РУКОВОДСТВО ПО ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ. Руководство по общей хирургии Учебное пособие. М. Оао Издательство Медицина
 Скачать 9.28 Mb.
|
|
Рис. 18.7. Ретенционные швы. а — сквозной; б — внутренний коаптационный; в — прокладки под разгружающие швы. 543 18.2.7. Инфекционные осложнения ран Инфекционные осложнения являются обязательным компонентом тяжелых травм. Частота таких осложнений зависит от состояния защитных реакций организма, с одной стороны, и количеством и вирулентностью внедрившихся в рану возбудителей инфекции — с другой. Пути попадания микробов в рану различны. Наиболее часто микрофлора заносит из окружающей среды в момент ранения — первичное микробное загрязнение раны. Кроме того, микробы-сапрофиты проникают в рану с поверхности кожи и из ее придатков — сальных и потовых желез, волосяных фолликулов, из просвета поврежденных полых органов, при нарушении правил асептики во время перевязок и операций — это вторичное микробное загрязнение раны. При развитии инфекционного процесса в ране в отличие от бактериального загрязнения, микробы распространяются в глубь жизнеспособных тканей и лимфатические и кровеносные пути, после чего проявляется их патогенное воздействие как на течение местного раневого процесса, так и организм в целом. 18.2.8. Современные принципы лечения гнойных ран В комплексе мероприятий, направленных на лечение гнойной раны, важнейшее значение имеют:
Решение этих задач возможно только при рациональном сочетании оперативных методов лечения с приемами физической санации ран, использованием современных препаратов для местного медикаментозного лечения ран, комбинированным применением антибиотиков, комплексном общем лечении патологических синдромов, определяющих ход заживления раны. Для лечения гнойных ран разработан метод активного хирургического лечения, включающий следующие основные компоненты:
Ликвидация гнойной раны в большинстве случаев может быть достигнута только одним способом — радикальной хирургической обработкой. 544 Под хирургической обработкой гнойной раны понимают широкое ее рассечение с вскрытием карманов и затеков и иссечением всех некротических, нежизнеспособных и пропитанных гноем и кровью тканей как основного субстрата для развития раневой инфекции. Помимо удаления нежизнеспособных тканей («питательная среда» для развития микробов), хирургическая обработка имеет целью значительное снижение количества микробов в ране. Хирургическая обработка показана не только в I фазе течения раневого процесса. Показания к хирургической обработке во II фазе определяются также стремлением максимально быстро закрыть раневую поверхность вторичными швами или местными тканями. Хирургическое вмешательство часто необходимо и в фазе регенерации в связи с образованием гнойных затеков, потребностью повторного иссечения воспалительно-измененных тканей и гнойных грануляций. Хирургическая обработка состоит из следующих основных элементов: 1) туалет окружности раны; 2) рассечение раны (доступ); 3) иссечение нежизнеспособных, загрязненных и имбибированных тканей; 4) применение методов дополнительной обработки раны (промывание пульсирующей струей жидкости, вакуумирование, ультразвук); 5) дренирование; 6) раннее закрытие раны. Подготовку и обработку операционного поля следует проводить по всем правилам, принятым в общей хирургии. Для туалета раны и ее окружности эффективно мытье кожи и промывание самой раны гексахлорофеновым мылом и стерильными щетками под проточной водой (душ) или пульсирующий струей раствора антисептиков. Механическая очистка кожи и промывание самой раны уменьшают бактериальную обсемененность и создают асептические условия для оперативного вмешательства. Рассечение рассматривают как оперативный доступ (разрез), необходимый для ревизии раны и выполнения основного этапа хирургической обработки — удаления нежизнеспособных тканей. Разрез следует производить с учетом анатомо-топографической характеристики раны, он должен быть достаточным для надежного доступа в глубину раны и ее ревизии, обеспечивать возможность полноценного иссечения некротизированных тканей, удаления гематомы и создания хорошего оттока раневого отделяемого. Затем наступает основной и самый ответственный этап оперативного вмешательства — удаление нежизнеспособных тканей в направлении от поверхностных слоев к глубоким. В результате радикальной хирургической обработки, особенно при обширном гнойном поражении, нередко образуются значительные дефекты мягких, а иногда и костных тканей. Эти обстоятельства ставят перед хирургом следующие задачи: 1) обязательное определение потенциальных или непосредственных возможностей максимально быстрого