РУКОВОДСТВО ПО ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ. Руководство по общей хирургии Учебное пособие. М. Оао Издательство Медицина
 Скачать 9.28 Mb.
|
|
Тяжелая степень развивается при обширных по масштабу повреждениях мягких тканей, находившихся под сдавлением более 6 ч. Эндогенная интоксикация быстро нарастает и приводит к развитию тяжелых осложнений вплоть до летального исхода; развитию клинических признаков ОПН. Несвоевременное оказание медицинской помощи и недостаточно эффективная терапия гемодинамических расстройств приводят к прогрессивному ухудшению состояния пострадавших, значительная часть которых умирают в 1—2 сут после компрессионной травмы. Промежуточный период компрессионной травмы мягких тканей длится от 4 до 18 сут после травмы и характеризуется прежде всего развитием ОПН. В этот период большую опасность для жизни пострадавших представляют быстро прогрессирующие гипергидратация и гипопротеинемия (анемия), продолжают нарастать дегенеративно-некротические изменения в месте приложения сдавливающего агента, осложняющиеся развитием местной инфекции. Прогрессирование локальных изменений мягких тканей обусловливает тяжесть эндогенной интоксикации и выраженность 578 проявлений ОПН. Клиническая картина ОПН в промежуточном периоде развивается следующим образом. После некоторого улучшения самочувствия, которое наблюдается обычно на 2—3-й день после травмы, состояние пострадавшего вновь ухудшается. Появляется головная боль, усиливаются адинамия, заторможенность, в тяжелых случаях наступает коматозное состояние, появляются судороги, тахикардия или, наоборот, бради-кардия. Пострадавших беспокоят тошнота, частая рвота, жажда. Иногда развивается интоксикационный парез кишечника с перитонеальными явлениями, что может послужить причиной проведения необоснованной операции. Продолжает снижаться функция почек с развитием олигурии. В крови нарастает содержание остаточного азота, мочевины, креатинина. Постепенно олигурия в ряде случаев переходит в анурию. Олигурическая фаза ОПН обычно длится 2—3 нед и при адекватном лечении постепенно сменяется фазой полиурии. Однако при легкой и средней степени тяжести ОПН полиурическая фаза может начаться даже на 3— 5-и сутки олигурического периода, нередко с довольно быстрым нарастанием диуреза. Полиурия, как правило, сопровождается уменьшением массы тела, исчезновением периферических отеков и свободной жидкости в полостях, нормализацией АД, уменьшением интоксикации, улучшением общего состояния и самочувствия. В восстановительный период происходит постепенная нормализация функций пораженных органов. При благоприятном течении процесса под влиянием лечения отеки и боли уменьшаются и постепенно восстанавливаются функции конечностей. Лечение компрессионной травмы мягких тканей. Лечебно-профилактические мероприятия направлены на устранение или уменьшение воздействия болевого фактора и эмоционального стресса; сохранение жизнеспособности ишемизированных тканей и профилактику развития синдрома рециркуляции; борьбу с плазмопотерей и гиповолемией; устранение или уменьшение эндогенной интоксикации; профилактику и лечение синдрома полиорганной недостаточности; профилактику развития иммунодепрессии; предупреждение развития и лечение инфекционных осложнений. Если травма относится к прогностически тяжелой (длительное сдавление большой массы мягких тканей в периоде компрессии), то лечебные мероприятия следует начинать с профилактики ишемического токсикоза, а не с освобождения пострадавшего от сдавления, которое чревато реперфузион-ным цитолизом, влекущим за собой ишемический токсикоз. Эти мероприятия достаточно просты: обезболивание анальгетиками, ощелачивание организма либо кровезаменителями внутривенно, либо через рот щелочными растворами (например, 4 % бикарбонатом натрия), наложением жгута проксимальнее сдавления. Только после этого проводят освобождение мягких тканей от сдавления и выносят пострадавшего в безопасную зону. Затем проводят бинтование конечности с целью ограничить возобновление кровотока в «нормальном» режиме, который не выдерживают длительно ишемизированные мягкие ткани. Снимают жгут, конечность охлаждают, проводят ее транспортную иммобилизацию и направляют пострадавшего в токсикологическое или реаниматологическое отделение для проведения эфферентной терапии. Проведенное на догоспитальном этапе бинтование эластичным бинтом освобожденных от сдавления конечностей и их охлаждение (пузыри со льдом) существенно повышают эффективность проводимого затем лечения. 