РУКОВОДСТВО ПО ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ. Руководство по общей хирургии Учебное пособие. М. Оао Издательство Медицина
 Скачать 9.28 Mb.
|
|
Искусственное питание обожженных осуществляют двумя путями: парентерально и энтерально. Задачами искусственного питания являются поддержание водно-электролитного равновесия и обеспечение необходимыми витаминами; энергетическое обеспечение процессов жизнедеятельности; пластическое обеспечение организма, основой которого являются белковые и аминокислотные препараты. При парентеральном питании водно-электролитное и энергетическое обеспечение достигается в основном применением глюконизированных полиионных растворов. Энтеральное питание обеспечивается через тонкий зонд проведенным в тонкую кишку через нос и желудок. Энтеральное питание начинают с вливания мономерной смеси. С 3— 4-го дня от начала энтерального питания мономерную смесь постепенно заменяют питательной смесью типа «Оволакт» или «Инпитан», которую вводят непрерывно, капельно с помощью стандартных инфузионных устройств самотеком или с применением перистальтических насосов типа «Питон». Местное лечение ожоговых ран включает консервативный и оперативный способы. Консервативное лечение ожоговых ран является единственным и окончательным при поверхностных поражениях I—Ша степени. Используют либо открытый (бесповязочный), либо закрытый (под повязками) способ. Открытый способ применяют при ожогах лица, промежности и половых органов. Закрытый способ предусматривает наложения на рану повязки: при влажных некрозах с антимикробными мазями на водорастворимой основе (лево-син, левомиколь, 5 % диоксидиновая мазь), а на областях сухих — влажно-высыхающие повязки, пропитанные антисептиками (0,02 % раствор фура-цилина, 0,4 % раствор полимиксина, 1 % раствор диоксидина и др. 608 (' К защитным биологическим покрытиям относятся «Биокол-1», «Альги-маф», «Опсайт» и др., предохраняющие ожоговые раны от инфицирования и создающие условия для миграции эпителиальных клеток и безрубцового заживления ран. Фиксируют эти покрытия без специальных адгезивов, что создает дополнительные условия для формирования монослоев кератино-цитов. Активному очищению раны способствуют сорбционные покрытия «Ге-лецел», «Целлосорб», «Полисорб» и др. При этаном удалении субдермаль-ных некрозов используют салфетки «Колетекс» или «Дальцекс-трипсин». Оперативное лечение глубоких ожогов состоит из некротомий, некрэктомии и различных видов кожной пластики.
Оперативное восстановление кожного покрова достигается несколькими методами: аутодермопластикой сетчатым трансплантатом, свободной пластикой расщепленными кожными лоскутами, марочной кожной пластикой, комбинированной аллоаутодермопластикой, несвободной кожной пластикой. Наибольшие перспективы в решении проблемы дефицита донорской кожи открывают методы лечения с использованием культивированных клеток — фибробластов, кератиноцитов и их сочетаний. 18.10.2. Травмы от охлаждения Холод может оказывать на организм местное поражающее действие, вызывая отморожение отдельных частей тела и общее охлаждение, которое может привести к замерзанию. Отморожение — повреждение тканей, вызванное их переохлаждением. Основной причиной отморожений является длительное воздействие низкой температуры, однако немаловажное значение имеют и отягощающие факторы (схема 18.5). Различают 3 основных вида отморожений:
609 Схема 18.5. Факторы, способствующие большему проявлению и усилению действия холода Отморожение конечностей   Основные причины отмороженияФакторы, способствующие отморожению     Главные: низкая температура окружающей средыВторостепенные: повышенная влажность воздуха, большая скорость ветра Общие: переутомление и истощение, алкогольное опьянение, недостатки физического развития, гипо-и адинамия, потеря сознания Местные: заболевания сосудов конечностей (облите-рирующие заболевания артерий, варикозное расширение вен), ранее перенесенные отморожения, травмы конечностей (переломы, вывихи), тесная обувь или одежда денным приборам незащищенными руками. Часто на руках отпечатываются формы тех предметов, к которым прикасался отмороженный.
