РУКОВОДСТВО ПО ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ. Руководство по общей хирургии Учебное пособие. М. Оао Издательство Медицина
 Скачать 9.28 Mb.
|
|
Диагностика. При осмотре раны формируется представление о зоне повреждения, соотношении внутренних органов, костей и нервов с раневым каналом, внешнем виде тканей, консистенции и запахе раневого отделяемого. Пальпаторно определяют пульсацию магистральных и периферических сосудов в зоне раны, кожную температуру, отечность тканей и наличие жидкости в полости раны, подкожную и костную крепитацию. При ау-скультации можно выявить пульсацию гематомы или посттравматический стеноз магистрального сосуда. Дополнительно используют зондовое исследование раневого канала, при котором уточняют направление и характер раневого канала, определяют наличие инородных тел. С этой же целью широко используют рентгенографию и ангиографию, дающие информацию об объеме повреждения тканей, целостности костных структур, признаках проникающих повреждений, наличии контрастных инородных тел. Точную информацию может дать вульнерография — рентгеноконтраст-ное исследование полости раны. Использование компьютерной томографии, ультрасонографии существенно расширяет диагностические возможности при ранениях. Методики, применяемые для оценки течения раневого процесса, подразделяют на 3 группы: А методики, отражающие состояние тканей, образующих стенки раны и параметры раневого содержимого. С их помощью оценивают характер магистрального и капиллярного кровотока (биомикроскопия, фотоклеточная оксигемометрия, окклюзионная плетизмография, ультразвуковая допплерография, прижизненное окрашивание тканей красителями и флюорохромами). Особенности обмена веществ в тканях характеризуют полярография и редоксметрия. Выраженность воспалительной реакции в определенной степени отражает динамика электропотенциалов в области раны. Возможно также исследование отдельных физико-химических параметров раневого отделяемого: рН, про-теинограммы, электролитного состава, показателей системы гемостаза; А методики, характеризующие качественно и количественно микрофлору раны. Качественное бактериологическое исследование состоит из трех этапов: выделение микроорганизмов; идентификация микроорга- 534 низмов; определение их чувствительности к антибиотикам и химио-препаратам. Основным показателем количества микроорганизмов в ране является уровень обсемененности на 1 г ткани раны; А методики, определяющие состояние местной и общей резистентности и иммунитета: разнообразные внутрикожные пробы с красителями, сыворотками, аутолимфоцитами, изучение бактерицидности кожных покровов и сыворотки крови и др. Для оценки системы иммунитета исследуют уровни иммуноглобулинов в крови, свойства субпопуляций иммунокомпетентных клеток и др. Наиболее перспективным считают комплекс методов оценки раневого процесса, включающий: электроимпедансометрию тканей в области раны, редоксметрию раневой полости и поверхности, дающую раннюю достоверную информацию об особенностях метаболизма раневой микрофлоры и направлении течения раневого процесса; качественное и количественное исследование микрофлоры раны, в том числе и анаэробов, характеризующее динамику очищения раны в процессе лечения; иммунологические методы. 18.2.4. Виды заживления ран Выделяют 3 вида заживления ран. Первичное натяжение представляет собой процесс организации (т. е. замещения соединительной тканью) содержимого раневого канала (сгустков крови, отчасти некротических масс, не подвергшихся распаду). При небольшом объеме поражения, в частности при линейном разрезе ткани, края раны как бы слипаются, тонкая фибринная пленка, образующаяся между ними, быстро прорастает фибробластами и подвергается организации с образованием узкого, часто едва заметного рубца. Первичным натяжением заживают, например, стянутые швами разрезы после хирургических вмешательств. При заживлении раны первичным натяжением все процессы репа-ративной регенерации совершаются в глубине раны, т. е. ниже уровня ее краев, что также отличает первичное натяжение от заживления вторичным натяжением. Вариантом заживления первичным натяжением может быть инкапсуляция. В том случае, когда в ране присутствует небольшое инородное тело (осколок ранящего снаряда, лигатура), не несущее на себе патогенной микрофлоры, вокруг него возникает область асептического воспаления, не влияющего на общий характер