РУКОВОДСТВО ПО ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ. Руководство по общей хирургии Учебное пособие. М. Оао Издательство Медицина

• Название: Руководство по общей хирургии Учебное пособие. М. Оао Издательство Медицина
• Анкор: РУКОВОДСТВО ПО ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ.doc
• Дата: 02.02.2017
• Размер: 9.28 Mb.
• Имя файла: РУКОВОДСТВО ПО ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ.doc
• Тип: Руководство; #1831
• страница: 72 из 96

Современные принципы лечения пневмоторакса сводятся к раннему и полноценному удалению воздуха из плевральной полости, расправлению



Рис. 18.9. Торакоцентез троакаром.

а — проведение троакара по верхнему краю ребра в плевральную полость; б — введение через троакар в плевральную полость перфорированной трубки; в — фиксация трубки к коже швами (к наружному концу трубки прикреплен лепестковый клапан из перчаточной резины).

559

легкого, устранению причин возникновения последних, проведении интен­сивной инфузионно-трансфузионной терапии.

Малый пневмоторакс самостоятельно резорбируется довольно быстро; лишь иногда для эвакуации воздуха прибегают к пункции плевральной по­лости. Для лечения пневмоторакса большой и средней величины необходи­мо неотложное дренирование плевральной полости в режиме аспирации. Замедляющийся темп поступления воздуха, его выделение только во время кашля свидетельствуют о благоприятной динамике, т. е. самостоятельном закрытии легочно-бронхиальных дефектов. Значительное «пузырение» на вдохе и выдохе — показатель больших разрывов трахеи, бронхов. При не­уменьшающемся потоке воздуха в течение 3—5 сут показано оперативное вмешательство (торакотомия, видеоторакоскопия).

Удаление воздуха и крови из плевральной полости осуществляют путем пункций ее или дренированием. Для выполнения плевральной пункции по­страдавшему по возможности придают возвышенное положение. Чтобы эвакуировать воздух, обычно избирают второе межреберье по среднеклю-чичной линии. При невозможности посадить пострадавшего рекомендуется производить пункцию по заднеподмышечной линии. Для плевральных пункций пользуются специальным шприцем повышенной емкости (50 мл), подключенным к игле через трехходовой кран; в этом случае аспирацию можно проводить, не снимая шприца. Дренирование плевральной полости осуществляют троакаром (рис. 18.9).

При открытом пневмотораксе из-за невозможности создать полный по­кой грудной клетке, участвующей в акте дыхания, все указанные выше на­рушения продолжаются до тех пор, пока не удается достигнуть герметиза­ции раневого отверстия грудной стенки и таким образом закрыть доступ внешнему воздуху в плевральную полость. В качестве первой помощи это достигается наложением плотной повязки. Наиболее распространенной операцией при открытом пневмотораксе является ушивание раны грудной стенки.

18.4.2. Гемоторакс

Гемоторакс, или кровоизлияние в одну либо обе плевральные полости, является одним из самых частых осложнений, сопутствующих повреждени­ям груди. Источником внутриплеврального кровотечения нередко являются повреждения крупных сосудов, сердца, разрывы легкого. По объему крови, изливающейся в плевральную полость, различают малый (заполнение кро­вью реберно-диафрагмального синуса), большой (уровень крови до угла ло­патки) и тотальный (до уровня ключицы).

• 
  Малый гемоторакс проявляется незначительными клиническими при­знаками. Нарушения функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем минимальны и кратковременны или вообще отсутствуют.
  
• 
  При среднем и особенно большом гемотораксе клиническая картина бо­лее тяжелая. Пострадавшие жалуются на общую слабость, сильную боль в груди, одышку. Объективным исследованием выявляют признаки дыхатель­ной недостаточности и гемодинамических расстройств (цианоз, бледность кожных покровов, холодный пот, учащение дыхания, малый и частый пульс, падение АД). При перкуссии обнаруживают признаки скопления жидкости в соответствующей плевральной полости. Рентгенологически оп­ределяется коллапс легкого, горизонтальный уровень жидкости и смещение средостения в противоположную от ранения сторону.
  

560

Современные принципы лечения гемоторакса сводятся к раннему и пол­ноценному удалению крови из плевральной полости, расправлению легко­го, устранению причин возникновения последнего, проведении интенсив­ной инфузионно-трансфузионной терапии.

Удаление крови из плевральной полости осуществляют путем пункций ее или дренированием.

