РУКОВОДСТВО ПО ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ. Руководство по общей хирургии Учебное пособие. М. Оао Издательство Медицина
 Скачать 9.28 Mb.
|
|
Ингаляционные анестетики. Диэтиловый эфир в течение многих лет являлся самым распространенным ингаляционным анестетиком. Сейчас в ряде стран от него практически отказались. Пары эфира чрезвычайно сильно раздражают бронхиальные и слюнные железы. Гиперсекреция последних может быть опасной, особенно если в премедикацию не включен атропин. Задержка дыхания, кашель и ларингоспазм во время масочной индукции в анестезию эфиром требуют от анестезиолога навыка работы с ним. Соединение обладает высокой растворимостью в крови, поэтому введение в анестезию достаточно длительно. С другой стороны, риск случайной передозировки минимален. Эфир стимулирует симпатическую нервную систему и хорошо поддерживает сердечный выброс. При достижении глубокой стадии эфирного наркоза происходит хорошее расслабление мышц. Угнетение дыхания возникает редко. Тошнота и рвота обычны после применения эфира и могут быть достаточно продолжительными. Пробуждение происходит медленно. В качестве единственного средства для общей анестезии эфир применяют редко, иногда как компонент общей анестезии в сочетании с ингаляционными и неингаляционными анестетиками. 7.3.8. Стадии наркоза а Первая стадия (аналгезия) развивается через 3—8 мин от начала ингаляции эфира (концентрация в крови составляет 0,18—0,30 г/л). Для этой стадии характерны постепенное затемнение сознания, исчезновение болевой чувствительности. Пульс и дыхание учащаются, кожа лица гиперемиро-вана, зрачки обычной величины с живой реакцией на свет. В стадии анал- 131 гезии возможно выполнение кратковременных операций, манипуляций, перевязок. Средняя продолжительность стадии 6—8 мин, однако эфирный наркоз в этой стадии не используют из-за возможного развития возбуждения. а Вторая стадия (возбуждение) начинается сразу же после потери сознания и длится 1—7 мин (концентрация эфира в крови составляет 0,30— 0,80 г/л). Для этой стадии характерны двигательное и речевое возбуждение, учащение пульса и дыхания, гиперемия кожных покровов, гиперсаливация, повышение АД, кашлевого, рвотного, глоточного и патологических рефлексов, тонуса скелетных (особенно жевательных) мышц, расширение зрачков с сохраненной реакцией на свет. В этой стадии необходимо повысить концентрацию эфира во вдыхаемой смеси. ▲ Третья стадия (хирургический сон) наступает через 12—20 мин после начала наркоза (концентрация эфира в крови 0,9—1,2 г/л). На фоне глубокого сна отмечаются потеря всех видов чувствительности, расслабление мышц, угнетение рефлексов, урежение пульса, углубление дыхания, некоторое снижение АД. Для контроля глубины наркоза и предотвращения передозировки в этой стадии различают 4 уровня (по Гведелу).
а Четвертая стадия (пробуждение) характеризуется постепенным восстановлением рефлексов, тонуса мышц, сознания, чувствительности. Она продолжается несколько часов. Анальгетический эффект сохраняется до полного пробуждения больного. 7.3.9. Летучие анестетики В настоящее время наиболее широко используют три анестетика — гало-тан (фторотан), энфлюран (этран) и изофлюран. 132 Все эти препараты являются дыхательными депрессантами и снижают АД. В случае применения галотана гипотензия возникает вследствие уменьшения сердечного выброса и общего периферического сосудистого сопротивления. При использовании изофлюрана доминирующий фактор — снижение общего периферического сопротивления. Энфлюран в меньшей степени угнетает функцию миокарда, чем галотан. Галотан может замедлять ЧСС, увеличивает чувствительность сердца к аритмогенному эффекту циркулирующих катехоламинов, как эндогенных, так и экзогенных. Энфлюран и изофлюран способны вызывать аритмию, но в значительно меньшей степени, поэтому обычно им отдают предпочтение, если по какой-либо причине предстоит введение пациенту адреналина. Важный фактор в выборе летучих анестетиков — стабильность и возможные осложнения, связанные с токсичностью. Около 20 % галотана, содержащегося в тканях, метаболизируется, а остаток в неизмененном виде удаляется из организма через легкие после окончания общей анестезии. В ряде случаев возможно образование патологических гепатотоксичных метаболитов: галотановый гепатит — известное, хотя и очень редкое, осложнение, в связи с которым