заживления раны. Исходом такого воспаления является образование соединительнотканной рубцовой капсулы, отграничивающей инородное тело от окружающих тканей. Однако инкапсулированные тела могут быть источником «дремлющей» инфекции, которая может проявиться даже через несколько лет после заживления раны и служить причиной гнойных свищей и других инфекционных осложнений. Вторичное натяжение представляет собой заживление раны путем выполнения раневого дефекта грануляционной тканью, в связи с чем процесс именуют также «заживлением посредством гранулирования». Заживление вторичным натяжением происходит, если ткани, составляющие стенки раны, нежизнеспособны (большая зона повреждения) или имеется большой зияющей раневой дефект. Кроме того, при любом состоянии тканей и любой степени зияния рана заживает вторичным натяжением, если в нее внесены вещества, резко усиливающие раздражение рецепторного аппарата и 535 патогенную импульсацию из раны, а тем более непосредственно вызывающие гибель клеток и тканей в ране. Агентами такого рода могут быть многие вещества, химически активные или радиоактивные, но особенно часто — продукты жизнедеятельности патогенных микробов, возбудителей раневой инфекции. Заживление раны осуществляется через ее воспаление (нагноение), формирование хорошо выраженной грануляционной ткани и последующее ее фиброзирование с образованием глубокого рубца. Заживление раны вторичным натяжением характеризуется выраженностью и значительной продолжительностью всех фаз раневого процесса. Сроки заживления при этом могут колебаться от 10—15 сут до нескольких месяцев. Выделяют еще так называемое заживление под струпом, когда дефект ткани покрыт корочкой из свернувшегося и подсохшего секрета, крови и некротических масс. Регенерирующий эпидермис постепенно продвигается под струпом с краев раны, ложась на молодую соединительную ткань, восполняющую образовавшийся дефект. После того как последний покроется тонким слоем молодого эпителия, струп отпадает. 18.2.5, Принципы оказания первой медицинской помощи при ранениях Первая помощь при ранениях предполагает туалет раны, наложение защитной асептической повязки, временную остановку наружного кровотечения, иммобилизацию зоны ранения и введение анальгетиков. При возможности проводят профилактическое введение противостолбнячного анатоксина и сыворотки, назначают антибактериальные средства. Этими мерами обычно ограничивается объем помощи при ранениях, не требующих первичной хирургической обработки. К таким ранениям относятся: сквозные ранения мягких тканей при отсутствии признаков повреждения крупных сосудов, костей; поверхностные ранения (включая касательные и слепые мелкоосколочные), не проникающие глубже подкожной клетчатки. 18.2.6. Хирургическая обработка ран мягких тканей В системе комплексного лечения ран ведущее место принадлежит первичной хирургической обработке (ПХО), целью которой являются профилактика раневой инфекции, остановка кровотечения, полное обследование раневого канала для определения степени повреждений анатомических структур, удаление очагов первичного травматического некроза, адекватное дренирование раневой полости и создание условий для благоприятного заживления. В идеальном варианте ПХО должна быть ранней, одномоментной и по возможности радикальной. По срокам выполнения различают три вида ПХО: ранняя, отсроченная, поздняя, которая нередко несет в себе элементы повторной и вторичной. Повторная хирургическая обработка направлена на удаление вновь образовавшихся участков вторичного некроза до возникновения в ране инфекционных осложнений. Как правило, повторная хирургическая обработка выполняется в сроки до 3—5 сут после произведенной ПХО. Вторичная хирургическая обработка осуществляется в ране, в которой возникли инфекционные осложнения. Цель ее — наиболее полное очищение раны от некротического субстрата и гнойного экссудата, уменьшении 536  Рис. 18.2. Первичная хирургическая обработка (рассечение раны). микробной обсемененности тканей и противодействие дальнейшему распространению инфекционного агента. Показаниями к такой операции служат: наличие в ране участков некро-тизированных или инфильтрированных гноем тканей; обнаружение не дренированных раневых карманов и гнойных полостей; распространение ин-фекционно-воспалительного процесса за пределы раны в виде затеков, околораневой флегмоны, часто сопровождающихся регионарными