Изменения в отмороженных участках наступают не сразу и выявляются после согревания. В патологии отморожения различают две периода. ж В дореактивном (скрытом) периоде постепенно снижается тканевая температура, нарушаются обмен и кровообращение в отмороженных участках. Степень этих изменений зависит от продолжительности действия температуры. Клинически дореактивный период проявляется бледностью, нечувствительностью отмороженных участков тела и падением кожных температуры. ▲ В реактивном периоде патологические процессы характеризуются раз личными признаками воспаления и некроза, характер которых опре деляется глубиной и тяжестью поражения тканей. 610  Рис. 18.19. Расположение зон патологического процесса при отморожении. 1 — зона тотального некроза; 2 — зона необратимых дегенеративных процессов; 3 — зона обратимых дегенеративных процессов; 4 — зона восходящих патологических процессов. Основным критерием, определяющим степень отморожения, является глубина некроза тканей (рис. 18.19). В зависимости от глубины некроза различают 4 степени отморожений: I степень — расстройство кровообращения без последующего развития некроза; II степень — отек и отторжение эпителия до росткового слоя;
При диагностике отморожений осмотр, пальпация, определение чувствительности в зоне поражения, локальная термометрия и капилляроскопия  Рис. 18.20. Классификация отморожений в зависимости от глубины поражения, а — кисти рук при отморожении I степени; б — отморожение пальцев II степени — образовавшиеся пузыри наполнены серозной жидкостью; в — кисти рук при отморожении III степени — пузыри наполнены геморрагической жидкостью, начинается мумификация ногтевых фаланг II—IV пальцев; г — отморожение IV степени — мумификация тканей кистей рук. 611  Рис. 18.21. Скицы для обозначения характера отморожения кистей и стоп (условные обозначения наносят на область поражения). 1 — серозные пузыри; 2 — геморрагические пузыри; 3 — сухой некроз кожи; 4 — мумификация; 5 — влажный некроз; 6 — грануляции. мало информативны, в связи с чем применяют целый ряд дополнительных исследований — реографию, сцинтиграфию, цветную термографию, рентгенографию, ангиографию, которые позволяют ориентировочно предположить уровень будущей демаркации некроза. Для наглядности и учета степени отморожений, динамики течения раневого процесса и его клинических проявлений пользуются скицами (рис. 18.21). Общее замерзание (переохлаждение) наступает при длительном воздействии низких температур. В основе его лежит нарушение (истощение) адаптационных механизмов терморегуляции, приводящее к гипоксии тканей, в первую очередь головного мозга. При действии холода первоначально развиваются компенсаторные реакции (сужение периферических сосудов, изменение дыхания, появление дрожи). По мере углубления гипотермии наступает фаза декомпенсации, сопровождающаяся постепенным угнетением функций ЦНС, ослаблением сердечной деятельности и дыхания; теплоотдача начинает превышать теплообразование; возникает общий тремор, головокружение, общая слабость, переходящая в сонливость, сухожильные и кожные рефлексы резко снижаются, АД падает, утрачивается сознание. В развитии процесса замерзания различают два периода — скрытый и реактивный. В клинической картине скрытого периода общей гипотермии вначале преобладают сонливость, вялость, замедленность реакций, речи, движений, общая дрожь тела. Затем наступают помрачение и утрата сознания, судороги, окоченение мышц, прогрессирующее замедление, ослабление и нарушение ритма дыхания, сердечной деятельности с последующей клинической смертью. Важнейшим объективным признаком общей гипотермии является понижение температуры в прямой кишке ниже 35 °С. Реальная угроза смерти возникает при снижении температуры в кишке ниже 25 °С. 612  Схема 18.6. Клинические стадии общего замерзанияОбщее замерзание   Адинамическая стадияТемпература тела 34—32 °С; характерны адинамия, брадикардия, урежение дыхания, сонливость, заторможенность   Ступорозная стадияТемпература тела 30—28 °С; подавлены все жизненные функции; выраженная брадикардия, снижение АД, мышечная ригидность, значительное ослабление рефлексов, угнетение сознания  Коматозная стадияТемпература тела 26 °С и ниже; пульс редкий, слабого наполнения, АД резко снижено; дыхание прерывистое, терминальное; судорожная контрактура мышц; зрачки на свет не реагируют, сознание отсутствует; коматозная стадия переходит в клиническую смерть Реактивный период наступает после согревания организма: могут развиваться различные патологические процессы во внутренних органах (пневмония, нефрит) и расстройства со стороны нервной системы (невриты, параличи, трофические поражения, психические и нервные заболевания). Важнейшей особенностью процесса замерзания является его фазовый (стадийный) характер, которые клинически проявляется в виде трех сим-птомокомплексов, основанных на показателях ректальной температуры (схема 18.6).
