РУКОВОДСТВО ПО ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ. Руководство по общей хирургии Учебное пособие. М. Оао Издательство Медицина

• Название: Руководство по общей хирургии Учебное пособие. М. Оао Издательство Медицина
• Анкор: РУКОВОДСТВО ПО ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ.doc
• Дата: 02.02.2017
• Размер: 9.28 Mb.
• Имя файла: РУКОВОДСТВО ПО ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ.doc
• Тип: Руководство; #1831
• страница: 76 из 96

Транспортная иммобилизация является важным средством профилактики шока и жировой эмболии, ранних инфекционных осложнений и вторичных кровотечений.

Следует помнить, что обезболивание и иммобилизация дают выражен­ный психотерапевтический эффект. Транспортную иммобилизацию повре-

582

жденных конечностей осуществляют или подручными средствами, или спе­циальными транспортными шинами.

Правила транспортной иммобилизации:

• 
  максимально сокращать срок от момента получения травмы до нало­жения транспортных шин, по возможности выполнять иммобилиза­цию непосредственно на месте травмы;
  
• 
  наложению транспортных шин должно предшествовать введение обез­боливающих средств;
  

• 
  транспортные шины накладывают поверх обуви и одежды;
  

• 
  раны защищают асептической повязкой до фиксации транспортной шиной;
  
• 
  при артериальном кровотечении из раны кровоостанавливающий жгут накладывают непосредственно выше раны, после чего транспортные шины фиксируют так, чтобы, во-первых, жгут был хорошо виден и, во-вторых, при необходимости его можно было снять, не нарушая им­мобилизации конечности;
  
• 
  шину перед наложением подгоняют по размеру и форме поврежден­ной конечности и моделируют так, чтобы конечность была фиксиро­вана в среднефизиологическом положении, обеспечивающем макси­мальное расслабление мышц;
  
• 
  проволочную лестничную или фанерную шину перед применением выстилают заранее приготовленной ватно-марлевой прокладкой или используют траву, сено и др. Это предотвратит сдавление мягких тка­ней и образование пролежней, а в холодное время года — контактные отморожения. Между шиной и костными выступами (лодыжки, мы­щелки, гребни подвздошных костей) помещают ватно-марлевые по-дышечки или другие мягкие прокладки;
  
• 
  при осуществлении транспортной иммобилизации следует обездвижи­вать по крайней мере 2 смежных сустава, а при переломах бедренной и плечевой костей — 3 сустава;
  
• 
  транспортные шины фиксируют к поврежденной конечности равно­мерными турами марлевого или бязевого бинта, но бинтование не должно быть тугим, чтобы не нарушить кровообращение в конечно­сти. В местах, где бинт может сползти, перекресты туров бинта следу­ет крепить швами или булавками;
  
• 
  в холодное время года иммобилизированную конечность следует утеп­лить.
  

• 
  Транспортную иммобилизацию при переломах шейного отдела позво­ночника осуществляют наложением ватно-марлевой повязки или двумя предварительно отмоделированными лестничными шинами. При перело­мах грудного и поясничного отделов позвоночника пострадавшего укладыва­ют для транспортировки на щит, который прикрывают любой мягкой тканью.
  
• 
  При переломах костей таза транспортную иммобилизацию осуществ­ляют так же, как и при переломах грудного и поясничного отделов позво­ночника, но пострадавшему придают положение «лягушки»: сгибание в ко­ленных и тазобедренных суставах; для этого под коленные суставы подкла-дывают валик (любую туго свернутую ткань).
  

а Для иммобилизации верхней конечности используют лестничные, фа­нерные шины, косынки. При переломах ключицы, лопатки осуществляют наложение марлевой повязки Дезо. При повреждениях плечевого сустава, плечевой кости и локтевого сустава применяют длинную лестничную ши-

583

ну, которую накладывают от кончиков пальцев до противоположного плечевого сустава и фиксируют к туловищу бинтом, косынкой или рем­нем. Поврежденное предплечье и лучезапястный сустав иммобилизуют короткой лестничной шиной от кончиков пальцев до верхней трети плеча; при повреждениях кисти используют фанерную шину до локте­вого сустава. В этих случаях верхнюю конечность подвешивают на бин­те или ремне. При транспортной иммобилизации верхней конечности плечо должно быть приведено к туловищу, локтевой сустав согнут под углом 90°, предплечье — в среднем положении между супинацией и пронацией, кисть — в положении тыльной флексии, что достигается с помощью ватно-марлевого валика, вложенного в ладонь раненого (см. гл. 14, рис. 14.23).

▲ При повреждениях тазобедренного сустава, бедренной кости и коленно­
го сустава иммобилизацию осуществляют шиной Дитерихса (см. рис. 14.24)
или 3 длинными лестничными шинами (см. рис. 14.23): по задней поверх­
ности от пальцев стопы до середины спины, по внутренней — до промеж­
ности и по наружной поверхности поврежденной конечности до подмы­
шечной впадины.

