РУКОВОДСТВО ПО ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ. Руководство по общей хирургии Учебное пособие. М. Оао Издательство Медицина
 Скачать 9.28 Mb.
|
|
Медикаментозное воздействие на нарушенное кровообращение в отмороженных конечностях в дореактивном периоде заключается в применении спазмолитиков, дезагрегантов и препаратов, улучшающих реологические свойства крови. Применяют внутриартериальные инфузии лекарственной смеси, состоящей из 10—20 мл 0,25 % раствора новокаина, 2 мл 2 % раствора папаверина 5—10 мл 2,4 % раствора аэуфиллина, 2 мл 1 % раствора 614 никотиновой кислоты и 10 000 ЕД гепарина. Указанную смесь применяют и в реактивном периоде (в течение первых 5 сут с момента травмы). Смесь вводят в магистральные артерии конечностей (бедренный либо плечевые в зависимости от локализации поражения). Если врач не владеет методом внутриартериальной пункции, то следует провести внутривенную инфузионную терапию. При подозрении на глубокие отморожения прибегают к футлярной блокаде конечности 0,25 % раствором новокаина (100—200 мл). Для борьбы с инфекционными осложнениями в состав инфузата вводят антибиотики соответственно чувствительности микрофлоры. Проводят активную (стафилококковый анатоксин) и пассивную (гамма-глобулин, антистафилококковый гамма-глобулин, антистафилококковая плазма, антиси-негнойная плазма; плазма отмороженных реконвалесцентов) иммунизацию; иммуностимулирующую терапию. Используют длительное орошение ран бактериофагами — стафилококковым, колипротеиновым и синегнойным. На рану накладывают несколько слоев марли с подведением перфорированного дренажа, через который с интервалом 2—3 ч вводят раствор бактериофага, чтобы повязка постоянно находилась в увлажненном состоянии. Перевязки осуществляют с интервалом в 2—3 дня. Физиотерапию при отморожениях начинают в дореактивном периоде, когда она направлена прежде всего на восстановление кровообращения в тканях, что достигается согреванием охлажденной части тел. При оказании первой помощи, если имеются механические повреждения кожи, вместо влажного тепла применяют облучение лампой Минина, соллюкс, УВЧ-терапию в слаботепловой дозировке. В реактивном периоде при отморожении II степени физиотерапия направлена на улучшение кровообращения и борьбу с болью. Для этих целей применяют токи ВЧ, электрическое поле. При отморожении III и IV степени физиотерапию применяют для ускорения отторжения мертвых тканей и профилактики развития влажной гангрены, грубого рубцевания и образования контрактур. Хирургическое лечение отморожений заключается в последовательном выполнении трех хирургических манипуляций: некротомии, некрэктомии и ампутации. Перовые две манипуляции можно отнести в разряд хирургической обработки, направленной на скорейший перевод влажного некроза в сухой и удаление основного массива некротических тканей. Оперативные вмешательства при отморожениях включают следующие приемы.
615 ж Ампутация отмороженного сегмента: некрэктомия, создание функционально способной культи; осуществляется проксимальнее линии демаркации. ▲ Оперативное восстановление кожного покрова, утраченного при отморожении; показания: гранулирующие раны размером более 1,5 см2; сроки выполнения — по показаниям и пригодности ран к пластике. ж Реконструктивные операции, повышающие функциональные способности культи или преследующие косметические цели; показания: функционально неполноценная культя, косметические дефекты. Сроки выполнения — позднее 2 мес. Все осложнения отморожений конечностей делят на ранние, возникающие, как правило, в первые 1—2 нед после получения травмы, и поздние (через 1—2 мес).
