РУКОВОДСТВО ПО ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ. Руководство по общей хирургии Учебное пособие. М. Оао Издательство Медицина

• Название: Руководство по общей хирургии Учебное пособие. М. Оао Издательство Медицина
• Анкор: РУКОВОДСТВО ПО ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ.doc
• Дата: 02.02.2017
• Размер: 9.28 Mb.
• Имя файла: РУКОВОДСТВО ПО ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ.doc
• Тип: Руководство; #1831
• страница: 83 из 96

Рис. 19.5. «Выдавливание» эмбола (по В. С. Савельеву и соавт., 1987).




Рис. 19.6. Эндартерэктомия.

а — варианты расслаивания стенки артерии: 1 — субадвентициальный; 2 — трансмедиальный; 3 — субинтимальный; б — различные методы: 1 — открытый, 2 — полузакрытый, 3 — закрытый (по В. С. Савельеву и соавт., 1987).

637







4

Рис. 19.7. Аортобедренное шунтирование.

а — подготовка аортальной бранши сосудистого протеза (пунктиром показана линия среза); б — фиксация аортальной бранши к нижнему углу «окна» в аорте П-образным швом; в — аор­тальная бранша вшита в «окно» непрерывным швом; г — наложение дистального анастомоза с бедренной артерией (по В. С. Савельеву и соавт., 1987).

зуемым тромболитическим препаратам относят стрептокиназу, анизоилиро-ванный плазминоген-стрептокиназа-активированный комплекс (АПСАК), тканевый активатор плазминогена (ТАП) и ретеплазу.

Консервативная терапия как при атеросклеротическом поражении арте­рий, так и при облитерирующем эндартериите заключается в применении сосудорасширяющих (компламин, но-шпа, галидор, депо-падутин) средств. При атеросклеротическом поражении артерий для нормализации липидно-го обмена и улучшения реологических свойств крови используют реопо-люглюкин, низкомолекулярные декстраны, ангинин, продектин, трентал. Больным с облитерирующим эндартериитом назначают десенсибилизирую­щую терапию (димедрол, пипольфен, супрастин), а в период обострения, когда появляются признаки гиперкоагуляции — антикоагулянты (гепарин или фенилин, пелентан, неодикумарин). Используют также гипербариче­скую оксигенацию, сероводородные ванны, токи Бернара.

Хирургическое лечение включает радикальные операции — эмболэктомию (рис. 19.4; 19.5), эндартерэктомию (рис. 19.6), шунтирование сосудов (рис. 19.7). Эти операции производят с целью восстановления проходимо­сти артерий.

В случае прямой эмболэктомии предлежащий эмбол удаляется «выдав­ливанием» пальцами (см. рис. 19.5), пинцетом, окончатым зажимом или специальными кюретками.

Сущность эндартерэктомии заключается в удалении «закупоривающей» просвет артерии патологически измененной внутренней оболочки, иногда вместе с мышечной. Характер и методы эндартерэктомии зависят от степе­ни поражения сосудистой стенки, «зрелости» атеросклеротического процес­са (см. рис. 19.6).

Паллиативные операции направлены на улучшение коллатерального кровообращения без восстановления проходимости магистрального сосуда (симпатэктомия) (рис. 19.8). При развитии гангрены показана ампутация конечности.

Показанием к оперативному лечению при атеросклеротическом пораже­нии артерий является ишемия II, III и IV степени; при этом используют шунтирование, резекцию пораженного сегмента с последующим ее проте­зированием и эндартерэктомию.

При облитерирующем эндартериите выполняют поясничную симпатэкто-мию, эпинефрэктомию (производят экстирпацию одного из надпочечников).

19.2. Нарушения венозного кровообращения

Синдром острой венозной недостаточности развивается при быстро насту­пившем нарушении венозного оттока, что наблюдается при острой закупор­ке глубоких вен конечностей. Причинами тромбозов вен нижних конечно­стей в большинстве случаев являются хирургические и гинекологические операции, травмы, роды. На втором месте стоят врожденные и приобретен­ные изменения в просвете магистральной вены. Нередко причиной острых

639



Рис. 19.8. Симпатэктомия.

