РУКОВОДСТВО ПО ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ. Руководство по общей хирургии Учебное пособие. М. Оао Издательство Медицина
 Скачать 9.28 Mb.
|
|
Растяжение и разрыв. Повреждение тканей с неполным разрывом их при сохранении анатомической целости называется растяжением. К такой травме приводит растягивание тканей в противоположных направлениях двумя силами или одной в одном направлении при фиксированном теле. Наиболее часто растяжение происходит при поднятии тяжести, беге, чрезмерном сгибании и разгибании. Примером такого повреждения является растяжение связок суставов. При превышении действующей силой способности ткани к растяжению наступает разрыв связок, фасций, мышц, нервов. При разрыве связок сустава появляется «болтающийся (разболтанный) сустав». Разрыв фасции, покрывающей мышцу, ведет к образованию «мышечной грыжи», когда через дефект фасции выбухает участок мышцы при ее напряжении. При полном разрыве самой мышцы происходит расхождение ее фрагментов, легко определяемых пальпаторно. Разрывы нервов встречаются при переломах костей и вывихах суставов. Клинически растяжение и разрыв тканей проявляется возникновением сильных болей, ограничением движений, развитием отека, припухлости, а также наличием кровоизлияния. Сдавление — повреждение органов или тканей, возникающее в результате сжатия между двумя твердыми предметами. При длительной компрессии нарушается кровоснабжение прежде всего на уровне микрососудов, образуются некрозы кожи, подкожной клетчатки и мышц. Примером такого сдавления может служить появление пролежней в области крестца, на пятках, в области суставов в результате неподвижного положения тела или давления на выступающие части тела (гипсовой повязкой). Наиболее яркая и тяжелая клиническая картина развивается при синдроме длительного сдавления. Повреждения связок суставов возникают, как правило, при внезапном, резком движении в суставе, переходящем границы нормальной подвижности. Чаще других травмируется голеностопный сустав, при этом происходит не «растяжение» связок, а повреждение их волокон различной степени: надрывы, частичные и полные разрывы. Поэтому при постановке диагноза повреждений связок голеностопного сустава целесообразно пользоваться следующими определениями: легкое повреждение связок, когда предполагается надрыв единичных волокон; повреждение связок средней тяжести, когда определяется частичный разрыв связок; тяжелое повреждение связок, когда отмечается разрыв связок латеральной или медиальной группы. Повреждение связок сопровождается разрывом мелких сосудов, что ведет к различной степени кровоизлияниям в мягкие ткани в месте разрыва или в полость сустава. Диагноз повреждения связок ставится на основании анамнеза и клинических данных: подвернулась стопа или голень, был слышен хруст и возникла резчайшая боль в суставе. Клинически определяется локальная болезненность на уровне суставной щели, отечность, кровоподтек, неустойчивость в суставе. При окончательной постановке диагноза необходимо исключить повреждение кости путем контрольной рентгенографии. Повреждение связок коленного сустава отличают те же классические признаки: боль, припухлость, кровоподтек, нарушение функции, однако для каждой связки при ее повреждении характерен особый клинико-диагностиче- 572 ский признак: так, при повреждении внутренней боковой связки коленного сустава отмечается излишняя наружнобоковая подвижность голени; при повреждении крестовидных связок — симптом «выдвижного ящика». Сухожилия повреждаются чаще всего при ранении; иногда происходят и закрытые (подкожные) их разрывы. При повреждении сухожилия нарушается функция сгибания или разгибания в зависимости от вида сухожилия (пальцев, кисти, длинной головки двуглавой мышцы плеча и др.). К повреждениям мышц относятся разрывы, которые сопровождаются повреждением фасции и образованием гематомы. На месте полного разрыва мышцы образуется впадина, при частичном — углубление. Имеет место нарушение функций конечности. Чаще повреждаются двуглавая мышца плеча, икроножная и четырехглавая мышцы бедра. 