РУКОВОДСТВО ПО ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ. Руководство по общей хирургии Учебное пособие. М. Оао Издательство Медицина
 Скачать 9.28 Mb.
|
|
Рис. 18.17. Вправление  вывиха бедра по методу Джанелидзе (а, б).  После вправления конечность укладывают на лечебную шину, накладывают на 20— 30 сут скелетное вытяжение и назначают комплекс реабилитационных мероприятий а (лечебную гимнастику, тепловые физиотерапевтические процедуры и массаж). Вывихи бедра, сочетающиеся с переломом вертлужной впадины, требуют после вправления обязательного применения скелетного вытяжения в течение 1,5—2 мес или выполнения операции, направленной на точное сопоставление отломков и прочную их фиксацию винтами или пластинками. В этих случаях используют также простой, малотравматичный и высокоэффективный метод, основанный на использовании дистракцион-ных устройств. Вывихи надколенника происходят преимущественно в наружную сторону, что обусловлено физиологическим отклонением голени кнаружи и ла-теропозицией сухожилия четырехглавой мышцы бедра. При этом больные не могут производить движения в коленном суставе. Вправление осуществляют под внутрикостной анестезией путем смещения надколенника пальцами на свое место. Накладывают гипсовую повязку от лодыжек до верхней трети бедра на 6 нед. К реабилитации пострадавшего приступают с первых дней. Среди вывихов голени различают передний и задний. Полный вывих голени происходит лишь при разрыве передней и задней крестообразных связок; если этого не наблюдается, образуется подвывих голени. При боковых вывихах обязательно разрываются боковые связки. Коленный сустав увеличен в объеме (гемартроз) и деформирован. Вправление вывиха голени производят путем вытяжения по длине с одновременным давлением руками на выступающие участки. Иммобилизацию осуществляют в течение 6—8 нед гипсовой повязкой от лодыжек до верхней трети бедра. По ликвидации острых явлений, связанных с травмой, нередко прибегают к оперативному восстановлению связочного аппарата. Вывихи стопы в голеностопном суставе, как правило, сочетаются с переломами лодыжек. Обычно наблюдается разрыв таранно-пяточной и таран- 599 но-ладьевидных связок. При этом область голеностопного сустава деформирована, движения в суставе ограничены. Прощупывается западение над сместившейся пяточной костью. Вывих должен быть как можно быстрее вправлен, так как развивающиеся отек и некроз натянутой кожи значительно ухудшают прогноз лечения. Под внутрикостной анестезией конечность сгибают в коленном суставе до угла 90° и осуществляют противовытяжение за бедро и верхнюю треть голени. Хирург одной рукой берет стопу за передний отдел, другой — за пяточную область, производит вытяжение по длине, придает стопе положение подошвенного сгибания и стремится поставить на свое место сместившуюся пяточную кость (стопе придают положение супинации или пронации). После вправления вывиха накладывают гипсовую повязку до средней трети бедра на 7—8 нед. По истечении 3 нед коленный сустав освобождают от повязки. 18.10. Термические повреждения 18.10.1. Термические ожоги Ожог — повреждение тканей в результате местного воздействия высокой температуры, а также химических веществ, электрического тока или радиационного излучения. При ожогах прежде всего страдает кожный покров, реже — слизистые и подлежащие ткани, дыхательные пути. Нагревание кожи и развитие термических ожогов происходит по разному, в зависимости от источника тепла. Возможны 3 способа переноса тепла: конвекция — при воздействии горячего пара или горячей жидкости; проведение — при прямом контакте с нагретым предметом или горячей жидкостью; радиация — при воздействии теплового излучения, в основном инфракрасной части спектра. В целом интенсивность термических воздействий зависит от глубины залегания различных тканей, природы термического агента, его температуры, времени действия и длительности тканевой гипертермии. Глубина термического поражения зависит от температуры, продолжительности действия, физических характеристик поражающего агента, а также толщины кожи на разных участках тела и состояния одежды. 18.10.1.1. Классификация ожогов Тяжесть ожога и его исход определяют в основном два фактора — площадь ожога кожи и глубина ее поражения. Под общей площадью ожога понимают сумму цифровых значений площадей поверхностного и глубокого поражения, выражаемую в процентах поверхности тела. В нашей стране принята четырехстепенная классификация глубины термического ожогового поражения. По глубине поражения ожоги разделяют на 4 степени:
600 При поверхностных ожогах (I, II, Ша степени) возможна самостоятельная эпителизация кожных покровов за счет сохранившихся эпителиальных клеточных элементов. При глубоких (ШЬ, IV степени) — восстановление кожных покровов может быть достигнуто лишь за счет пересадки собственной кожи, сохранившейся вне зоны термической травмы. Клиническая характеристика степени тяжести термического ожога представлена в табл. 18.8. Таблица 18.8. Клиническая характеристика степени тяжести термического ожога в первые часы после травмы Степень ожога Клинические проявления в течение раневого процесса II Ша Шб IV Гиперемия и отек кожи, сопровождающиеся жгучей болью Гиперемия и отек кожи с отслоением эпидермиса и образованием пузырей, наполненный прозрачной жидкостью. Сильные боли отмечаются в первые 2—3 сут Эпидермис отсутствует, мягкие покровные ткани отечны, напряжены, поверхность их белесоватой окраски или же покрыта сухим струпом. Сосудистый рисунок отсутствует, болевая и тактильная чувствительность снижены Некроз кожных покровов, имеющий вид плотных сухих буровато-коричневых струпов с различимым в их толще рисунком тромбиро-ванных вен. Струп не берется в складку, спаян с подлежащими тканями. Болевая и тактильная чувствительность отсутствуют Некроз покровных и подлежащих тканей, струп плотный и толстый, иногда черного цвета с признаками обугливания Гиперемия и отек проходят через 2— 3 сут, поверхностные слои эпидермиса слущиваются, заживление — к концу 1-й недели Воспалительно-экссудативные явления через 3—4 сут уменьшаются, начинается эпителизация ожоговой поверхности. Полное заживление наступает на 10—14-е сутки. Рубцов эти ожоги не оставляют, но краснота и пигментация могут сохраняться в течение нескольких недель Протекает с нагноением. Очищение раны длится 2—3 нед, заживление происходит через 4—6 нед за счет краевой и островковой эпителизации (из сохранившихся дериватов кожи), нередко с образованием стойкой пигментации или гипертрофических или келоидных рубцов Гнойно-демаркационное воспаление продолжается 2—3 нед, затем рана постепенно очищается от омертвевших тканей и к исходу 3—4-й недели выполняется грануляциями, пригодными к осуществлению свободной аутодермотрансплантации кожи Омертвевшие ткани отторгаются медленно, особенно при поражении сухожилий, костей и суставов. Часто возникают гнойные осложнения 18.10.1.2. Определение глубины и площади ожогов Алгоритм диагностики глубины поражения тканей при ожогах складывается из следующих положений: ▲ сбор анамнеза: причинный агент, вызвавший ожог, его физические свойства, температура в момент воздействия, экспозиция, характер одежды, пол и возраст пострадавшего, локализация поражения, сопутствующие заболевания, содержание первой помощи; а осмотр раны: выявление прямых и косвенных признаков глубины поражения (вид раны, струп, его цвет, консистенция, локализация поражения); 601 ▲ дополнительные диагностические пробы: придавливанием, определение болевой чувствительности (укол, в том числе с одновременным определением емкостного сопротивления, спиртовая проба) и температуры обожженных участков, проба с волосками, некротомические разрезы, использование имеющихся препаратов (красителей) и специальной аппаратуры. Симптомы, используемые для определения глубины повреждения, разделяют на 3 группы: внешние признаки омертвения тканей; признаки нарушения кровообращения; состояние болевой чувствительности. Диагностика глубины ожога окраской тканей по Ван-Гизону осуществляется путем нанесения на участки ожога 0,2 % раствор кислого фуксина в полунасыщенном 1 % растворе пикриновой кислоты. Неповрежденная кожа и участки ожога I—II степени окрашиваются в ярко-розовый цвет, приобретающий желтоватый оттенок при поражениях Ша степени. Участки глубокого поражения окрашиваются в ярко-желтый цвет. Диагностика глубины ожога ферментным способом — иссеченный кусочек кожи помещают в стерильную пробирку с раствором дифосфопиридиннук-леотиддифосфатазы. Жизнеспособные ткани через 3—5 мин равномерно окрашиваются в голубоватый цвет. Омертвевшие ткани приобретают пятнистую окраску или не окрашиваются. Определение болевой чувствительности производят либо множественными уколами иглой на различных участках ожога, либо прикосновением марлевого шарика, смоченного спиртом. На участках глубокого поражения болевая чувствительность отсутствует, при ожогах Ша степени она также отсутствует или снижена. Участки ожога II степени всегда резко