многие анестезиологи отказались от использования галотана. Энфлюран, вводимый в организм, подвергается биотрансформации с образованием свободного фтористого соединения, которое теоретически может вызывать повреждение почек. Поэтому противопоказанием к применению энфлюрана считают почечную недостаточность, хотя до сих пор неф-ротоксичность энфлюрана не установлена. Изофлюран является очень устойчивым соединением. Менее 0,1 % поступающего в ткани агента подвергается метаболизму; препарат не обладает признаками органной токсичности. Иногда энфлюран вызывает непроизвольные мышечные движения, сопровождающиеся эпилептиформными изменениями на ЭЭГ. Хотя неврологические проявления не имеют никаких последствий, анестетик считают неподходящим для пациентов, страдающих эпилепсией. Все три рассматриваемых ингаляционных анестетика вызывают значительную мышечную релаксацию при более глубокой стадии анестезии, чем та, которая в ряде случаев является желательной. Однако в процессе пробуждения у больных могут возникнуть ригидность мышц и мышечная дрожь или подергивания вплоть до полного выхода пациента из состояния общей анестезии. Эти явления сопровождаются резким увеличением потребления кислорода. В этом случае необходимо повысить содержание кислорода во вдыхаемой смеси. Десфлуран — галогенизированный эфир, введенный в клиническую практику анестезии в 1990 г. Является высокоустойчивым соединением с низкой растворимостью в крови и жировой ткани; оказывает наименьшее повреждающее действие на паренхиматозные органы. Его основное преимущество — быстрое введение в общую анестезию и быстрый выход из нее. Закись азота известна в течение более 200 лет. Ее приятно вдыхать, и она не раздражает дыхательные пути; не оказывает очевидного побочного действия на жизненно важные органы. Вместе с тем имеются сообщения о развитии серьезной нейропатии у людей, постоянно злоупотребляющих закисью азота с целью опьянения. Закись азота — наиболее часто используемый ингаляционный анестетик. Слабая растворимость гарантирует быстрое введение в анестезию и быстрый выход из нее. Эффективность закиси азота и отсутствие побочного действия чрезвычайно ценны. Закись азота следует применять в смеси с не менее чем 30 % кислорода. Следует отметить, что содержание кислорода во 133 вдыхаемой смеси в течение анестезии не должно быть меньше чем 30 %, поскольку только такая концентрация способна компенсировать возможные нарушения оксигенации и позволяет достичь безопасного уровня напряжения кислорода в артериальной крови (100 мм рт.ст.). Смесь закиси азота с кислородом в указанных пропорциях можно также использовать как газ-носитель для растворения в нем другого летучего анестетика. Закись азота — хорошее аналгезирующее средство, в связи с чем ее используют для лечебного наркоза при болевых синдромах и кратковременных операций. Концентрации, не превышающие 50 % в кислороде, используют для облегчения болей при родах, в послеоперационном периоде и в отделениях интенсивной терапии. Незаменима закись азота в практике скорой помощи при травмах и других несчастных случаях. 7.3.10. Внутривенная общая анестезия Внутривенная общая анестезия достигается путем введения общего анестетика в венозное русло, откуда он проникает в структуры ЦНС и распределяется в органах и тканях с последующим развитием характерных для каждого фармакологического препарата центральных и периферических явлений общей анестезии. К внутривенным анестетикам относят препараты для внутривенной индукции в наркоз, а также ряд препаратов, которые вводят внутривенно в качестве единственного анестетика или в сочетании с ингаляционными анестетиками для поддержания общей анестезии в течение операции. В современной анестезиологии моноанестезия одним средством общей внутривенной анестезии, как правило, не применяется. В большинстве случаев для достижения полноценной внутривенной анестезии используют комбинацию различных общих анестетиков (гипнотик + анальгетик и др.). Среди существующих средств общей внутривенной анестезии барбитураты наиболее прочно сохраняют свое место в практической анестезиологии. Тиопентал-натрий и гексенал достаточно широко применяются как в отечественной, так и в зарубежной анестезиологии. 