закрытия раневой поверхности любым доступным способом пластики; 2) обязательное эффективное активное дренирование раны после хирургического вмешательства любого объема. В большинстве случаев при хирургической обработке ран различной этиологии и локализации полное иссечение погибших тканей и удаление всей раневой микрофлоры невозможны. Однако значение критического уровня содержания микробов в ране заставляет стремиться к максимальному уменьшению количества их в процессе операции. Повышение технического уровня оснащения хирургии открыло новые возможности для совершенствования техники и улучшения результатов хирургической обработки раны. 545 Промывание полости раны пульсирующей струей раствора антисептика осуществляется при помощи специальных приборов, которые подают в рану под давлением многократно ритмично прерывающуюся струю жидкости. Использование специальных наконечников-распылителей позволяет обрабатывать слепые полости и затеки, сочетая промывание с кюретажем (выскабливанием) раневой поверхности. В качестве промывных сред используются растворы фурацилина, диоксидина. Такое промывание позволяет снизить микробную обсемененность раны на 2—3 порядка, создать депо антисептика в стенках раны за счет его импрегнации в ткани. Метод вакуумной обработки раны основан на кратковременном создании отрицательного давления на отдельных участках раневой поверхности. С этой целью используют обычный операционный вакуум-отсос. При вакуумной обработке наконечник плотно прижимают к стенкам раны и, перемещая его, производят отсасывание детрита, свободных участков тканей, инородных частиц и микроорганизмов. В настоящее время широко используют для обработки ран так называемые хирургические энергии — все виды хирургического воздействия на ткани с целью рассечения, иссечения, гемостаза, сопоставления краев раны с использованием ультразвукового, лазерного, плазменного воздействия. Противопоказанием к проведению полной хирургической обработки гнойного очага является опасность повреждения жизненно важных образований — нервов, крупных сосудов, сухожилий, суставных сумок. В таких случаях операцию ограничивают широким рассечением гнойной раны и адекватным ее дренированием с иссечением лишь крупных очагов некроза, т. е. выполняют частичную хирургическую обработку. Обязательным условием успешной хирургической обработки ран является создание беспрепятственного оттока раневого отделяемого с помощью различных методов дренирования. В зависимости от характера раны, конфигурации раневого канала, количества экссудата возможно применение различных способов дренирования. А Аспирационное дренирование основано на введении в полость раны трубок и создании в ней отрицательного давления. Отрицательное давление на периферическом конце дренажной трубки может быть создано посредством присоединения сжатой резиновой груши или специального коллектора, которые, расправляясь, отсасывают жидкость из раны (дренирование по Ре-дону). В качестве аспирационного устройства используют также водоструйный отсос, аппарат Боброва, специальные отсосы. А Промывное дренирование позволяет осуществить механическое удаление раневого содержимого вместе с током промывной жидкости. Промывное дренирование осуществляют посредством перфорированных трубчатых сквозных дренажей, проведенных через всю полость раны. При наличии глубоких полостей используют слепое дренирование при помощи двухпросветного трубчатого дренажа, один канал которого используется для введения жидкости, а второй — для удаления. Перфузатом может быть любой стерильный раствор, обладающий умеренной гипертоничностью и антимикробным действием, а также не оказывающий раздражающего действия на ткани. А Аспирационно-промывное дренирование объединяет в себе два вышеуказанных метода и обеспечивается постоянным или периодическим промыванием раны при постоянном отсасывании содержимого из ее полости. Модификацией этого вида является программированное дренирование, которое позволяет автоматически чередовать промывание и аспирацию ране- 546 вого содержимого, что приводит к более полному очищению полости и обеспечивает определенную экспозицию перфузата-антисептика в ране. Хирургическую обработку гнойной раны стремятся по возможности превратить в восстановительную операцию, что дает возможность провести ее закрытие. Используют первично-отсроченный шов, ранний вторичный шов, поздний вторичный шов. Их разделяют на несколько этапов: наложение глухих швов в условиях массивной местной и общей антибактериальной терапии; наложение первичных отсроченных и вторичных швов после энзимотерапии гнойной раны; наложение швов в условиях активного дренирования раны. Наложение швов