РУКОВОДСТВО ПО ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ. Руководство по общей хирургии Учебное пособие. М. Оао Издательство Медицина
 Скачать 9.28 Mb.
|
|
Специализированную медицинскую помощь оказывают врачи — специалисты узкого профиля в учреждениях, оснащенных специальным оборудованием и инструментарием. Существуют нейрохирургическая, стоматологическая, офтальмологическая, оториноларингологическая и другие виды специализированной помощи. Спасение пострадавших с нарушением жизненных функций оказывается возможным при условии тесной преемственности между догоспитальным и стационарным этапами лечебной помощи, целиком основанных на реанимационных принципах. Когда пострадавших с ранением сердца, крупных сосудов и предельно тяжелыми нарушениями жизнедеятельности доставляют в ближайшую больницу общего профиля, его шансы на спасение весьма невелики. 18.2. Раны Учение о ране относится к числу наиболее древних разделов медицины и является одним из основных в теории и практике хирургии. Раной называется нарушение покровных и подлежащих тканей, слизистых или внутренних органов, вызванное механическим воздействием. Элементами каждой раны являются раневая полость, как зона раневого дефекта, а также ее стенки, которые подразделяются на зоны в зависимости от характера повреждения. Раневая полость — это пространство, ограниченное стенками и дном раны. Когда глубина раневой полости значительно превосходит ее поперечные размеры, то ее называют раневым каналом. 18.2.1. Классификация ран Д По происхождению различают раны преднамеренные (операционные) и случайные. А По механизму повреждения выделяют раны: колотые, резаные, рубленые, ушибленные и размозженные, рваные, укушенные, огнестрельные. А По наличию микрофлоры в ране: асептические и бактериально загрязненные раны. А По виду ранящего снаряда — ножевые, пулевые, осколочные, стреловидные раны. А По характеру раневого канала: сквозные, слепые, касательные раны. 525 А По количеству ран различают одиночные повреждения и множественные раны. А По протяженности раны могут быть изолированными и сочетанными. А По наличию осложнений различают неосложненные и осложненные раны. А По отношению к полостям организма раны могут быть непроникающими и проникающими. А По количеству поражающих факторов выделяют простое и комбинированное ранение. 18.2.2. Патогенез и фазы раневого процесса Раневой процесс — сложный комплекс биологических реакций в ответ на повреждение. Он включает общие реакции организма и местное действие травмы, выражающееся в непосредственном повреждении клеток, сосудов и нервов. В результате возникают нарушения микроциркуляции, высвобождаются химические медиаторы, изменяется обмен веществ раны. Расстройства и восстановительные процессы со стороны микроциркуля-торного русла делят на изменения самих сосудов, внутри- и внесосудистые изменения. А Изменения микрососудов: вазоконстрикция и вазодилатация; изменение характера биосинтеза биологически активных веществ (простациклин, циклические нуклеотиды); разрыв сосудов, расхождение их стенок и кровоизлияния; повреждение, а в дальнейшем восстановление эндотелиальных клеток; нарушение структуры базальных мембран; изменения, обусловленные активной миграцией лейкоцитов; изменение проницаемости для воды, ионов, макромолекул и форменных элементов; пролиферация сосудов и их обратное развитие. А Внутрисосудистые изменения: изменение скорости кровотока и стаз крови; изменения реологических свойств крови; нарушение в системе свертывания крови и фибринолиза; изменение форменных элементов крови. А Внесосудистые изменения: реакция околососудистых элементов (дегра-нуляция тучных клеток, отхождение адвентициальных клеток, повреждение нервных окончаний); периваскулярный отек; периваскулярная инфильтрация; изменение межклеточного вещества. Явления, характерные для воспаления, обусловлены накоплением в поврежденных тканях специфических биологически активных веществ белковой природы — медиаторов раневого процесса (калликреин-кининовая система; биогенные амины; система комплемента; липиды и их производные; система свертывания крови и фибринолиза; полипептиды и ферменты клеток крови и поврежденных тканей). Биологически активные полипептиды (лимфокины) принимают непосредственное участие в заживлении ран. Лимфокины — эффекторные молекулы, высвобождающиеся из сенсибилизированных лимфоцитов в ответ на воздействие антигена. Такой лимфокин, как фактор ингибирования лейкоцитов, ингибирует беспорядочную и упорядоченную миграцию лейкоцитов и индуцирует высвобождение лизосомальных ферментов. Лизосомалъные ферменты катализируют внеклеточные реакции гидролиза биополимеров, что приводит к расплавлению клеток и бактерий и способствует очищению раны. Кроме того, образующиеся продукты расщепления тканей активируют восстановительные процессы. 