лимфангитом, лимфаденитом, тромбофлебитом и сепсисом; возникновение арро-зивного кровотечения из раны. При выполнении ПХО выделяют следующие этапы: 1 — рассечение раны с удалением инородных тел и остановкой кровотечения; 2 — иссечение краев раны с удалением нежизнеспособных тканей; 3 — проведение восстановительных и реконструктивных элементов вмешательства. А Рассечение раны должно быть таким, чтобы позволить визуально обследовать ее и удалить все, что способствует развитию инфекции и будет препятствовать заживлению раны (рис. 18.2). Это прежде всего кровяные сгустки и скопление жидкой крови, инородные тела, особенно обрывки обуви, одежды, куски земли, полностью отделенные участки тканей и обрывки их, висящие на ножке, не содержащей сосудов, или же имеющиеся в ней сосуды раздавлены или размозжены ранящим агентом, что делает питаемые с помощью этих сосудов ткани обреченными на неминуемую гибель. Начинают с рассечения кожи, подкожной клетчатки и фасции на таком протяжении, чтобы можно было хорошо осмотреть все слепые карманы раны. Рассечение обычно производят вдоль оси конечности. Если раны множественные, но не очень глубокие и располагаются близко друг от друга, то следует соединить их одним разрезом. Если же раны глубокие и расположены на значительном расстоянии, то каждую из них обрабатывают отдельно. На фасции делают Z-образные разрезы (рис. 18.3). Рассечение фасции и апоневроза, в особенности на бедре, с добавлением боковых разрезов в нижнем и верхнем углу раны, обеспечивает не только достаточную экспозицию всех тканей, но и предупреждает возможное сдавление мышц, способствует быстрейшему спадению отека и нормализации микроциркуляции в поврежденных тканях. 537  Рис. 18.3. Первичная хирургическая обработка (Z-образное рассечение апоневроза). А Иссечение преследует цель удалить некротизированные и нежизнеспособные ткани (рис. 18.4). Иссечение погибших и плохо кровоснабжаемых тканей без вреда для раненого часто требует исключительно точного хирургического решения и здравого смысла, особенно при хирургической обработке ран кисти, лица, половых органов, предплечья, где удаление потенциально жизнеспособных тканей может создать реальную угрозу утраты формы и функции поврежденной части тела. Поэтому удалению при хирургической обработке раны подлежат только те ткани, утрата жизнеспособности которых не вызывает сомнений. Если же жизнеспособность поврежденных тканей или ее сохранение в дальнейшем сомнительны, то такие ткани должны быть оставлены на месте для тщательного наблюдения за ними в последующем и удаления их в случае некроза или развития инфекционного процесса при повторной хирургической обработке раны. Наиболее надежными критериями необра-  Рис. 18.4. Первичная хирургическая обработка (иссечение нежизнеспособных тканей). 538  Рис. 18.5. Дренирование раны. а — однослойное; б — послойное. тимой гибели мышечной ткани являются утрата его способности отвечать сокращением на механическое раздражение и отсутствие активного кровотечения из краев мышечной раны. Менее надежна оценка жизнеспособности мышц по их цвету, так как последний во многом зависит от состояния кровообращения в исследуемой мышце, нарушения которого могут быть как функциональной (часто обратимые), так и органической (как правило, необратимой) природы. Проще оценить жизнеспособность кожи, где линия демаркации отчетливо определяется уже через 24 ч после травмы. В более ранние сроки в определении жизнеспособности кожных покровов могут быть использованы феномен «белого пятна», кожная термометрия, наличие или отсутствие кровотечения из дистального края кожной раны. В настоящее время определение границ нежизнеспособности ткани облегчается лишь путем планируемой повторной хирургической обработки раны на 3—5-е сутки после ранения. Определенную осторожность следует проявлять при хирургической обработке поврежденных сухожилий. Рекомендуется производить тангенциальные иссечения поврежденных тканей сухожилий. При больших повреждениях сухожилия в момент первичной обработки ран их не восстанавливают. При удалении нежизнеспособных тканей важно сохранить проходящие нервы и неповрежденные сосуды. Проходимость крупных сосудов должна быть восстановлена с помощью временного протезирования или сосудистого шва. В конце хирургической обработки сосуды, нервы и сухожилия следует по возможности закрыть мягкими тканями для предупреждения