на гнойную рану возможно только при полном ее очищении от погибших и нежизнеспособных тканей. При наличии разнообразных способов принципы наложения шва на гнойную рану являются практически едиными — нельзя оставлять замкнутых полостей и недренируемых «карманов», адаптация краев и стенок раны должна быть максимальной, нежелательно оставлять лигатуры из нерасса-сывающегося материала, запрещается послойное ушивание раны. Обычно используют узловой шов, проведенный через все слои раны. Можно использовать многостежковой обвивной шов. Хорошее соприкосновение стенок и краев раны обеспечивает шов по Донати. В тех случаях, когда предполагается длительное удерживание краев раны и имеется опасность прорезывания швов, целесообразно наложение вторично-провизорных швов или дополнительно прошивают (на отдельных участках) полость раны чрескожно и затягивают швы на пелоте (марлевые салфетки, полиэтиленовые трубки). Следующим по значимости и эффекту методом закрытия гнойной раны является кожная пластика главным образом в виде дерматомной аутопластики перфорированным (сетчатым) лоскутом. 18.2.9. Местное медикаментозное лечение ран Местное медикаментозное лечение ран заключается в нанесении различных лекарственных препаратов на поверхность раны, а также введении их различными способами в ткани, окружающие раневую полость. Местное лечение применяется как с профилактической целью до проведения хирургической обработки, так и в качестве лечения ран после нее. Местному медикаментозному лечению подлежат практически все раны, которые после хирургической обработки нельзя закрыть первичным швом наглухо. Лекарственные препараты применяют строго в соответствии с фазой раневого процесса в зависимости от задач лечения. Некоторые средства имеют комплексный механизм действия, однако лекарств, которые можно эффективно использовать во всех фазах заживления, в настоящее время не существует. а В первой фазе раневого процесса для ускорения купирования воспалительной реакции местные медикаментозные средства должны обеспечить подавление инфекции, эвакуацию раневого отделяемого, отторжение некроза, улучшение трофики тканей раны. С этой целью применяют следующие препараты. Антисептики в виде растворов и присыпок используют как для промывания раны, так и для аппликации на раневую поверхность вместе с марлевыми повязками. Наиболее широкое распространение получили 0,02 % раствор фурацилина, 0,5 % раствор хлоргексидина, слабый раствор этилового спирта, повидон-йода, йодметроксида. 547 Использование антисептических растворов целесообразно в виде влажно-высыхающих повязок на свежие раны до появления в них признаков развития инфекции. При лечении гнойных ран возможно применение антисептических ванн, где антибактериальное действие раствора сочетается с механическим очищением раневой поверхности. Порошкообразные формы антисептиков создают защитный слой на поверхности раны, предотвращая дополнительное внедрение патогенной микрофлоры. Обычно применяют порошки стрептоцида, ксероформа, присыпку И. Д. Житнюка (стрептоцид 20,0; борная кислота 5,0; ксероформ 20,0; анестезин 5,0; глюкоза 50,0). Гипертонические растворы (10 % раствор хлорида натрия, 40 % раствор глюкозы, 20 % раствор мочевины) улучшают дренирующие свойства марлевой повязки за счет осмотического эффекта, который, однако, уменьшается по мере высыхания повязки и заканчивается через 4—6 ч, что вызывает необходимость очередной перевязки. Мази на основе полиэтиленоксида (водорастворимые мази) — левосин, ле-вомеколь, 5 % диоксидиновая мазь, 10 % мазь мафенид-ацетата, йодмет-риксилен и др. обладают хорошими гидрофильными, антибактериальными и некролитическими свойствами. Применение водорастворимых мазей быстро купирует отечность поврежденных тканей, уменьшает раневую экссудацию, способствует отторжению омертвевших тканей, оказывает выраженный обезболивающий эффект (за счет местного анестетика). В последние годы разработана новая серия водорастворимых мазей, где в состав комбинированной основы-носителя введен проксанол. Мази «Диоксиколь», «Мирамистин», «Нитацид» сочетают мягкое дегидратаци-онное воздействие на ткани с высоким антибактериальным и некролити-ческим эффектом. Протеолитические ферменты способствуют очищению ран и оказывают бактерицидное действие. Несмотря на различие в происхождении (животное, растительное, бактериальное), эти препараты обладают протеолитиче-скими, антикоагуляционными, противовоспалительными свойствами, повышают чувствительность раневой микрофлоры к антибактериальным средствам. Разжижая раневой экссудат, ферменты способствуют его лучшей эвакуации из полости раны. Ферменты применяют как в нативном виде (трипсин, химотрипсин, папайи), так