РУКОВОДСТВО ПО ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ. Руководство по общей хирургии Учебное пособие. М. Оао Издательство Медицина
 Скачать 9.28 Mb.
|
|
Лечение некроза заключается в удалении погибших тканей, репарации дефекта, снижении интоксикации, предотвращении или подавлении развившейся инфекции. Местное консервативное лечение некрозов и образующихся при отторжении тканевых дефектов проводят в соответствии с принципами лечения гнойной раны. Отдельную группу составляют мероприятия по улучшению трофики тканей в зоне развившегося некроза, применение которых, с одной стороны, в определенной мере позволяет уменьшить зону гибели тканей, а с другой — улучшить последующее заживление раны. Выделяют несколько направлений лечебных воздействий: снижение потребности тканей в кислороде, т. е. улучшение переносимости ими условий ишемии (иммобилизация конечности, применение антиоксидантов); улучшение микроциркуляции (спазмолитики, дезагреганты, антикоагулянты, новокаиновые блокады, гипербарическая оксигенация); восстановление магистрального кровоснабжения (эмболэктомия, тромбэктомия, шов по- 658  к 1   Рис. 19.16. Трофические язвы нижних конечностей. а — посттромбофлебитические на голени; б — пяточной области у больного с облитерирующим атеросклерозом; в — пяточной области у больного с повреждением спинного мозга; г — на I пальце стопы при сахарном диабете; д — на стопе при ожогах. 659 врежденного сосуда, шунтирование или протезирование облитерированно-го сегмента артерии). Ведущим методом местного лечения гангрены является оперативное вмешательство.
Неосложненное течение инфарктов не требует хирургического пособия, и лечение их, как правило, является компетенцией врачей терапевтических специальностей. Исход инфаркта зависит от условий его образования, локализации и площади поражения. При благоприятных условиях инфаркт замещается грануляционной, а затем рубцовой тканью. В мозге на месте влажного некроза развивается киста. В некротические массы возможно отложение извести — петрификация инфаркта. При наличии патогенных микроорганизмов инфаркт может подвергнуться гнойному расплавлению. В рубцах на месте геморрагического инфаркта обнаруживают пигмент ге-мосидерин. Лечение пролежней. Необходимыми условиями являются исключение постоянного давления на пораженную область, лечение основного заболевания и обеспечение тщательного ухода за больным. ▲ При экзогенных пролежнях местное лечение следует направить на то, чтобы не допустить перехода сухого некроза во влажный. С этой целью струп и кожу вокруг него смазывают 5 или 10 % спиртовым раствором йода либо 1 % раствором перманганата калия, 1 % раствором бриллиантового зеленого, которые способствуют высушиванию некротизированных тканей. 660 Область пролежня закрывают сухой асептической повязкой. До отторжения омертвевших тканей мазевые и влажные повязки недопустимы. С целью профилактики инфицирования пролежня применяют УФ-облучение. После отторжения некротизированных тканей и появления грануляций накладывают мазевые повязки, при показаниях производят кожную пластику. ▲ При эндогенных пролежнях основные усилия направляют на лечение заболевания, приведшего больного к тяжелому состоянию. Местное лече ние направлено на ускорение отторжения некротизированных тканей. Наи более эффективны в этом отношении протеолитические ферменты. Лечение трофических язв состоит из ряда последовательных этапов.
 Г л а в а 20. ОСНОВЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОНКОЛОГИИОпухоль — патологическое разрастание тканей, самопроизвольно возникающее в различных органах, отличающееся полиморфизмом строения, обособленностью, прогрессирующим неограниченным ростом. Онкология — область медицины и биологии — изучает причины возникновения, механизмы развития и клинические проявления опухолей, разрабатывает методы их диагностики, лечения и профилактики. Под хирургической онкологией понимают раздел хирургии, изучающий этиологию, клиническую картину, диагностику и лечение тех онкологических заболеваний, в распознавании и терапии которых ведущее значение имеют хирургические методы. В настоящее время более 60 % больных злокачественными новообразованиями лечатся с помощью хирургических методов и более чем у 90 % онкологических больных хирургические методы используются в диагностике и определении стадии заболевания. 20.1. Общая характеристика опухолей Опухоли подразделяют по 3 основным критериям: виду ткани, из которой развивается опухоль, локализации, морфологическим особенностям и способности к распространению.
