РУКОВОДСТВО ПО ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ. Руководство по общей хирургии Учебное пособие. М. Оао Издательство Медицина
 Скачать 9.28 Mb.
|
|
Диагностика актиномикоза требует подтверждения микробиологическим исследованием отделяемого из свищей, кожно-аллергической реакцией с актинолизатом и гистологическим исследованием тканей инфильтрата. Лечение больных актиномикозом проводится в специализированных стационарах. Хирургическое лечение заключается в иссечении пораженных тканей и проводится в комплексе с иммунотерапией. Проводится также общеукрепляющее и иммуностимулирующее лечение. При местных формах заболевания и адекватном комплексном лечении прогноз благоприятный. Для хирургов интересна особая разновидность актиномикоза — мадур-ская стопа — хроническое заболевание неконтагиозной грибковой этиологии, которое характеризуется поражением мягких тканей, костей нижней конечности и других частей человеческого тела. Впервые в 1842 г. Камп-фер-Джилл охарактеризовал эту болезнь как отдельную нозологическую форму. На конечности отмечаются гиперкератоз, гиперпигментация, шелушение и кровоизлияния. В большинстве случаев в связи с лимфостазом развивается «слоновая стопа». Лечение консервативное и оперативное. В запущенных случаях производится ампутация конечности. 17.9.6. Дифтерия ран Дифтерия ран — острое инфекционное заболевание, часто сопровождающееся скудной локальной картиной и тяжелой общей интоксикацией организма с поражением сердца, почек, нервной системы. Данное заболевание благодаря проведению широких профилактических мероприятий в последние годы стало большой редкостью. Однако возникновение его возможно, особенно в детском возрасте, в случае обсеменения ранее существовавших ран или язв. При попадании палочки дифтерии на рану отмечается образование фиброзных пленок серого, серо-желтого цвета, плотно спаянных с подлежащими тканями. При попытке снять пленку образуется кровоточащая ранка с некротическими тканями. Окружающие ткани инфильтрированы, края раны красного цвета, а регионарные лимфатические узлы увеличены. Более тяжелые проявления заболевания наблюдаются при присоединении гноеродной инфекции или возникновении осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Клинически распознать дифтерию ран трудно, поэтому в сомнительных случаях необходимо проводить микроскопическое исследование патологического материала в препаратах, окрашенных по Граму, Нейссеру, Леф-флеру. Лечение следует начинать как можно раньше, сразу же после установления диагноза. Оно заключается в подкожном или внутримышечном введении противодифтерийной сыворотки в дозе 2000—4000 АЕ с предварительной десенсибилизацией путем подкожного введения сначала 0,1 мл, через 30 мин 0,2 мл и через 1—2 ч остальной дозы. Необходима также полная изоляция больного. Местно рану лечат с применением антисептиков и повязок, пропитанных специфической сывороткой. На весь период лечения необходима также полная изоляция больного. При своевременной диагностике и адекватной терапии прогноз благоприятный, при развитии полиорганной недостаточности — сомнительный. 510  Г л а в а 18. ОСНОВЫ ХИРУРГИИ ПОВРЕЖДЕНИЙ18.1. Общие вопросы хирургии повреждений Травматизм — социальное явление, в результате которого отдельные группы населения, находящиеся в одинаковых условиях труда и быта, получают травмы. Классификация травматизма А Травматизм производственный: промышленный, сельскохозяйственный. А Травматизм непроизводственный: бытовой, уличный (транспортный и нетранспортный). А Травматизм умышленный — убийство, самоубийство и членовредительство. А Травматизм военный: травмы в военное и мирное время, возникающие в воинских частях. А Травматизм среди детей выделен в особую группу вследствие специфических особенностей детского организма. Травма, или повреждение, — внезапное воздействие механических факторов внешней среды на ткани и органы, приводящие к анатомо-функциональ-ным изменениям, сопровождаемым местной и общей реакцией организма. Травмы классифицируют по причине, характеру повреждений, локализации. Травму характеризуют и с нозологических позиций: изолированные — одно повреждение внутреннего органа, сегмента опорно-двигательного аппарата или других структур организма; множественные — несколько повреждений в пределах одной анатомической области, сочетанные — повреждения в нескольких анатомических областях тела; комбинированные — несколько различных по этиологии повреждений (механические, термические, химические и радиационные). 18.1.1. Осложнения и опасности травм Травма характеризуется типом клинического течения: не осложненное, осложненное с выздоровлением, осложненное с летальным исходом и неблагоприятное течение с быстро развивающимся летальным исходом. Все осложнения тяжелой травмы разделяют на 3 группы: неинфекционные, воспалительные и гнойно-септические (табл. 18.1). К наиболее значимым угрожающим жизни последствиям тяжелой травмы относятся гипертензионно-дислокационныи синдром головного мозга, острая массивная кровопотеря (геморрагический шок), нарушения регуляции жизненно важных функций: дыхания, кровообращения, компрессионно-дислокационный синдром спинного мозга. 18.1.2. Общие принципы диагностики травматических повреждений Обследование пострадавшего должно быть быстрым, продуманным и проводиться в определенной последовательности: • выяснение механизма и времени травмы, без конкретных деталей, у тяжело пострадавших; 511