и в составе различных препаратов (ируксол). Нанесение порошка протеолитических ферментов на раневую поверхность или введение в раневую полость пропитанных ими влажных тампонов оказывает воздействие не более 3—4 ч. Постоянное воздействие достигается при помощи ферментативного орошения ран (в промывную жидкость, вводимую в рану по дренажам, добавляют протеолитический фермент). Промывание проводят постоянно или дробно, оставляя раствор ферментов в ране на 40—50 мин с последующей аспирацией. Местное использование сорбентов является целесообразным и патогенетически обоснованным. Сорбирующие материалы обеспечивают отток с поверхности раны и из тканей воспалительного экссудата, содержащего микробы и их токсины, биологически активные вещества, продукты некро-лиза. Местное применение в растворе антибиотиков ограничивается их низкой эффективностью за счет инактивации в кислой среде воспалительного очага, невысоким эффектом воздействия на живые ткани за счет ограничения их лейкоцитарным пиогенным валом, возможностью местного раздражающего воздействия и аллергизации, а также вследствие быстрой генера- 548 ции антибиотикорезистентных штаммов. Непосредственно вводить в рану можно лишь некоторые специально разработанные антибиотики: полимик-син М, неомицин, грамицидин. Эффективным оказывается лечение таких ран с использованием коллаге-новой губки с иммобилизованным гентамицином, которую вводят после туалета раны и накладывают асептическую повязку. Перевязку производят в зависимости от вида раны, степени выраженности гнойных выделений 1 раз в сутки; для достижения очищения раны требуется всего 4—5 перевязок. Введение окситоцин-антибактериалъных комплексов способствует снижению критической массы микроорганизмов в 2—3 раза на 2—3-й день лечения. Значительно шире антибиотики применяют в составе новокаиновых блокад, действие которых направлено на улучшение трофики тканей, устранение спазма периферических сосудов, прерывание патологической афферентной импульсации, исходящей из зоны ранения. Патогенетическое действие новокаиновых блокад усиливается за счет введения в их состав стероидных гормонов (преднизолон, гидрокортизон, дексаметазон), ингибиторов проте-аз (контрикал, гордокс, трасилол), а также препаратов, улучшающих микроциркуляцию (но-шпа, компламин, трентал, реополиглюкин и др.). В последние годы используется эндолимфатический путь введения антибиотиков, который быстро создает эффективное повышение их концентрации в регионарных лимфатических узлах. Для местного лечения ран под повязкой применяют также перевязочные средства различной природы и структуры, содержащие в качестве активных веществ только фермент, только антибактериальное(ые) вещество(а), и повязки, содержащие оба этих агента. После хирургической обработки рану промывают водными нейтральными растворами антисептиков, высушивают, а затем покрывают повязками, содержащими ферментативные вещества, фиксируя их вторичной асептической марлевой повязкой. В первые 3—5 дней повязку меняют ежедневно, в последующем — через день. Лечение ферментактивными повязками продолжают до очищения раны, а антибактериальными — до получения отрицательных бактериологических результатов. Метод применяют для лечения различных по конфигурации, локализации и этиологии гнойных ран мягких тканей, особенно с обильным отделяемым, и применим в любых условиях. а Во второй фазе раневого процесса только невозможность или нецелесообразность по тем или иным причинам оперативного закрытия раны определяют необходимость продолжения ее местного лечения. Во второй и третьей фазах раневого процесса задачи местного лечения сходны; при этом полностью сохраняется основной принцип местного медикаментозного лечения гнойной раны: одновременное воздействие на каждый из факторов патогенеза, продолжение борьбы с раневой инфекцией, защита раневой поверхности от вторичного инфицирования, защита и стимуляция роста грануляций, стимуляция процесса эпителизации. Чаще всего используют различные мази с антибиотиками на жировой основе: тетрациклиновую, эритромициновую, полимиксиновую, гентамици-новую. Мази на вазелиновой основе создают на раневой поверхности защитный слой — пленку, который обеспечивает наиболее благоприятные условия для развития грануляций и эпителия. В состав этих мазей могут входить также стимуляторы регенерации (метациловая мазь). Широкое распространение получили мазь Вишневского (дегтя березового 3 части, ксероформа 3 части, масла касторового 94 части) и винилин (бальзам Шостаковского), являющийся 20 % масляным раствором поливинил бутилового эфира. 