18.8.1. Лечение переломов

В зависимости от показаний и противопоказаний применяют консерва­тивный или оперативный методы лечения.

▲ К консервативным методам относятся: закрытая репозиция отломков
с последующей фиксацией гипсовой повязкой или лонгетой; скелетное вы­
тяжение с последующей гипсовой иммобилизацией отломков; репозиция и
фиксация отломков с помощью спиц с упорными площадками; репозиция
и фиксация отломков на специальных аппаратах.

• Репозицию отломков осуществляют в стационарных условиях или в
специально оборудованном травматологическом пункте. Обезболивание пе­
релома достигается путем введения в гематому 1—2 % раствора новокаина в
количестве 20—30 мл; внутрикостной анестезией; футлярной новокаиновой
блокадой конечности; проводниковой анестезией; шейной вагосимпатиче-
ской блокадой при переломе ребер.

Репозиция отломков различной локализации имеет особенности, но есть одно правило для всех переломов: периферический отломок сопоставляют по центральному.

• 
  Закрытую репозицию отломков с последующим наложением гипсовой повязки производят при диафизарных, околосуставных и внутрисуставных закрытых и открытых переломах костей конечностей, со смещением отлом­ков, при компрессионных переломах тел позвонков, а также при некоторых оскольчатых диафизарных переломах. Репозицию производят ручным спо­собом или с помощью аппаратов.
  
• 
  Иммобилизация гипсовой повязкой или лонгетой без репозиции отломков применяется при закрытых или открытых трещинах костей, при переломах без существенного смещения отломков, при вколоченных переломах.
  

Достигнутое положение отломков необходимо удержать гипсовой иммо­билизацией или с помощью постоянного скелетного или клеевого вытяже­ния. Правильно наложенная гипсовая повязка надежно фиксирует сопос­тавленные отломки. На еще не высохшую гипсовую повязку наносят (хи­мическим карандашом) маркировку: схематическое изображение перелома, дату травмы, дату наложения гипсовой повязки, дату снятия повязки и фа­милию врача, наложившего повязку.

584



Рис. 18.11. Репозиционно-фиксирующий аппарат Волкова—Оганесяна: внешний вид (а); наложенный на плечевую кость (б); бедро (в); голень (г).

Скелетное вытяжение чаще всего накладывают тогда, когда с помощью гипсовых фиксаций удержать отломки в репонированном положении не уда­ется. Спицу проводят в операционной под местным обезболиванием при строжайшем соблюдении правил асептики. Спицу, выступающую над ко­жей, покрывают марлевым шариком, пропитанным спиртом, и 6—8-слой-ным стерильным бинтом. Затем конечность укладывают на шину, а к скобе подвешивают груз. При переломе бедра определение величины груза произ­водят из следующего расчета: 15 % массы тела больного + 1 кг на каждый сантиметр смещения отломков по длине. Из них ²/₃ подвешивают на бедро и '/з — на голень с помощью накожного вытяжения. Когда больной находит-

585



Рис. 18.12. Аппараты для чрескостного остеосинтеза: Илизарова (а); Калнберза (б); «Синтез» (в); Демьянова (г).

586



Рис. 18.12. Продолжением- Гудушаури; е — Сиваша.

ся в палате и скелетное вытяжение полностью налажено, а действие обезбо­ливания еще не закончилось, производят ручную репозицию отломков.

Для репозиции и фиксации отломков используют специальные аппараты (рис. 18.11).

Независимо от того, каким способом производят репозицию и фикса­цию отломков — спицами с упорными площадками или с помощью специ­альных аппаратов, усилия должны быть направлены на создание благопри­ятных условий для костной регенерации. Следует избегать чрезмерного взаимодавления отломков, поскольку репаративная регенерация костной ткани зависит не от компрессии, а от степени репозиции, протяженности контакта и устойчивой неподвижности между отломками.

В тех случаях, когда двукратная репозиция не приводит к успеху или ко­гда ни фиксационный, ни экстензионный методы не удерживают отломки в нужном положении, прибегают к операции — остеосинтезу.

Существуют два вида остеосинтеза: внутренний (погружной) и наружный (аппаратами). Внутренним остеосинтезом называют метод соединения ко­стных отломков путем их оперативного обнажения и фиксации различны­ми материалами (металл, пластические массы, костные трансплантаты, синтетические материалы).

При наружном чрескостном остеосинтезе применяют внешние аппара­ты, соединенные с костями спицами, гвоздями, винтами или другими при­способлениями.

Устройство аппаратов внешней чрескостной фиксации обеспечивает обездвиживание костей, их сдавление (компрессию), растяжение (дистрак-цию), стабилизацию, а также коррекцию положения отломков. В большин­стве аппаратов используют спицы и только в некоторых — стержни или винты (рис. 18.12).