Таблица 18.1. Частота и характер осложнений тяжелой травмы
512 Объем и методику исследования подбирают индивидуально. Применяемые методы должны быть щадящими (без грубых приемов физикального исследования, перекладывания пострадавшего, по возможности без изменения положения тела), быстрыми и максимально эффективными. Повреждения черепа и головного мозга. Диагностический поиск складывается из определения частоты и фазности нарушения сознания; выявления с помощью краниографии характера и локализации переломов костей черепа; установления характера и локализации внутричерепных гематом, гидром, очагов ушиба-размозжения мозга по данным эхоэнцефалографии (эхоЭГ), УЗИ, КТ, каротидной ангиография, а в которых случаях — с помощью наложения диагностических отверстий. Первоочередной задачей является выявление гипертензионно-дислокационного синдрома головного мозга. Следует тщательно осмотреть и пальпировать череп, выявить вдавления, кровоподтеки, эмфизему, особенно в окологлазничной клетчатке (перелом основания черепа). Осматривают слуховые проходы и нос (кровотечение, истечение спинномозговой жидкости), конъюнктиву глаз (кровоизлияния), затем полость рта; пальпируют нос, скуловые дуги, челюстные кости, проверяют прикус. Западения и деформации, асимметрия лица из-за отечности мягких тканей и смещений костей, онемение в зоне разветвления подглазничного нерва, ограничение движений челюстей, их деформация, патологическая подвижность, нарушение прикуса могут служить достоверными клиническими признаками повреждений лицевых костей. В отдельных случаях переломы верхней челюсти могут сопровождаться вскрытием верхнечелюстной пазухи, экзофтальмом, носовым кровотечением, обильной саливацией, затруднением жевания, глотания, дыхания и нарушением речи. Необходимо исследовать черепные нервы. Сужение или расширение зрачков, разная их величина (анизокория), нарушение зрачковых и рого-вичных рефлексов, парезы лицевого и других нервов могут свидетельствовать о внутричерепных повреждениях. Функцию языкоглоточного и блуждающего нервов у больных в бессознательном состоянии определяют с помощью пробы на глотание. Определенную информацию можно получить при перкуссии черепа одним пальцем. Она позволяет определить локальную болезненность, при нарушенном сознании выявляемую по мимическим реакциям, стонам больного, и область избирательного притупления перкуторного звука. С помощью обзорной рентгенографии черепа (краниография) устанавливают перелом костей; пневмоцефалию — перелом основной пазухи, решетчатого лабиринта, лобной пазухи, клеток пирамид височной кости). ЭхоЭГ позволяет установить типичные смещения вследствие интракра-ниальных гематом, гидром, ушибов мозга с размозжением и без размозже-ния. Изучение биоэлектрической активности головного мозга (электроэнце-фалография-ЭЭГ) представляет определенный интерес при травме черепа и головного мозга. Реоэнцефалография (РЭГ) как безопасный и общедоступный метод изучения мозговой гемодинамики особенно важен при сочетанной травме черепа и головного мозга. По РЭГ-картине можно косвенно судить об отношении гематомы к оболочкам и веществу мозга. Наибольшие изменения вызывают субдуральные гематомы, так как они, кроме механического сдав-ления и рефлекторного возбуждения, непосредственно раздражают сосуды изливающейся кровью. 513 При черепно-мозговой травме отмечается изменение зрительных вызванных потенциалов. Сканирование головного мозга ультразвуком позволяет уточнить наличие отека головного мозга, очагов ушиба и размозжения, внутричерепных гематом. Каротидная ангиография с высокой степенью достоверности позволяет выявлять интракраниальные гематомы, ушибы мозга, внутрижелудочковые кровоизлияния, острую гидроцефалию и др. Компьютерная томография является наиболее информативной методикой, а при синдроме сдавления головного мозга и диффузно-аксональном повреждении его — единственно достоверной. Люмбальная пункция и исследование ликвора при травме черепа и головного мозга проводится как с диагностической, так и лечебной целью. Использование эндофиброскопии существенно расширяет возможности хирургической диагностики. Снижая травматичность вмешательства (надежность обеспечивается наложением лишь одного отверстия с каждой стороны), внутричерепная эндоскопия позволяет осуществить диагностику внутричерепных повреждений. |