их высыхания, дополнительной травмы и некроза. Полость суставов закрывают. Если зашивают синовиальную оболочку, то закрывают и капсулу сустава. Когда в ходе ревизии раны выявляется повреждение кости, то свободно лежащие костные фрагменты должны быть удалены, отломки обработаны и сопоставлены, сразу же должна быть обеспечена надежная иммобилизация конечности. Пассивное дренирование применяют при неглубоких «открытых» ранах и при дренировании подкожной клетчатки небольших ушитых послеоперационных ран. В этих случаях в рану вводят резиновые или марлевые полоски, турунды, трубчатые дренажи (рис. 18.5), которые не дают слипаться краям кожной раны и обеспечивают ток раневого отделяемого в повязку под действием силы тяжести или за счет капиллярных свойств гигроскопичного перевязочного материала. 539 Недостатком такого способа дренирования является достаточно быстрое прекращение действия марлевых выпускников вследствие заполнения капилляров вязким экссудатом. Кроме того, при их смене травмируются появляющиеся в ране грануляции. Вариантом пассивного дренирования раны является тампонада по Микуличу, применяемая при наличии обширных раневых полостей с дефектом кожи. Дно и стенки раны выкладывают в виде мешка двухслойной марлевой салфеткой, а образовавшуюся полость выполняют тампонами с антисептическими средствами. При смене тампонов подлежащую салфетку не удаляют, чем предупреждают травматизацию грануляций. Активное дренирование подразумевает принудительное удаление содержимого из полости раны. Активное дренирование показано при глубоких обширных ранах со сложной конфигурацией раневого канала и наличием замкнутых карманов. Выбор метода закрытия раны после хирургической обработки является одним из центральных в хирургии. Шов раны показан при условии сопоставления краев раны без натяжения и нарушения кровоснабжения тканей — применяют различные виды швов (схема 18.1). Схема 18.1. Виды швов и условия, позволяющие их накладывать на рану после хирургической обработки [Шапошников Ю. Г. и др., 1995] Виды швов
Накладывают сразу после хирургической обработки    Первичный провизорныйНакладывают, не завязывая нитей, на большинство ран без признаков раневой инфекции; швы затягивают на 4—5-е сутки при спокойной ране Накладывают сразу после хирургической обработки  Первичный отсроченныйНакладывают на рану без признаков микробного воспаления до развития грануляций Накладывают на 6— 7-е сутки после хирургической обработки Вторичный раннийНакладывают на гранулирующую рану без признаков глубокой раневой инфекции при удовлетворительном состоянии раненого Накладывают на 8— 15-е сутки после хирургической обработки   Вторичныйпоздний Накладывают в стадии рубцевания раны; рубцы и грануляции иссекают, края раны мобилизуют для последующего сближения швами Накладывают на 20— 30-е сутки после хирургической обработки Первичные швы накладывают непосредственно по окончании хирургической обработки раны. Условиями для наложения шва являются уверенность в радикальности хирургической обработки, отсутствие клинических признаков воспалительной реакции в тканях после хирургической обработки, адекватное кровоснабжение и иннервация в зоне ранения с учетом целости магистральных сосудов и нервов, удовлетворительное общее состояние больного, профилактическое применение антибиотиков. Такое сочетание благоприятных условий для наложения первичного шва встречается, как правило, в стационарных условиях после выполнения плановых хирургических вмешательств, когда рана, образовавшаяся вследствие выполнения оперативного доступа, наносится по возможности атравматич-но. В хирургии повреждений это встречается достаточно редко, поэтому здесь широко используются первично-отсроченный шов и вторичные швы. Однако существует ряд повреждений, при которых имеются абсолютные показания к наложению первичного шва или первичной кожной пластики: скальпированные раны головы и лица, ранения пальцев кисти с дефектом кожи, открытые повреждения в области суставов, ранения и отрывы кожи полового члена. В этих случаях для кожной пластики и шва могут быть использованы кожные покровы, расположенные в непосредственной близости от раны; полностью и частично отторгнутые кожные лоскуты; кожные покровы, взятые в отдалении от раны, в том числе с удаленных сегментов конечностей. Первично-отсроченный шов накладывают, как правило, между 4-м и 7-м днем после хирургической