Характер и объем неотложной помощи при тяжелых повреждениях груди в первую очередь зависит от места и условий ее оказания. Если пострадав­ший находится на улице или в помещении недалеко от лечебного учрежде­ния, то прибывшие по вызову на место происшествия медицинские работ­ники обычно ограничиваются наложением давящей повязки (при открытых ранениях груди), подачей кислорода, введением кордиамина, реже — глю­козы с сердечными гликозидами и в срочном порядке доставляют постра­давшего в стационар. Если же пострадавший сразу попадает в больницу, не приспособленную к оказанию полноценной хирургической помощи, или на место происшествия прибывают специализированные бригады «Скорой помощи», то круг неотложных мероприятий расширяется вплоть до выпол­нения по сугубо жизненным показаниям некоторых операций. В особо бла­гоприятных условиях дальней транспортировки такие мероприятия могут быть продолжены.

• При транспортировке пострадавшему необходимо создать оптималь­ные условия. Его должны сопровождать квалифицированные и надлежа­щим образом проинструктированные медицинские работники. Больного укладывают на носилках в удобной позе, на мягком матраце и подушке. Чаще всего удобно положение со слегка поднятым головным концом, од­нако многие предпочитают лежать на поврежденном боку. Известное об­легчение больные получают при упоре в края носилок. Такая поза способ­ствует фиксации грудной клетки и включению вспомогательной дыхатель­ной мускулатуры. Все больные с тяжелыми повреждениями груди транс­портировку переносят плохо.

Для оказания квалифицированного пособия при тяжелых травмах груди имеется набор, включающий ларингоскоп с набором клинков, интубаци-онные трубки, воздуховоды, катетеры для отсасывания продуктов аспира­ции и секреции, дыхательный мешок типа Амбу, набор масок, хотя бы один из портативных аппаратов искусственного дыхания, электроаспира­тор, аппарат для лечебного наркоза при транспортировке, толстую иглу с трубкой для пункции плевральной полости и полости перикарда, наборы для трахеостомии, венесекции, стерильную систему для внутривенных ин фузий, воздуховод для искусственного дыхания изо рта в рот и изо рта в нос.

Используя эти инструменты и аппаратуру в догоспитальных условиях, врач не должен забывать, что все проводимые мероприятия следует выпол­нять лишь по строго обоснованным показаниям. Произвольное расшире­ние их объема может привести только к замедлению доставки пострадавше­го в стационар и тем самым уменьшить шансы на его спасение.

При тяжелых травмах груди на всем протяжении догоспитального пе­риода главнейшими угрожающими жизни нарушениями, требующими не­отложной помощи, являются дыхательная недостаточность, кровопотеря, а также тесно взаимосвязанные с ними сердечно-сосудистая недостаточность и шок. На преодоление этих нарушений в первую очередь и должны быть направлены усилия лиц, оказывающих первичную помощь.

561

18.5. Травма живота

Пострадавшие с повреждением живота в мирное время составляют от 4 до 5 % среди всех травм; преобладают закрытые повреждения. Изолирован­ные повреждения органов живота наблюдаются в настоящее время реже, чем множественные и сочетанные. Классификация закрытых повреждений живота представлена на схеме 18.3.

Диагностика повреждений органов живота. В большом многообразии симптомов при повреждении органов живота достаточно четко прослежи­ваются некоторые особенности:

• 
  наличие четко выраженного синдрома взаимного отягощения, обу­словленного травмой паренхиматозных и полых органов на фоне кро-вопотери, при котором множество повреждений, не представляющих в отдельности риска для жизни пострадавшего, суммируясь и отяго­щая течение одного другим, приводят к тяжелому состоянию;
  
• 
  травма является не суммой различных изолированных повреждений с традиционной симптоматикой, а качественно новой единицей со своеобразным патогенезом, варьирующим в зависимости от того, ка­кой орган поврежден и какова степень тяжести кровопотери;
  

Схема 18.3. Классификация закрытой травмы органов живота

Повреждения живота

					Т-
1	Г		'	Г		1	Г		1'
Изолированные			Множественные			Сочетанные			Комбинированные

Без повреждения внутрен­них органов

С повреждением внутрен­них органов

Ушибы, разры­вы брюшной стенки


Повреждение брыжейки, сальника


Полых


Паренхиматозных







Гематомы

Неполные разрывы

Полные разрывы

Тяжесть повреждений

I степени

II степени

III степени

IV степени

562

• у пострадавших нередко на первый план выступают симптомы менее тяжелых повреждений (полых органов), но с более выраженным боле­вым синдромом, которые «затушевывают» симптоматику основного повреждения (продолжающееся кровотечение в забрюшинное про­странство), требующего срочного оперативного вмешательства. Эта особенность дезориентирует хирурга и заставляет заниматься второ­степенными повреждениями, упуская время, драгоценное в такой си­туации.

