РУКОВОДСТВО ПО ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ. Руководство по общей хирургии Учебное пособие. М. Оао Издательство Медицина
 Скачать 9.28 Mb.
|
|
Вывих — стойкое смещение суставных концов сочленяющихся костей за пределы их физиологической подвижности, вызывающее нарушение функции сустава. Частичное смещение суставных поверхностей называется подвывихом. Вывихи могут быть приобретенными в результате травмы, как правило, непрямой, или вследствие патологического процесса в суставе, и врожденными. Травматический вывих встречается наиболее часто и составляет 1,5—3 % от всех повреждений. Различают вывихи полные и неполные; «свежие» (давность не превышает 3 сут), межуточные (до 3 нед) и застарелые (с момента вывиха прошло 590 более 3 нед). Вывихи могут быть неосложненные и осложненные, а также открытые, закрытые и привычные. В зависимости от направления смещения вывихнутого сегмента различают вывихи «передние», «задние», «тыльные», «ладонные», «центральные». Название вывиха дается по наименованию той кости, которая в суставе расположена дистально. Например, при вывихе в локтевом суставе говорят о вывихе предплечья, а не плеча. Исключением является позвоночник, в котором вывихнутым считается проксимальный позвонок. Травматические вывихи сопровождаются разрывом суставной капсулы и повреждением окружающих сустав тканей (связок, сосудов, нервов). Исключение составляет вывих нижней челюсти, при котором суставная капсула только растягивается. В результате разрыва суставной капсулы и кровеносных сосудов образуется значительный кровоподтек. Кровь пропитывает окружающие мягкие ткани и изливается в сустав. Вследствие смещения точек прикрепления мышц возникает нарушение мышечного синергизма. Быстро развивается стойкая ретракция мышц, что с каждым днем затрудняет вправление вывиха, так как без расслабления мышц вывих вправить невозможно. Иногда вывих осложняется внутрисуставным переломом. Своевременное распознавание перелома с помощью контрольной рентгенографии сустава в двух проекциях помогает врачу выбрать правильную тактику вправления, так как вправление вывиха при нераспознанном переломе может привести к серьезным дополнительным повреждениям. Клиническая картина травматических вывихов наряду с общими признаками, свойственными другим повреждениям (боль, деформация, нарушение функции), имеет характерные отличия. К наиболее достоверным клиническим признакам относится своеобразная деформация сустава и вынужденное положение конечности. Если эти два характерных признака дополняются симптомом пружинящей фиксации вывихнутого сегмента конечности в необычном положении, то диагноз ставится без сомнения. 18.9.1. Лечение вывихов Лечение вывихов включает в себя 3 задачи: вправление вывиха, иммобилизацию конечности, восстановление функции пострадавшего сустава. Вправление вывиха считается неотложной операцией в связи с тем, что вскоре после травмы, когда еще не наступила патологическая ретракция мышц, репозиция удается без особого труда. В основе вправления лежит способ преодоления мышечной ретракции с помощью местного или общего обезболивания. Вправление вывиха без обезболивания категорически запрещается, так как грубое преодоление мышечной ретракции приводит к новым дополнительным повреждениям. Вправление производят осторожно, медленно, без грубых манипуляций. Вывихнутый конец кости должен пройти тот же путь, каким он прошел во время вывиха, только в обратном направлении, и встать на свое место. Полное вправление вывиха приводит к восстановлению конфигурации сустава, исчезновению болей и ретракции мышц, к восстановлению движений в суставе. Однако излишне активные движения могут привести к повторному вывиху, так как фиксирующие сустав компоненты (суставная капсула, связки и другие околосуставные ткани) повреждены. Сразу после вправления вывиха конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой в среднефизиологическом положении на срок сращения разо- 591 рванных тканей (от 5 до 20 сут в зависимости от сустава). По снятии лонгеты проводят функциональное лечение, направленное на восстановление функции сустава и конечности (ЛФК, массаж, физиотерапевтические процедуры). Вывих нижней челюсти чаще встречается у женщин пожилого возраста во время зевоты, рвоты. Нижняя челюсть смещается вниз и вперед, речь неясная, из открытого рта обильно выделяется слюна. При вправлении