РУКОВОДСТВО ПО ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ. Руководство по общей хирургии Учебное пособие. М. Оао Издательство Медицина
 Скачать 9.28 Mb.
|
|
А Классификация коматозных состояний включает две группы: шкалы стадий развития комы и скоринговые (балльные) системы. В соответствии со шкальной системой (включая и случаи незначительного нарушения сознания) в классификациях используют термины «уровень», «степень», «стадия». Каждый уровень характеризуется набором более или менее определенных неврологических признаков, отражающих степени прогрессирова-ния дисфункции мозга. Скоринговые системы основаны на балльной (очковой) оценке 3—4 поведенческих признаков, например общей ориентировки больного в обстановке, реакции на речевое обращение, двигательной активности, реакции на болевые раздражения. В каждой категории признаков различают по 4—5 стадий. Наибольшее признание и широкое распространение получила так называемая шкала комы Глазго (табл. 16.5), основанная на учете и оценке (в баллах) трех поведенческих ответов: открывания глаз, двигательной и речевой реакций. В практической деятельности используют также шкалу стадийности недостаточности мозга, основанную на оценке реакции больного на голосовые и болевые раздражения и стволовые рефлексы по реакции зрачков (схема 16.1). Таблица 16.5. Шкала комы Глазго
366 Схема 16.1. Шкала оценки коматозных состояний [Bozza-Marubini M., 1983] Стимулы и ответы Голосовые Болевые Оценка стволовых рефлексов по реакции зрачков Речевой ответ на обращение Выполнение команд Наиболее выраженные ответы на неповрежденной стороне Отдергивание или ненормальное сгибание Ограниченный Ненормальное разгибание Ненормальное сгибание или разгибание или отсутствие ответа 1 Легкая сонливость 2 Глубокая сонливость 3 Легкая кома 4 Средняя кома 5 Глубокая кома Отсутствие ответа, апноэ, коллапс, поли-урия, гипотермия 6 Кома и ареак-тивное состояние 7 Запредельная кома или смерть мозга Присутствуют (по крайней мере на одной стороне) Отсутствуют (оба зрачка фиксированы, холодовая проба отрицательная) А Обследование больного в коматозном состоянии включает:
Существует несколько вариантов ком: постишемическая (постгипокси-ческая), при черепно-мозговой травме, диабетическая (кетоацидотическая), печеночная, уремическая, и др. Апноэ регистрируется визуально — по отсутствию дыхательных движений грудной клетки. Очень важно сразу же определить, имеется обтурация верхних дыхательных путей у пострадавшего или нет. Это довольно легко диагностируется при первой правильной попытке проведения ИВЛ: если воздух в легкие не поступает, это указывает на наличие обтурации. Асистолия регистрируется по отсутствую пульса на сонных артериях. На определение пульса на лучевых артериях тратить время не нужно. Желательно перед определением пульса провести пострадавшему несколько искусственных вдохов. Биологическая смерть наступает следом за клинической и характеризуется тем, что на фоне ишемических повреждений наступают необратимые из- 367 менения органов и систем. На трупе постепенно начинают появляться пятна, развивается трупное окоченение мышц, постепенно снижается температура тела. 16.3.1. Первая помощь при прекращении дыхательной деятельности Нарушения функции внешнего дыхания вызывают расстройства газообмена в легких, которые клинически проявляются тремя основными синдромами: гипоксией, гиперкапнией и гипокапниеи, и могут завершиться развитием апноэ (остановка дыхательных движений). Все методы и схемы оживления обязательно включают три приема: I) восстановление проходимости дыхательных путей; 2) ИВЛ; 3) массаж сердца. После регистрации апноэ для восстановления проходимости дыхательных путей необходимо немедленно уложить пострадавшего на жесткое основание с опущенным головным концом. Разогнуть шейный отдел позвоночника или вывести нижнюю челюсть вперед (этим устраняется западение корня языка). Освободить ротовую полость и глотку любыми доступными методами от слизи, рвотных масс, установить воздуховод (при его наличии), после чего начать немедленную ИВЛ. Если первые попытки ИВЛ на фоне санированных верхних дыхательных путей оказываются безуспешными, то это чаще всего указывает на наличие бронхиолоспазма