болезненны. Состояние чувствительности можно определить, выдергивая из участка ожога отдельные волосы. Если при этом пострадавший ощущает боль, а волосы выдергиваются с некоторым трудом, — поражение поверхностное. При глубоких ожогах волосы удаляются легко и безболезненно. У взрослых площадь обожженной поверхности проще всего оценить с помощью правила девяток. Согласно ему, поверхность головы и шеи взрослых составляет 9 %, одной верхней конечности — 9 %, одной нижней конечности — 18 % (бедро —9%, голень и стопа —9%); передняя поверхность туловища — 18 %, задняя — 18 %; промежность и наружные половые органы — 1 %; вся поверхность тела взрослого человека спереди составляет 51 %, сзади-49 %. Для ориентировочного определения площади термического поражения используют также «правило ладони» — это измерение ладонью площади ожога. Размер ладони взрослого человека составляет примерно 1 % поверхности тела. Способ применяют при ограниченных ожогах или, напротив, при субтотальных поражениях. В последнем варианте определяют площадь непораженных участков тела и, вычитая полученную цифру из 100, получают процент поражения кожных покровов. Площадь ожога можно определить, используя специальную скицу (штамп) {рис. 18.18). Контуры тела человека разделены на сегменты, каждый из которых составляет 1 % поверхности тела. При формулировании диагноза в истории болезни необходимо отразить ряд особенностей ожогового поражения — вид ожога (термический, химический, электрический, радиационный), его локализацию, степень, общую площадь, площадь глубокого поражения. Площадь и глубину поражения записывают в виде дроби, в числителе которой указана общая площадь 602  Рис. 18.18. Измерение площади ожога (по В. А. Долинину). ожога и рядом в скобках — площадь глубокого поражения (в процентах), а в знаменателе — степень ожога. Прогнозирование те чения ожогов. В повсе дневной практике бо лее характерно сочета ние поверхностных и глубоких ожогов, с по ражением дыхатель ных путей или без не го. Это заставляет ис кать интегральные по казатели, позволяю щие всесторонне оце нить тяжесть термиче ского поражения. В этом плане универ сальным прогностиче ским критерием явля ется модифицирован ный вариант индекса Франка — индекс тяже сти поражения (ИТП), предлагающий знание площади глубокого ожога. По этому индексу 1 % поверхностного ожога составляет 1 единицу, а глубоко го — 3 единицы. При наличии ожогов дыхательных путей к ИТП прибавля ют 30 ед. Комплексный учет различных прогностических критериев позволяет более точно прогнозировать течение термического поражения (табл. 18.9). Таблица 18.9. Прогностические критерии исхода термических поражений
Примечание. * —правило «сотни, или Бо» (S. Baux, 1961), по которому прогноз ожоговой болезни неблагоприятен, если сумма цифр возраста пострадавшего и общей площади (%) поражения превышает 100. 603 Таблица 18.10. Дифференциально-диагностическая таблица прогноза течения ожоговой болезни [Сологуб В. К., 1979]
Для уточнения вопросов отнесения пострадавшего в ту или иную группу может быть использована дифференциально-диагностическая табл. 18.10. 18.10.1.3. Периоды течения ожоговой болезни Примечание. Если у пострадавшего отмечаются 4 из перечисленных в таблице признаков, то прогноз неблагоприятный. У взрослых поверхностные (более 25—30 % поверхности тела) и глубокие (более 10 % поверхности тела) ожоги, как правило, сопровождаются в различной мере выраженными общими нарушениями, объединяемыми понятием «ожоговая болезнь». У детей, особенно до 2—3 лет, она развивается и при менее обширных ожогах. Различают следующие периоды ожоговой болезни:
▲ Ожоговый шок (первичная реакция организма) развивается непосредственно после травмы и обусловлен нервно-рефлекторной и нервно-эндокринной реакциями в первые часы после травмы, а позднее гиповолемией, которая лежит в основе гемодинамических и микроциркуляторных нарушений и является ведущим синдромом этого периода ожоговой болезни. Ожоговый шок обычно развивается при любом ожоге более 15—20 % поверхности тела или при глубоком ожоге более 10 %. Легкий ожоговый шок развивается в 30 % случаев при поражении площади до 20 %; тяжелый ожоговый шок возникает в 45 % наблюдений при площади поражения от 20 до 60 %; крайне тяжелый — в 25 % случаев при более обширном (>61 %) поражении поверхности тела. Для ожогового шока, кроме общей площади и глубины повреждения кожных покровов и подлежащих тканей, характерно наличие следующих признаков:
604 • моча приобретает бурый цвет, становится насыщенной, может возникать запах гари, олигоанурия — характерный симптом шока. ж Острая ожоговая токсемия — второй период ожоговой болезни характеризуется развитием синдрома эндогенной интоксикации в ответ на поступление в циркулирующую кровь продуктов незавершенного и нарушенного метаболизма, распада поврежденных тканей и паренхиматозных органов, депонированных в периоде ожогового шока в интерстициальном пространстве и клетках. Определенную роль в патогенезе интоксикации играет бактериальный фактор — вследствие отсутствия защитного барьера (грануляционного вала) происходит интенсивная резорбция продуктов бактериального происхождения из очага поражения. ж Острая ожоговая септикотоксемия — третий период ожоговой болезни характеризуется токсико-инфекционной патологией, проявляющийся при развитии гноеродных и гнилостных процессов в ожоговых ранах и резорбции в кровеносное русло вегетирующих в них микробов, их токсинов и продуктов аутолиза погибших тканей. Инфекция существенно отягощает течение ожоговой болезни. Она поддерживает интоксикацию, подавляет репаративные процессы в ранах, поражает различные органы и в ряде случаев, в основном при обширных поражениях, наступает ее генерализация — развивается трудно излечиваемый ожоговый сепсис. Основной и первичной причиной инфекции у обожженных является ожоговая рана. На нее в последующем накладываются инфекция энтерального происхождения и госпитального генеза. В развитии и генерализации инфекционного процесса важную роль играет состояние иммунитета. ▲ Реконвалесценция. Ликвидация ожоговых ран еще не означает полного выздоровления пострадавшего. Инерция патологического процесса проявляется в сохранении тех или иных нарушений со стороны внутренних органов и систем, элементов опорно-двигательного аппарата. Определенную эволюцию претерпевает и вновь созданный кожный покров, прежде чем он приблизится по своим свойствам к непораженной коже. Однако первопричина ожоговой болезни — ожоговая рана — уже устранена. Начинается заключительный этап заболевания, характеризующийся постепенным восстановлением нарушенных ранее функций. 18.10.1.4. Осложнения ожоговой болезни Пневмония является наиболее частым осложнением у обожженных. Имеется прямая зависимость между тяжестью травмы и частотой, а также распространенностью патологического процесса в легочной ткани. Ожоговый сепсис — генерализация инфекции — развивается наиболее часто у пострадавших с глубокими поражениями более 20 % поверхности тела. Бактериальный шок протекает остро, когда значительная интоксикация вызывает нарушения деятельности ЦНС. Истощение является специфическим осложнением ожоговой болезни. Оно проявляется с разной интенсивностью у большинства пострадавших с площадью глубокого ожога более 15—20 % поверхности тела. Ожоговое истощение — обратимый процесс: при интенсивном консервативном лечении и успешном оперативном восстановлении кожного покрова удается остановить его прогрессирование, а затем добиться полной ликвидации. Острые хирургические заболевания органов живота занимают 3—4-е место среди причин смерти погибших от ожогов. Наиболее часты острые (стрессовые) язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Острый бескаменный 605 холецистит, чаще гангренозный, реже язвенный, развивается в период сеп-тикотоксемии. У обожженных возможно развитие особой формы непроходимости кишечника, обусловленной сдавлением двенадцатиперстной кишки верхней брыжеечной артерией. Редким, но крайне тяжелым осложнением ожоговой болезни является тромбоз брыжеечных сосудов. Его развитию способствует активация гемостатической системы крови. 18.10.1.5. Принципы лечения термических ожогов Лечение термических ожогов состоит из системы мероприятий по оказанию первой помощи, общего и местного лечения. Целью их является ликвидация общих нарушений в организме (восстановление гомеостаза) и местного воздействия на ожоговые раны, направленное на быстрейшее их заживление. В нашей стране применяют четырехэтапную систему оказания помощи обожженным: I этап — помощью на месте происшествия; II этап — хирургическое отделение общего профиля; III этап — ожоговое отделение; ГУ этап — ожоговый центр. Первая доврачебная помощь обожженным:
С целью уменьшения гипертермии тканей обожженный участок охлаждают в течение 10—15 мин струей воды из водопровода или прикладывают охлажденные предметы. Однако для более полного оказания догоспитальной помощи целесообразно применение различных хладагентов: лед, охлажденная до —2 °С пластмасса, угольная кислота (—7 °С), пары жидкого азота (—30 °С). Криоаппликации необходимо производить, используя полиэтиленовые мешочки (лед, пластмасса), холщевые мешочки (угольная кислота) и криораспылители (жидкий азот). После вдыхания токсичных продуктов горения и поражения дыхательной системы необходимо обеспечить доступ чистого воздуха. При нарушении проходимости верхних дыхательных путей, особенно при их глубоких ожогах и поражениях лица, из полости рта и глотки удаляют слизь и рвотные массы, устраняют западение языка, вставляют воздуховод. На ожоговые поверхности накладывают рыхло сухие стерильные повязки или любой чистый материал (простыни, пеленки, нательное белье, полотенца). Никаких манипуляций на ожоговой ране не производят. Избегают тугого бинтования, так как в связи с быстро нарастающим отеком тканей может развиться их сдавление. Первая врачебная помощь заключается в назначении инфузионной терапии и минимальном воздействии на ожоговую рану. Поправляют ранее наложенные повязки, а при отсутствии последних накладывают специальный нетканый атравматичный материал, модели контурных повязок и элементов одежды (повязки «Колетекс», в состав которых входит прополис с фу- 606 рагинрм, «Альтекс-Ф», содержащий в своем составе фурагин и «Альтекс-X», где используется одно из самых активных местных антисептических средств — хлоргексидин биглюконат). Проводят профилактику столбняка. Квалифицированная медицинская помощь предусматривает:
Специализированная медицинская помощь (лечение острой ожоговой токсемии, септикотоксемии и реконвалесценция) проводится в ожоговом отделении или центре. Общее лечение проводят с учетом стадии (период) ожоговой болезни; оно направлено на предупреждение и лечение общих нарушений в организме:
При ожоговом шоке в первую очередь необходимо устранить боль. Используют наркотические (морфин, промедол, фентанил) и ненаркотические (анальгин, трамал, парацетамол) анальгетики, опиатные анальгетики (мара-дол, трамадол) и другие средства, минимально угнетающие функцию внешнего дыхания, периферическую и центральную гемодинамику, не формирующие психическую и физическую зависимость при длительном применении. Для продолжительного обезболивания назначают фентанил. Хороший эффект у пораженных с ожогами дыхательных путей дает ретроплевральная блокада. Для проведения последней чрескожно катетеризируют ретроплев-ральное клетчаточное пространство из точки, расположенной сразу кнутри от угла лопатки. К раствору местного анестетика (20,0 1 % раствора триме-каина) добавляют 1—2 мл фентанила, то удлиняет время обезболивания и позволяет добиться его непрерывности при 2—4 введениях в сутки. Основными задачами лечения острой ожоговой токсемии являются:
607 Дезинтоксикация организма в период острой ожоговой токсемии должна быть комплексной и включать, наряду с инфузионно-трансфузионной терапией специальные методы эфферентной терапии: экстракорпоральную детоксикацию, лимфосорбцию, энтеросорбцию, аппликационную сорбцию ран и др. Основными задачами лечения острой септикотоксемии является профилактика инфекционных осложнений, коррекция анемии и белкового дефицита, оперативное восстановление целости кожного покрова. К общей схеме инфузионно-трансфузионной терапии добавляют увеличенные дозы белковых препаратов, вводят антистафилококковую или ангисинегнойную плазму. Профилактика и начальная химиотерапия неспецифических инфекций при обширных и глубоких ожогах основана на вероятности инвазии различных возбудителей и их ассоциаций с заведомо различной чувствительностью к доступным химиотерапевтическим средствам. Применяют высокоактивные бета-лактаминовые антибиотики с широким спектром бактерицидного действия (пиперациллин, азлоциллин, мезлоциллин и др.). Основу реальных, т. е. широкое доступных комбинаций химиотерапевтических средств составляют аминогликозиды второго—третьего поколений (гента-мицин, сизомицин, томбрамицин) в максимальных дозах (до 5 мг/кг массы тела обожженного) в сочетании с линкомицином или ампициллином. При угрозе неклостридиальной анаэробной микрофлоры назначают метронида-зол в инфузиях. К альтернативным комбинациям относятся сочетание левомицетина (3—4 г/сут) с цефалоспоринами первого поколения (цефалитин, цефазо-лин) или линкомицин канамицин (15—20 мг/кг, но не более 2 г/сут) с ампициллином в максимальных дозах; диоксидин (по 300 мг 2—3 раза в сутки) в сочетании с ампициллином (ампиоксом) или линкомицином. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||