вывиха больной должен сидеть на стуле, голову удерживает помощник. Врач, обмотав большие пальцы бинтом, вводит их в рот больного. Кончиками пальцев производит давление на большие коренные зубы, стремясь сместить их вниз, остальными пальцами приподнимает подбородок вверх и смещает кзади. Момент вправления характеризуется щелкающим звуком. После вправления на 1 сут на нижнюю челюсть накладывают мягкую фиксирующую повязку, в течение 5 сут рекомендуют не открывать широко рта, не жевать твердой пищи. Вывихи ключицы подразделяют на акромиальный (чаще) и стернальный. Механизм вывиха — непрямая и прямая травма (падение на приведенное плечо, удар). При полном вывихе акромиального конца ключицы происходит разрыв ключично-акромиальной и ключично-клювовидной связок. Наружный конец ключицы вследствие опускания плеча ступенеобразно приподнят, при надавливании на него возникает подвижность — симптом «клавиша», функция плеча ограничена. Вправление вывиха осуществляют под внутрисуставным обезболиванием 1 % раствором новокаина — производят давление на вывихнутый конец ключицы в направлении вниз и кпереди. Вывих вправляется легко, но так же легко может произойти повторный вывих. Для удержания акромиального конца ключицы во вправленном положении его фиксируют гипсовой или ременной повязкой по типу портупеи, закрепленной в натянутом положении к гипсовому корсету, в течение 4 нед. Затем назначают массаж, ЛФК, тепловые процедуры. Если наступает рецидив вывиха, проводят оперативное лечение, которое заключается в фиксации ключицы металлическим гвоздем или винтом или в создании разорванных связок из лавсановой ленты. После операции необходима иммобилизация плеча повязкой Дезо в течение 3—4 нед. Вывихи плеча чаще всего вызываются непрямой травмой (падение на отведенную руку). В зависимости от положения вывихнутой головки различают передние, задние и нижние вывихи. При передних вывихах (при падении на вытянутую вперед отведенную руку) головка может сместиться вперед от суставной впадины, под клювовидный отросток (подклювовидный вывих) или под ключицу (подключичный вывих). Среди нижних вывихов различают аксиллярный вывих и напряженный вывих плеча. При задних вывихах головка смещается кзади и может располагаться под акромиальным отростком или в подостной ямке. Вывихи плеча часто осложняются переломом большого бугорка плечевой кости, который происходит вследствие форсированного перерастяжения, а затем сокращения надостной, подостной и малой круглой мышц, прикрепляющихся к большому бугорку. При отрыве большого бугорка ощупыванием определяют болезненность в соответствующем месте, а в более поздние сроки появляется обширное кровоизлияние, которое отсутствует при неосложненных вывихах плеча. Иногда вывих плеча сочетается с переломом в области хирургической шейки. Учитывая возможность сопутствующих повреждений, клиническое обследование должно завершаться 592  Рис. 18.13. Вправление вывиха плеча. а, б — по Джанелидзе; в — по Мухину—Мотту; г-ж — по Кохеру (четыре момента). 593  Рис. 18.13. Продолжение. рентгенографией сустава, с помощью которой окончательно уточняют диагноз. В случаях задних вывихов необходимо выполнить аксиальную рентгенограмму. Первая помощь заключается в наложении лестничной шины или марлевой повязки Дезо. Лечение заключается в срочном вправлении вывиха под местным внутрисуставным или общим обезболиванием одним из следующих способов: Кохера, Джанелидзе, Мухина—Мотта, Купера—Гиппократа, А. А. Кудрявцева {рис. 18.13). Методами Джанелидзе, Мухина—Мотта вправляют вывих плеча, осложненный отрывом большого бугорка. Вправление таких вывихов ротационным методом (Кохера) может привести к дополнительному смещению сломанного большого бугорка. Способ Джанелидзе: • местная анестезия; пострадавшего укладывают на тот бок, где имеется вывих, с небольшим наклоном назад таким образом, чтобы: / угол стола приходился на подмышечную впадину; • угол лопатки крепко упирался о край стола и прижимался тяжестью тела; у рука свисала за край стола; • голову больного можно было удобно уложить на дополнительный столик. В таком положении рука остается в течение 20 мин до на ступления достаточного расслабления мышц;
