РУКОВОДСТВО ПО ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ. Руководство по общей хирургии Учебное пособие. М. Оао Издательство Медицина
 Скачать 9.28 Mb.
|
|
Рис. 18.10. Диагностическая видеолапароскопия: гематома области ворот печени (а); разрыв капсулы печени (б); разрыв серозного покрова тонкой кишки и ее брыжейки (в); разрыв большого сальника (г). Возможности диагностической видеолапароскопии демонстрирует рис. 18.10. Задачи первой помощи и принципы хирургического лечения. Первая медицинская помощь пострадавшим с травмой живота состоит в наложении асептической повязки при наличии раны, при этом строго запрещается вправлять выпавшие наружу внутренние органы, а также поить пострадавших. При наличии кровотечения необходимо введение кровезаменителей. В настоящее время при обезболивании методом выбора является эндо-трахеальный наркоз с миорелаксантами. Недостаток сил и средств может заставить предпринимать операцию под местной анестезией. Однако последовательность действий следует соблюдать неизменно: А выбор доступа в брюшную полость (срединная лапаротомия, использование видеолапароскопической техники); А поиск источника кровотечения и остановка его; А восполнение кровопотери (инфузионно-трансфузионная терапия, ре-инфузия крови); А тщательная ревизия органов брюшной полости и выявление повреждений; новокаиновые блокады рефлексогенных зон; А устранение обнаруженных повреждений; А туалет брюшной полости и закрытие ее. Операции выполняют по возможности самые щадящие. 566 Повреждение желудка, проникающее в его просвет, ушивают двухрядными швами. При обширных повреждениях органа, когда возникает необходимость в удалении очень больших участков, лишенных жизнеспособности, показана типовая резекция желудка в масштабах, определяемых границами повреждения. Небольшие травматические дефекты всех отделов двенадцатиперстной кишки подлежат ушиванию отдельными вворачивающими (1-й этаж) и серо-серозными (2-й этаж) швами в поперечном направлении. При больших дефектах, когда ушивание приводит к стенозированию просвета кишки, необходимо наложить гастроеюноанастомоз, который уменьшает нагрузку на поврежденную кишку и предупреждает развитие непроходимости. Однако более целесообразно в подобной ситуации полностью пересечь поврежденную двенадцатиперстную кишку на уровне дефекта, наглухо ушить оба ее конца и наложить гастроеюноанастомоз. Рациональным признается ушивание дефектов, начиная с дистальных отделов тонкой кишки. Резекцию поврежденного сегмента тонкой кишки предпринимают по следующим показаниям: выраженное сужение просвета кишки после ушивания травматического дефекта; большие размеры и неправильная форма раневого дефекта; продольные разрывы и раны большой протяженности; множественные разрывы на протяжении ограниченного участка кишки; локализация дефектов и обширных гематом у брыжеечного края кишки; обширные интрамуральные гематомы; отрывы брыжейки от края кишки и разрывы брыжейки в поперечном направлении. Восстановление просвета тонкой кишки после ее резекции производят наложением анастомоза «конец в конец» и «бок в бок». При резекции тонкой кишки позднее 6 ч с момента травмы дополнительно формируют Y-образную де-компрессионную стому. При повреждениях толстой кишки используют несколько типов операций. Первый вариант состоит в первичном ушивании дефекта толстой кишки с дополнительным наложением разгрузочной колостомы в приводящем отделе; второй вариант включает резекцию поврежденного участка с наложением первичного анастомоза; третий вариант предусматривает экстра-перитонизацию ушитых ран и наложенных анастомозов с выведением и фиксацией их за пределами полости брюшины; четвертый, и наиболее распространенный, вид операции подразумевает после резекции поврежденного участка выведение одного или обоих концов толстой кишки на переднюю стенку живота в виде двух колостом; при этом отводящий отдел можно заглушить и оставить в свободной брюшной полости (по типу операции Гартмана). При травме печени хирургическая тактика в первую очередь зависит от тяжести ее повреждения. При I степени (гематомы, разрывы глубиной до 3 см) или II степени (центральные разрывы более 3 см глубиной) применяют «традиционную» лапаротомию или лечебную видеолапароскопию: выполняют герметизацию ран пластинкой «ТахоКомб», осуществляют ушивание ран, лазерную или ультразвуковую коагуляцию. При повреждении печени III степени (размозжение доли или