Доброкачественные опухоли характеризуются наличием капсулы, отделяющей их от окружающих тканей, экспансивным медленным ростом, отсутствием прорастания в окружающие ткани. Эти опухоли не рецидивируют после радикальной операции и не дают метастазов; по гистологическому строению они мало отличаются от тканей, из которых произошли. Доброкачественные опухоли могут принять неблагоприятное течение и привести к тяжелым нарушениям в организме, если при своем росте они сдавливают жизненно важный орган (сдавление мозга доброкачественной опухолью мозговых оболочек; сдавление крупных сосудов, нервных стволов, бронха, трахеи, желчных путей, мочеточника). К доброкачественным опухолям относятся опухоли из эпителиальной ткани — аденома, из мышечной — миома, из соединительной — фиброма, из хрящевой — хондрома, из жировой — липома, из нервной — невринома. Врожденные опухоли, состоящие из отдельных органов или их частей, называются тератомами. Злокачественные опухоли характеризуются отсутствием капсулы, быстрым и инфильтративным ростом, т. е. способностью прорастать в окружающие ткани и органы, а также способностью метастазировать — переноситься, распространяться по лимфатическим и кровеносным сосудам в различные органы. После удаления опухоли могут рецидивировать — снова расти на том же месте. Особенностью злокачественных опухолей в отличие от доброкачественных является способность влиять на общее состояние организма, вызывая интоксикацию. К злокачественным опухолям из соединительной ткани относятся саркомы — лимфосаркома, остеосаркома, ангио- 662 Таблица 20.1. Сравнительная характеристика доброкачественных и злокачественных опухолей
саркома, миосаркома и др.; из эпителиальной ткани —рак. Около 90% злокачественных опухолей у человека относятся к карциномам, что объясняется, вероятно, высокой пролиферативной активностью эпителиальных тканей и тем, что они чаще других подвергаются вредным воздействиям физических и химических факторов внешней среды. Отличительные признаки доброкачественных и злокачественных опухолей представлены в табл. 20.1. Термин «дифференциация» опухолевых клеток применяют по отношению к клеткам паренхимы опухоли; он обозначает степень отдаленности их от нормальной клетки аналогичных тканей как по морфологическим, так и по функциональным признакам. В зависимости от степени дифференциации различают опухолевые клетки дифференцированные, малодиф-ференцированные и недифференцированные, или анаплазию — стойкую утрату клеткой всех специфических функций, кроме функции размножения. Все доброкачественные опухоли состоят из высокодифференцирован-ных клеток, почти неотличимых от аналогичных клеток здоровой ткани. Клетки малодифференцированных и недифференцированных опухолей имеют вид примитивных, неспециализированных клеток. Отсутствие дифференциации (анаплазия) рассматривается как «клеймо» злокачественной трансформации, отличающейся высокой пролиферативной активностью. Однако сама по себе митотическая активность не является признаком злокачественности. В структуре смертности населения России злокачественные новообразования продолжают оставаться на 3-м месте (13,3 %) после болезней сердечно-сосудистой системы (55,3 %) и травм и отравлений (14,3 %). Мужчины в структуре онкологической смертности составляют 55,1 %, женщины — 44,9 %. Для злокачественных новообразований характерны два основных признака: бесконтрольная клеточная пролиферация и способность клеток проникать в окружающие ткани и отдаленные органы (инвазивность и мета-стазирование). Если первый признак свойствен не только злокачественным, но и доброкачественным опухолям, то второй является отличительной чертой злокачественных опухолей. 663 Распространение опухолевых клеток становится возможным при проникновении опухолевых клеток в окружающие ткани (инвазивный рост) и при прорастании опухоли кровеносными сосудами (ангиогенез). Вновь образованные сосуды питают опухоль и создают условия для ее гематогенного метастазирования. 20.2. Пути метастазирования Метастазы представляют собой опухолевые имплантаты, утратившие анатомическую связь с первичным опухолевым очагом. Распространение и метастазирование злокачественных опухолей происходит тремя путями: прямое обсеменение полостей человеческого тела или их внутренней поверхности; лимфогенное распространение и гематогенное рас пространение.
20.3. Клиническая классификация опухолей В организме человека имеется более 200 различных типов клеток, которые в разной степени подвержены опухолевой трансформации. В основу морфологических классификаций новообразований положен так называемый тканевой принцип, т. е. распределение опухолей в соответствии с тканевым происхождением. Наиболее общим является следующее распределение злокачественных новообразований: опухоли головы и шеи, глаза, головного мозга, легких, органов желудочно-кишечного тракта, эндокринных органов, органов мочевы-делительной системы, молочной железы, женских половых органов, кожи, мягких тканей, костей, неизвестной первичной локализации, лейкозы, лим-фопролиферативные заболевания, другие злокачественные новообразования лимфоидной и кроветворной тканей, ВИЧ-ассоциированные опухоли. 664 В современной онкологии одним из базисных принципов является оценка распространенности опухолевого процесса, которая в равной мере определяет выбор лечения и прогноз заболевания. При изучении распространенности опухолевого процесса используют основные прогностические критерии, которые за малым исключением определяются местным распространением опухоли, степенью поражения регионарных лимфатических узлов и наличием отдаленных метастазов, т. е. критерии с условным обозначением Т, N, M (Tumor, Nodulus, Metastasis). Система TNM основана на 3 компонентах: Т — распространение первичной опухоли; N — отсутствие или наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах и степень их поражения; М — отсутствие или наличие отдаленных метастазов. К этим трем компонентам добавляют цифры, указывающие на распространенность злокачественного процесса (ТО—4; N0—3; МО—1). Помимо классификации по системе TNM, широкой известностью пользуется клиническая классификация стадий рака (Н. Н. Трапезников), согласно которой выделяют 4 стадии течения злокачественного новообразования:
Соотношение классификационных критериев по клинической классификации и классификации TNM представлено в табл. 20.2. Для некоторых злокачественных новообразований классификации, построенные на анатомическом принципе, не пригодны. Например, многие гемобластозы (лейкоз, миеломная болезнь, лимфома, лимфогранулематоз) распространяются совсем не так, как солидные опухоли. В таких случаях стадия заболевания определяется другими критериями. Таблица 20.2. Стадии рака по клинической классификации и системе TNM
665 |