В редких случаях приходится прибегать, помимо вытяжения, еще к ротационным движениям плеча или к давлению на головку плечевой кости из подкрыльцовой ямки. Способ Мухина—Мотта. Лопатку фиксируют простыней или полотенцем, перекинутыми в виде петли через плечо и подкрыльцовую ямку, назад. За скрещенные на спине концы петли помощник производит противо-вытяжение. Хирург захватывает поврежденную конечность одной рукой над локтевым суставом, а другой за предплечье и производит вытяжение с одновременным отведением плеча. При отведении плеча выше горизонтальной линии обычно наступает вправление вывиха. Если этим путем вправления достигнуть не удается, тогда второй помощник помогает вправлению, надавливая на головку пальцами своей руки, при продолжающемся отведении и вытяжении конечности. Способ Кохера включает 4 момента. После местного обезболивания пострадавшего усаживают на табурет. 594
ж Конечность ротируют внутрь и закидывают кисть на здоровое надпле-чье. В этот момент, как правило, вывих вправляется. Во время выполнения четвертого момента не рекомендуется производить резких движений, так как в этот период при использовании плеча как рычага развивается значительное усилие, способное вызвать перелом плеча в области хирургической шейки или отрыв бугорков. Особенно опасно пользоваться этим моментом у пожилых людей. Военно-полевой (Гиппократа) способ применяют в том случае, когда условия не позволяют использовать другие методы. В полевых условиях пострадавшего укладывают спиной на землю или на пол, а хирург садится к пострадавшему с поврежденной стороны лицом к нему, отводит руку до прямого угла и производит вытяжение, одновременно пяткой своей разутой (одноименной с вывихнутым плечом) ноги, помещенной в подмышечную ямку больного, создавая противоупор и толкая головку плеча к суставной впадине. Способ А. А. Кудрявцева. После местного обезболивания больного укладывают на пол или на кушетку на здоровый бок. На лучезапястный сустав поврежденной руки накладывают мягкую петлю-удавку, которую связывают с веревочным канатом, переброшенным через вбитый в потолок крюк или блок. Потягивая за веревку, медленно поднимают и подтягивают вверх вывихнутую руку до тех пор, пока грудная клетка больного не поднимется над полом на 2—3 см. Канат фиксируют. Через 10—15 мин вывих вправляется самостоятельно. Иммобилизация плеча после вправления осуществляется повязкой Дезо в течение 2—3 нед. Застарелые и привычные вывихи плеча подлежат оперативному лечению. Вывихи предплечья разделяют на задние, заднебоковые и передние. Задние вывихи происходят в результате чрезмерного разгибания в локтевом суставе при падении на вытянутую руку. Область локтевого сустава деформирована, увеличена в объеме (гематома), локтевой отросток необычно выстоит кзади. Рука находится в положении сгибания в локтевом суставе под углом 120—140°, отмечаются «пружинящее» сопротивление и боль при попытке совершить движения в суставе. Вправление вывиха костей предплечья лучше производить под внутри-костной анестезией. Имеются два метода вправления — переразгибанием и сгибанием. Первый метод менее травматичен и поэтому его применяют чаще. Вправление заднего вывиха предплечья переразгибанием. После обезболивания помощник, охватив руками плечо больного, фиксирует его и осуществляет противовытяжение. Хирург, переразгибая руку в локтевом суставе, выводит венечный отросток из локтевой ямки, производит вытяжение (до смещения локтевого отростка в локтевую ямку), а затем при продолжающемся вытяжении сгибает локтевой сустав (рис. IS. 14, а). 595   Рис. 18.14. Вправление вывиха предплечья, а — методом разгибания; б — методом сгибания. Вправление заднего вывиха предплечья сгибанием. После обезболивания помощник фиксирует плечо и осуществляет противовытяжение. Хирург двумя руками берет предплечье пострадавшего, сгибает руку в локтевом суставе до угла 90° и производит постепенное вытяжение. Вправление вывиха завершают сгибанием в локтевом суставе (рис. 18.14, б). После вправления вывиха на 10—12 сут накладывают две гипсовые лонгеты до верхней трети плеча в среднем положении предплечья (между пронацией и супинацией) при сгибании в локтевом суставе до угла 90°. После снятия повязки приступают к реабилитации (лечебная гимнастика и легкое тепло). В связи с тем что при значительных кровоизлияниях в мягкие ткани вывихи могут осложняться оссифицирующим миозитом, нельзя назначать массаж и другие процедуры, наносящие дополнительное раздражение. Вывих полулунной кости происходит при форсированном тыльном сгибании в лучезапястном суставе, что