множественные разрывы обеих долей), как правило, выполняют резекцию печени, а для достижения гемостаза используют физические методы или производят герметизацию раневой поверхности с помощью «ТахоКомба» или «Тиссу-кола». При повреждении печени IV степени [размозжение паренхимы и повреждение печеночных вен и(или) воротной вены] удаляют нежизнеспособные участки печени и производят в зависимости от локализации раны верхнюю 567 или нижнюю гепатопексию после укрытия раны пластинкой «ТахоКомб». При неэффективности гемостаза печень плотно укутывают кетгутовой (викриловой) сетью или гемостаз достигают за счет использования методики оставления «забытых» тампонов. При повреждениях селезенки I степени (повреждение капсулы и паренхимы глубиной менее 1 см) выполняют ушивание ран; II степени (разрыв глубиной 1—3 см) — резекцию; III степени (разрыв глубиной выше 3 см) и IV степени (полное разрушение органа) — спленэктомию. Альтернативой полного удаления селезенки считают аутотранспланта-цию ее ткани, однако ее нельзя противопоставлять органосохраняющим операциям. Операции с использованием видеолапароскопической техники удается выполнить при повреждениях селезенки I и II степени. При травме поджелудочной железы I степени тяжести (ушиб органа, подкапсульная гематома без повреждения капсулы) выполняют этапную са-национную видеооментопанкреатоскопию, при II степени (повреждение железы без разрыва главного панкреатического протока) — герметизацию железы пластинкой «ТахоКомб», этапную видеооментопанкреатоскопию или «абдомизацию» железы с плазменной или лазерной коагуляцией сосудов, герметизацией раны пластинкой «ТахоКомб» + этапная видеооменто-панкреатоскопия. При повреждении III степени (травма железы с разрывом главного панкреатического протока) выполняют окклюзию протоковой системы железы, с этапной видеооментопанкреатоскопией или видеоасси-стированные дистальные резекции железы с этапной видеооментопанкреатоскопией; при IV степени (панкреатодуоденальная травма) — пилоросо-храняющие панкреатодуоденальные резекции. При изолированных закрытых повреждениях почек показано консервативное лечение при удовлетворительном общем состоянии, отсутствии симптомов внутреннего кровотечения, профузной гематурии или признаков нарастающей гематомы и мочевой инфильтрации. Назначают строгий постельный режим в течение 3—5 сут, холод на поясничную область, гемоста-тические и болеутоляющие средства, антибиотики. Обычно через несколько дней (7—10) боль исчезает, при этом одновременно рассасывается околопочечная гематома. В оперативном лечении нуждаются приблизительно 30 % пострадавших с закрытой травмой почек. Срочное оперативное вмешательство показано при нарастании внутреннего кровотечения, интенсивной и продолжительной гематурии, ухудшении состояния пострадавшего, прорыве гематомы в брюшную полость, а также при сочетании повреждения почек и органов брюшной полости. При изолированных повреждениях почек применяют люмботомию, а при подозрении на сочетанное повреждение почек и органов брюшной полости — срединную лапаротомию, позволяющую выполнить операцию как на органах брюшной полости, так и на почке. Лапаротомия показана также, когда отсутствуют данные о функции другой почки. Наилучшим методом при значительных повреждениях полюсов почки является резекция ее. При повреждениях средней (центральной) части почки выполняют ее хирургическую обработку. Показаниями к органосохраняющим операциям являются разрыв и отрыв одного из полюсов почки, одиночные трещины и разрывы тела почки, повреждение единственной почки, одновременное повреждение обеих почек. Применяют следующие органосохраняющие операции: тампонаду раны почки, резекцию верхнего или нижнего полюса почки. Тампонируют рану почки мышечной аутотканью, жировой тканью, фасцией, сальником. При этом методе не требуется смены тампонов, так как кровотечение хорошо останавливается и можно наложить швы на фиб- 568 розную капсулу. Швы на рану накладывают, захватывая все корковое вещество почки и большую часть мозгового. По окончании операции рану в поясничной области независимо от характера оперативного вмешательства ушивают и обязательно оставляют дренаж (полиэтиленовая трубка) в околопочечном пространстве. Если операция выполнена через срединный ла-паротомный разрез, дренирование околопочечной клетчатки производят через контрапертуру в поясничной области. Заднюю париетальную брюшину над оперированной