РУКОВОДСТВО ПО ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ. Руководство по общей хирургии Учебное пособие. М. Оао Издательство Медицина
 Скачать 9.28 Mb.
|
|
К закрытой черепно-мозговой травме относятся повреждения черепа и мозга, которые не сопровождаются нарушением целости мягких тканей головы и повреждением оболочек мозга. Критерием закрытых черепно-мозговых повреждений считается признак сохранности кожи мозгового черепа. По механизму происхождения раны головы бывают резаными, колотыми, ушибленными, рваными, размозженными, укушенными, скальпированными и огнестрельными. Кожные раны не зияют. Поэтому их обработка не требует наложения швов. Все зияющие раны подлежат хирургической обработке. Переломы костей черепа подразделяют на переломы свода черепа — вдавленные, оскольчатые, линейные; переломы основания черепа — линейные, сложные, оскольчатые, переломы свода и основания черепа — линейные, сложные. Сотрясение головного мозга характеризуется утратой сознания после травмы продолжительностью от нескольких секунд до нескольких минут. Возможны ретро- и антеградная амнезии. 551 Ушиб головного мозга отличается от сотрясения макроскопически обнаруживаемыми участками повреждения мозгового вещества. Они бывают различными по выраженности, протяженности и глубине, одиночными и множественными, сопровождаются кровоизлияниями. Сдавление головного мозга характеризуется опасным для жизни нарастанием через различные промежутки времени после травмы или непосредственно после нее общемозговых, очаговых и стволовых симптомов. Среди причин сдавления на первом месте стоят внутричерепные гематомы (эпи-дуральные, субдуральные, внутримозговые). Далее следуют очаги размозже-ния мозга, вдавленные переломы костей черепа, субдуральные гидромы. Оценка тяжести состояния пострадавшего с травмой черепа и головного мозга. Отмечается прямая зависимость между тяжестью черепно-мозговой травмы и выраженностью и продолжительностью нарушения сознания. Выделяют 7 градаций состояния сознания.
552
Оценка тяжести состояния больного. Используют минимум 3 параметра — состояние сознания, состояние витальных функций, состояние очаговых неврологических функций. Выделяют 5 градаций состояния больных с черепно-мозговой травмой: удовлетворительное; средней тяжести; тяжелое; крайне тяжелое; терминальное. ▲ Удовлетворительное состояние. Сознание ясное; отсутствие наруше ний витальных функций; отсутствие вторичной (дислокационной) невроло гической симптоматики, отсутствие или мягкая выраженность тех или иных первичных полушарных и краниобазальных симптомов (двигательные нарушения не достигают степени пареза). При квалификации состояния как удовлетворительное допустимо учитывать наряду с объективными показателями и жалобы пострадавшего. Угроза для жизни (при адекватном лечении) отсутствует; прогноз восстановления трудоспособности обычно хороший.
553 указанные нарушения хотя бы по одному из параметров. Угроза для жизни значительная; во многом зависит от длительности тяжелого состояния. Прогноз восстановления трудоспособности порой малоблагоприятный.
К основным опасностям травм головы, представляющим угрозу жизни пострадавших, относят гипертензионные и дислокационные синдромы, посттравматическое нарушение мозгового кровообращения. Они являются одной из основных причин летальных исходов. Внутричерепное давление — сложное понятие, но в клинической практике его обычно условно идентифицируют с ликворным. В норме уровень внутричерепного давления в основном определяется соотношением секреции, циркуляции и абсорбции ликвора; внутричерепной циркуляцией крови. • Посттравматический синдром внутричерепной гипертензии чаще всего является следствием: 1) появления дополнительного внутричерепного объ емного образования — гематомы; 2) прогрессирующего отека головного мозга (регионарный или диффузный), превращающегося из саногенетиче- ского фактора в повреждающий; 3) «гиперемии» или «набухания» мозга вследствие сочетания гиперперфузии и венозного полнокровия в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы; 4) гиперсекреции ликвора; 5) окклюзионной гидроцефалии. Внутричерепная гипертензия приводит к нарушению регуляции мозгового кровообращения вследствие прогрессивного снижения перфузионного давления (разницы между средним артериальным и средним внутричерепным). Уровень перфузионного давления менее 30 мм рт.