или обтурации верхних дыхательных путей на уровне голосовой щели. Данные синдромы подлежат немедленному купированию (см. ниже). Существует два основных способа проведения ИВЛ: наружный (внешний) и при помощи вдувания воздуха в легкие через верхние дыхательные пути пострадавшего. Наружный способ заключается в ритмичном сдавливании грудной клетки; он основан на пассивном поступлении воздуха в грудную клетку. Методом выбора ИВЛ в экстренных ситуациях является вдувание воздуха в легкие пострадавшего через верхние дыхательные пути способом «изо рта в рот», или «изо рта в нос». Принцип его заключается в том, что оказывающий первую помощь вдувает «свой» воздух в легкие пострадавшего. ИВЛ способом «изо рта в рот» самый эффективный, однако требует соблюдения следующих правил:
ИВЛ методом «изо рта в рот» осуществляют следующим образом. > Оказывающий помощь одной рукой, помещенной на лбу пострадавшего, отгибает его голову назад, одновременно поддерживая ее другой рукой, подложенной под шею и затылок. 368
Для проведения ИВЛ можно использовать дыхательный мех (мешок Ам-бу). Он улучшает физиологические параметры ИВЛ (пострадавший получает атмосферный воздух), способ более гигиеничен. В тех случаях, когда у пострадавшего имеется обтурация дыхательных путей на уровне входа в гортань в области голосовых связок, показана экстренная коникотомия. Выполняют ее следующим образом: пострадавшего укладывают на спину, под лопатки подкладывают валик, голову запрокидывают назад. Пальпаторно находят коническую связку, расположенную между щитовидным и перстневидным хрящами. Над конической связкой делают небольшой разрез кожи, затем коникотомом прокалывают коническую связку, извлекают мандрен, и оставшуюся в ране трахеостомическую трубку фиксируют любым доступным методом. При отсутствии коникотома в экстремальной ситуации допустимо вкалывание 3—4 толстых игл максимального диаметра по средней линии трахеи с последующей подачей через них чистого кислорода. Лучшим способом для ИВЛ является интубация трахеи и перевод больного на аппаратный режим вентиляции. 16.3.2. Первая помощь при прекращении сердечной деятельности Считают, что возможны три вида остановки кровообращения: асистолия (остановка сердца), фибрилляция желудочков и атония миокарда. Асистолия характеризуется прекращением сокращений предсердий и желудочков. Ее условно подразделяют на мгновенную и наступающую после предшествующих нарушений ритма. Фибрилляция желудочков характеризуется внезапным появлением диско-ординации в сокращении миокарда, быстро приводящей к остановке сердца. Причиной ее возникновения является нарушение проведения возбуждения внутри проводящей системы желудочков или предсердий. Атония миокарда («неэффективное сердце») характеризуется потерей мышечного тонуса; является завершающей стадией любого вида остановки сердечной деятельности. Попытаться восстановить сердечную деятельность можно с помощью массажа, медикаментозной стимуляции и электроимпульсной терапии. 16.3.2.1. Массаж сердца Существует два метода массажа сердца: закрытый (непрямой) и открытый (прямой — после вскрытия грудной клетки). 369 А Непрямой массаж сердца начинается после проведения 2—3 интенсивных вдохов, после чего проверяют наличие симптомов асистолии сердца. Отсутствие деятельности сердца является сигналом к немедленному проведению его массажа, но перед его началом обязательно наносят удар кулаком в область его проекции! На фоне вагусной асистолии этого иногда бывает достаточно, чтобы сердце снова заработало. Непрямой массаж осуществляют путем интенсивных компрессий в области грудины, вызывая сжатие грудной клетки на 4—5 см (такова примерно высота внутренней полости левого желудочка в момент систолы), что способствует изгнанию крови из желудочков сердца. Кровь из левого желудочка поступит в систему большого, а из правого — малого круга кровообращения. После того как нажатие на грудную клетку прекращено, она возвращается в исходное положение и в это время в ней возникнет отрицательное давление. Благодаря этому кровь из левого предсердия поступает в левый желудочек, а правое предсердие получает венозную кровь из большого круга кровообращения. Техника непрямого массажа сердца следующая.