почкой зашивают и брюшную стенку ушивают наглухо. Во всех случаях органосохраняющих операций на почке, особенно при раневой инфекции, необходимо произвести дренирование лоханки путем наложения нефростомы. Проводят также декомпрессию тонкой кишки, туалет брюшной полости, закрытие и дренирование раны. 18.6. Инородные тела в желудочно-кишечном тракте Инородные тела могут быть различными по характеру и происхождению: случайные инородные тела; безоары желудка; нерассасывающийся шовный материал; «потерянные» дренажи общего желчного протока; желчные камни и инородные тела «слепого мешка» после супрадуоденальной холед оходуоденостомии. Случайные инородные тела — самые разнообразные. Дети чаще всего проглатывают пуговицы, монеты, металлические и пластмассовые шарики, фруктовые косточки. У взрослых попадание инородных тел нередко происходит во время еды (зубные протезы, косточки, зубочистки) или связано с вредной привычкой держать во рту иголки, булавки, гвозди во время работы. Разнообразные инородные тела, нередко крупные и опасные, умышленно проглатывают, как правило, психически больные люди. Все инородные тела, находящиеся в том или ином отделе желудочно-кишечного тракта, подлежат извлечению, так как при длительном их нахождении могут развиться смертельные осложнения: перфорация полого органа, медиастинит или перитонит, пролежни сосудистой стенки и массивное желудочно-кишечное кровотечение. Прежде чем решиться на хирургическую операцию для извлечения инородного тела, у всех больных должна быть предпринята попытка удалить его с помощью эндоскопической техники. Появление эндоскопов с волоконной оптикой и инструментальным каналом сделало возможным удаление случайно или умышленно проглоченных инородных тел из желудка, двенадцатиперстной, тонкой и толстой кишки. В зависимости от вида инородного тела применяют различные приемы. Общие требования при удалении инородных тел:
569 Безоарами называются особого рода инородные тела, образующиеся в желудочно-кишечном тракте из клетчатки фруктов и овощей, косточек различных плодов, волос, шерсти, некоторых видов жиров, смол, красящих веществ, сгустков крови. У человека наиболее часто встречаются фитобе-зоары, которые формируются из растительных волокон фруктов, овощей, ягод, орехов, косточек плодов, чаще всего после употребления незрелой хурмы. Смолистые вещества, содержащиеся в хурме, способствуют склеиванию непереваривающихся волокон и косточек в компактную массу, которая со временем приобретает плотную консистенцию, превращаясь в настоящий камень. Очень редко безоары желудка протекают бессимптомно. У большинства больных имеется клиническая симптоматика в виде тупых болей и чувстве тяжести в эпигастральной области, быстрого насыщения, снижения аппетита, похудания. В ряде случаев безоары могут быть причиной возникновения острой ситуации: перфорации желудка, пилородуоденальной или кишечной непроходимости, желудочно-кишечного кровотечения, механической желтухи. Нередко наблюдается сочетание безоаров с язвой желудка, в возникновении которой длительно существующее в желудке плотное инородное тело может играть немаловажную роль. При безоарах желудка лечение целесообразно начинать с консервативной терапии, включающей прием растворов соды, папаина, целлюлозы или других аналогичных препаратов. Даже если этот вид лечения и не приведет к полному эффекту, он способствует размягчению камней растительного происхождения, что облегчает последующее эндоскопическое вмешательство. Мелкие безоары обычно фиксированы к слизистой оболочке желудка непрочно, они могут быть легко отделены и смещены из тех зон, где образовались с помощью биопсийных щипцов и экстракторов. Нет необходимости обязательно извлекать безоар, размеры которого не превышают 1,5— 2,0 см. Если безоар имеет плотную консистенцию и его не удается захватить щипцами или другими приспособлениями (корзинкой), то можно оставить его в желудке или перевести концом эндоскопа в двенадцатиперстную кишку. Будучи нефиксированным, безоар выйдет самостоятельно естественным путем. Крупные безоары (более 5 см) извлечь с помощью эндоскопа обычно не удается. Их удаляют после дробления на несколько частей. Наиболее легко разрушаются фито- и трихобезоары. Для этой цели применяют полипэкто-мические петли, иногда в сочетании с диатермокоагуляцией. Безоары можно разрушать с помощью мощных щипцов, последовательно откусывая от них кусочки. Фрагменты