К вспомогательно-восстановительным методам лечения, применяемым в послеоперационном периоде или при консервативном лечении переломов, относятся лечебная гимнастика и массаж, механотерапия, физиотерапия и курортное лечение, разгрузочные и фиксирующие аппараты.

18.8.2. Осложнения травматических переломов

Осложнения травматических переломов характеризуются сложностью и мно­гообразием: шок, острая кровопотеря, жировая эмболия и общая инфекция.

587

Отправной точкой для развития шока в большинстве случаев тяжелых травм служит острая кровопотеря, патологическое влияние которой каж­дый раз развертывается на фоне нервно-болевой импульсации. Для ликви­дации боли применяют разнообразные фармакологические средства: аналь­гетики, гипнотики, транквилизаторы, седативные как в изолированном ви­де, так и в сочетании друг с другом. Наиболее эффективными средствами для устранения боли являются анальгетики наркотического ряда. Однако самые сильные из них на фоне шока вызывают выраженное угнетение ды­хания, брадикардию и гипотензию. В связи с этим введение морфина, пан­топона, омнопона при тяжелых травмах рекомендуется лишь только моло­дым, физически крепким субъектам, когда боль достигает значительной си­лы, и предстоит длительная транспортировка. Нейролептаналгезия (НЛА) как метод обезболивания предполагает одновременное применение двух препаратов — нейролептика дроперидола и анальгетика фентанила. В ре­зультате сочетанного влияния подавляется как боль, так и психоэмоцио­нальная лабильность. Обезболивание закисью азота с кислородом (1:1) че­рез маску наркозного аппарата возможно на всех этапах лечения тяжелых травм.

Разнообразные блокады костных переломов с применением местных анестетиков весьма эффективны при травмах опорно-двигательного ап­парата. Для эффективного обезболивания местный анестетик вводят не­посредственно в гематому в зоне перелома или в область крупных нерв­ных проводников, или в один или несколько костно-фасциальных фут­ляров («футлярная» блокада или блокада типа «поперечного сечения»). На нижних конечностях продлить анальгетический эффект блокад любого типа удается с помощью одновременного введения 0,5 % раствора ново­каина в область прохождения магистральных нервов («проводниковые» блокады).

В основе критического состояния пострадавшего, обозначаемое тер­мином «шок», лежит не только болевой синдром, но и массивная потеря крови.

Из-за повреждения многих тканей и выхода в кровь большого количе­ства тканевого тромбопластина особенностью такой массивной кровопоте-ри является практически обязательное развитие полиорганной недостаточ­ности, которая существенно осложняет лечение; ее предупреждение — од­на из основных задач хирурга (травматолога), анестезиолога-реаниматоло­га и трансфузиолога, чья совместная работа определяет судьбу пострадав­шего.

Жировая эмболия (ЖЭ) — множественная закупорка кровеносных сосу­дов каплями жира — является одним из тяжелых осложнений раннего пе­риода травматической болезни. Чаще возникает при тяжелых скелетных травмах, сопровождающихся переломами костей, особенно при сочетанных повреждениях, чаще переломах длинных костей (бедро и голень) и при ор­топедических операциях (преимущественно во время или после интраме-дуллярного остеосинтеза), а также при травматическом шоке и обширном размозжении жировой клетчатки.

В основе патогенеза травматической ЖЭ лежат механический (капли жира из мест повреждения попадают в просвет вен и далее с током крови в сосуды легких), ферментативный (образование жировых глобул из липидов крови), коллоидно-химический (посттравматическая дислипидемическая коагулопатия) и другие механизмы.

Чем быстрее жировые глобулы попали в артериальное русло и органы, тем тяжелее течение жировой эмболии.

588

Жировую эмболию разделяют на молниеносную, которая приводит к смерти больного в течение нескольких минут; острую, развивающуюся в пер­вые часы после травмы; подострую — с латентным периодом от 12 до 72 ч; субклиническую (симптомы неотчетливы или отсутствуют).

При диагностике жировой эмболии классической триадой являются: на­рушения функции ЦНС, дыхательные расстройства и петехиальные высы­пания на коже.

К специфическим лабораторным исследованиям относят выявление жи­ровой гиперглобулемии.

Важнейший метод профилактики ЖЭ — надежная фиксация мест перело­мов и максимально ранняя операция.

Лечение больного с ЖЭ включает постоянную оксигенотерапию, респи­раторную терапию, назначение супердоз метилпреднизолона, возможно бо­лее быстрое восстановление ОЦК, инфузия солевых растворов, альбумина и гидроксиэтилкрахмала.

Коррекция нарушений микроциркуляции достигается применением среднемолекулярных коллоидных растворов, трентала, курантила, эуфилли-на, аспизола.