613 парабиоза и паралича ЦНС угасают все жизненные функции и наступает клиническая смерть. Наиболее тяжелыми осложнениями общей холодовой травмы являются отек мозга, легких, острая почечная недостаточность вследствие развивающегося отека почек, пневмонии, склонные к абсцедированию. Общее охлаждение нередко сочетается с местным Холодовым поражением — отморожением. 18.10.2.1. Лечение отморожений ▲ Первая помощь в дореактивном периоде сводится прежде всего к пре кращению охлаждающего действия внешней среды. Необходимо сменить сырую обувь и одежду, тепло укрыть пострадавшего, доставить в теплое по мещение, дать горячую пищу и питье. Примерзшую одежду и обувь снима ют с осторожностью во избежание повреждения отмороженных участков тела. При отморожении ушей, носа и щек их следует растереть теплой чис той рукой или мягкой тканью до покраснения, а затем обработать спиртом. Эффективным и простым методом является теплоизоляция охлажденных сегментов конечности толстыми ватномарлевыми повязками, любыми под ручными средствами. Это обеспечивает прекращение охлаждения извне и постепенное согревание конечности из глубины параллельно с восстанов лением кровообращения. Теплоизолирующую повязку не снимают в тече ние 6—20 ч. При оказании первой помощи нельзя прибегать к оттиранию пораженных участков снегом, погружению конечностей в холодную воду, так как это лишь увеличивает продолжительность тканевой гипотермии и дополнительно травмирует кожу. При невозможности быстро доставить пораженного с отморожением в помещение или лечебное учреждение помощь ему оказывают на месте. Согревание производят у костра, обувь или перчатки снимают. Весьма важны нежный массаж, растирание пораженной части тела. Пострадавшего следует накрыть одеялом, палаткой, шубой и растирать под укрытием чистыми руками, при возможности обмытыми водкой или спиртом. Массаж производят от кончиков пальцев к центру туловища, при этом побуждают пострадавшего двигать пальцами, стопами, кистями. В последующем конечность накрывают теплой одеждой и принимают меры для скорейшей доставки пострадавшего в помещение с комнатной температурой, а при возможности — в лечебное учреждение. ▲ При оказании помощи в реактивном периоде на первое место выступа ют мероприятия, направленные на восстановление (по возможности) кро вообращения в пораженных сегментах конечностей, лечение местного про цесса, профилактика инфекционных осложнений. Объем этих мероприятий полностью определяется глубиной поражения и его протяженностью. Если в результате рациональной первой помощи удалось в дальнейшем развива ется прогрессирующая окклюзия микроциркуляторной системы поражен ного участка, выраженная гиперкоагуляция, ишемия и гипоксия сегментов конечностей, острые воспалительные явления пораженных тканей, а при отморожениях IV степени всех четырех конечностей — белково-электролит- ный дефицит и анемия. |