7.3.10.1. Общая анестезия барбитуратами Гексенал (натрия эвипан) представляет собой натриевую соль барбитуровой кислоты, а тиопентал-натрий (пентотал) — натриевую соль тиобарби-туровой кислоты. Оба препарата легко образуют нестойкие водные растворы с резко основной реакцией (рН более 10,0), которые должны быть использованы в течение 1 ч с момента приготовления. Целесообразно медленное введение слабо концентрированных (1—2 %) растворов обоих препаратов для получения менее выраженного наркотического действия, без нарушения жизненно важных функций. Начальная доза барбитуратов колеблется от 3 до 10 мг/кг в зависимости от физического состояния, возраста больного и характера преднаркозной подготовки. Длительность наркотического сна не превышает 20 мин. В связи с небольшой широтой терапевтического действия и значительной кумулятивной способностью барбитуратов разовая доза их не должна превышать 1 г. Процессы распределения и дезактивации барбитуратов в организме продолжаются много часов после окончания общей анестезии. Опасность кумуляции при введении повторных доз сохраняется более суток даже при отсутствии нарушений функций печени. Расщепление барбитуратов проис- 134 ходит в печени. Этот процесс нарушается при снижении интенсивности углеводного обмена в печени. Продукты расщепления барбитуратов выводятся почками. Барбитураты применяют главным образом для вводной и кратковременной анестезии при инструментальных эндоскопических исследованиях. Для длительной общей анестезии их применение не показано и даже опасно из-за слабых анестетических свойств. Тиопентал-натрий, подобно другим барбитуратам, вызывает седативный эффект и сон, но не обладает аналгези-рующим действием, непригоден в качестве единственного анестетика, обеспечивающего общую анестезию. Для премедикации до начала барбитуровой анестезии используют комбинацию транквилизатора (для устранения эмоционального стресса), ваголитика (для смягчения присущего барбитуратам, особенно тиопентал-натрию, холинергического действия) и анальгетика (для усиления недостаточного анальгетического эффекта барбитуратов). Первые клинические проявления наступают спустя 1—2 мин от начала введения наркотика и характеризуются снятием психического напряжения, легким головокружением, ощущением опьянения, иногда эйфорией и речевым возбуждением, которые в сочетании с расширением зрачков отражают начало стадии возбуждения ЦНС. При медленном введении анестетика на фоне премедикации в этой стадии никогда не возникает двигательных проявлений. Спустя еще 1 мин наступает помутнение, а затем потеря сознания, которое еще не означает развития стабильной общей анестезии. Во время стадии возбуждения нельзя начинать какие-либо манипуляции, в частности интубацию трахеи, так как могут возникнуть патологические рефлексы: артериальная гипертензия, тахикардия, аритмия, ларинго-и бронхоспазм. Дальнейшее введение анестетика приводит к стабилизации общей анестезии со снижением выраженности указанных выше рефлексов, сужением зрачков, центральным расположением глазных яблок. На этом этапе можно прекратить введение общего анестетика и перейти к выполнению интубации трахеи или других манипуляций. В связи с тем что барбитураты относят к разряду не наркотиков, а гипнотиков, применение барбитуратов в чистом виде, особенно у больных с сердечно-сосудистой патологией, нецелесообразно. Эффективность анестезии может быть достигнута при сочетании барбитуратов с фентанилом 2—5 мкг/кг. В действии барбитуратов на ЦНС важное клиническое значение имеют депрессия дыхательного и сосудодвигательного центров, а также повышение активности центров парасимпатической нервной системы. Барбитураты приводят к значительному снижению активности обменных процессов в клетках мозга и вследствие этого к уменьшению мозгового кровотока, что используется как лечебный фактор при постреанимационной патологии мозга. Действие барбитуратов на функцию дыхания определяется центральной депрессией дыхания, пропорциональной глубине общей анестезии, повышением тонуса бронхиальной мускулатуры, имеющим ваготоническую природу. Это обстоятельство может стать причиной развития бронхоспазма у ваготоников и больных бронхиальной астмой во время интубации трахеи на фоне поверхностной анестезии. Действие барбитуратов на сердечно-сосудистую систему проявляется в выраженной депрессии миокарда и умеренной вазодилатации центрального происхождения, результатом которых являются снижение АД, ударного объема сердца и компенсаторное увеличение ЧСС. Показания: барбитураты