549 Мази на водорастворимой основе не должны обладать выраженным гидрофильным эффектом, поэтому из этой группы в фазе регенерации чаще применяют мазь «Метилдиоксилин». Антибактериальные средства применяют в виде присыпок, которые при отсутствии выраженной экссудации создают защитную корочку на поверхности раны. Растворы антибиотиков целесообразно наносить в сочетании с 10 % раствором димексида (диметилсульфоксида, ДМСО), который обладает определенным противовоспалительным действием, а также облегчает транспорт молекул антибиотиков через поверхность кожи и грануляций. Хорошим стимулирующим эффектом обладают препараты облепихового масла (олазоль), пихтового масла (абиелин), масла шиповника (каротолин). Стимуляторы роста соединительной ткани на основе экстрактов коллагена животного происхождения (солкосерил, комбутек) применяют при длительном замедленном течении репаративной фазы раневого процесса. Используют также альгипор — стимулятор репаративных процессов на основе альгиновой кислоты. 18.2.10. Озонотерапия ран В первой фазе раневого процесса в зависимости от характера отделяемого и флоры чередуют обработку ран в газовом пластиковом мешке при постоянной поточной подаче газообразного озона со скоростью 1 л/мин и концентрации 5 мг/л в течение 20 мин ежедневно. После обработки в мешке проводят струйное промывание раны (раневой полости) озонированным 10 % раствором NaCl с концентрацией озона в растворе 0,85 ± 0,05 мг/л с одновременным подкожным введением в окружность раны 100—120 см газообразного озона, а также введением в магистральную вену пораженной конечности в максимальной близости к ране под жгутом 40—60 мл 0,9 % раствора NaCl с концентрацией озона в растворе 0,85 + 0,5 мг/л. Применение такого комбинированного способа лечения гнойных ран позволяет с первых дней поступления больных активно бороться с условно-патогенной микрофлорой ран, так как озон при экспозиции 20 мин и концентрации 5 мг/л оказывает бактерицидное действие на широкий спектр раневой микрофлоры. Это позволяет сократить период очищения ран от гнойно-некротических тканей и создать оптимальные условия для дальнейшего течения раневого процесса. 18.2.11. Лечение ран в управляемой абактериальной среде При обширных гнойных ранах показан метод лечения в управляемой воздушной абактериальной среде путем целенаправленного изменения микроклимата в изоляторе (температура, влажность, давление и скорость продуваемого воздуха). Пораженную часть тела, наиболее часто конечность, помещают в прочный пластиковый герметичный мешок, у которого имеется входное отверстие и выпускной клапан. За счет непрерывной подачи стерильного воздуха с заданными температурой и влажностью в мешке создается абактериаль-ная среда. Постоянное подсушивание раневой поверхности способствует образованию тонкого рыхлого струпа, исчезновению отека, уменьшению микробной обсемененности раны. К достоинствам метода относится также 550 надежная профилактика внутригоспитального инфицирования, устранение «термостатного» эффекта, присущего лечению под повязками, отсутствие сдавления конечности. Метод лечения в управляемой воздушной среде способствует ускорению течения воспалительной стадии раневого процесса. Обследование раны производят ежедневно, струп аккуратно удаляют, выполняют поэтапную некрэктомию. В результате за 5—8 сут добиваются полного очищения раны, подготавливают ее к пластическому закрытию или наложению швов. 18.2.12. Профилактика нагноения послеоперационных ран В развитии инфекционных осложнений решающую роль играют сроки оказания первой помощи: остановка наружного кровотечения, наложение асептической повязки на рану, обезболивание и транспортная иммобилизация поврежденной области. В специализированных лечебных учреждениях первостепенное значение приобретает своевременная и исчерпывающая первичная хирургическая обработка ран. При появлении признаков раневой инфекции необходима радикальная санация раны и инфекционного очага с помощью вторичной хирургической обработки и консервативных мероприятий, повышающих ее эффективность, в том числе использование массивных доз антибактериальных препаратов. 18.3. Травма головы Черепномозговую травму разделяют на открытую, закрытую и проникающую. К открытой черепно-мозговой травме относят повреждения черепа и головного мозга, при которых имеются раны покровов мозгового черепа (повреждение всех слоев кожи), но нет ликворных свищей. Проникающие повреждения протекают с нарушением целостности твердой мозговой оболочки, в частности при переломах основания передней и средней черепных ямок. Эти переломы чаще всего сопровождаются нарушением целости воздухоносных полостей черепа и твердой мозговой оболочки, а также развитием ликворных свищей (макро- или микроликворея). |