обработки до появления в ране грануляций. За это время купируются явления первичной воспалительной реакции, связанной с повреждением тканей, отграничивается зона вторичного некроза, истекают сроки инкубационных периодов для большинства патогенных микробных штаммов. Одновременно проводят профилактические антимикробные мероприятия, осуществляют полноценное комплексное лечение больного. Вторичные швы накладывают на гранулирующую рану, в которой отсутствуют признаки инфекционного воспаления. Различают ранний вторичный шов, который накладывается на 8—15-й день после хирургической обработки раны. При наложении такого шва грануляции не иссекают, края раны не мобилизуют, так как они должны быть легко сопоставимы. Поздний вторичный шов накладывают на 15—30-й день после хирургической обработки, что, как правило, связано с длительным течением инфекционного процесса в ране. К этому сроку на отдельных участках раны и ее краях развивается рубцовая ткань, которая существенно ограничивает подвижность краев раны. Поэтому операция наложения вторичного позднего шва включает иссечение рубцов и грануляций, мобилизацию краев раны. В тех случаях, когда одномоментное закрытие раны швом невозможно из-за обширного дефекта кожи, а свободная кожная пластика дает неблагоприятный функциональный результат, возможно использование так называемых экспандерных методов закрытия раны. Один из вариантов такого метода заключается в постепенном дозированном затягивании шва в течение 2—3 нед. Для предотвращения прорезывания швов вдоль края раны проводят укрепляющие металлические конструкции (спицы). По другой методике в непосредственной близости от раны подкожно имплантируют баллон из индифферентного материала, который постепенно увеличивают в объеме. В зоне баллона за счет эластичного растяжения постепенно создается избыток кожи, который и используется для закрытия раны. При закрытии раны любым видом швов необходимо тщательное клиническое наблюдение за процессом заживления. Оно состоит в контроле за 541  Рис. 18.6. Узловые швы. а — простой; б — вертикальный матрацный; в — горизонтальный матрацный. функционированием дренажей, своевременной диагностике неинфекционных осложнений заживления, а также ранней диагностике гнойного воспаления. При наложении швов необходимо соблюдать принцип хорошей адаптации краев раны, в ней нельзя оставлять недренируемые полости и карманы. В обычных условиях это достигается послойным ушиванием раны обычными узловыми швами. В то же время в ранах с высоким риском нагноения нежелательно оставляет неснимаемые (внутритканевые) лигатуры из нерассасывающегося материала (шелк, капрон, лавсан), которые впоследствии могут являться очагом хронического воспаления. В этих случаях предпочтительнее наложение наружного многостежкового узлового шва (рис. 18.6). В условиях умеренных воспалительных изменений краев раны целесообразно использование разгружающих (ретенционных) швов, а также амортизаторов (резиновых и ПХВ-трубок, резиновых пробок, пуговиц) (рис. 18.7). При наличии округлых раневых кожных дефектов площадью более 5 см2 возможно использование различных вариантов кожной пластики. Свободная кожная пластика для закрытия обширных раневых поверхностей в настоящее время выполняется главным образом в виде дерматомной аутопластики перфорированным (сетчатым) лоскутом. В целом основные принципы хирургической обработки сводятся к широкому рассечению мышечно-фасциальных футляров, что способствует не толь- 542 ко хорошему осмотру раны, но и улучшению ее кровоснабжения за счет декомпрессии отечных тканей; щадящему отношению к естественным тканевым барьерам, исключающему их дополнительную травматизацию: отказ от грубых лигатур, неумеренной электрокоагуляции, прошивания больших мышечных массивов; устранению по ходу операции замкнутых пространств и полостей, где создаются оптимальные условия для вегетации микробов; созданию естественных барьеров (кожных, мышечных) между внешней средой и тканями, обладающими невысокой устойчивостью к инфекции; адекватному гемостазу на всех этапах операции. В практике современной хирургии осуществляют ПХО как одномоментную первично-восстановительную операцию — выполняют восстановительные вмешательства на поврежденных магистральных кровеносных сосудах, костях, сухожилиях и нервах, однако это требует надлежащего оснащения и должной квалификации хирурга.  | |||||||||||||||||||||||||||||