Естественно, что прохождение крови через легкие на фоне отсутствия их дыхательной функции не вызовет ее оксигенации. Поэтому непрямой массаж сердца без параллельного проведения ИВЛ бессмыслен. Оптимальным соотношением одновременного проведения ИВЛ и непрямого массажа сердца является 1:5, т. е. после одного искусственного вдоха нужно сделать пять сжатий грудной клетки (можно работать и в режиме 2:15). Если реанимационное пособие оказывают вдвоем, то один его участник производит ИВЛ, другой — непрямой массаж сердца. Главное — не допустить одномоментного сжатия грудной клетки и вдувания в нее воздуха. С появлением отчетливой самостоятельной пульсации артерий, сужении зрачков, изменении цвета кожных покровов и появлении тонуса век массаж сердца прекращают, но продолжают ИВЛ до восстановления самостоятельного дыхания. 16.3.2.2. Медикаментозная стимуляция сердечной деятельности Медикаментозную стимуляцию следует начинать как можно раньше и повторять через каждые 5 мин. Оптимальным методом введения лекарственных препаратов при проведении сердечной реанимации наряду с внут-рисердечным путем является также внутривенное или внутрилегочное — через интубационную трубку. С целью стимуляции используют:
370 (2,0 мл 4 % раствора соды на 1 кг массы тела больного); в последующем через каждые 10 мин вводят половину расчетной дозы под контролем газов крови;
16.3.2.3. Электроимпульсная терапия Электроимпульсная терапия заключается в электрической дефибрилляции, цель которой — кратковременная асистолия и полная деполяризация миокарда, на фоне которой собственный водитель ритма получает возможность возобновить свою активность. Сразу после медикаментозной стимуляции, если ответа со стороны сердца нет, проводят последовательную трехкратную электрическую дефибрилляцию возрастающими по силе разрядами импульсного тока. Энергия импульсов во время начальной серии разрядов 200 Дж (соответствует уровню напряжения на накопителе дефибриллятора 2500 В), 200—300 Дж, 360 Дж. В зависимости от конструкции дефибриллятора оба его электрода устанавливают или на грудную клетку (один обязательно над областью проекции сердца), или один под угол левой лопатки, а другой над областью сердца. Перед проведением разряда обеспечивают хороший контакт между электродами и пациентом, отключают от пострадавшего датчики электронной аппаратуры и принимают меры предосторожности, чтобы не допустить поражения электрическим током окружающих лиц. 16.3.3. Смерть мозга Диагноз «смерть мозга» по существу означает смерть организма. Необходимость введения в медицинскую практику этого понятия связана с фактом констатации смерти как таковой в связи с необратимым поражением мозга, но удовлетворительных функциях ряда других органов. Прекращение интенсивного лечения, и прежде всего ИВЛ, в этих случаях является трудной задачей с этической и юридической точек зрения. Диагноз смерти мозга ставят с учетом анамнеза на основании четырех фундаментальных клинических признаков, наблюдаемых в течение достаточного времени. Определять их следует как минимум двукратно с 2-часовым интервалом, чтобы исключить состояния, симулирующие смерть мозга, и избежать ошибок. Фундаментальные клинические признаки смерти мозга:
371
Необходимы не менее двух записей в истории болезни, свидетельствующие о полном отсутствии электрической активности мозга, полученных с 6-часовым (!) интервалом в присутствии минимум двух врачей. Дополнительные исследования при смерти мозга скорее носят патофизиологический, чем диагностический, характер. Для принятия решения о прекращении лечения надо абсолютно точно установить диагноз смерти мозга. Решение о прекращении экстраординарных мер по поддержанию жизни в подобных состояниях является только медицинской прерогативой. Оно основывается на опыте лечащих врачей при консультативном участии наблюдающих специалистов (невропатолог, нейрохирург, хирург, специалист по лучевой диагностике). Родственники больного не принимают участия в обсуждении вопроса о продолжении или прекращении реанимационных мероприятий и интенсивной терапии. Принимая решение, врачи руководствуются прежде всего медицинскими соображениями, а не желанием родственников больного. Как уже указывалось, критерии установления диагноза смерти мозга достаточно объективны и надежны. Однако при лечении больных в глубокой коме нет абсолютной уверенности в том, что состояние каждого из них необратимо. В подобных случаях часто приходится констатировать безнадежность ситуации (и тем самым окончательно определять исход) на основании прогностических критериев, клинического опыта и здравого смысла. Тем не менее в подобных случаях высший приоритет всегда должен быть отдан обоснованным научным критериям. 16.4. Шок Шок (франц. choc; англ. shock) как термин имеет более 100 определений. Это связано в первую очередь с непрерывной эволюцией представлений о патогенезе и интимных механизмах шока. Различные определения шока отражают позицию, с которой они были даны — биологическую, патологическую, патофизиологическую, клиническую. 372 16.4.1. Существенные характеристики шока
В соответствии с современными понятиями об основных этиологических и патогенетических факторах развития шока его можно отнести к одной из трех категорий в зависимости от нарушения того или иного компонента кровообращения: гиповолемический (постгеморрагический); кардиогенный; сосудистый (шок, связанный с пониженной резистентностью сосудов). Разновидностью гиповолемического шока является травматический и ожоговый шок. К сосудистым видам шока относятся септический и анафилактический шок. | |||||||||||||||