а — поясничная: 1 — нижняя полая вена, 2 — узлы симпатического ствола, 3 — поясничные сосуды; б — шейная: 1 — шейно-грудной узел, 2 — диафрагмальный нерв, 3 — позвоночная ар­терия, 4 — ключица (по В. С. Савельеву и соавт., 1987).

тромбозов служат инфекционные заболевания, среди которых особое место занимают ангина и очаги инфекции в виде кариозных зубов. Существенное значение в развитии тромбофлебита имеют изменения физико-химического состава крови в сторону повышения способности к тромбообразованию, а также роль сосудистой стенки в формировании гемостатического потенциа­ла. Острые венозные тромбозы часто возникают у больных злокачественны­ми новообразованиями вследствие повышения коагуляционных и агрегаци-онных свойств крови. Они могут возникать также при сдавлении вен опухо­лями, воспалительными инфильтратами, беременной маткой.

Замедление тока крови, нарушение биохимического состава крови и по­вреждение эндотелия стенки вены как необходимые условия возникнове­ния тромба до сих пор составляют основу теорий патогенеза тромбообразо-вания.

Хроническая венозная недостаточность — патологическое состояние, ко­торое обусловлено нарушением венозного оттока прежде всего в ортостазе, реже снижением пропускной способности венозного русла (вследствие тромбоза глубоких вен), т. е. хроническая венозная недостаточность — на­рушение функции мышечно-венозной помпы. Дисфункция мышечно-ве-нозной помпы приводит к извращению венозного оттока, когда при ходьбе венозное давление не снижается, как должно быть в норме, а возрастает в несколько раз, что приводит к развитию варикозной болезни.

19.2.1. Общие принципы клинической и инструментальной диагностики

Тромбоз глубоких вен конечностей по локализации разделяют на прокси­мальный, или центральный (илиокавальный и подколенно-бедренный сег­менты), и дистальный, или периферический (глубокие вены голени); по

640

клиническим проявлениям выделяют острый и рецидивирующий тромбоф­лебит; по локализации — тромбоз поверхностных и глубоких вен; по распро­страненности — очаговый, сегментарный, распространенный и обширный. Кроме того, выделяют асептический и инфицированный тромбофлебит.

• 
  Наиболее характерным клиническим признаком острого тромбоза глубоких вен нижних конечностей и таза является боль, появляющаяся вне­запно. Затем возникает отек тканей, сопровождающийся чувством распира-ния и тяжести в конечности, повышением температуры тела, которому мо­гут предшествовать болевой синдром. Кожные покровы дистальнее места тромбоза обычно цианотичные, блестящие. Температура пораженной ко­нечности выше на 1,5—2 °С по сравнению со здоровой. Пульсация перифе­рической артерий не нарушена, ослаблена или отсутствует.
  
• 
  Острый тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей чаще развивается в большой подкожной вене и ее притоках, чем в малой, и яв­ляется, как правило, осложнением варикозного расширения вен. Для него типичны местные воспалительные изменения в области пораженных под­кожных вен, поэтому диагностика его проста.
  
• 
  Острый тромбоз глубоких вен голени характеризуется появлением чув­ства тяжести или болей в икроножных мышцах, усиливающихся при физи­ческом напряжении (ходьба, стояние), отека стопы, области лодыжек и дистальных отделов голени. Общие симптомы выражаются в недомогании, повышении температуры тела, разбитости, потере аппетита. Достоверными симптомами являются боль при сдавлении икроножных мышц пальцами или манжеткой сфигмоманометра при давлении 40—50 мм рт. ст., а также появление болей в икроножных мышцах при резком тыльном пассивном сгибании стопы. Пульсация периферических артерий при тромбозе глубо­ких вен голени, как правило, не нарушена.
  