безоара удаляют с помощью петель, захватывающих корзинок или проведя их (в основном небольшого размера) в двенадцатиперстную кишку. Дробление и удаление безоаров — довольно длительная процедура, требующая большого терпения как эндоскописта, так и больного. В промежутках между сеансами лечебной эндоскопии консервативную терапию следует продолжать. При уже частично разрушенных безоарах она оказывает более выраженное терапевтическое действие. Хирургическое вмешательство при безоарах показано при отсутствии эффекта от настойчиво консервативного и эндоскопического лечения и в случаях, когда имеются сопутствующие поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта (хронические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, стеноз пилоробульбарного отдела, полипоз желудка), требующие и без того оперативного лечения. 570 Нерассасывающийся шовный материал (шелк, капрон, дакрон) широко применяется при оперативных вмешательствах на желудочно-кишечном тракте. В ряде случаев он является причиной возникновения местных патологических процессов: анастомозита, гранулем, изъязвлений. Удаление лигатур — технически несложная манипуляция, выполнить которую можно без дополнительных анестезиологических пособий как в стационаре, так и в амбулаторных условиях. Извлекают лигатуры с помощью биопсийных щипцов или цапок с прочным захватом. Если лигатура имеет форму петли (чаще при наложении непрерывного обвивного шва), прочно фиксирована к тканям, не отделяется при значительном усилии и тракции за нее вызывают боль, то лигатуру следует пересечь ножницами или электрокоагулятором. Выдергивать нить из тканей следует осторожно, иногда в несколько этапов. После удаления прочно фиксированной лигатуры почти всегда наблюдается умеренное кровотечение, которое обычно останавливается самостоятельно и не требует проведения дополнительных лечебных манипуляций. «Потерянные дренажи» общего желчного протока применяют при выполнении реконструктивных вмешательств на желчных путях и при значительном повреждении общего желчного протока. Обычно хирург рассчитывает на его спонтанное отхождение в послеоперационном периоде. Однако иногда выполнившая свою функцию дренажная трубка остается на месте, просвет ее заполняется замазкообразной массой, и она превращается в инородное тело, играющее только отрицательную роль (развивается механическая желтуха, гнойный холангит, папиллит, хронический панкреатит, выраженный дуоденит). Удаление «потерянного» дренажа с помощью эндоскопа — высокоэффективная лечебная манипуляция, которая должна полностью заменить хирургический метод удаления дренажей из желчных путей. Инородные тела в так называемом «слепом мешке» после супрадуоде-нальной холедоходуоденостомии не является редкостью. При резко выраженном стенозе терминального отдела общего желчного протока в подана-стомозной части последнего застаивается желчь, сюда могут попадать и длительно задерживаться кусочки пищи, нити шовного материала, что служит благоприятным фоном для возникновения воспалительного процесса и образования желчных камней. При длительном течении заболевания инородные тела, замазкообразная масса и формирующиеся конкременты «слепого мешка» могут полностью закрыть просвет холедоходуоденоанастомоза, что приведет к развитию механической желтухи и холангита. Радикальным лечением инородных тел и конкрементов «слепого мешка» является ликвидация самого «слепого мешка» путем хирургической или эндоскопической папиллосфинктеротомии или трансдуоденальной супрапапиллярной холедоходуоденостомии. 18.7. Повреждения мягких тканей, сухожилий и суставов К повреждениям мягких тканей опорно-двигательного аппарата относят ушибы, сдавления, растяжения, разрывы и ранения. Ушиб (contusio) — закрытое механическое повреждение мягких тканей без видимого нарушения их анатомической целостности и повреждения кожи и слизистых покровов. Вследствие таких повреждений нередко развивается отек тканей. К ушибу могут привести падение с высоты или удар тупым предметом. Тяжесть развившегося повреждения зависит от характера травмирующего агента (резиновая дубинка или деревянная палка), продол- 571 жительности воздействия, кинетической энергии повреждающего предмета, а также определяется видом и физиологическим состоянием травмированных тканей. В клинической картине характерными симптомами ушиба являются боль, внутрикожные точечные кровоизлияния, припухлость и ограничение функции. |