18.7.1. Первая медицинская помощь и лечение закрытых травм мягких тканей Лечение ушибов состоит в создании покоя, наложении давящей повязки, придании возвышенного положения, применении холода в течение первых 12—24 ч. В последующие дни назначают терапию, направленную на рассасывание кровоизлияний (тепло, физиотерапевтические процедуры). При наличии обширной гематомы, гемартроза производят пункцию для удаления излившейся крови. При выздоровлении на месте повреждения видимых наружных изменений обычно не возникает, функция пострадавшего органа восстанавливается полностью или частично. Лечение растяжений и разрывов в основном аналогично таковому при лечении ушибов — покой, обезболивание, наложение давящей и иммоби-лизирующей повязки, применение холода в первые сутки и тепловых процедур в последующем. Осторожные активные движения начинают на 3-й неделе, прошедшей с момента травмы. После рассасывания кровоизлияний используют физиотерапевтические процедуры и ЛФК. При разрыве мышц, сухожилий и нервов применяют оперативное лечение. Исходом лечения растяжений и разрывов является образование рубца на месте дефекта тканей. Выбор способа лечения зависит от степени повреждения связок. При легком повреждении связок голеностопного сустава, когда функция страдает мало и болезненность незначительная, достаточно бывает произвести орошение хлорэтилом болезненного участка и наложить на сустав марлевую восьмиобразную повязку. При повреждении средней тяжести, характеризующейся ограничением функции голеностопного сустава из-за болей, хромотой, припухлостью и кровоподтеком, необходимо произвести блокаду болезненного участка 10 мл новокаино-спиртовой смесью (9 мл 1% раствора новокаина и 4 мл 96° спирта). На сустав накладывают давящую повязку. Через 5—7 сут начинают тепловые процедуры и массаж. При тяжелом повреждении, обусловленном потерей функции вследствие отрыва связки, резкой болезненностью, деформацией сустава, производят ново-каино-спиртовую блокаду, вводят ферменты или гидрокортизон и накладывают гипсовую лонгету на 30 сут. По снятии лонгеты назначают тепловые процедуры, лечебную физкультуру и массаж, в последующем — длительное ношение эластического тутора. В дальнейшем при неустойчивости в голеностопном суставе рекомендуют ношение ортопедической обуви (пожилым людям) или оперативное лечение, направленное на восстановление связок сустава. 573 Больные с повреждением связок коленного сустава подлежат стационарному лечению. Первая помощь при повреждении ограничивается орошением хлорэтилом и иммобилизацией сустава транспортной шиной. В стационаре после контрольной рентгенографии производят пункцию сустава, эвакуируют излившуюся в сустав кровь, вводят раствор новокаина с ферментами и накладывают циркулярную гипсовую повязку на 4— 5 нед. Затем назначают лечебную физкультуру, массаж, физиотерапевтические процедуры и ношение эластического тутора. Если по снятии гипсовой повязки обнаруживается неустойчивость в коленном суставе, производят операцию, направленную на восстановление или пластику поврежденных связок. Неотложная помощь при открытом повреждении сухожилий заключается в остановке кровотечения и наложении асептической повязки. Лечение должно быть направлено на восстановление целостности сухожилия. Если рана размозжена и загрязнена, то сшивание сухожилия переносят на период после заживления раны (через 1—1,5 мес), а в остальных случаях сухожилие сшивают во время хирургической обработки раны. Производят первичную хирургическую обработку раны и, если с момента ранения прошло не более 10 ч, накладывают первичный сухожильный шов. Чаще применяют шелковый шов по Кюнео с фиксирующим швом на центральный конец сухожилия по Беннелу—Долецкому. При повреждении сухожилий сгибателей пальцев кисти сшивают только сухожилие глубокого сгибателя. Сухожилие поверхностного сгибателя иссекают. Обязательна иммобилизация гипсовой лонгетой на 3 нед в положении, уменьшающем натяжение сухожилия. Движения пальцев: активные — через 2 нед, пассивные — через 3 нед после операции. Гипсовую лонгету снимают через 3 нед. В случае свежего разрыва мышцы производят операцию — сшивание концов мышцы матрацными швами. При неполном разрыве мышцы конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой в положении максимального расслабления поврежденной мышцы на 2—3 нед. Затем назначают массаж и лечебную физкультуру. 18.7.2. Компрессионная травма мягких тканей Сдавление мягких тканей с последующим их освобождением от сдавле-ния могут вызвать общую реакцию организма и поврежденных тканей, обусловленную их временной ишемизацией, которую называют компрессионной травмой мягких тканей. Компрессионная травма мягких тканей встречается в двух вариантах:
574 Различают два варианта повреждения мышц при компрессионной травме: раздавливание и сдавление. ▲ При раздавливании преобладает механическое повреждение мышц на ограниченном участке, после которого микроциркуляция в них не восстанавливается, развивается некроз, кроме этого, на месте раздавливания есть рана кожных покровов, требующая первичной хирургической обработки. Пострадавшему с раздавливанием мягких тканей больше грозит не ишеми-ческий токсикоз, а осложнение раневой инфекции. • При сдавлении мягких тканей механического повреждения не происходит, но развивается ишемия. Микроциркуляция после декомпрессии практически восстанавливается, и развивается реперфузионное повреждение мягких тканей, включая и мышцы: отек с асептическим некрозом части мышечных волокон. Различают тяжелую и легкую компрессионную травму мягких тканей. Под тяжелой подразумевают компрессию большой массы мягких тканей (более, чем кисть с предплечьем) в течение длительного времени (более 2 ч); освобождение сдавленных тканей чревато ишемическим токсикозом. Легкая компрессия возникает при длительном или кратковременном сдавлении малой массы (кисть, предплечье) мягких тканей. Различают компрессионную травму в компрессионном периоде, когда пострадавший еще не освобожден от сдавления, и ишемический токсикоз, источником которого являются поврежденные ткани, еще не успевает развиться. Компрессионная травма в декомпрессионном периоде развивается после освобождения пострадавших, когда (при несоблюдении правил освобождения) развивается ишемический токсикоз. В момент компрессии в организме возникают процессы, с которых начинает формироваться своеобразное патологическое состояние, имеющие в основе ишемию различного генеза (схема 18.4). Выраженность последней зависит от длительности сдавления и массы травмированных тканей. Восстановление в них гемоциркуляции приводит к развитию типичных для данной патологии осложнений: нарушению центральной гемодинамики и микроциркуляции, повышению сосудистой и клеточной проницаемости, плазмопотере, резкому отеку травмированных тканей, миоглобинурии, острой почечной и печеночной недостаточности. Пусковым механизмом необратимых поражений жизненно важных органов и систем при тяжелой компрессионной травме является именно реперфу-зия после декомпрессии и постишемический эндотоксикоз. Состояние, возникающее после реперфузии большой массы длительно ишемизированной мышечной ткани, относят к «ишемическому шоку», сопровождаемому болью. Особенно мучительна боль при компрессии конечностей в связи с раздражением многочисленных нервных рецепторов кожи, скелетных мышц, надкостницы. Отличительной чертой компрессионной травмы мягких тканей является развитие плазмопотери и эндотоксемии за счет накопления молекул средней массы, оказывающих угнетающее действие на основные физиологические процессы, а также миоглобина, выделяющегося из разрушенных мышечных волокон. Особое значение в патогенезе компрессионной травмы мягких тканей придают нарушению сосудистой проницаемости, в результате которого происходит массивная плазмопотеря, нередко являющаяся причиной смерти пострадавших. При освобождении тканей от компрессии в крови нарастает концентрация высокомолекулярных белков, фибриногена, способствующих повышению активности свертывающей системы; возникает риск 575 ^ Схема 18.4. Основные патогенетические компоненты компрессионной травмы мягких тканей и лечебные мероприятия, направлен-04 ные на профилактику и купирование ее осложнений Компрессионная травма мягких тканей    Период компрессииПериод декомпрессии на фоне шоко-подобного состояния    «Шокоподобное», как правило, обратимое состояние