используют для вводной и общей анестезии, при эндоскопических исследованиях, как компонент постреанимационной реабилитации функций ЦНС. 135 Противопоказания: сердечно-сосудистая, печеночная, почечная недостаточность, тяжелая бронхиальная астма. Абсолютным противопоказанием является острая интермиттирующая порфирия, так как барбитураты повышают синтез порфиринов, что может повлечь за собой смертельный исход. Кетамин (кеталар, калипсол, кетанест) — мощный внутривенный и внутримышечный анестетик, обладающий хорошими анальгетическими свойствами. Кетамин обладает большой терапевтической широтой и незначительной токсичностью, используется для введения и поддержания анестезии. Моноанестезия кетамином в настоящее время практически не применяется. Он вызывает кратковременное бессознательное состояние с сохранением защитных рефлексов, в частности гортанного. В силу воздействия кета-мина на лимбические структуры мозга побочные эффекты проявляются системной артериальной гипертензией; у некоторых пациентов — яркими снами или галлюцинациями во время восстановления сознания и выхода из анестезии. Кроме того, возможна двигательная активность. Для профилактики побочных эффектов наркоз кетамином предполагает обязательную премедикацию и комбинацию с другими фармакологическими препаратами (кетамин плюс транквилизаторы бензодиазепинового ряда — диазепам, седуксен). Способность кетамина стимулировать сердечную деятельность и повышать сосудистый тонус определяют приоритетность его применения у пострадавших в состоянии шока, при кровопотери, на фоне гиповолемии. По сравнению с большинством внутривенных анестетиков действие кетамина на дыхание минимально, что дает возможность проведения общей анестезии с сохранением самостоятельного дыхания у больных с обширными ожогами лица и в других случаях, когда трудно поддерживать проходимость дыхательных путей. Побочные эффекты кетамина в меньшей степени проявляются у детей, у которых кетамин в связи с возможностью внутримышечного введения применяют чаще всего. Поскольку кетамин не угнетает сердечный выброс, многие анестезиологи считают его препаратом выбора для вводной анестезии у ослабленных больных, в кардиохирургии. Кетамин является средством выбора у больных с аллергологическим анамнезом. Эффективен для лечения острого болевого синдрома (0,2—0,5 мг/кг внутривенно). Препарат применяют в дозе 1—2 мг/кг путем внутривенного и внутримышечного в дозе до 10 мг/кг введения. Абсолютным противопоказанием для анестезии кетамином являются эпилепсия, психические заболевания с повышенной активностью лимбических структур. С осторожностью следует применять препарат у больных с гипер-тензивным синдромом, повышенным внутричерепным и глазным давлением. Пропофол (диприван) является диизопропилфенолом, представленным в виде жировой (соевое масло) эмульсии. Доза для введения в анестезию составляет приблизительно 2,5 мг/кг. Препарат является мощным депрессантом дыхания, вызывает выраженное снижение АД. Быстро выводится из кровотока, а скорость восстановления сознания очень важна для пациентов, выписывающихся в день операции, или для тех, кому необходимо максимально восстановить свою активность сразу же после завершения анестезии. Короткий период полураспада пропофола делает возможным его введение путем непрерывной инфузии для поддержания анестезии в течение всего оперативного вмешательства. Капельное внутривенное введение препарата осуществляется со скоростью 4—8 мг/кг/ч. Поскольку пропофол об- 136 ладает слабым анальгетаческим эффектом, в состав премедикации и поддержания анестезии включают опиоидные или неопиоидные анальгетики. Болюсное введение пропофола в неразведенном виде осуществляют из расчета 2—2,5 мг/кг. Препарат вводят медленно в течение 60—90 с в связи с опасностью нарушения дыхания и гемодинамики. Наиболее характерные побочные реакции пропофола — нарушение дыхания и гемодинамики. При быстром введении больших доз возможно появление мышечных фибриляций и двигательного возбуждения. В период выхода из наркоза в редких случаях появляются тошнота, рвота, головная боль. Возможно развитие аллергических реакций вплоть до анафилактического шока у сенсибилизированных больных. Анестезия пропофолом противопоказана больным с сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью, гиповолемией, аллергологическим анамнезом, флебитом, тромбофлебитом. |