химиочувствитель-ных и диссеминированных опухолей. Для значительного числа опухолей разработаны схемы радикальной химиотерапии, для других злокачественных новообразований она применяется в качестве паллиативной меры. Важную роль химиотерапия играет в составе комбинированного лечения. Химиотерапию проводят в виде нескольких циклов, как правило, 4—6. Практически в каждом случае еще до проведения всех циклов необходимо прогнозировать эффективность лечения согласно стандартным показателям. Необходимой минимальной продолжительностью для оценки противоопухолевого лечебного эффекта (табл. 20.3) считают 4 нед. Разработаны отдельные критерии эффективности при лечении метастазов в кости: • полная регрессия — полное исчезновение всех поражений на рентге нограммах или сканнограммах; 670 Таблица 20.3. Критерии оценки химиотерапии
При оценке объективного эффекта учитывают также динамику биохимических и других лабораторных показателей, в том числе онкомаркеров. При лечении гормонозависимых опухолей (рак предстательной железы, молочной железы, эндометрия и др.) широко используют гормональные препараты — глюкокортикоиды, блокаторы рецепторов андрогенов, эстрогены, антиэстрогены, прогестагены, ингибиторы ароматазы, аналог сомато-статина. В последние годы изучают клиническую эффективность иммунотерапии, использования цитокинов, адаптивной терапии, противоопухолевых вакцин и других соединений. Важную роль в лечении онкологических больных играет поддерживающая терапия, ранее определяемая как симптоматическое лечение, мероприятия паллиативной помощи и др. Важность такого лечения определяется тем, что это единственная возможность обеспечить нормальную жизнь больному, улучшить качество его жизни, особенно при невозможности выздоровления или достижения стойкой ремиссии. Наиболее часто поддерживающая терапия решает проблемы устранения боли, ослабления тошноты и рвоты, лечения серозитов, коррекции белково-энергетического дефицита, гиперкальциемии. Лечение хронической боли осуществляют проведением специальной лекарственной терапии, пролонгированным введением обезболивающих средств (внутривенно, эпидурально), различными способами блокады нервов, электростимуляционной анальгезией. Согласно рекомендациям комитета экспертов ВОЗ от 1986 г., медикаментозная терапия боли осуществляется ступенчато в зависимости от интенсивности болей.
671 Некоторые анальгетики, в том числе и наркотические, выпускают в виде таблеток длительного действия, пластырей, что значительно облегчает их использование. Добиваясь необходимого результата, с первых дней лечения необходимо соблюдать три принципа: дозу анальгетика подбирать индивидуально в зависимости от интенсивности и характера боли, добиваясь ее устранения или значительного облегчения; назначать анальгетики «по часам», вводя очередную дозу препарата до прекращения действия предыдущей; анальгетики применять «по восходящей». В особых случаях при безуспешной консервативной терапии показаны инвазивные методы лечения хронической боли. Для пролонгированного введения лекарственных средств используют имплантируемые системы, позволяющие в течение продолжительного времени вводить лекарственные препараты парентеральным методом, т. е. в венозное и артериальное русло, брюшную полость, в эпидуральное пространство, а также производить забор крови для анализов. Среди других инвазивных методов лечения хронической боли выделяют блокады нервов, которые производят с помощью лучевой или хирургической денервации, инъекции нейролитиков (этиловый спирт, фенол, глицерин), криоаналгезии (замораживание периферических нервов), радиочастотной деструкции. Лучевая денервация — наиболее распространенный способ паллиативного воздействия при болях, обусловленных метастатическим поражением костей скелета, реже при висцеральных болях, обусловленных раком поджелудочной железы. Инъекции нейролитиков используют в лечении боли, вызванной, например, компрессией межреберных нервов; в лечении больных раком поджелудочной железы применяют блокады чревного сплетения. Хирургическую денервацию, криоаналгезию используют практически в тех же ситуациях, но заметно реже, так как они требуют дополнительного оборудования и специально подготовленного персонала. В последнее время отрабатывают способы радиочастотной деструкции периферических нервов. Способ основан на эффекте выделения тепловой энергии при прохождении через биологические ткани токов ультравысокой частоты. Электростимуляционная анальгезия — разновидность рефлексотерапии, при которой воздействие на точки акупунктуры осуществляется электрическим током. Метод имеет довольно ограниченные показания в лечении хронических умеренных и сильных болей, но эффективен при слабых или умеренных болях. К электростимуляционному воздействию быстро развивается резистентность, и по мере увеличения длительности лечения эффективность метода прогрессивно падает через 2—3 нед. Лечение тошноты и рвоты, вызванных использованием противоопухолевых средств, в настоящее время хорошо разработано и широко используется в клинической практике (антиэметики в виде монотерапии или в сочетании с гормональными препаратами, седативные средства). В ряде случаев онкологические заболевания сопровождаются развитием опухолевого плеврита, перикардита, асцита, которые требуют выполнения пункций или дренирования. Одной из актуальных направлений поддерживающей терапии является коррекция белково-энергетического дефицита (дополнительное, зондовое, парентеральное питание и их сочетание), гиперкальциемии (использование бифосфонатов). |