В первые часы после травмы общее состояние пострадавших часто не соответствует характеру повреждений. Тяжесть состояния нередко маскиру­ется алкогольным опьянением. При сохранении сознания и адекватности пострадавшего возможен сбор анамнеза, оценка объективных данных и тя­жести клинических проявлений. Отсутствие сознания у пострадавшего в момент поступления исключает сбор анамнеза, крайне затрудняет интер­претацию данных осмотра. Симптомы повреждения полых и паренхиматоз­ных органов (рвота, бледность кожных покровов, снижение АД, боль в жи­воте, напряжение мышц, вздутие живота, притупление в отлогих местах, симптомы раздражения брюшины) крайне разнообразны, что вызывает значительные диагностические трудности.

При травмах живота выделяют 3 группы преобладающих синдромов: развивающийся перитонит (при повреждении полых органов), внутри-брюшная кровопотеря (при повреждении паренхиматозных органов, боль­шого сальника, брыжейки тонкой кишки), кровопотеря и развивающийся перитонит.

Клиническая симптоматика перитонита: притупление в отлогих местах брюшной полости, отсутствие или ослабление шумов кишечной перисталь-ники, отставание живота в дыхательных экскурсиях или слабое его участие, общее напряжение живота, местное напряжение живота, асимметрия живо­та, вздутие живота, положительный симптом Щетки на—Блюмберга и др., нависание стенки прямой кишки с флюктуацией.

Картине перитонита сопутствует недостаточность гемодинамики, блед­ность кожных покровов, цианоз видимых слизистых, дыхательная недоста­точность, спутанное сознание или отсутствие его.

Для диагностики геморрагического синдрома используют ряд показателей (табл. 18.5).

Таблица 18.5. Диагностика геморрагического синдрома у пострадавших с повреждени­ем органов живота

Показатель кровопотери	Степень кровопотери
	легкая	средняя	тяжелая	крайне тяжелая
Количество эритроцитов, • 1012/л Уровень гемоглобина, г/л Гематокритное число, % Дефицит ОЦК, % от должного Дефицит ГО, % от должного Частота пульса, мин-1 Систолическое АД, мм рт.ст. ЦВД, мм вод.ст.	>3,5 >100 >30 До 10 До 20 От 80 >100 >60	2,5-3,5 80-90 25-30 10-20 20-30 80-100 80-90 40-50	2,5-2,0 60-70 2-25 21-40 40-50 100-120 60-70 30-40	<2,0 <50 <20 >41 >60 >140 <50 <30

563

Естественной реакцией организма на проявления интоксикации являют­ся изменения лейкоцитарной формулы крови. В 1941 г. врач-терапевт Я. Я. Кальф-Калиф предложил лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), определяемый по следующей формуле:

(4 мц + Зю + 2п + с) • (пл.кл. + 1)
ЛИИ - _{(мон + лим}ф ) • (_э + 1)

где мц. — миелоциты, ю. — юные, п. — палочкоядерные, с. — сегментоядер-ные, пл.кл. — плазматические клетки, мон. — моноциты, лимф. — лимфо­циты, э. — эозинофилы.

В норме ЛИИ 0,3—1,5. Увеличение индекса до 3,0 свидетельствует о преимущественно ограниченном характере воспалительного процесса в брюшной полости. Повышение ЛИИ до 4,0 и более указывает на распро­страненный характер воспаления брюшины и выраженную эндогенную ин­токсикацию организма.

Лейкоцитоз крови не всегда является достаточным критерием тяжести повреждений полых органов живота, поэтому следует обращать внимание на морфологическое и биохимическое исследования лейкоцитов, которые позволяют правильнее оценить состояние пострадавшего. К этим методам относится определение степени регенеративного сдвига форм нейтрофилов (РСН), который рассчитывают по формуле:

_ миелоциты + юные + палочкоядерные сегментоядерные

В норме показатель равен 0,05—0,08. При тяжелых формах перитонита индекс достигает 1—2.

Гематологический показатель интоксикации вычисляют по формуле:

ГПИ = ЛИИ • Кл • Кс,

где ЛИИ — лейкоцитарный индекс интоксикации; Кл — поправочный ко­эффициент на лейкоцитоз; Кс — поправочный коэффициент на СОЭ. В норме показатель равен 0,5—2,0.

При стертой клинической симптоматике предпринимают дополнитель­ные исследования.