18.10.3. Электротравма Электрические ожоги возникают при прохождении через ткань электрического тока значительной силы и напряжения, что обусловливает большую глубину тканевых поражений. Поражение электрическим током большой силы или напряжения характеризуется поражением нервной системы (судороги, потеря сознания), нарушением кровообращения и дыхания, глубокими ожогами. Различают прямое и непрямое действие электрического тока на человека. Примером непрямого действия тока является воздействие вольтовой дуги при коротком замыкании, что приводит к возникновению обычных термических ожогов, светового поражения глаз. При прямом действии тока, когда человек случайно оказывается включенным в электрическую цепь в различных вариантах, в организме возникает ряд характерных общих и местных изменений, связанных с тепловым, электрохимическим и механическим воздействием тока на ткани. Степень и тяжесть повреждения тканей зависят главным образом от вида, силы, напряжения и длительности действия тока, проходящего через тело человека. При напряжении до 450—500 Вольт более опасен переменный ток, а при более высоком напряжении — постоянный. Патологические изменения возникают сразу при прохождении тока через организм или выявляются позже в виде осложнений. Начальное раздражающее действие электрического тока появляется при токе силой 1 млА. При токе силой 15 млА возникает судорожное сокращение мышц, что как бы «приковывает» пострадавшего к источнику электрической энергии. Смертельная электротравма возникает при силе тока более 100 млА. Опасность электротравмы повышается при перегревании организма, она менее опасна при повышенном содержании кислорода в окружающей среде и более опасна при гипоксии. Электрический ток действует как местно, повреждая ткани в местах прохождения (т. е. вдоль возникающей в организме электрической цепи), так и рефлекторно. Электрический ток, распространяясь по тканям тела человека 616  Рис. 18.22. «Знаки тока». а — электроожог II—III степени на тыльной поверхности кисти в виде плотных отграниченных западающих участков красноватого цвета; б — электроожог IV степени на коже головы: видны два участка сухого некроза (серо-черного цвета), окруженные отечными и инфильтрированными тканями (поражение электрическим током 660 В). от места входа к месту выхода, образует так называемую петлю тока. Менее опасной является нижняя петля (от ноги к ноге), более опасной — верхняя петля (от руки к руке) и самая опасная — полная петля (обе руки и обе ноги). В последнем случае электрический ток обязательно проходит через сердце, что сопровождается, как правило, тяжелыми нарушениями сердечной деятельности. Электрический ток оказывает на ткани тепловое, химическое и механическое действие и оставляет на коже «знаки тока» — на месте его входа и выхода в результате трансформации электроэнергии в тепловую («джоуль-ленцовская теплота»). Знаки эти чаще округлой формы, размерами от нескольких миллиметров до 3 см в диаметре с центральным вдавлением и ва-ликообразным утолщением с краев (рис. 18.22). «Знаки тока» могут располагаться на соприкасающихся поверхностях тела, в местах кратчайшего пути прохождения тока, а иногда в местах заземления, если площадь контакта невелика, например — гвозди на обуви. При поражении молнией на коже иногда отпечатываются «фигуры молнии», древовидноветвящиеся гиперемированные полосы, исчезающие при надавливании пальцем (сохраняются в течение 1—2 сут после смерти), возникающие вследствие расширения (паралича) капилляров в зоне контакта молнии с телом. Преодолевая сопротивление тканей, электрическая энергия, превращаясь в тепловую, может при достаточной силе тока образовывать искру и даже вольтову дугу и вызвать сильные ожоги, вплоть до обугливания конечностей. Такой же эффект может наступить при поражении токами сравнительно невысокого напряжения, но воздействующими длительное время. При этом кожа обугливается полностью, в результате чего обнажаются мышцы. Химическое действие тока выражается в электролизе проводящей среды с образованием газа и пара, что придает тканям ячеистое строение. Дейст- 617 вие тока нарушает ионное равновесие в клетках, изменяет их структуру, коагулирует белковые субстанции. Изменяется также и микроскопическая структура клеток. Нередко в результате электролиза на месте контакта проводников происходит импрегнация кожи металлическими частицами. Токи очень высокого напряжения могут вызвать повреждения в виде расслоения тканей и даже отрыва конечностей. Нередко электрометки не имеют характерных особенностей и представляют собой ссадины, поверхностные раны, напоминающие колото-резаные или колотые, изредка раны с обугленными краями, что придает им сходство с огнестрельными. Степень разрушения тканей в большой степени зависит от величины напряжения тока. При классификации электроожогов различают их по величине напряжения тока, поражающего ткани, как главному фактору, определяющему клиническую картину повреждения и его тяжести. Чем выше напряжение электрического тока, тем тяжелее ожоги. Ток напряжением свыше 1000 Вт может вызвать ожоги на протяжении всей конечности, на сги-бательных поверхностях суставов и др., что объясняется возникновением дугового разряда между двумя соприкасающимися поверхностями тела при судорожном сокращении мышц. Глубокие ожоги возникают при действии тока напряжением от 380 Вт и выше. Электрические ожоги разделяют по глубине поражения на 4 степени.