а Острый тромбоз глубоких вен бедренно-подколенного сегмента, являясь следствием восходящего тромбоза глубоких вен стопы и голени, клинически характеризуется наличием острых болей в икроножных мышцах, в подко­ленной области, в проекции гунтерова канала, возникновением отека стопы, голени, области коленного сустава и бедра до средней трети. При осмотре больного можно отметить усиленный рисунок подкожных вен на бедре. Ухудшается общее состояние больных, появляются слабость, недомогание, адинамия, вечерние подъемы температуры тела до 37,5—38 °С, ознобы.

• 
  Острый распространенный тромбоз подвздошно-бедренных вен — белая флегмазия — имеет характерную клиническую симптоматику. Заболевание развивается обычно внезапно: появляются быстро нарастающий отек по всей конечности, распространяющийся на промежность и ягодицу, умеренные боли в скарповском треугольнике и подвздошной области на стороне тром­боза, острые распирающие боли в бедре и голени, усиливающиеся при ма­лейшем физическом напряжении. Общее состояние больных нередко тяже­лое. Венозному тромбозу сопутствует вторичный артериальный спазм, выра­женный в различной степени и проявляющийся клинически бледностью ко­жи, ослаблением пульсации периферических артерий в области стопы.
  
• 
  Особую форму острого венозного тромбоза представляет голубая (си­няя) флегмазия, при которой имеется обширный тромбоз вен таза и илео-феморального сегмента. Заболевание протекает с молниеносно прогресси­рующим массивным тотальным тромбозом поверхностных и глубоких вен, а также коллатеральных путей оттока венозной крови из пораженной ко­нечности. Клинически синяя флегмазия характеризуется резко выражен­ным диффузным отеком конечности, распространяющимся на половые ор­ганы, ягодицы, переднюю стенку живота, наличием спонтанных болей в
  

641

икроножных мышцах, стопе, подколенной области, скарповском треуголь­нике. Кожные покровы приобретают синюшный цвет, в дистальных отде­лах конечности — фиолетовый или черный. В течение первых суток на ко­же и подкожной клетчатке стопы и голени появляются геморрагические высыпания, отслаивается эпидермис, образуются пузыри, наполненные ге­моррагической жидкостью с неприятным запахом. В процесс вовлекаются субфасциальные структуры. Мягкие ткани конечностей становятся напря­женными. Пульсация периферических артерий не определяется. В 50 % случаев развивается гангрена конечности. Отмечаются выраженная темпе­ратурная реакция тела (39—40 °С).

Диагностика первичного варикозного расширения вен в большинстве случаев не представляет затруднений. Осмотр нижних конечностей и паль­пация вен позволяют установить обширность поражения, характер и сте­пень расширения подкожных вен, наличие трофических изменений. Несо­стоятельность клапанного аппарата вен можно определить с помощью двух функциональных проб. Проба Гаккенбруха (кашлевого толчка) позволяет определить несостоятельность остиального клапана большой подкожной вены. Проба Броди—Троянова—Тренделенбурга определяет состояние кла­панного аппарата подкожных и коммуникантных вен.

Из рентгенологических методов диагностики тромбоза глубоких вен (ТГВ) золотым диагностическим стандартом по-прежнему остается рентге-ноконтрастная флебография. При подозрении на локализацию тромба в подколенно-бедренном и илиокавальном сегменте используют ретроград­ную илеокаваграфию, которая позволяет четко определить верхушку тром­ба и его характер (окклюзивный или флотирующий). Кроме того, возможен переход диагностической процедуры в лечебную (имплантация кава-фильт-ра). Однако эта методика недостаточно информативна для определения дистальной границы тромбоза и выявления периферического ТГВ.

К числу простых и объективно информативных тестов идентификации острого тромбоза относятся методы радиоизотопной индикации венозного (фибринового) тромба.