Рутинное рентгенологическое исследование позволяет выявить костные по­вреждения, переломы таза, позвонков и их отростков, объясняет ложнопо-ложительную картину «острого живота» за счет сопутствующей забрюшин-ной гематомы. Перелом нижних ребер слева указывает на весьма вероятное повреждение селезенки. Выхождение газа за пределы поврежденной кишки обозначает ее внутреннюю и наружную стенки («симптом двойного конту­ра»). Обнаружение воздуха в забрюшинном пространстве является рентге­нологическим признаком разрыва двенадцатиперстной или прямой кишки. Исчезновение четкого контура большой поясничной мышцы свидетельству­ет о накоплении крови в забрюшинном пространстве. Кроме того, в области поврежденного полого органа обнаруживается вздутие какой-либо одной петли тонкой кишки (симптом «дежурной петли»), а скопление отдельных пузырьков газа встречаются при разрывах забрюшинно расположенных ор­ганов (двенадцатиперстная кишка, восходящая и нисходящая ободочная). К косвенным признакам наличия свободной жидкости в брюшной полости относят: высокое положение и ограничение подвижности купола диафраг­мы; реактивный выпот в плевральной полости; дисковидные ателектазы в нижних отделах легких; «потерю» нормальной толщины мышц и неровность

564

линий предбрюшинного жира; увеличение расстояния между боковой стен­кой брюшной полости и восходящей ободочной кишкой; прогрессирующее вздутие кишечных петель и «всплытие» их на поверхность; расширение межпетлевых промежутков (картина звездчатых тканей в центральных об­ластях и лентовидных — в проекции боковых каналов). «Расширение тени» печени, почек, селезенки указывает на субкапсулярную гематому в этих ор­ганах или кровотечение в зоне их расположения; при разрыве селезенки тень желудка оказывается смещенной кнутри. Рентгенологическое исследо­вание, проведенное с водорастворимым контрастом, может обнаружить раз­рыв двенадцатиперстной кишки, цистография — нарушение целости моче­вого пузыря, внутривенная пиелография — почек.

При травмах живота применяют специальные методы рентгенологиче­ского исследования. К их числу относится контрастная ангиография, кото­рая информативна при повреждениях печени, почек, селезенки, поджелу­дочной железы, магистральных сосудов (селективная ангиография). Арте-риографическим подтверждением нарушения целости внутренних органов и магистральных сосудов живота служит экстравазация контрастирующего вещества в местах гематом либо выявление артериовенозного шунтирова­ния сразу после его введения.

С целью дифференцировки проникающего ранения от непроникающего используют другую специальную рентгенологическую методику — контра­стирование раневого канала (вульнерографию). Водорастворимое контрасти­рующее вещество вводят непосредственно в раневой канал. Через катетер вводят до 10 мл контрастирующего вещества и производят рентгенографию в двух основных проекциях. Растекание контрастирующего вещества в по­лости брюшины свидетельствует о проникающем характере ранения, а ско­пление в подкожной клетчатке, мышечной ткани — о целости париеталь­ной брюшины.

Высокоинформативным неинвазивным методом исследования, который применяют в острый период травмы живота, является ультразвуковое иссле­дование. По изменению размеров и конфигурации (неровность контуров и деформация), нарушений однородности структуры, отсутствие характерной УЗИ-картины в этой области, наличии ан- и гипоэхогенных образований, характерных для подкапсульных гематом, зон повышенной эхогенности можно судить о характере повреждений паренхиматозных органов.

Большие возможности в срочной диагностике внутрибрюшных повреж­дений открыла компьютерная томография. С ее помощью можно непосред­ственно увидеть повреждение паренхиматозного органа (нарушение конту­ра), а на усиленных томограммах — кровотечение в брюшную полость.

Лапароцентез является простым, быстрым, достоверным и щадящим ме­тодом обнаружения патологического содержимого в брюшной полости. Для определения возможного поступления крови из забрюшинного пространст­ва используют методику сравнительного определения гематокрита в кровя­нистом содержимом брюшной полости и на периферии, основанную на том, что при забрюшинных гематомах в брюшную полость в основном по­ступает плазма, а форменные элементы крови задерживаются в забрюшин-ной клетчатке.

Ургентная видеолапароскопия при травмах органов живота позволяет в кратчайшие сроки диагностировать повреждения, сократить время предопе­рационного обследования, избежать диагностических лапаротомий, избрать правильную лечебную тактику, выбрать адекватный конкретной ситуации способ лечения и оптимальный доступ; решить вопрос о возможности завер­шения диагностического вмешательства лечебной видеолапароскопией.

565