579 При прогностически легкой травме (компрессия малой массы мягких тканей, независимо от длительности сдавления) ишемическии токсикоз пострадавшему не угрожает, поэтому его в первую очередь освобождают от сдавления, проводят обезболивание, если надо — иммобилизацию травмированной конечности и направляют либо к хирургу, либо к травматологу в поликлинику или стационар в зависимости от необходимости хирургического лечения. 18.8. Переломы Перелом кости — полное нарушение целостности кости и окружающих мягких тканей, возникшее в результате действия внешнего механического фактора, превышающего пределы ее прочности или вследствие патологического процесса в самой кости. В практической работе используют следующую классификацию переломов (табл. 18.6). Травматические переломы возникают от сгибания, сдвига, скручивания, сжатия и вследствие отрыва; патологические — вследствие истончения кости после операции, при наличии опухоли, киста, миеломной, Педжета или Гоше болезней, остеопороза, остеомиелита, сифилиса, туберкулеза. Переломы у детей имеют свои особенности: они могут быть поднадкост-ничными по типу «зеленой ветки», когда отломки кости удерживаются хорошо развитой эластичной надкостницей; и по линии зоны роста, когда происходит травматическое разъединение кости в области эпифиза, так называемые эпифизеолизы. В мирное время переломы костей составляют 6—7 % всех травм, при этом подавляющее большинство из них (84,9 %) — закрытые переломы. При боевых действиях особое значение приобретают огнестрельные переломы (открытые). Повреждение окружающих кость мягких тканей ведет к образованию гематомы вокруг перелома. При повреждении кожи или слизистой оболочки (ротовая полость, прямая кишка, мочевой пузырь) переломы становятся открытыми для микробного загрязнения. Кроме того, переломы подразделяют на внутрисуставные и внесустав-ные, т. е. эпифизарные, метафизарные и диафизарные. Перелом диафиза кости может быть в верхней, средней и нижней трети. По линии излома кости различают переломы поперечные, косые, винтообразные, продольные и оскольчатые. В зависимости от характера травмирующей силы и тракции мышц отломки могут смещаться по отношению друг к другу по ширине, длине, под углом или по оси, ротационно или по периферии. В клинической картине перелома отмечают вероятные признаки: локальную болезненность, подкожные гематомы, нарушение звуковой проводимости, болезненную осевую нагрузку, нарушение функции, наличие раневого канала, и безусловные признаки: наличие костных отломков в ране, патологическую подвижность, деформацию сегмента конечности, крепитацию отломков, и, наконец, данные рентгенографии. При открытых переломах возникает кровотечение из раны, а при тяжелой травме может развиться шок и(или) жировая эмболия. Заживление перелома протекает в несколько стадий: первичное «склеивание» — в течение первых 3—10 дней; мягкую мозоль — 10—15 дней; костное сращение отломков — 30—90 дней; функциональную перестройку костной мозоли — в течение года и более. 580 Таблица 18.6. Классификация переломов
Общие принципы лечения переломов костей основаны на общих и местных факторах: возрасте пострадавшего (чем моложе возраст, тем быстрее и полнее наступает консолидация перелома); наличии болезней обмена, авитаминоза, хронических заболеваний, беременности, гипопротеинемии и выраженной анемии. В большинстве случаев несращение переломов зависит от местных факторов: чем больше повреждены мягкие ткани, тем медленнее срастается перелом. На сроки заживления перелома влияет и тип перелома: косые срастаются быстрее поперечных; медленнее срастаются открытые переломы. Средние сроки иммобилизации некоторых переломов костей представлены в табл. 18.7. 581 Таблица 18.7. Средние сроки иммобилизации при переломах костей
Оказание медицинской помощи при переломах должно строиться по принципу неотложной помощи. Первая врачебная помощь при переломах заключается в следующем:
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||