В диагностике тромбозов подколенно-бедренной и илеокавальной лока­лизации высокоинформативно ультразвуковое ангиосканирование.

Магнитно-резонансная томография основана на визуализации венозной системы за счет магнитных свойств мягких тканей и позволяет получить последовательную серию снимков вен таза и бедер без использования кон­трастных веществ.

19.2.2. Лечение и профилактика тромбоэмболии венозных сосудов

Гепарин используют в первую очередь в связи с немедленным началом действия этого препарата при внутривенном введении. Вначале вводят внутривенно болюс 5000—10 000 ед., а затем внутривенно капельно со ско­ростью инфузии 1000—1500 ед/ч в течение 1—5 сут. Менее эффективно введение гепарина подкожно глубоко по 15 000—17 500 ед. каждые 8—12 ч. В первые сутки доза может варьировать от 40 000 до 60 000 ед.

Продолжительность терапии 5—10 сут с подключением Варфарина с 4— 5-го дня лечения. Более длительное лечение гепарином используется при илеофеморальном тромбозе. Кроме того, для терапии венозных тромбозов конечностей антикоагулянты используют местно в виде мазей, кремов и гелей.

642

Низкомолекулярный гепарин по сравнению с обычным нефракциониро-ванным имеет ряд преимуществ. Дозу рассчитывают в зависимости от мас­сы тела пациента. Продолжительность терапии 10—20 сут с последующим подключением непрямых антикоагулянтов.

Антагонисты витамина К (варфарин) назначают в сочетании с гепари­ном. При необходимости проводят тромболитическую терапию. Параллель­но осуществляют коррекцию гемодинамики с помощью прессорных ами­нов — синтетических (3-аденостимуляторов (добутамин, допамин), коррек­цию нарушений ритма сердца.

Антикоагулянтное лечение продолжают в течение 3 мес после начальных признаков проксимальных тромбозов, включая изолированный тромбоз глубоких вен голеней.

Фармакотерапия в лечении хронической венозной недостаточности преследует следующие цели:

• 
  повышение тонуса вен, улучшение венозного и лимфатического от­тока;
  
• 
  воздействие на микроциркуляцию;
  
• 
  улучшение реологических свойств крови;
  
• 
  купирование воспаления;
  
• 
  подготовка к операции и профилактика послеоперационных осложне­ний.
  

Для повышения тонуса вен и улучшения лимфодренажной функции ис­пользуют анавенол, венорутон, троксевазин, троксерутин, гливенол и др., а также средства системной энзимотерапии (вобензим и флогензим). С це­лью устранения микроциркуляторных расстройств и нормализации гемо-реологии хорошо зарекомендовали себя низкомолекулярные декстраны, пентоксифиллин (трентал, вазонит, флекситал), ацетилсалициловая кисло­та (тромбо АСС, аспирин кардио) и др. Для купирования воспаления целе­сообразно применять нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, индометацин, ортофен, вольтарен и др.), системную энзимо-терапию и препараты нового поколения (детралекс, гинкор форт). Фарма­котерапию проводят в зависимости от клинической ситуации курсами или постоянно. Топические средства (различные мази) имеют также большое значение в лечении местной воспалительной реакции для снятия явлений дерматита, экземы, для лечения язвы и подготовки ее к операции. Физио­терапевтические процедуры местного (лазеро- и магнитотерапия) и общего (сероводородные, радоновые, морские ванны) воздействия применяют на разных этапах лечения.

Флебосклерозирующая терапия основана на химическом разрушении внутренней оболочки стенки вены после введения в нее склерозирующих препаратов (фибровейн, этоксисклерол, тромбовар) с последующим асеп­тическим воспалением и закрытием просвета вены. Склерозируемая вена превращается в рубец, который у большинства больных в последующем полностью рассасывается.