наблюдается при падении на вытянутую руку. В этом положении полулунная кость «выдавливается» головкой головчатой кости, разрывается задняя связка кости и кость, фиксированная на передней связке, смещается в ладонную сторону. Клинически определяется припухлость и ограничение подвижности в лучезапястном суставе. На ладонной поверхности, соответственно положению сместившейся кости, при ощупывании определяются припухлость и болезненность. Пальцы кисти находятся в положении сгибания. Нередко наблюдаются сдавление срединного нерва, его контузия или парез. На боковой рентгенограмме определяется смещение полулунной кости. Вправление вывиха выполняют под внутрикостной анестезией на аппарате или хирург это делает руками. В первый момент вытяжение осуществляют по длине и, если оно оказывается достаточным, оба больших пальца кладут на выпячивание, образовавшееся на ладонной поверхности на месте смещения полулунной кости. Проводят постепенно усиливающееся давление на полулунную кость в тыльную сторону. Эффективность вправления вывиха проверяют рентгеновскими снимками. Накладывают гипсовую ладонную лонгету на 2—3 нед от головок пястных костей до верхней трети предплечья, кисть устанавливают в положении тыльного сгибания. Если закрытым путем вывих устранить не представляется возможным, прибегают к операции. Среди вывихов пальцев наиболее часто встречаются вывихи основной фаланги I пальца в тыльную сторону и реже — в ладонную. Вывих происходит в результате насильственного переразгибания пальца. 596  Рис. 18.15. Вправление вывиха I пальца. Под внутрикостным обезболиванием производят переразгибание пальца с целью устранения возможного ущемления сухожилия длинной головки сгибателя большого пальца или оторванной части сумки с сеса-мовидной косточкой (рис. 18.15). Последующее вытяжение по длине и сгибание основной фаланги приводит к вправлению вывиха. У некоторых больных ликвидировать ущемление сухожилия и сесамовид-ной косточки не удается и приходится прибегать к открытому вправлению. Вывихи фаланг остальных пальцев происходят в результате чрезмерного разгибания или сгибания. Их разделяют на тыльные, ладонные и боковые. Распознают вывихи по деформации и изменению оси пальца. Вправление проводят под местной или внут-рикостной анестезией путем вытяжения и сгибания (при тыльных) или раз-гибани (при ладонных вывихах). При вывихах бедра в зависимости от положения вывихнутой головки бедра по отношению к вертлужной впадине различают задние и передние вывихи. В свою очередь из задних вывихов выделяют: задневерхний, или подвздошный, задненижний, или седалищный; из передних — передневерх-ний, или лонный, передненижний, или запирательный (рис. 18.16). Вывихи бедра встречаются редко и только при большой травмирующей силе. Вправлять вывих бедра лучше под наркозом, однако можно и под местным обезболиванием. Производят вправление вывиха бедра по способу Джанелидзе (рис. 18.17) или Кохера—Кефера (ротационный). Способ Джанелидзе. Больного укладывают на перевязочный стол на живот таким образом, чтобы пострадавшая нога свисала со стола. В таком положении больной находится 15—20 мин. Помощник двумя руками охватывает таз и прижимает его к столу. Хирург становится между столом и ногой больного, сгибает ее в коленном суставе, несколько отводит и ротирует кнаружи, затем надавливает своим коленом в подколенную ямку пострадавшей конечности. Вправление головки в вертлужную впадину сопровождается характерным щелкающим звуком. Методом Джанелидзе не всегда удается вправить, особенно застарелые вывихи бедра. В этом случае рекомендуется прибегнуть к вправлению ротационным способом. На пол помещают покрытый одеялом и простыней щит, на который укладывают больного. Ассистент двумя руками фиксирует его таз. Через подколенную область больного и спину хирурга проводят простыню с крепко завязанными концами. После этого хирург берет двумя руками голень пострадавшей конечности, производит сгибание в тазо-бедренном и коленном суставах до угла 90° и с помощью простыни осуществляет вытяжение; при продолжающемся вытяжении проводит ротационные движения внутрь и кнаружи. Вправление заканчивают приданием конечности положения наружной ротации, отведения и разгибания. 597     Рис. 18.16. Виды вывихов бедра и типичное положение конечности при них. а — задневерхний; б — задненижний; в — передневерхний; г — передненижний. 598 |