ст. является критическим, ниже которого происходит срыв ауторегуляции мозгового кровообращения, после чего наступает тотальный ишемический инфаркт мозга и его смерть. Определение уровня внутричерепной гипертензии сопряжено с рядом объективных трудностей. В последние годы интенсивно развиваются методики регистрации и мониторирования давления в эпидуральном, субду-ральном пространствах, паренхимы мозга, вентрикулярного ликвора. При формировании объемных патологических образований в полости черепа (гематома) развиваются явления дистензии. • Дислокационный синдром — комплекс патофизиологических и пато- морфологических процессов, сопровождающихся клиническими признака- 554 ми, обусловленными смещением полушарий большого мозга с вторичным сдавлением его стволовых отделов. Элементом ее картины является смещение участков мозга по отношению друг к другу и выростам твердой мозговой оболочки. В патогенезе черепно-мозговой травмы одним из ведущих факторов является нарушение мозгового кровообращения. В остром периоде травмы отмечается отчетливое уменьшение кровенаполнения ткани мозга. В терминальной фазе травматической болезни головного мозга у ряда пострадавших на фоне проводимых реанимационных мероприятий, включающих ИВЛ, поддержание гемодинамики, может развиваться специфический вариант нарушения мозгового кровообращения вследствие не совместимого с жизнью снижения перфузионного давления (ниже 20 мм рт.ст.) — прекращение мозгового кровообращения. Оценка функционального состояния мозгового кровообращения у пострадавших с черепно-мозговой травмой проводится с использованием различных инструментальных методов регистрации параметров системы мозговой гемодинамики, но оптимальной в настоящее время является транскраниальная допплерография. Комплекс лечебных воздействий, направленных на стабилизацию витальных функций, носит общий характер и в целом предпринимается профилактически при любых патологических процессах, сопровождающихся отеком головного мозга. В него входят:
Мероприятия по снижению внутричерепного давления включают как физические (умеренная гипервентиляция, краниоцеребральная гипотермия, гипербарическая оксигенация), так и медикаментозные воздействия. Среди лекарственных препаратов выделяют средства, непосредственно снижающие внутричерепное давление (осмотические диуретики, салуретики, кор-тикостероидные гормоны) и препараты, использующиеся в качестве дополнительных (антигипоксанты, ноотропы, барбитураты, белковые растворы). При безуспешности консервативных мероприятий, нарастающих неврологических нарушениях, угнетении витальных функций в ряде случаев проводят экстренное оперативное вмешательство, направленное на снижение внутричерепного давления: декомпрессивную трепанацию черепа (по Ку-шингу) и установку вентрикулярного дренажа. Следует учитывать, что оба варианта чаще всего относятся к «операциям отчаяния», предпринимаемым в фазе декомпенсации патологического процесса, и эффективность их вследствие этого невысока. Для лечения развившегося дислокационного синдрома предпринимают комплекс консервативных и хирургических мероприятий, которые органически включают терапию внутричерепной гипертензии. Из специфических мер следует отметить реклинацию, заключающуюся в экстренном введении в люмбосакральный отдел субарахноидального пространства 50—100 мл 0,85 % раствора хлорида натрия. Эта мера способствует временной стаби- 555 лизации витальных функций, дает возможность осуществить оперативное вмешательство на основном патологическом очаге. Основным лечебным пособием при появлении признаков вклинения мозга должно быть экстренное оперативное вмешательство, направленное на радикальное устранение причины сдавления мозга, дополненное наружной декомпрессией, реклинацией, дренированием желудочковой системы. Профилактика и лечение нарушений мозгового кровообращения включают методы предотвращения нарушений газообмена, купирования внутричерепной гипертензии и отека мозга. Тиобарбитураты, оксибутират натрия, применяемые для снижения внутричерепного давления, способствуют восстановлению адекватного соотношения между кровотоком и метаболизмом. Широко применяется ИВЛ в режиме гипервентиляции, способствующем уменьшению внутричерепного объема крови, снижению внутричерепного давления и восстановлению нарушений ауторегуляции мозгового кровотока. Нормализации нарушенного мозгового кровотока способствуют препараты, улучшающие реологические свойства крови и коллатеральное кровообращение. Первая медицинская помощь при травме головы. Основная задача при оказании первой медицинской помощи пострадавшим с черепно-мозговой травмой на догоспитальном и госпитальном этапах — профилактика развития артериальной гипотензии, гиповентиляции, гипоксии, гиперкапнии. При наличии дыхательной аппаратуры следует ориентироваться на вспомогательную вентиляцию легких. Перед врачом, оказывающим первую медицинскую помощь при повреждениях черепа и головного мозга, на догоспитальном этапе стоят следующие задачи:
18.4. Травма груди Повреждения груди относятся к категории тяжелых травм мирного и военного времени. В мирное время доминируют закрытые повреждения, которые встречаются в 5—6 раз чаще, чем открытые. Закрытые повреждения груди возникают при падениях с высоты, вследствие ударов в грудную стенку (избиение), при автоавариях, сдавливании туловища твердыми предметами (давки, завалы во время землетрясений и других разрушениях). Классификация закрытых повреждений груди представлена на схеме 18.2. Среди закрытых травм груди различают повреждения грудной стенки: ушибы мягких тканей; рвано-ушибленные раны; травматическую отслойку кож-но-апоневротическо-мышечного лоскута; сдавливание грудной клетки без повреждения реберного каркаса; единичные переломы ребер; двойные (окончатые) переломы ребер; множественные переломы ребер с образовани- 556 Схема 18.2. Классификация закрытой травмы груди    С повреждением внутренних органов Без повреждения внутренних органов    Без повреждения костного каркаса грудной клеткиС повреждением костного каркаса грудной клетки Без повреждения костного каркаса грудной клетки С повреждением костного каркаса грудной клетки    ИзолированныеМножественные Сочетанные ем «реберного клапана»; переломы грудины и внутриплевральные повреждения: ушибы легкого; повреждения легкого; повреждения трахеи и крупных бронхов; повреждения сердца; повреждения пищевода; повреждения диафрагмы; повреждения магистральных сосудов грудной полости; повреждения грудного лимфатического протока. При внутриплевральных повреждениях развиваются осложнения в виде компрессии легких воздухом или кровью. 18.4.1. Пневмоторакс Травматический пневмоторакс (скопление воздуха в плевральной полости) разделяют на закрытый, открытый и клапанный.
557  Рис. 18.8. Открытый пневмоторакс (схема). а — вдох (легкое на стороне ранения спадается, воздух из него поступает в здоровое легкое); б — выдох (легкое на стороне ранения расправляется, воздух из здорового легкого поступает в поврежденное). Непрерывные колебания внутриплеврального давления сопровождаются колебаниями средостения («флотирование»), что сопровождается нарушениями функции его органов. «Парадоксальное дыхание» приводит к развитию еще одного осложнения — легкое на стороне повреждения, как мы уже указывали, в момент вдоха спадается и отработанный воздух встречается в трахее с вдыхаемым воздухом и через бифуркацию трахеи попадает в здоровое легкое, неся с собой инфекцию, раневой детрит, кровяные сгустки. Это сопровождается развитием инфекционных осложнений на стороне, противоположной повреждению (феномен называется «маятникообразный воздух»). • Клапанный (напряженный) пневмоторакс отличается значительной тяжестью функциональных сдвигов. Развитие его связано с повреждением одной из ветвей бронхиального дерева при отсутствии широкого раневого отверстия в грудной стенке, через которое скапливающийся под давлением воздух в плевральной полости мог бы найти выход наружу, или при закрытой травме груди с повреждением фрагментами ребер легкого, а также при спонтанном разрыве легочной паренхимы. Более редко клапанный пневмоторакс возникает при «сосущих ранах» грудной стенки, узкий раневой ход которых в момент вдоха раскрывается и засасывается внешний воздух, а в момент выдоха — закрывается. Через малое раневое отверстие, сообщающееся с бронхом, при каждом вдохе в плевральную полость поступает небольшое количество воздуха, которое не находит выхода при выдохе. В связи с этим внутриплевральное давление прогрессивно нарастает, органы средостения смещаются в противоположную сторону, легкое (если оно свободно от сращений) приходит в состояние резкого коллапса и сжимается к корню — развивается тотальный пневмоторакс. Так как обычно при этих 558 видах повреждений целость париетальной плевры нарушена, воздух проникает через небольшие дефекты в ней и пропитывает мягкие ткани грудной клетки, то возникает подкожная эмфизема. Опасна эмфизема средостения, которая возникает при проникновении воздуха из плевральной полости через дефекты в медиастинальной плевре в клетчатку средостения, а также при разрыве бифуркации трахеи или главных бронхов. При обследовании пострадавшего с клапанным пневмотораксом наряду с признаками гипоксии и гемодинамических расстройств бросается в глаза резко выраженная нарастающая подкожная эмфизема грудной стенки, часто распространяющаяся на шею, голову, конечности, живот. Рентгенологически выявляется коллапс легкого, опущение купола диафрагмы и резкое смещение средостения в неповрежденную сторону. Всем пациентам с клапанным пневмотораксом необходима неотложная хирургическая помощь, без которой они быстро погибают в связи с прогрессированием дыхательных и сердечно-сосудистых расстройств. |