Течение ожогов электрическим током отличается некоторыми особенностями. Внешний вид электроожога определяется его локализацией и глубиной. Если он протекает по типу влажного некроза, то и при электроожогах III—IV степени ожоговая поверхность может выглядеть, как при электроожогах II степени, и лишь по удалении эпидермиса обнаруживается поражение более глубоких слоев кожи и подлежащей клетчатки. При электро-ожоге с обугливанием вследствие сморщивания тканей образуется как бы вдавление. Электроожоги головы почти всегда сопровождаются изменением наружной, а иногда и внутренней пластинки костей свода черепа. Глубокий электроожог головы с проникновением в полость черепа может сопровождаться не только воспалительными изменениями в оболочках мозга, но и локальным поражением вещества мозга. При непосредственном или дуговом контакте с током большой силы и высокого напряжения может наступить частичное или полное обугливание конечности. Изменения в органах и тканях наступают неравномерно из-за неодинаковой их биологической чувствительности к электрическому току. Ткани, подвергшиеся действию тока, долгое время находятся в парабио-тическом состоянии, отторгаются медленно и часто подвергаются сухому некрозу. Воспалительная реакция обычно наступает позже. При развитии гнойно-некротического процесса происходит тромбоз сосудов с последующим омертвением обширных участков ткани, обнажения фасции, мышц сухожилий и костей. В костях могут даже образоваться секвестры различных размеров. Вследствие коагуляции и некроза стенок кровеносных сосудов иногда возникают (чаще на 3—4-й неделе после нанесения травмы) 618 вторичные профузные кровотечения из них. Болевые ощущения обычно отсутствуют из-за гибели нервных окончаний. Вследствие тетанического сокращения мышц появляются грубые контрактуры всех суставов. Местные осложнения зависят главным образом от глубины электрического ожога. Ранние местные осложнения вызваны действием электрического тока в момент его прохождения через организм, когда в результате резкого сокращения мышц иногда возникают отрывные и компрессионные переломы, переломы и вывихи. К поздним местным осложнениям относят грубые рубцовые деформации с развитием контрактур. После заживления электроожогов в рубцовой ткани нередко возникают невриномы. В ряде случаев на месте электроожога образуются длительно не заживающие язвы. Общие явления при электротравме обусловлены расстройством деятельности сердечно-сосудистой и нервной систем и клинически проявляются потерей сознания и резким ослаблением сердечной деятельности и дыхания — вплоть до отсутствия признаков жизни (мнимая смерть). В общей реакции организма на электротравму выделяют четыре степени: I степень — судорожное сокращение мышц без потери сознания; II степень — судорожное сокращение мышц с потерей сознания; III степень — судорожное сокращение мышц с потерей сознания и нару- шением сердечной деятельности или дыхания; IV степень — клиническая смерть. Характерной особенностью электротравмы является несоответствие между хорошим субъективным состоянием пострадавшего и изменениями, наступающими во внутренних органах. По прошествии некоторого времени, увеличиваются размеры сердца, повышается внутричерепное давление, нарушается ритм сердца, появляется стенокардия, изменяются кожные и сухожильные рефлексы. Нередко затемнение сознания сопровождается моторным возбуждением, в других случаях, наоборот, отмечается полная депрессия. Такая реакция при электротравме может расцениваться как травматический шок. Пораженный электрическим током нуждается в наблюдении, так как через непродолжительное время может снова возникнуть падение сердечной и дыхательной деятельности или повышение внутричерепного давления и, как следствие этого — смерть вследствие фибрилляции сердца. Диагностика электротравмы затруднена, если пострадавший находится без сознания. В этих случаях диагностические значение имеют знаки тока или глубоких электроожогов, а также свидетельства очевидцев и осмотр места происшествия (пострадавший находится вблизи от источника тока, оголенных проводов). В ряде случаев пораженный теряет сознание и не может оторваться от токоведущего предмета из-за тонических сокращений мышц. Иногда при легком поражении вследствие головокружения и обморочного состояния пострадавший падает на землю с высоких зданий или других сооружений, получая травмы, несовместимые с жизнью. В случаях смертельного поражения молнией на одежде пораженного могут обнаруживаться разрывы, обгоревшие места, возможно расплавление металлических предметов (монет, ключей и др.) с обугливанием соответствующих участков кожи. В ряде случаев повреждения одежды и тела могут отсутствовать. Неотложная помощь пострадавшему заключается в быстром прерывании действия электрического тока. Необходимо выключить рубильник (предо- 619 хранитель), выдернуть провод из рук пострадавшего с помощью сухой деревянной палки или других не проводящих ток предметов. Если это невозможно, то необходимо оттащить пострадавшего от источника тока, предварительно обеспечив свою безопасность (не прикасаться к открытым частям тела пострадавшего, удерживать его только за одежду, предварительно надев резиновые или сухие шерстяные перчатки, обмотав руки сухой одеждой или встав на изолирующий предмет, например, на автомобильную шину, доску, сухие тряпки). При отсутствии указанных предметов рекомендуется перерубить или перерезать провода (каждый в отдельности) инструментом с сухой деревянной ручкой. При оказании помощи пострадавшему от воздействия электрического тока напряжением больше 1000 Вт необходимо предварительно надеть резиновую обувь (боты, сапоги), перчатки. Если пострадавший находится на возвышенном месте (крыша, мост, лестница и др.), необходимо предупредить его падение и нанесение дополнительной механической травмы. 18.10.3.1. Лечение электротравмы Первая помощь должна быть оказана немедленно. Отсутствие признаков жизни не является еще абсолютным доказательством смерти. Необходимы энергичные меры по спасению пораженного — искусственное дыхание, закрытый массаж сердца, введение средств, возбуждающих сердечную деятельность и дыхание (внутривенно 1—2 мл 10 % раствора кофеина; строфантина 0,00025 в 1 мл; 0,5 мл раствора адреналина в разведении 1:1000; 0,5 мл 1 % раствора лобелина), дефибрилляция. При отсутствии пульса на периферических сосудах показано интракардиальное введение лекарственных средств. Указанные меры проводят до появления трупных пятен или трупного окоченения, свидетельствующих о действительном наступлении биологической смерти. Независимо от состояния пораженного его необходимо немедленно госпитализировать для наблюдения и лечения. Транспортировать пораженных необходимо только в положении лежа. Категорически запрещается эвакуировать их пешком, даже при самом хорошем самочувствии (опасность спазма коронарных сосудов!). Авиатранспортировка противопоказана при наличии двигательного возбуждения и симптомах повышенного внутричерепного давления. |