526 «Взрыв» окислительного метаболизма, которым сопровождается фагоцитоз, проявляется, помимо всего прочего, частичной редукцией кислорода с образованием токсичных продуктов (супероксидные анионы, перекиси водорода Н202, гидроксильных радикалов (ОН) и синглетного кислорода (02'). Они токсичны для микроорганизмов (в том числе грибов и простейших), а повышение их содержания во внутриклеточных вакуолях играет важную роль в разрушении фагоцитированных бактерий. Местный ацидоз (рН < 6,0) повышает проницаемость и снижает тонус микрососудов, усиливает миграцию лейкоцитов, увеличивает способность тканей пропитываться коллоидами, стимулирует деятельность фибробластов. Повреждение тканей и развитие раневого воспаления сопровождается гибелью значительного числа клеток, в результате чего освобождается содержащийся в них калий. Повышение содержания калия в раневом экссудате, лимфе и крови приводит к нарушению нормального соотношения электролитов — натрия, калия и кальция. Изменение коэффициента кальций/калий изменяет тонус нервной системы и вызывает усиление гиперемии. В результате нарушения электролитного баланса и повышения проницаемости сосудов увеличивается осмотическое давление, что обусловливает задержку воды, набухание и отек поврежденных тканей. Большая роль в процессе заживления ран принадлежит обмену белков. Распад белка преобладает в первые 3—8 сут после повреждения, а синтез, активируясь вскоре после ранения, достигает максимума в период клеточной пролиферации, коллагенообразования и эпителизации. Повышению проницаемости капилляров способствуют а- и (3-глобулины. Наиболее активным веществом, повышающим проницаемость сосудов, является р2-гло-булин. Альбумины тормозят биологическое действие указанных глобулино-вых фракций. Синтез белка в ране связан в основном с образованием коллагена и эпи-телизацией, причем решающее значение имеет формирование подлежащей соединительной ткани, обеспечивающей полноценную регенерацию эпителия. Биосинтез коллагена осуществляется фибробластами одновременно с синтезом других белков. При этом в клетках увеличивается содержание рибонуклеиновой кислоты (РНК), амино- (NH2) и сульфгидрильных (SH) групп аминокислот, затем суммарного белка, муко- и гликопротеидов, резко повышается активность ферментов биологического окисления, гликолиза и пентозного цикла. Имеется связь белкового метаболизма с обменом энергии в ране. Эмиграция лейкоцитов, их хемотаксис и фагоцитоз сопровождаются резким повышением активности ферментов энергетического обмена, а также тех реакций, которые являются пунктами переключения метаболизма в сторону энергообразования. Фагоцитоз макрофагами в зоне воспаления, а также развитие грануляционной ткани в развивающихся микрососудах и фиброб-ластах происходит за счет активации ферментативных реакций, за счет которых окисляется глюкоза. Напряжение кислорода (Р02) в ране является важным фактором, влияющим на клеточные реакции, рост микрососудов, образование коллагена. В ранних фазах заживления ран Р02 бывает обычно очень низким (10— 15 мм рт.ст.), постепенно возрастая к концу 2-й недели в чистой ране до 20—25 мм рт.ст. Надежное дренирование раны ускоряет ее заживление. В начале раневого процесса кислородное голодание стимулирует пролиферацию клеток соединительной ткани и образование капилляров. В противоположность этому эпителизация — аэробный процесс, стимулируется повышением концентрации кислорода. 527 Раневым процессом называют весь комплекс сложных биологических явлений в ране, завершающих ее заживление. Он всегда цикличен и может быть разделен на фазы (периоды) в соответствии с развитием функциональных и морфологических изменений в ране и окружающих тканях. Существует несколько классификаций раневого процесса, но единой нет. Согласно классификации по М. И. Кузину (1977), выделяют следующие фазы раневого процесса:
Каждая из указанных фаз (стадий) состоит из многочисленных биологических процессов, развивающихся в определенной последовательности, но объединенных наиболее существенным признаком, характеризующим сущность данного этапа заживления. Л / фаза раневого процесса (воспаление) характеризуется реакцией на повреждения тканей. К его морфологическим проявлениям относятся расширение сосудистой сети в окружности раны, экссудация и отек краев раневого дефекта, лейкоцитарная инфильтрация. Раневое воспаление отражает реактивные свойства организма и является барьером для микробов и токсинов на пути их проникновения в организм. Воспалительные реакции в очаге повреждения сложны и многообразны. Раневое воспаление может быть асептическим и инфекционным, острым и хроническим, поверхностным и глубоким, альтеративным, экссудативным и пролиферативным, серозным и фибринозным, геморрагическим и гнойным. В фазе воспаления выделяют сосудистую и клеточную реакции. Первоначально возникает сосудистая реакция — спазм микрососудов в области травмы, сменяемый их паралитическим расширением, повышением проницаемости сосудистой стенки и быстро нарастающим отеком тканей. Эти процессы тесно взаимосвязаны и опосредованы выделением медиаторов сосудистой проницаемости: протеаз — плазмина, калликреина, глобулинового фактора проницаемости; полипептидов — брадикинина, каллидина, лейкотаксина; аминов — гистамина, серотонина. Повышение проницаемости сосудистой стенки сопровождается выходом в ткани не только жидкой части крови, но и форменных элементов. Спустя 4—6 ч после нанесения раны развивается клеточная реакция, заключающаяся в инфильтрации травмированных тканей лейкоцитами, преимущественно нейтрофильными. Позже (2—3-й сутки) к ним присоединяются лимфоциты, макрофаги. Нейтрофилы при воспалительной реакции приклеиваются к эндотелию сосудов травмированных тканей, мигрируют через стенки сосудов в ткани; осуществляют хемотаксис и фагоцитоз, а также дегрануляцию и переваривание поглощенного материала. При заживлении раны функции эозинофилов заключаются в транспортировке или модификации антигена с возможной доставкой к предшественнику антителообразующей клетки; гомеостатической роли, защите от вредного влияния комплекса антиген — антитело путем поглощения и разрушения его. 528 В первые 12 ч после травм в рану поступают моноциты. Попав в рану, моноцит становится макрофагом — фагоцитирующей клеткой, которая удаляет большую часть некротизированных клеток, тканей и микробной флоры раны, поглощая и переваривая их. В отличие от нейтрофила моноцит характеризуется значительно большей продолжительностью жизни и способностью синтезировать белки (в частности, используемые при фагоцитозе ферменты), сохраняя при этом очень высокую активность на последней стадии воспалительного процесса. Лимфоциты и другие одноядерные клетки составляют большинство клеток раневого экссудата между 12 и 24 ч после ранения. Морфологически различают малые, промежуточные и большие лимфоциты. Основная функция малых лимфоцитов — медиация иммунных реакций. Они ответственны за возмещение и перенос генетической иммунологической информации, которая поддерживает или повышает рост многих других типов клеток, включая клетки печени и фибробласты. Малые лимфоциты не являются конечной формой, они могут дифференцироваться в другие клетки и последовательно давать новые генерации лимфоцитов; основным их источником является тимус. Они могут трансформироваться в плазматические клетки, которые в основном ответственны за образование антител. Тучные клетки выделяют гистамин, серотонин и гепарин, увеличивающие капиллярную проницаемость. Хемотрипсин и трипсиноподобные ферменты, содержащиеся в тучных клетках, воздействуют на фибрин и коллаген в течение всего процесса заживления. Выделение гранулами тучных клеток хондроитинсульфата (в комплексе с протеинами) имеет важное значение для образования новой основной субстанции и коллагена. Они играют важную роль в развитии гипертрофических рубцов. На 3—4-е сутки после ранения начинается II фаза раневого процесса (пролиферация), характеризующаяся развитием грануляционной ткани, постепенно заполняющей раневой дефект. Новообразованная ткань, заполняющая рану, представляет собой тканевой комплекс, состоящий из соединительнотканного, сосудистого и эпителиального компонентов. Главное значение в этот период приобретают эндотелий капилляров и фибробласты. Фибробласты представляют собой полиморфные клетки с удлиненной формой и продолговатым ядром, другие — овальной или неправильной формы. Фибробласты относятся к клеткам, активно связанным с продукцией соединительнотканной матрицы. Источником фибробластов являются малодифференцированные клетки, располагающиеся в основном по ходу капилляров и продвигающиеся с врастающими в грануляционную ткань сосудами. Функции фибробластов в процессе заживления раны сложны и многообразны. Количество фибробластов в ране особенно сильно возрастает в первые 48—72 ч. На заключительных этапах заживления раны количество фибробластов, вытесняемое коллагеновыми волокнами, постепенно уменьшается, претерпевая деградацию и превращение в фиброциты. В продуктивной фазе заживления фибробласты синтезируют липиды, белки и углеводы, мукополи-сахариды, протеиновые предшественники коллагена, гиалуроновую кислоту, хондроитинсульфаты, гликопротеины, эластин, а также играют роль в стабилизирующем механизме для молекул коллагена. Существенную роль в процессе заживления раны играет основное вещество, заполняющее внеклеточное и внесосудистое пространства соединительной ткани. 