Показания к оперативному вмешательству: острый тромбофлебит при варикозной болезни независимо от локализации и распространенности тромбоза; острый гнойный тромбофлебит; прогрессирующий тромбофлебит подкожных вен.

Острый тромбофлебит на уровне верхней трети голени и проксимальнее коленного сустава является показанием для неотложного оперативного вмешательства. Объем оперативного вмешательства в этой ситуации огра­ничивается лишь перевязкой большой подкожной вены у места впадения

643

ее в бедренную. Острый илеофеморальный тромбоз с массивным отеком конечности и нарушением артериального кровообращения может потребо­вать для спасения конечности, а иногда и жизни больного, тромбэктомии.

Подобное вмешательство выполняют с использованием комбинирован­ных доступов (пахово-лапаротомный и пахово-забрюшинный), поскольку он создает оптимальные условия для выполнения радикальной операции. Главное, этот доступ позволяет контролировать нижнюю полую вену для предотвращения эмболии легочной артерии. Паховый доступ наименее травматичен (рис. 19.9).

Основным методом лечения варикозной болезни является хирургиче­ский, цель которого состоит в устранении патологического рефлюкса и ва­рикозного расширения подкожных вен. Устранение обратного тока крови через сафенобедренное соустье производят с помощью операций высокой перевязки и пересечения большой подкожной вены (операция Троянова— Тренд ел енбурга). Перевязка большой подкожной вены со всеми ее прито­ками непосредственно у стенки бедренной вены является комбинирован­ной операцией при варикозной болезни. Классическим способом удаления стволов большой и малой подкожных вен является операция Бэбкока. Го­ризонтальный рефлюкс через расширенные коммуникантные вены устра­няют их лигированием по Кокетту (надфасциально) или по Линтону (суб-фасциально).

Профилактика осложнений. Выделяют несколько степеней риска тром­бозов. При низком риске (малые хирургические вмешательства у пациентов старше 40 лет; неосложненные хирургические вмешательства у больных мо­ложе 40 лет без факторов риска тромбоэмболических осложнений) доста­точно амбулаторного наблюдения.

При среднем риске (хирургические операции, длящиеся свыше 30 мин у больных старше 40 лет) вводят гепарин подкожно по 5000 ЕД каждые 12 ч. Альтернативой является давящая повязка эластическим бинтом либо на­ружная интермиттирующая пневматическая компрессия (ИПК) нижних ко­нечностей. При высоком риске (пациенты старше 40 лет, подлежащие боль­шим хирургическим вмешательствам, имеющие дополнительные факторы риска тромбоэмболии) вводят гепарин 5000 ЕД подкожно каждые 8 ч или низкомолекулярный гепарин каждые 12 ч. При очень высоком риске (паци­енты старше 40 лет с многочисленными факторами риска тромбоэмболии) вводят гепарин 5000 ЕД подкожно каждые 8 ч или низкомолекулярный ге­парин каждые 12 ч либо применяют декстраны в первые 3 дня после опера­ции (в дозе 5000—1000 мл в 1-й день и 500 мл в последующие 3 дня после­операционного периода) в комбинации с ИПК.

Доказательные успехи профилактики острого венозного тромбоза в на­стоящее время связывают с широким клиническим использованием низко­молекулярного гепарина (НМГ).

Ведущее место в комплексе профилактических мер при хронических на­рушениях венозного кровообращения занимает режим больного и эластич­ная компрессия конечности. Основой правильного режима является ис­ключение всех факторов, способствующих венозному застою в нижних ко­нечностях, трудоустройство больных, занятия лечебной физкультурой. Пра­вильное бинтование конечности или ношение лечебного и профилактиче­ского трикотажа имеет существенное значение. Эластичная компрессия устраняет порочный кровоток в варикозно-расширенных венах и рефлюкс крови через несостоятельные коммуникантные вены, способствует ликви­дации или уменьшению венозного застоя в конечности, ускоряет кровоток по глубоким венам.

644