Постишемический токсикоз охлаждение общая Гипергидратация местная легкие мозг отек   вторичная гипоксия Обезболивание Ощелачивание, инфузия корректоров КЩС и водно-солевого обмена Блок артериального притока и венозного оттока (жгут) Условные обозначения: профилактические мероприятия патогенетические компоненты включение конечности в кровоток в щадящем режиме эластическое бинтование иммобилизация включение в экстракорпоральную систему с забором крови из вены травмированной конечности до снятия бинта ограничение всасывания протекторы клеточных мембран охлаждение включение конечности в кровоток в щадящем режиме развития ДВС-синдрома. Генерализованная и массивная микроэмболия ведет к периферическому коллапсу и угнетению работы сердца. В клиническом течении компрессионной травмы мягких тканей выделяют период компрессии и посткомпрессионный период, патофизиологическая характеристика которых резко отличается друг от друга. В свою очередь в посткомпрессионном периоде выделяют еще 3 периода: ранний — первые 3 сут после устранения сдавления; промежуточный — от 4 до 18 сут; поздний (восстановительный) — свыше 18 сут после устранения компрессии. Прежде всего изменения в компрессионный период касаются психического состояния пострадавших. У большинства людей сохраняется сознание, но нередко развивается депрессия, которая выражается в заторможенности, апатии или сонливости. У некоторых отмечается спутанность или даже потеря сознания. Особенности клинического течения в этот период зависят от локализации и тяжести травмы. Время раннего посткомпрессионного периода ограничено 72 ч после высвобождения пострадавшего от сдавления, который можно охарактеризовать как период локальных изменений и эндогенной интоксикации. После освобождения от сдавления пострадавшие предъявляют жалобы на боли в поврежденных частях тела, общую слабость, головокружение, тошноту, жажду. Кожа покрывается холодным потом, движения в конечностях ограничены из-за болей. При осмотре поврежденной конечности или других частей тела, подвергшихся сдавлению, определяются цианотичная окраска или мраморный вид кожных покровов, которые несколько выбухают над неизмененными участками кожи; нередко на коже имеются кровоизлияния, ссадины, мацерации, гематомы и отпечатки давящих на тело предметов; в местах наибольшего сдавления мягких тканей происходит отслойка эпидермиса с образованием фликтен, заполненных серозной или геморрагической жидкостью. В зависимости от степени повреждения тканей под эпидермисом может обнажаться влажная поверхность бледно-розового, темно-красного или черного оттенков; нередко на конечностях определяются плотные, резко болезненные при пальпации инфильтраты. При нарастании отека кожа становится бледной, холодной, блестящей, участки вмятин сглаживаются. Сдавленные конечности быстро и значительно увеличиваются в объеме, порой на 10 см и более в окружности. Ткани становятся напряженными, плотноэластичными, местами деревянистой консистенции, иногда приобретают стеклянный вид. Пальпация поврежденных тканей вызывает сильную боль из-за резкого напряжения фасциальных футляров, обусловленного увеличением объема мышц, заключенных в них. Отек циркулярно охватывает всю конечность или только часть ее, непосредственно подвергшуюся сдавлению, и быстро распространяется на ягодицу и живот в случае повреждения нижней конечности. При дальнейшем нарастании отека и напряжения мягких тканей усиливаются гемо-, лимфатические и неврологические расстройства. Ограничены или полностью отсутствуют движения в суставах поврежденных конечностей из-за сильных болей, обусловленных сдавлением нервных стволов и развитием ишемического неврита. Интоксикация проявляется недомоганием, вялостью, заторможенностью, тошнотой, повторной рвотой, сухостью во рту, повышением температуры тела до 38,5 °С и выше, тахикардией, одышкой, ослаблением тонов сердца, подъемом АД у некоторых пострадавших. 577 С самого начала посткомпрессионного периода количество выделяемой мочи резко уменьшается. Она приобретает лаково-красную окраску, обусловленную выделением гемоглобина и миоглобина, имеет высокую относительную плотность, выраженный сдвиг в кислую сторону. Позднее моча становится темно-бурой, в ней определяется большое количество белка, лейкоцитов, эритроцитов, а в осадке — цилиндров. Признаком тяжелой эндогенной интоксикации является присутствие в моче зернистых цилиндров в первые сутки посткомпрессионного периода (зернистость обусловлена белковыми частицами или капельками жира). В зависимости от длительности компрессии, масштаба, локализации, глубины повреждения сдавленных мягких тканей и индивидуальной реакции организма формируются особенности местных и общих изменений, среди которых выделяют 3 степени тяжести течения компрессионной травмы мягких тканей.
| ||||||||||||||||||||||