529 Новообразование соединительной ткани начинается с синтеза основного вещества, затем следует синтез коллагена. Почти одновременно с образованием основного вещества в фибробла-стическом синцитии появляются первые волокнистые структуры — аргиро-фильные преколлагеновые волокна. Синтез коллагена при заживлении раны происходит только в фибробла-стах и отражает общие закономерности синтеза белков. По мере того как фибробласты синтезируют коллаген и белковополиса-харидные комплексы соединительнотканного матрикса заживающей раны, начинается образование множества мелких кровеносных сосудов. Новообразованные тонкостенные сосуды с окружающими их клетками представляют собой как бы основу, на которой (и из которой) постоянно развивается грануляционная ткань. Восстановление сосудистой сети в ране является основной частью процесса ее заживления. На ранних стадиях заживления раны эта сеть сосудов обеспечивает доставку сравнительно большого количества кислорода, необходимого для клеток, активно синтезирующих белок в ране. Новообразованные капилляры в числе прочих факторов способствуют повышению ферментативной активности грануляционной ткани. Механизм развития кровеносных сосудов в значительной степени зависит от характера раны и ее заживления. Формирование сосудистой сети при заживлении раны первичным натяжением происходит следующим образом. В течение 1 —2 сут среди волокон фибрина, склеивающего рану, появляются тяжи из фибробластов и щели, которые в дальнейшем выстилаются эндотелием, пролиферирующим из перерезанных травмированных сосудов. В дальнейшем из сосудистых щелей при первичном натяжении формируются мелкие вены и артерии; собственно капилляров немного, они не соприкасаются с внешней средой, следовательно, не выделяют и не всасывают, т. е. не выполняют функций, характерных для истинной грануляционной ткани. Основным способом формирования сосудистой сети при заживлении раны вторичным натяжением является почкование капилляров. Когда образование соединительной ткани в основном завершается, новообразованные капилляры претерпевают обратное развитие, большинство из них регрессирует и исчезает. Таким образом, в ране происходит превращение ткани, богатой кровеносными сосудами и активно делящимися клетками, в ткань, называемую соединительнотканным рубцом. По мере того как соединительная ткань восполняет раневой дефект, эпидермальные клетки начинают закрывать поверхность раны. Процесс эпителизации раны осуществляется в результате амебовидного движения клеток, пролиферации эпителия, появления митозов. Прочная эпителиза-ция раны осуществляется только при нарастании эпителия на грануляционную ткань; в других случаях эпителий погибает. В чистых резаных ранах рост и наползание эпителия начинаются через 24 ч, полная эпителизация наступает через 3—5 сут. В ранах, заживающих вторичным натяжением, через 3—5 сут этот процесс только начинается. Вследствие увеличения массы коллагеновых волокон грануляционная ткань становится все более плотной: наступает последний III период раневого процесса — реорганизация. Данная фаза представляет собой завершающий этап заживления раны, заключающийся в преобразовании молодой соединительной ткани не просто в обычную ткань, аналогичную утерянной, а в новую — рубцовую, ткань, заменяющую первоначальную. Рубцовая ткань является продуктом 530 репаративнои регенерации и образуется в тех случаях, когда организм не может возместить потерю за счет восстановления той ткани, которая первоначально была повреждена. Процесс формирования рубца в значительной степени зависит от характера заживления раны. Так, если рана заживает первичным натяжением, образуется минимальное количество молодой соединительной ткани, трансформирующейся в рубец. Результатом заживления вторичным натяжением является рубец, структура и физические свойства которого зависят от размеров бывшей раны, продолжительности нагноения, длительности заживления. С закрытием раны эпителиальным покровом формирование рубца не заканчивается — в нем происходят явления, связанные с перестройкой его структуры. Формирование рубца при естественном течении процесса происходит в четыре стадии:
Иногда нормальное развитие рубца нарушается. Он приобретает свойства гипертрофического, увеличивается в объеме и выступает над уровнем окружающей кожи. Такие рубцы нередко вызывают значительные обезображивания и различные функциональные расстройства. Своеобразной разновидностью рубца является келоид, представляющий собой рубцеобразную изолированную опухоль, обладающую способностью распространяться в окружающие ткани и давать ответвления. Микроскопически келоиды состоят из большого количества фиброзной ткани, которая быстро подвергается гиалиновому перерождению, поэтому келоид считают плотной фибромой. Келоиды могут возникать после самой незначительной травмы. В основе образования келоида лежит системное поражение соединительной ткани. Важнейшим условием нормального хода заживления раны является строгая синхронизация процесса эпителизации, с одной стороны, и созревания грануляционной ткани — с другой. Равновесие между созреванием, рассасыванием грануляций и рубцовой ткани лежит в основе феномена раневой контракции — равномерного концентрического сокращения краев и стенок раны. Важную роль в процессах сокращения, уменьшения размеров раны играет так называемый вставочный рост — процесс разрастания кожи вокруг раны, направленный на восполнение утраченной массы кожи. Площадь кожи, вовлекаемой во внераневой вставочный рост, зависит от величины на- 531 носимого ранения: чем больше дефект, тем большая площадь интактной кожи включается в этот процесс. Прямое отношение к процессам сокращения раны имеет так называемая сила натяжения ран. Она не увеличивается в первые 3—4 сут (так называемый латентный период), заметно нарастает в период образования коллагена, а в поздний период заживления, в фазе дифференциации коллагеновых волокон, изменяется вне зависимости от увеличения содержания коллагена. Важное значение для скорости сокращения раны имеет так называемый феномен вторичной раны, т. е. наличие второй раны значительно ускоряет заживление и сокращение первоначальной раны, так как образование коллагена в ранах, раскрытых и повторно закрытых швами выше, чем в свежих ранах; соответственно выше и сила натяжения. Особенности описанных вариантов заживления относятся к количественным, а не качественным различиям: во всех случаях в процессе участвуют одни и те же клеточные элементы, обеспечивающие принципиально сходную общую динамику раневого процесса (воспаление, пролиферация соединительной ткани, рубцевание и эпителизация). 18.2.3. Клинические особенности различных видов ран Значительную роль в диагностике ран играют общеклинические методы обследования, которые складываются из выявления местных и общих симптомов. Местными симптомами являются боль, кровотечение, зияние раны, степень гиперемии, характер раневого отделяемого, которые на практике оцениваются субъективно. Боль в момент ранения возникает вследствие повреждения рецепторов и нервных стволов. Ее интенсивность зависит от количества нервных элементов в зоне повреждения. Раны в области лица, кисти, промежности и половых органов в силу богатой иннервации наиболее болезненные. Раневая боль обычно имеет характер жгучей, интенсивность ее возрастает и уменьшается синхронно с частотой ударов пульса («пульсирующая боль»). При страхе, ожидании травмы болевые ощущения сильнее. При возвышенном и спокойном положении поврежденной области раневая боль уменьшается. Кровотечение зависит от характера и количества поврежденных сосудов. Чем острее инструмент, разделяющий ткани, тем сильнее кровоточит рана. При размозженных ранах кровотечение из сосудов менее значительное. При колотых и неосложненных огнестрельных ранениях мягких тканей без повреждения крупных сосудов кровотечение возникает лишь из капилляров поврежденных тканей. Кровотечение из паренхиматозных органов чаще имеют характер капиллярного. Капиллярное кровотечение со временем может повлечь за собой значительную кровопотерю, величина которой нередко недооценивается. Не всегда при ранении кровотечение бывает наружным. Выход крови из сосудов может осуществляться в ткани и приводить к образованию распространенных гематом. Зияющая рана бывает в тех случаях, когда линия разреза идет поперек кожных линий или под углом к ним. Раны, расположенные поперек направления эластических волокон, отличаются большим зиянием, чем раны, идущие параллельно им. При поверхностном, тангенциальном действии оружия возникают лоску-тообразные раны с дефектом тканей. 