Важную роль играет введение гепарина (от 25 000 ЕД и более по показа­ниям), который наряду с антикоагулянтными и дезагрегантными свойства­ми обладает способностью активировать липопротеиды плазмы и ускорять ферментативные реакции гидролиза триглицеридов.

Для восстановления системы регуляции агрегатного состояния крови, помимо гепарина, глюкозо-новокаиновой смеси и дезагрегантов, применя­ют свежезамороженную плазму в сочетании с гепарином в дозе 200 ЕД/кг.

Повышения фибринолитической активности плазмы достигают введени­ем фибринолизина (плазмина) или препаратов, способствующих высвобож­дению тканевого активатора плазминогена из эндотелия сосудов (никоти­новая кислота в дозе 1—3 мг/кг в сутки и компламин в дозе 15—30 мк/кг в сутки).

Для защиты клеточных мембран от литических ферментов рекомендуют ингибиторы протеолиза — контрикал, гордокс, трасилол, а также естествен­ные антиоксиданты (а-токоферол, аскорбиновая кислота).

Купирование энцефалопатии можно обеспечивать использованием ноо-тропила, глиатилина, энцефабола, амтизола.

Большое значение имеют устранение гипоксемии методами респиратор­ной поддержки. Основным методом респираторной поддержки является

ивл.

Возникновение и развитие инфекции при травмах конечностей определя­ют 3 важнейших обстоятельства: количество и характер попадающих в рану микроорганизмов (микробный фактор), анатомическая локализация раны и состояние тканей в зоне повреждения (местный фактор), сопротивляемость организма или его защитный потенциал.

Гнойное воспаление мягких тканей в зоне открытого перелома чаще всего является следтвием нагноения гематомы. В подобной ситуации сня­тие швов и разведение краев раны позволяют предупредить развитие остео­миелита. Если процесс обостряется или в ране находят нежизнеспособные ткани и костные отломки, показана вторичная хирургическая обработка раны.

Особого подхода требуют больные с погружным остеосинтезом, ослож­нившимся гнойным процессом. При интрамедуллярном остеосинтезе раз­вившееся гнойное воспаление кости поражает весь костномозговой канал, при этом отток гнойного содержимого резко затруднен. При гнойном вос-

589

палении в условиях накостного остеосинтеза процесс локализуется в облас­ти пластины и в перфорационных каналах по ходу шурупов. Развитие кост­номозговой флегмоны после интрамедуллярного остеосинтеза приводит к секвестрации внутренней стенки канала.

Развитие гнойного осложнения в области раны у больных, которым про­изведен металлоостеосинтез, не является абсолютным показанием для уда­ления фиксатора. Проведенная активная консервативная терапия, вскры­тие нагноившейся гематомы, вторичная хирургическая обработка раны мо­гут помочь сохранить фиксатор до консолидации перелома.

Ложный сустав, осложнившийся остеомиелитом, чаще всего лечат с ис­пользованием наружного чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза, который обеспечивает возможность сращения отломков и ли­квидацию остеомиелитического процесса.

При выраженном гнойном процессе в области перелома и дефекта кости на голени применяют кожно-фасциально-костную пластику.

Гнойный артрит может протекать в виде 4 форм, которые не всегда яв­ляются стадиями процесса. Так, гнойный артрит может быть вторичным, когда процесс начинается с остеомиелита эпифиза и метафиза, а затем вос­паление распространяется на мягкие ткани и суставы и развивается остео-артрит. Иногда воспалительный процесс начинается в суставе при отсутст­вии повреждений суставных концов костей. В таких случаях он крайне ред­ко распространяется на кости и редко приводит к развитию остеомиелита. Различают следующие формы гнойного артрита: серозный и серозно-фиб-ринозный; эмпиема, или гнойное воспаление сустава; капсульная флегмона и панартрит; остеоартрит (гнойный артрит в сочетании с остеомиелитом эпифиза и эпиметафиза). Гнойный процесс, распространяясь на окружаю­щие мягкие ткани, может привести к параартикулярной флегмоне, гной­ным затекам.

Установление формы гнойного артрита определяет и хирургическую так­тику. Если при серозной форме или эмпиеме сустава возможно добиться излечения пункционным методом или закрытым проточно-промывным дренированием сустава, то при капсульной флегмоне и остеоартрите пока­зано хирургическое лечение — артротомия. При флегмоне в таких случаях выполняют иссечение синовиальной оболочки, а при остеоартрите — резек­цию сустава. В развитии процесса нет определенной фазности течения, по­этому и при более легких формах гнойного артрита, но при тяжелой инток­сикации показана артротомия, особенно если это касается посттравматиче­ских артритов, осложнивших открытые повреждения или огнестрельные ранения суставов.

18.9. Вывихи