532 При огнестрельных ранах размеры и форма выходного отверстия являются очень важными показателями при определении тяжести повреждения тканей в области раневого канала. Раны, которые возникают вследствие воздействия взрывной волны, не имеют раневого канала и представляют собой обширный дефект кожи разнообразной конфигурации с разрушением подлежащих тканей, массивной отслойкой мышечных групп и обнажением кости на большом протяжении. Резаные раны возникают в результате непосредственного воздействия острого оружия (нож, бритва, осколки стекла) на поверхность кожи. Они отличаются минимальным разрушением тканей по ходу раневого канала. В такой ране имеются хорошие условия для эвакуации отделяемого из раневой полости. Одновременно могут повреждаться сосуды, нервы, мышцы и сухожилия. Рубленые раны образуются при опускании тяжелого острого оружия (топор, шашка) на кожу под углом. Края раны разошедшиеся и зазубренные с кровоизлияниями вокруг. Возможны сильное кровотечение, повреждение костей, ушиб окружающих тканей. Колотая рана — результат глубокого проникновения острого тонкого инструмента (шило, штык, нож типа «стилет») при небольшом повреждении покровов. Возможно ранение полостей или суставов. Вследствие небольшого поперечника ранящего орудия и малого диаметра раневого канала края раны быстро склеиваются. Эти особенности колотых ран обусловливают трудности диагностики нарушения целостности глубжележащих структур и высокий риск инфекционных осложнений вследствие затруднения оттока раневого отделяемого. Ушибленные раны возникают в том случае, если какая-нибудь часть тела вступает в контакт с жестким препятствием и имеется твердая опора в виде костей черепа или другой кости. Они имеют неправильную форму, окружающие ткани размозжены, вокруг раны — выраженные кровоизлияния, гематомы. Жизнеспособность тканей нарушена, и в последующем они подвергаются некрозу. Раздавленные, размозженные (рваные) раны образуются вследствие воздействия тупого орудия с широкой поверхностью при противопоставлении твердой опоры. Эти раны, как правило, имеют рваные зазубренные края, неправильную форму; отмечаются массивные кровоизлияния в коже, подкожной клетчатке, мышцах. Обычно рана заполнена сгустками крови, кровоточит умеренно. При попадании кожи между жесткими поверхностями происходит ее сильное повреждение, возникает некроз. Если рана образовалась с полным или почти полным отделением лоскута кожи, то она называется скальпированной. Вследствие укуса животных или человека возникают укушенные раны, в которые могут поступать высоковирулентные возбудители раневой инфекции. На этом основании не следует пренебрегать даже небольшими укушенными ранами. Крысы, мыши, куницы, белки и кошки являются переносчиками болезни укуса крыс (содоку) и бешенства (собаки и лисицы). Змеиные укусы, несмотря на небольшие размеры раны, из-за возможного развития параличей (нейротоксин) и гемолитических осложнений особенно опасны. Укусы насекомых вызывают местный отек, покраснение и центральный некроз в месте укуса. Иногда возникает воспаление с абсцедиро-ванием. Хирургические раны образуются при каждой операции, когда происходит разъединение тканей. При асептических условиях после окончания вмешательства края операционной раны могут быть адаптированы без оставления 533 просветов, на них накладывают швы. Главное отличие операционных ран — их стерильность, что, впрочем, бывает далеко не всегда. Внешний вид раны в I фазе раневого процесса определяется проявлением воспаления — гиперемией и отеком кожи в окружности раны, инфильтрацией ее стенок, болезненностью при пальпации зоны раны. На стенках раны обнаруживают участки некротизированных тканей, плотные фибринозные наложения. В раневой полости содержится раневой экссудат либо гной. Ткани при обработке раны кровоточат слабо. Клинически процессы заживления во II фазе проявляются уменьшением гиперемии и воспалительного отека в окружности раны, уменьшением количества гнойного отделяемого. Поверхность раны постепенно очищается от некротических масс. Фибринозный налет истончается и легко отходит от раневой поверхности, которая заполняется сочными, легко кровоточащими розово-красными грануляциями. Наступление III фазы заживления характеризуется уменьшением размеров раны, отсутствием отделяемого с раневой поверхности. Эпителий нарастает на поверхность грануляций в виде голубовато-белой каймы, которая в итоге закрывает всю раневую поверхность, завершая ее заживление. |